Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Từ Dũ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> TỶ LỆ THAI NHI BỊ DỊ TẬT BẨM SINH CHẤM DỨT THAI KỲ<br /> Ở GIAI ĐOẠN MUỘN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN<br /> TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ<br /> Trần Thị Thúy Phượng*, Lê Hồng Cẩm**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Theo số liệu tổng kết tại khoa chăm sóc trước sinh tại bệnh viện (BV) Từ Dũ, 6 tháng đầu<br /> năm 2015 có khoảng 2156 trường hợp thai nhi bị dị tật bẩm sinh (DTBS) được chẩn đoán, 432 trường hợp<br /> chấm dứt thai kỳ (CTDK) vì DTBS nặng. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy DTBS là nguyên<br /> nhân chiếm tỷ lệ cao nhất trong những trường hợp CDTK. CDTK ở tuổi càng lớn thai phụ có nguy cơ: chảy<br /> máu, nhiễm trùng, thủng tử cung, vỡ tử cung, vô sinh… Do đó việc xác định tỷ lệ dị tật bẩm sinh chấm dứt<br /> thai kỳ ở giai đoạn muộn và các yếu tố liên quan là cần thiết, chúng tôi mong muốn kết quả nghiên cứu của<br /> chúng tôi sẽ giúp ích cho công tác quản lý trong lĩnh vực chăm sóc tiền sản, góp phần giảm tình trạng<br /> CDTK vì dị tật bẩm sinh ở giai đoạn muộn.<br /> Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn tại BV Từ Dũ; Xác định các<br /> yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhị bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn tại BV Từ Dũ.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu (NC) cắt ngang 385 thai phụ<br /> thực hiện CDTK vì thai nhi bị DTBS tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 12/2015 đến tháng 5/2016, được chia làm 2<br /> nhóm: CDTK sớm (≤22 tuần) và CDTK muộn (>22 tuần).<br /> Kết quả: Sau 6 tháng thực hiện nghiên cứu, trong 385 trường hợp thai phụ có chỉ định CDTK vì DTBS, tỷ<br /> lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn là 45,7% (176/385) (KTC 95%: 40,7 – 50,7%). Yếu tố<br /> liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn là nhóm thai phụ có thời điểm khám thai<br /> >14 tuần và nhóm thai phụ có thai nhi bị bất thường cấu trúc (p22 weeks of gestation).<br /> Results: After six months we collected the ratio of late TOPFA was 45.7% (176/385). Advanced in prenatal<br /> screening and diagnostic testing (>14 weeks’ gestation) and fetal structural abnormalities were factors associated<br /> with prevalence of late TOPFA (p 22 tuần. Hiện nay, tại Việt Nam vẫn<br /> trước sinh tại Anh (ARC) khoảng 800.000 phụ chưa có NC, hay số liệu thống kê cụ thể nào về<br /> nữ ở Anh mang thai mỗi năm, hơn 40.000 những trường hợp thai nhi bị DTBS chấm dứt<br /> trường hợp được tiên lượng thai nhi có dị tật thai kỳ ở giai đoạn muộn (> 22 tuần). Chúng<br /> nghiêm trọng, 1800 trường hợp chấm dứt thai tôi thấy rằng việc xác định tỷ lệ dị tật bẩm sinh<br /> kỳ vì DTBS. Thai bị DTBS phát hiện giai đoạn chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn và các yếu<br /> muộn hoặc không phát hiện được trong thai tố liên quan góp phần làm giảm tình trạng<br /> kỳ sẽ làm tăng nguy cơ sinh ra trẻ bị dị tật và CDTK ở giai đoạn muộn vì DTBS do đó chúng<br /> giảm chất lượng cuôc sống của trẻ, đồng thời tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xác định<br /> làm tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội. tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt thai<br /> Theo Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia Anh, kỳ ở giai đoạn muộn tại Bệnh viện Từ Dũ và<br /> trong những trường hợp thai nhi bị dị tật các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhị bị DTBS<br /> chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai trước 24 tuần chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn.<br /> được gọi là sớm, và từ 24 + 0/7 tuần trở lên ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> được gọi là muộn. Đây là ngưỡng tuổi thai Tất cả các thai phụ thực hiện chấm dứt thai<br /> được nhiều quốc gia đồng thuận như Úc, kỳ vì dị tật bẩm sinh tại Bệnh viện Từ Dũ từ<br /> Croatia, Thụy Sĩ, Hà Lan(5). Tuy nhiên, tháng 12/2015 đến tháng 6/2016 đồng ý tham gia<br /> ngưỡng tuổi thai này có thể thay đổi ở mỗi NC và thỏa tiêu chuẩn:<br /> quốc gia, tại Thổ Nhỹ Kỳ, Phần Lan thai nhi bị Tất cả những trường hợp thai nhi bị dị tật<br /> DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn là từ bẩm sinh bao gồm dị tật về cấu trúc và nhiễm<br /> sau 22 tuần(1,4). Nguyên nhân dẫn đến sự khác sắc thể, bệnh di truyền ở các giai đoạn tuổi thai.<br /> biệt về ngưỡng tuổi thai này tùy thuộc vào<br /> Thực hiện chấm dứt thai kỳ tại BV Từ Dũ.<br /> điều luật, chỉ định về y khoa, chương trình<br /> Nghe và hiểu tiếng Việt.<br /> chăm sóc y tế của mỗi quốc gia, vì thực hiện<br /> chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn ngoài sự Phương pháp nghiên cứu<br /> ảnh hưởng đến tinh thần, đạo đức, điều quan Nghiên cứu cắt ngang.<br /> trọng là nguy cơ xảy ra tai biến sản khoa cao Cỡ mẫu<br /> hơn so với chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn Z 2<br /> 1  <br /> 1   /2 p p<br /> sớm(5). n  2<br /> d<br /> Trong quá trình công tác tại Bệnh viện (BV) n: số đối tượng cần nghiên cứu<br /> Từ Dũ chúng tôi đã tham vấn rất nhiều trường Z(1-/2): hệ số tin cậy của nghiên cứu, Z(1-/2) = 1,96.<br /> <br /> <br /> <br /> 160 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> p: tỷ lệ thai bị DTBS và CDTK ở tuổi thai > 22 tuần, Tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở<br /> chọn p = 0,05 để đạt được cỡ mẫu lớn nhất. giai đoạn muộn tại BV Từ Dũ<br /> d: sai số ước lượng, chọn d = 0,05 → n = (1,96)2 x [(0,05 Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt<br /> x (1 – 0,05)) / (0,05)2 ] = 384,16 thai phụ. thai kỳ ở giai đoạn muộn trong nghiên cứu của<br /> Vậy cỡ mẫu là 385 ca. chúng tôi là 45,7% (176/385) (KTC 95%: 40,7 –<br /> Phương pháp tiến hành 50,7%) (Biểu đồ 1).<br /> Chọn mẫu toàn bộ từ tháng 12/2015 cho đến Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu<br /> khi đủ cỡ mẫu. Lấy toàn bộ các trường hợp thỏa Tần số Tỉ lệ<br /> Đặc điểm dịch tễ<br /> (n=385) (100%)<br /> tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia NC. Tuổi<br /> Thực hiện lấy mẫu tại khoa Kế hoạch hóa gia Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn 29,3 ± 5,9<br /> đình và 6 khoa hậu sản – hậu phẫu tại Bệnh viện GTNN-GTLN 15 - 46<br /> Từ Dũ bao gồm khoa sản A, khoa C, khoa E, Nhóm tuổi<br /> < 35 tuổi 307 79,7<br /> khoa H, Khoa M, khoa N.<br /> ≥ 35 tuổi 78 20,3<br /> Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0. Nơi ở hiện tại<br /> Phân tích gồm 3 bước: Thành phố 178 46,2<br /> Bước 1 Tỉnh / nông thôn 207 53,8<br /> Trình độ học vấn<br /> Thống kê mô tả, dùng tần số và tỷ lệ phần Mù chữ - cấp I 109 28,3<br /> trăm, mô tả về đặc điểm dịch tễ học, tiền căn sản Cấp II - III 177 46<br /> khoa, sàng lọc trong thai kỳ, tỷ lệ thai nhi bị >Cấp III 99 25,7<br /> DTBS chấm dứt thai kỳ giai đoạn muộn, tỷ lệ<br /> Giai đoạn muộn (176/385)<br /> loại dị tật bẩm sinh.<br /> Giai đoạn sớm (209/385)<br /> Bước 2<br /> 54.3%<br /> Phân tích hồi quy đơn biến để đo lường<br /> mối liên quan. Số đo kết hợp trong phân tích<br /> các mối liên quan là tỉ số hiện mắc (PR) và<br /> khoảng tin cậy 95%.<br /> Bước 3<br /> Dùng mô hình hồi quy đa biến kiểm soát 45.7%<br /> yếu tố gây nhiễu để tính PR hiệu chỉnh (PR*) cho<br /> Biểu đồ 1. Tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở<br /> các biến số với P < 0,25, để xác định yếu tố liên<br /> giai đoạn muộn (n=385)<br /> quan với tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ<br /> ở giai đoạn muộn. Tổng số ca sinh từ tháng 12/2015 đến tháng<br /> 5/2016 tại BV Từ Dũ là 15474, tổng số trường<br /> KẾT QUẢ<br /> hợp DTBS là 585. Trong đó có 200 trường hợp<br /> Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu DTBS chúng tôi không thu nhận vào nghiên<br /> Tuổi trung bình trong mẫu NC của chúng tôi cứu vì những trường hợp này không có chỉ<br /> là 29,3 ± 5,9 trong đó tuổi nhỏ nhất là: 15, tuổi lớn định CDTK vì DTBS, 385 trường hợp thỏa tiêu<br /> nhất là: 46. Nhóm thai phụ < 35 tuổi chiếm tỷ lệ chuẩn chọn mẫu, không có trường hợp nào từ<br /> cao nhất (79,7%). Phần lớn thai phụ ở tỉnh chối tham gia NC.<br /> (53,8%). Đa số thai phụ có trình độ học vấn cấp Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS<br /> II, III (46%) (Bảng 1). chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn<br /> Kết quả phân tích mô hình hồi quy đa biến<br /> cho thấy có 2 yếu tố thật sự có liên quan đến tỷ lệ<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 161<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn thường cấu trúc.<br /> muộn là nhóm khám thai lần đầu và nhóm bất<br /> Bảng 2. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố có khả năng quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai<br /> đoạn muộn<br /> Chấm dứt thai kỳ<br /> Yếu tố PR* 95% KTC P*<br /> Sớm N (%) Muộn N (%)<br /> Tuổi mẹ<br /> 20 tuần 102 (48,8) 79 (44,9) 1 1,5-5,8 1<br /> Bất thường cấu trúc<br /> Không 143(68,4) 137 (77,8) Ref<br /> Có 66 (31,6) 39 (22,2) 0,6 0,2-0,5 0,04<br /> Bất thường khác<br /> Không 160(76,6) 118(67) Ref<br /> Có 49(23,4) 58(33) 0,8 0,5–1,5 0,6<br /> Bất thường nhiễm sắc thể<br /> Không 176(84,2) 156(88,6) Ref<br /> Có 33(15,8) 20(11,4) 2 1,5–5,8 0,09<br /> BÀN LUẬN trong NC là nhóm ngành nghề khác (chiếm<br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu và dịch tễ học 75,1%) bao gồm nghề buôn bán, làm nông….<br /> Tuổi trung bình của các thai phụ là 29,3 ± 5,9, Tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở<br /> nhỏ nhất là 15 tuổi, và lớn nhất là 46 tuổi, có 7 giai đoạn muộn tại BV Từ Dũ<br /> thai phụ ở tuổi vị thành niên (VTN) tuổi từ 15-17 Trong tổng số 385 thai phụ tham gia NC, 176<br /> trường hợp thai phụ CDTK ở giai đoạn muộn.<br /> tuổi và 1 thai phụ 46 tuổi. Đa số các thai phụ<br /> Như vậy, tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ<br /> trong mẫu NC nằm trong độ tuổi sinh đẻ < 35<br /> ở giai đoạn muộn là 45,7%; KTC 95% (40,7 –<br /> tuổi (chiếm 79,7%), và tuổi trung bình thai phụ 50,7). Tỷ lệ này có sự tương đồng với một số NC:<br /> tương đồng với các NC của tác giả Aslan H(1). NC của tác giả Aslan H thực hiện tại Thổ Nhĩ Kỳ<br /> Nhóm thai phụ ở nông thôn và thành phố không (2007), tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở<br /> có sự chênh lệch nhiều, những thai phụ có trình giai đoạn muộn là 42,6% (214/463). Tỷ lệ trong<br /> NC của chúng tôi cao hơn so với NC của tác giả<br /> độ học vấn cấp I và cấp II – III chiếm khoảng 2/3<br /> Corbcioglu A (2002-2010), tại Thổ Nhỹ Kỳ là<br /> tổng số thai phụ. Kết quả này phù hợp với sự 39,3% (379/962); NC của tác giả Gedikbasi A<br /> phân bố tỷ lệ nghề nghiệp trong NC chiếm đa số (2002 – 2006) tại Thổ Nhĩ Kỳ là 39,91%<br /> <br /> <br /> <br /> 162 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (265/677)(2,4). Kết quả này có thể do nhóm thai Bất thường cấu trúc là những DTBS ở hệ<br /> phụ tham gia sàng lọc quí 1 và quí 2 trong NC thần kinh trung ương, hệ tim mạch, hệ cơ –<br /> của chúng tôi thấp (3,6%) (14/385), đồng thời loại xương, hệ mặt cổ, hệ niệu dục, hệ hô hấp – lồng<br /> DTBS xuất hiện muộn nên sàng lọc quí 1 và quí 2 ngực, hệ tiêu hoá thành – bụng. Kết quả NC<br /> không thể phát hiện được, theo y văn những BT cũng cho thấy bất thường cấu trúc là nhóm đứng<br /> hệ thần kinh trung ương (giãn não thất), hệ tiêu đầu về chỉ định CDTK trong tổng số mẫu nghiên<br /> hóa, một số dị tật như tật đầu nhỏ, tắc nghẽn cứu và cũng là nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất trong<br /> ruột, tắc nghẽn niệu quản trên...không thể chẩn nhóm thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai<br /> đoán chắc chắn trước 22 tuần, việc chỉ định<br /> đoạn muộn (55,1%) (93/176). Trong đó bất<br /> CDTK tùy thuộc diễn tiến của dị tật. Tại Việt<br /> thường hệ thần kinh chiếm đa số (22,2%)<br /> Nam những thai kỳ > 22 tuần, thai bị DTBS nặng<br /> (39/176). So sánh với kết quả nghiên cứu hồi cứu<br /> tiên lượng khả năng tàn tật nặng, không thể sữa<br /> của Gedibasi Ali (2002 – 2006), bất thường hệ<br /> chữa sau sinh, nếu thai phụ và gia đình đồng ý<br /> thần kinh trung ương chiếm 52,1% (138/265), tác<br /> có thể thực hiện CDTK, tương tự điều luật<br /> CDTK tại Thổ Nhĩ Kỳ, điều này có thể làm cho giả Corbacioglu A (2002 – 2010) tại Thổ nhĩ Kỳ,<br /> thai phụ và gia đình kéo dài thời gian quyết định với tổng số 960 trường hợp DTBS có chỉ định<br /> và CDTK thường thực hiện ở giai đoạn muộn(4). CDTK, BT hệ thần kinh trung ương (chiếm<br /> 45,2%) (228/504)(2,4). Kết quả này cao hơn so với<br /> Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị DTBS<br /> NC của chúng tôi có thể do sự khác biệt về dân<br /> chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn<br /> số NC. Qua các NC và kết quả của chúng tôi cho<br /> Kết quả phân tích mô hình hồi quy đa biến<br /> thấy, nhóm BTCT là nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất<br /> cho thấy có 2 yếu tố thật sự có liên quan đến tỷ lệ<br /> về chỉ định CDTK(3). Vì vậy kết quả phân tích<br /> thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn<br /> muộn là: xác định có mối liên quan giữa BTCT và tỷ lệ<br /> thai nhi DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn<br /> Mối liên quan giữa nhóm có bất thường cấu<br /> muộn là hợp lý, và đa số những BTCT trong dân<br /> trúc và tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở<br /> giai đoạn muộn có ý nghĩa thống kê với p = 0,04; số NC của chúng tôi có thể được phát hiện và<br /> PR = 0,7; KTC 95%: 0,2 – 0,5. chẩn đoán sớm, chúng tôi cho rằng cần tăng<br /> cường khuyến cáo cho các thai phụ có thể thực<br /> Mối liên quan giữa nhóm có thời điểm khám<br /> thai > 14 tuần và tỷ lệ thai nhi bị DTBS chấm dứt hiện sớm sàng lọc bất thường cấu trúc trong thai<br /> thai kỳ ở giai đoạn muộn có ý nghĩa thống kê với kỳ.<br /> p = 0,002; PR = 2,9; KTC 95%: 1,5 – 5,8. KẾT LUẬN<br /> Trong NC đa số thai phụ đều có khám thai Trong thời gian nghiên cứu từ 12/2015 –<br /> tại thời điểm 11 – 14 tuần (58,4%)(225/385), 5/2016, tại Bệnh viện Từ Dũ. Chúng tôi rút ra<br /> nhưng việc thực hiện sàng lọc chiếm đa số ở quí một số kết luận sau:<br /> 2 (61,6%)(237/385). Đa số dân số trong NC có Tỷ lệ thai nhi bị dị tật bẩm sinh chấm dứt<br /> trình độ văn hóa không cao, nhóm thai phụ có thai kỳ ở giai đoạn muộn là 45,7%, KTC 95%<br /> trình độ học vấn cấp I và cấp II – III chiếm [40,7-50,7].<br /> khoảng 2/3 tổng số dân số NC; và dân số ở nông<br /> Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai nhi bị dị<br /> thôn gần 1/2 tổng số dân số NC, điều kiện tiếp<br /> tật bẩm sinh chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn:<br /> cận dịch vụ y tế không đầy đủ, thiếu kiến thức<br /> Thai phụ thuộc nhóm có thời điểm khám<br /> về việc thực hiện SL trong thai kỳ do đó chưa<br /> thực hiện SL sớm và đầy đủ. thai > 14 tuần so với nhóm thai phụ có thời điểm<br /> khám thai < 14 tuần có mối liên quan với tỷ lệ<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 163<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> Journal of the Turkish German Gynecological Association, 13(2): 85-<br /> thai nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn<br /> 86.<br /> muộn với PR = 2,9; KTC 95%: 1,2 – 5,8; p = 0,002. 3. Garne E, Loane M, Dolk H, De Vigan C, Scarano G, Tucker D,<br /> Rösch C (2005). "Prenatal diagnosis of severe structural<br /> Thai phụ thuộc nhóm có bất thường cấu trúc congenital malformations in Europe". Ultrasound in obstetrics &<br /> so với nhóm thai phụ không có thai bị bất gynecology, 25(1): 6-11.<br /> 4. Gedikbaşı A, Gül A, Öztarhan K, Akın MA, Sargın AS, Ceylan<br /> thường cấu trúc có mối liên quan với tỷ lệ thai Y (2010). "Termination of pregnancy and reasons for delayed<br /> nhi bị DTBS chấm dứt thai kỳ ở giai đoạn muộn decisions". Journal of the Turkish German Gynecological Association,<br /> 11(1):1-7.<br /> với PR = 0,7; KTC 95%: 0,2 – 0,5; p = 0,04. 5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2010).<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO "Termination of pregnancy for fetal abnormality in England,<br /> Scotland and Wales". London: RCOG Press, published:<br /> 1. Aslan H, Yildirim G, Ongut C, Ceylan Y (2007). "Termination of<br /> 25/06/2010.<br /> pregnancy for fetal anomaly". International Journal of Gynecology<br /> and Obstetrics, 99: 4-221.<br /> 2. Çorbacıoğlu A, Aslan H, Aydın S, Akbayır Ö, Ersan F, Alpay V, Ngày nhận bài báo: 30/11/2018<br /> Kısacık S (2012). "Trends in fetal indications for termination of<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018<br /> pregnancy between 2002 and 2010 at a tertiary referral centre".<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 164 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa<br />