Ứng dụng hình ảnh FDG PET trong động kinh

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết này nhằm giới thiệu quy trình ghi hình FDG PET não, cách phân tích hình ảnh và vai trò của FDG PET trong đánh giá trước phẫu thuật động kinh trong điều kiện nguồn lực còn hạn chế ở Việt Nam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ứng dụng hình ảnh FDG PET trong động kinh

ỨNG DỤNG HÌNH ẢNH FDG PET NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TRONG ĐỘNG KINH SCIENTIFIC RESEARCH The utility of FDG PET in epilepsy Ngô Văn Tấn*, Nguyễn Xuân Cảnh* SUMMARY Selected cases of partial epilepsy patients whom are non-responsive to pharmacotherapy may benefit from surgery. 18F-Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG PET) imaging of brain glucose metabolism is a widely available technique in presurgical assessment in patients with drug-resistant focal epilepsy if magnetic resonance imaging and electroencephalography do not localize the seizure onset zone or are discordant. FDG PET was useful in localizing and lateralizing of the epileptogenic zone, delineating the extent of the epileptogenic zone. FDG PET also provide additional important information on the functional status of the rest of the brain. In addition, the pattern of PET findings can aid in predicting surgical outcome. PET images are usually obtained in interictal phase. The previous MRI images are used to fuse with PET images to determine the anatomical location. This article introduces FDG brain PET imaging protocol, interpretation criteria and role of FDG PET scan in presurgical epilepsy evaluation in a resource-limited setting in Vietnam. Keywords: FDG PET, drug-resistant epilepsy * Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Chợ Rẫy ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 53 - 12/2023 89
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC I. ĐẶT VẤN ĐỀ GLUT1. Sau khi vào trong tế bào, FDG được phosphoryl hóa thành FDG-6-phosphate nhờ men hexokinase. Tuy Hình ảnh FDG PET được biết đến với vai trò chủ nhiên FDG-6-phosphate không được chuyển hóa tiếp tục yếu trong lĩnh vực ung bướu. Tuy nhiên FDG PET cũng và bị bắt giữ trong tế bào. Não bình thường hấp thu FDG được ứng dụng một phần trong lĩnh vực thần kinh, trong rất mạnh trong khi những vùng não liên quan động kinh đó có bệnh động kinh. Hiện nay phẫu thuật động kinh sẽ giảm hấp thu FDG ngoài cơn [3]. đang được phát triển tại Việt Nam để điều trị những trường hợp động kinh kháng trị. Tại thành phố Hồ Chí PET là kỹ thuật hình ảnh chức năng, đo lường hoạt Minh, chương trình phẫu thuật động kinh với sự hợp tác động chuyển hóa của các tế bào của các mô cơ thể. PET/ đa trung tâm đã được thiết lập [1], nhu cầu ứng dụng CT là một kỹ thuật kết hợp giữa xạ hình PET và chụp X hình ảnh FDG PET để đánh giá trước phẫu thuật động quang cắt lớp vi tính (computed tomography - CT). Hình kinh ngày càng nhiều. Bài báo cáo này nhằm giới thiệu CT được dùng để hiệu chỉnh cường độ tia xạ, xác định quy trình ghi hình FDG PET não, cách phân tích hình ảnh vị trí giải phẫu và cung cấp thông tin về hình thái của tổn và vai trò của FDG PET trong đánh giá trước phẫu thuật thương. động kinh trong điều kiện nguồn lực còn hạn chế ở Việt 2. Qui trình ghi hình PET/CT não ngoài cơn đối Nam. với bệnh động kinh II. NỘI DUNG Bệnh nhân cần nhịn đói 4-6 giờ trước khi tiêm 1. Tổng quan về động kinh, FDG và PET FDG. Tránh cà phê, rượu và các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose của não, đặc biệt thuốc an thần, Bệnh động kinh (epilepsy) là tình trạng rối loạn amphetamine, cocaine, ma túy, thuốc chống loạn thần chức năng thần kinh trung ương, biểu hiện bởi các cơn và các corticosteroid làm thay đổi chuyển hóa não. Bệnh động kinh (seizure) lặp đi lặp lại. Cơn đông kinh xảy ra do nhân phải ở trong phòng yên tĩnh, ánh sáng yếu ít nhất sự phóng điện đột ngột và quá mức của các neuron trong 30 phút trước khi tiêm FDG và tiếp tục thêm ít nhất 30 não. Tùy vào vị trí ổ phóng điện sẽ gây ra các triệu chứng phút sau khi tiêm FDG (trong giai đoạn hấp thu FDG). vận động, cảm giác, giác quan, thần kinh thực vật, … Đường huyết trước khi tiêm FDG phải 200mg/dL thì hẹn lại ngày khác nghiệm máu, điện não đồ (electroencephalogram - EEG), để ghi hình vì khi đường huyết cao thì nồng độ insuline hình ảnh cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging trong máu cũng cao, làm cho FDG hấp thu chủ yếu vào - MRI), hình ảnh cắt lớp phát xạ photon đơn (Single trong cơ vân và làm giảm hấp thu FDG vào trong não. Đối Photon Emission Computed Tomography - SPECT) và với bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, hình ảnh tốt nhất hình ảnh PET. Trong đa số các trường hợp, điều trị nội đạt được trong tình trạng đường huyết bình thường và ổn khoa bằng thuốc có thể kiểm soát cơn động kinh. Tuy định. Liều FDG cho người lớn là 185-740 megabecquerel nhiên có khoảng 1/3 các trường hợp động kinh kháng (MBq), tương đương 5-20 millicurie (mCi). Liều FDG cho thuốc (drug-resistant epilepsy) và cần phải phẫu thuật trẻ em là 5,18-7,4 MBq/kg cân nặng (0,14-0,20 mCi/kg). [2],[3] Bệnh nhân được ghi hình CT trước, ngay sau đó sẽ ghi FDG là một chất tương tự như glucose nhưng được hình PET. Thường dùng kỹ thuật ghi hình tĩnh (static), gắn với đồng vị phóng xạ 18F, dùng để đánh giá mức độ trên máy PET 3D. Ghi hình tĩnh thường bắt đầu ở thời chuyển hóa glusoce. Glucose là nguồn cung cấp năng điểm 30-60 phút sau khi tiêm FDG và kéo dài trong 15- lượng chủ yếu của não. Chuyển hóa glucose có liên hệ 30 phút. Nếu tiêm FDG liều cao (740 MBq, 20 mCi), thời chặt chẽ với hoạt động của neuron thần kinh. FDG từ gian ghi hình có thể chỉ trong 5 phút. Tái tạo ảnh PET máu được hấp thu vào trong tế bào nhờ các protein vận theo phương pháp chiếu ngược có lọc (filtered back chuyển glucose (glucose transporters - GLUT), chủ yếu là projection) hoặc tái tạo lặp (iterative). Qui trình ghi hình 90 ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 53 - 12/2023
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC FDG PET não đã được mô tả chi tiết bởi Hiệp hội Y học kinh thái dương, SPECT trong cơn có độ nhạy 90% và hạt nhân Châu Âu [4]. đặc hiệu 73%, SPECT ngoài cơn có độ nhạy 66% và đặc hiệu 68%. FDG PET ngoài cơn nhạy hơn SPECT tưới Hình CT não chủ yếu chỉ được dùng để hiệu chỉnh máu ngoài cơn vì ở ngoài cơn thì sự giảm chuyển hóa cường độ tia xạ cho hình PET. Cần phải sử dụng hình thấy rõ hơn so với sự giảm tưới máu [3],[5]. MRI chụp trước hoặc sau đó để hòa trộn với hình PET giúp xác định vị trí và ranh giới các cấu trúc trong não. FDG PET ngoài cơn là một kỹ thuật rất nhạy định vị ổ sinh động kinh (epileptogenic focus), nhưng không Hình ảnh PET chủ yếu được nhận định bằng mắt thể xác định chính xác ranh giới phẫu thuật vì vùng thường (visual interpretation) để tìm những vùng giảm giảm chuyển hóa thường rộng hơn vùng sinh động kinh chuyển hóa. Ngoài ra có thể sử dụng cơ sở dữ liệu là hình (epileptogenic zone). FDG PET không phải lúc nào cũng ảnh FDG PET não tham khảo (reference brain) của dân số có thể phân biệt giữa động kinh thái dương trong (mesial bình thường theo tuổi, sử dụng phần mềm phân tích hình TLE) với động kinh thái dương ngoài (lateral TLE) vì sự ảnh với hình chiếu bề mặt lập thể (stereotactic surface giảm chuyển hóa glucose có thể lan rộng ra phía ngoài projection – SSP), các công cụ thống kê và phân tích định của vùng bất thường ở thùy thái dương [3]. lượng tự động để hỗ trợ phát hiện cũng như đánh giá mức độ giảm chuyển hóa của vùng liên quan động kinh. Phân tích bán định lượng dữ liệu PET và hòa trộn hình ảnh PET với hình MRI giúp tăng độ nhạy của PET 3. Vai trò của FDG PET trong động kinh và giúp định vị chính xác vị trí giải phẫu. Phân tích bán FDG PET rất hữu ích trong việc hỗ trợ việc xác định lượng có thể xác định những bất thường nhẹ không định vị trí các ổ động kinh (epileptogenic foci) ở những thấy bằng mắt thường [3]. bệnh nhân có lâm sàng, EEG và MRI không rõ ràng, đặc Ngoài việc xác định ổ sinh động kinh, PET trước biệt ở những trường hợp MRI âm tính hoặc EEG trong phẫu thuật cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng cơn không phù hợp với MRI. Ở những bệnh nhân có tổn chức năng của phần còn lại của não. FDG PET ngoài thương sinh động kinh đã xác định rõ ràng trên MRI và cơn được coi là kỹ thuật hình ảnh tốt nhất để đánh giá có sự phù hợp giữa MRI và EEG thì FDG PET thường vùng khiếm khuyết chức năng (functional deficit zone - được xem là không cần thiết. Dấu hiệu đặc trưng trong FDZ). Vùng khiếm khuyết chức năng được định nghĩa bệnh động kinh cục bộ là giảm hấp thu glucose giữa là vùng não cho thấy hoạt động bất thường trong giai các cơn (giảm chuyển hóa) ở trong và xung quanh vùng đoạn giữa các cơn. Giảm chuyển hóa ngoài thái dương khởi phát cơn động kinh. FDG PET giúp phát hiện tổn không phải là hiếm trong động kinh thái dương và có liên thương có thể bỏ sót trên MRI, giúp phân vùng động kinh quan đến kết quả kiểm soát cơn động kinh kém sau phẫu (lateralization of epileptogenic zone: trái, phải hay hai thuật. Giảm chuyển hóa thùy thái dương hai bên (BTH) bên), giúp xác định mức độ lan rộng của vùng sinh động có thể gặp trong động kinh thái dương, khí đó vùng khởi kinh (epileptogenic zone), giúp quyết định phẫu thuật có phát động kinh (seizure onset zone) có thể là một bên khả thi không. Phẫu thuật là không khả thi nếu FDG PET hoặc hai bên. Nếu vùng khởi phát động kinh chỉ ở một cho thấy động kinh đa ổ hoặc bất thường lan rộng [5]. bên thì việc giảm chuyển hóa thùy thái dương hai bên FDG PET ngoài cơn có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu lại gây ra mâu thuẫn trong việc xác định vùng sinh động 86% đối với động kinh thùy thái dương, độ nhạy 33% và kinh (epileptogenic zone). Do đó nên thực hiện việc chụp độ đặc hiệu 95% đối với động kinh ngoài thùy thái dương. PET ở thời điểm hơn 2 ngày sau cơn động kinh cuối cùng Động kinh thái dương thì PET có độ chính xác cao hơn để tránh mâu thuẫn này. Động kinh mãn tính thường làm so với động kinh ngoài thùy thái dương. PET ngoài cơn suy giảm nhận thức. Trầm cảm thường gặp ở động kinh có độ nhạy cao hơn so với SPECT ngoài cơn nhưng có thái dương, sau phẫu thuật cắt thùy thái dương và có liên độ nhạy thấp hơn so với SPECT trong cơn. Đối với động quan đến giảm chuyển hóa ở thùy trán [3]. ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 53 - 12/2023 91
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC FDG PET rất hữu ích ở trẻ em vì ở trẻ em thì loạn hoặc kết hợp vừa tăng vừa giảm chuyển hóa, tùy vào thời sản vỏ não là nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh động điểm tiêm FDG sau cơn. Hình PET ở pha sớm trong vòng kinh. FDG PET dương tính ở 75 đến 90% bệnh nhân loạn 15 phút sau cơn động kinh cho thấy tăng chuyển hóa sản vỏ não [5]. khu trú ở vùng sinh động kinh, sau đó sự chuyển hóa sẽ FDG PET cũng góp phần dự đoán hiệu quả giảm dần về trạng thái trung gian (intermediate) rồi sau (outcome) phẫu thuật. Tổn thương giảm chuyển hóa đó về trạng thái giảm chuyển hóa cơ bản (hypometabolic cùng bên trên PET là một yếu tố tiên lượng tốt sau phẫu basline). Giai đoạn sau cơn này kéo dài từ 24-48 giờ. thuật ở những trường hợp động kinh thùy thái dương Hình ảnh FDG PET thực hiện trong vòng 24-48 giờ sau kháng thuốc. Giảm chuyển hóa cùng bên có giá trị tiên cơn có thể dẫn đến tình trạng tăng chuyển hóa tương đối đoán là 86% cho kết quả phẫu thuật tốt. Giảm chuyển của ổ động kinh so với bán cầu não đối bên và dẫn đến hóa đối xứng hai bên thái dương, ngoài thái dương hoặc sự phân vùng động kinh sai (false lateralization). Do đó chỉ tăng, chỉ giảm hoặc kết hợp vừa tăng vừa giảm chuyển hóa, tùy vào thời điểm tiêm FDG sau đồi thị có liên quan đến tỷ lệ cơn động kinh sau phẫu thời điểm ghi hình FDG PET tốt nhất để đánh giá sự giảm cơn. Hình PET ở pha sớm trong vòng 15 phút sau cơn động kinh cho thấy tăng chuyển hóa khu thuật cao hơn. Đối với động kinh thùy thái dương, nếu trú ở vùng sinh động kinh, sau đó sự chuyển hóa sẽchuyểndần về ở giai đoạn trung cơn (cách cơn động kinh giảm hóa là trạng thái ngoài gian (intermediate) mức độ giảm chuyển hóa ở thùy thái dương càng nặng rồi sau đó về trạng thái giảm chuyển hóa cơ bản (hypometabolic48 giờ) [3],[6]. đoạn sau cơn này cuối cùng ít nhất basline). Giai thì saukéo dài từ 24-48 giờ. Hình ảnh FDG soát cơn hiện trong vòng 24-48 giờ sau cơn có thể dẫn đến khi cắt bỏ thùy thái dương, việc kiểm PET thực PET trong cơn (ictal) để đánh giá sự tăng chuyển động kinh sau phẫu thuật sẽ tốt hơn đáng kểđối của ổ động kinh so với bán cầu não đối bên và dẫn đến sự tình trạng tăng chuyển hóa tương [5]. hóa rất khó thực hiện vì các cơn động kinh không thể 4. Đặc vùng động kinh sai (false lateralization). Do đó thời điểm ghi hình FDG PET tốt nhất để đánhhạn phân điểm chuyển hóa glucose của vùng sinh đoán trước và chỉ kéo dài trong thời gian ngắn. Một động kinh sự giảm chuyển hóa là ở giai đoạn ngoài cơnchế khác của PET kinh cuối là thờiítgian hấp thu FDG giá (cách cơn động trong cơn cùng nhất 48 giờ) [3],[6]. Vùng sinh động kinh thường tăng chuyển hóa vào não dài (30-45 phút) sau khi tiêm tạo ra kiểu hình ảnh PET trong cơn (ictal)chuyển hóa ngoàităng chuyển hóa rất khóhợp của quá trình tăng chuyển hóa và trong cơn (ictal phase) và giảm để đánh giá sự cơn phức tạp do kết thực hiện vì các cơn động kinh không thể đoán trước và chỉ kéo dài trong thời gian ngắn. Mộthóa [6]. khác của PET trong cơn là giảm chuyển hạn chế (interictal phase). Hình ảnh PET sau cơn (postictal) sẽ thời gian hấp thu FDG vào não dài (30-45 phút) sau khi tiêm tạo ra kiểu hình ảnh phức tạp do kết cho thấy kiểu hình ảnh phức tạp, có thể chỉ tăng, chỉ giảm hợp của quá trình tăng chuyển hóa và giảm chuyển hóa [6]. Hình 1. Biểu1: Biểu đồ minh họa sự chuyểnglusoce của của ổ sinh động kinh. Đường cơ bản (giảm chuyểnhóa Hình đồ minh họa sự chuyển hóa hóa glusoce ổ sinh động kinh. Đường cơ bản (giảm chuyển ngoài cơn) của ổ sinh động kinh (vùngkinh (vùng màu xanh) bịbởi cơn động kinh, trở thành tăng chuyển hóa hóa ngoài cơn) của ổ sinh động màu xanh) bị thay đổi thay đổi bởi cơn động kinh, trở thành tăng tạm thời (vùnghóa tạm thời Diễn tiến của quáDiễn tiến của quá trình chuyển hóa glucose của vùng sinhgian đoạn chuyển màu vàng). (vùng màu vàng). trình chuyển hóa glucose của vùng sinh động kinh ở động kinh ở gian đoạn sau cơn thì chưa rõ (đường chấm màu đỏ), giai đoạn sau cơn này cũng chính là thời sau cơn thì chưa rõ (đường chấm màu đỏ), giai đoạn sau cơn này cũng chính là thời gian kể từ cơn động gian kể từ cơn động kinh cuối cùng đến trạng thái giảm chuyển hóa ổn định. Ictal: trong cơn, post- kinh cuối cùng đến trạng thái giảm chuyển hóa ổn định. Ictal: trong cơn, post-ictal: sau cơn, interictal: ngoài ictal: sau cơn, interictal: ngoài cơn, hypermetabolism: tăng chuyển hóa, hypometabolism: giảm cơn, hypermetabolism: tăng chuyển hóa, hóa. chuyển hypometabolism: giảm chuyển hóa. (Nguồn: Nienke N. de Laat. Epilepsia Open, 2022 [6]). (Nguồn: Nienke N. de Laat. Epilepsia Open, 2022 [6]). 5. Phân tích hình ảnh FDG PET não 92 Glucose là nguồn năng lượng duy nhất của não, chiếm tới 20% tổngNHAÂN VIEÄT NAM hóa glucose ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT lượng chuyển Số 53 - 12/2023 trong cơ thể ở trạng thái nhịn đói, do đó não hấp thu FDG rất mạnh. Đối với não bình thường, chất xám hấp thu FDG cao gấp 2.5-4 lần chất trắng. Mức độ hấp thu FDG khác nhau ở một số vùng não. Hấp thu FDG ở vùng trán, đỉnh và chẩm cao hơn so với vỏ não thùy thái dương. Hạch nền hấp thu FDG cao hơn chút ít so với vỏ não. Ngoài ra, có một số vùng khu trú hấp thu FDG cao
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 5. Phân tích hình ảnh FDG PET não và chẩm cao hơn so với vỏ não thùy thái dương. Hạch nền hấp thu FDG cao hơn chút ít so với vỏ não. Ngoài ra, Glucose là nguồn năng lượng duy nhất của não, có một số vùng khu trú hấp thu FDG cao như diện vận chiếm tới 20% tổng lượng chuyển hóa glucose trong động mắt vùng trán (frontal eye fields), hồi đai sau, vùng cơ thể ở trạng thái nhịn đói, do đó não hấp thu FDG rất Wernicke (vùng thái dương sau trên), vỏ não thị giác. Vỏ mạnh. Đối với não bình thường, chất xám hấp thu FDG não thái dương trong (medial) hấp thu FDG thấp hơn các cao gấp 2.5-4 lần chất trắng. Mức độ hấp thu FDG khác vùng vỏ não còn lại [5],[7]. nhau ở một số vùng não. Hấp thu FDG ở vùng trán, đỉnh Hình 2: FDGFDG não của người bình thường. A, B,bình thường.C: mặtcho thấy mức độcho thu thấy mức độ hấp thu Hình 2: PET PET não của người bình thường. A, B, A, B, C: mặt phẳng axial, cho mức độ hấp thu FDG cao Hình 2: FDG PET não của người C: mặt phẳng axial, phẳng axial, hấp thấy FDG cao hơn ở FDG nền, diện ở hạch nền, diện vậntrán (frontal fields), hồi đai sauđaivỏ não hồi đai sau vàgiác. D:thị phẳng hơn ở hạchhạch cao hơn vận động mắtvùng trán (frontal eye eye fields), hồi vàfields), thị não thị vỏ não mặt nền, diện vận động mắt vùng động mắt vùng trán (frontal eye sau và vỏ giác. D: mặt phẳng sagittal. E: mặt phẳng coronal,thấythấy hấp thu FDG ởthấy thái thu FDG(đặc biệt làdương não thái dương sagittal. E: D: phẳng coronal, cho cho hấp coronal, ở thùy thái dương ở thùy thái ở vỏ (đặc biệt là giác.mặtmặt phẳng sagittal. E: mặt phẳng thu FDGchothùy hấp dương (đặc biệt là ở vỏ não thái dương trong) thấp dương với các thấp hơn so với các vùng khác. ở vỏ não thái hơn so trong) vùng khác. trong) thấp hơn so với các vùng Clin. 2014 [7]).PET Clin. 2014 [7]). (Nguồn: PET Clin.(Nguồn: PET khác. (Nguồn: 2014 [7]). Trong giai đoạn ngoàigiai đoạncơn, những nhữngliên quan sẽquan động kinh sẽ giảm chuyểntần suất và3). Mứcđộ của Trong Trong cơn, những vùng liên quan động kinh giảm chuyển thời (hình củaMức hóa (hình cường giai đoạn ngoài ngoài cơn, vùng vùng liên thuộc vào hóa gian 3). cơn, độ lan rộngkinh sẽ giảm chuyểnvùng (hình 3). Mức độ lan rộng đổicơn động gian,gian thuộc vào thời vùng của cơn, động động của vùng giảm chuyển hóa sẽ thay đổi theo thờithay tùytheo thời kinh. Còncủa cơn, độ lan rộng của hóa giảm chuyển hóa sẽ gian, thuộc vào thời tùy trong cơn thì gian liên quan tần suất và cường suấtcủa cơn động kinh. Còn động cơn thì vùng liên cơn thì vùng liên tăng động kinh sẽ tăng độ và cường độ của cơn trong kinh. Còn trong quan động kinh sẽ quan của vùngtần chuyển hóa sẽ thay đổi theo thời gian, tùy giảm kinh sẽ tăng chuyển hóa [5]. chuyển hóa [5]. chuyển hóa [5]. Hình 3. Ổ động kinh (seizure focus). Hình coronal FDG PET cho thấy giảm chuyển hóa ở thùy thái dương trái phù hợp với ổ động kinh ngoài cơn. (Nguồn: Eugene C. Lin. PET and PET/CT: A Clinical Guide, 3 ed. 2019). Hình 3: Ổ động kinh (seizure focus). Hình coronal FDG PET cho thấy giảm chuyển hóa ở thùy thái Hình 3: Ổ động trái phù NAM với Số 53 - kinh ngoài cơn. dương N VIEÄT hợp ổ động 12/2023 ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂkinh (seizure focus). Hình coronal FDG PET cho thấy giảm chuyển hóa ở thùy thái 93 (Nguồn: Eugene C. Lin. PET and PET/CT: phù hợp với ổ động kinh ngoài cơn. dương trái A Clinical Guide, 3 ed. 2019). Giảm chuyển hóa thùy thái (Nguồn: Eugene C. Lin. PET and PET/CT: thái dương, thường thấy dương thường liên quan đến toàn bộ thùy A Clinical Guide, 3 ed. 2019). rõ ở vùng thái dương ngoài. Ngay cả khi có bất thường giải phẫu khu trú thì sự giảm chuyển hóa Giảm chuyển hóa thùy thái dương thường liên quan đến toàn bộ thùy thái dương, thường thấy cũng thường lan tỏa toàn bộ thùy thái dương (hình 4) [5]. rõ ở vùng thái dương ngoài. Ngay cả khi có bất thường giải phẫu khu trú thì sự giảm chuyển hóa
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Giảm chuyển hóa thùy thái dương thường liên quan trú thì sự giảm chuyển hóa cũng thường lan tỏa toàn bộ đến toàn bộ thùy thái dương, thường thấy rõ ở vùng thái thùy thái dương (hình 4) [5]. dương ngoài. Ngay cả khi có bất thường giải phẫu khu Hình 4: Hình coronal MRI (a) và coronal FDG PET (b,(b, cho thấy tổn tổn thương sinh động kinhnãou não Hình 4. Hình coronal MRI (a) và coronal FDG PET c) c) cho thấy thương sinh động kinh là u là (Oligodendroglioma grade II) ở thùythùy dương trái, sự giảm giảm chuyển hóa không u mà còn mà tỏa toàn (Oligodendroglioma grade II) ở thái thái dương trái, sự chuyển hóa không chỉ tại chỉ tại u lan còn lan tỏa toàn bộ thùy thái dương cùng bên. bộ thùy thái dương cùng bên. (Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy). (Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy). Đối với động kinh thái dương, PET vẫn có độ chính (crossed cerebellar diaschisis), thường gặp trong động xác ngay cảđộng kinh thái dương, của xơvẫn có độ chính xác ngay cả khi không Đối với khi không có bằng chứng PET hóa thái kinh thùy trán hoặc thùy đỉnh. có bằng chứng của xơ hóa trong dương trongỞ những bệnh nhânỞ những bệnh - Các có MRI âm tính, sự giảm chuyển hóa dương thái trên hình MRI. trên hình MRI. có MRI nhân vùng giảm chuyển hóa ở vỏ não ngoài có xu hướng liên quan đến xu hướng liên quan đến âm tính, sự giảm chuyển hóa có thùy thái dương dưới-ngoài hơn là thùy thái dương trong. Thùy thái thái dương thường tiếp giáp với nhau và với vị trí giảm dương đối bêndưới-ngoài hơnchuyển hóa nhẹ, nhưng chuyển [5]. chính là ở thùy thái dương. thùy thái dương có thể tăng là thùy thái dương trong. hiếm hóa Thùy thái dương đối bên có thể tăng chuyển hóa nhẹ, Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị động kinh thùy thái dương, bất kỳ mức hóa giảm chuyển hóa - Mức độ giảm chuyển độ ngoài thái dương nhưng hiếm [5]. nào thấy được bằng mắt thường nên được coi là có bất thường thực sự. Khi giảm chuyển hóa thái thường nhẹ hơn so với mức độ định lượng mức độ chuyển nhữngsự khác biệt địnhbịlượng từ thùy thái lên giữaTuy nhiên, mức độ giảm chuyển được xem là có Ở hóa, bệnh nhân nghi ngờ động kinh 15% trở dương. thùy thái dương hai bên hóa thùy trán đôi dương, bất kỳ mức độ giảm chuyển hóa nào thấy được ý nghĩa [5]. khi có thể lớn hơn cả mức độ giảm chuyển hóa ngay tại bằng mắt thường nên được coi là có bất thường thực sự. Khi định lượng mức hóa ngoài thùy thái biệt định Giảm chuyển độ chuyển hóa, sự khác dương. Giảm chuyển thùy thái dương. dương cùng bên kết ổ động kinh ở hóa ngoài thái hợp với giảmtrở lên giữahóa thùy thái dương được lượng từ 15% chuyển thùy thái dương hai bên là tương đối- phổ biến chuyển hóa ở vùng soi gương đối bên Sự giảm [5]: xem là có ý nghĩa [5]. có thể gặp (nhưng hiếm), có khả năng là thứ phát sau sự - Giảm chuyển hóa ngoài thái dương có thể nén vềở đồinăngcùng bên (phổ thông qua các sợi đè thấy chức thị của các vùng này biến nhất), thùy Giảm trán và hóa ngoài thùy thái dương. Giảm chuyển thùy đỉnh, rất hiếm gặp ở thùy chẩm và hạch nền. Mức độ giảm chuyển hóa thể chai hoặc vòm não. chuyển hóanhiềuthái dương cùng thấy ở hợp với giảm ngoài nhất thường bên kết thùy trán cùng bên. chuyển hóaGiảm chuyển là tương đối phổ hai bên cũng khá phổ chuyểncó khả thị [5]: liên quan đến việc - thùy thái dương hóa tiểu não biến [5]: Giảm biến, hóa đồi năng - Giảm chuyểnthuốc chống dương kinh lâu ngày. CũngGiảm chuyển hóa ở đồi thị cùng bên có liên quan sử dụng hóa ngoài thái động có thể thấy - có thể thấy hiện tượng giảm chuyển hóa ở đồi thị cùng tiểu(phổ biến nhất), thùy trán và thùy đỉnh, (crossed cerebellar diaschisis), thường gặp trong ở bên não đối bên với bên động kinh đến động kinh kéo dài và cơn động kinh toàn thể hóa thứ rất hiếm gặp ở thùy chẩm và trán hoặc Mức độ giảm động kinh thùy hạch nền. thùy đỉnh. phát. chuyển -hóaCác vùngthường thấy ở thùy tránở vỏ bên. ngoài tháiGiảm chuyển hóa ở đồi giáp với nhau và là nhiều nhất giảm chuyển hóa cùng não - dương thường tiếp thị đối bên (hình 5) với vị trí giảm chuyển hóa chính là ở thùy thái dương. kết quả phẫu thuật kém (nguy cơ còn cơn yếu tố dự báo - Giảm chuyển hóa tiểu não hai bên cũng khá - có khả nănggiảm chuyểnviệc sử dụng thuốc dương thường nhẹ hơn so với mức độ giảmchuyển phổ biến, Mức độ liên quan đến hóa ngoài thái động kinh sau phẫu thuật cao hơn) so với giảm chuyển hóa thái dương. Tuy nhiên, mức độ giảm chuyển hóa thùyhoặc khôngkhi có thể lớn hơn chống động kinh lâu ngày. Cũng có thể thấy hiện tượng hóa ở đồi thị cùng bên trán đôi giảm chuyển hóa ở cả mức độ giảm chuyển hóa ngay tại ổ động kinh ở thùy thái dương. giảm chuyển hóa ở tiểu não đối bên với bên động kinh đồi thị. - Sự giảm chuyển hóa ở vùng soi gương đối bên có thể gặp (nhưng hiếm), có khả năng là thứ phát sau sự đè nén về chức năng của các vùng này thông qua các sợi thể chai hoặc ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 53 - 12/2023 94 vòm não. Giảm chuyển hóa đồi thị [5]: - Giảm chuyển hóa ở đồi thị cùng bên có liên quan đến động kinh kéo dài và cơn động
Hình 5: Trường hợp xơ hóa hải mã hai bên. Hình FDG PET/MRI mặt phẳng coronal cho thấy giảm chuyển hóa nặng ở hải mã bên phải và đồi thị bên trái. NGHIÊN CỨU KHOA HỌC (Nguồn: John M. Stern. Imaging of Epilepsy: A Clinical Atlas, 2022 [8]). Một số cạm bẫy (lưu ý) [5]: Xác định vùng sinh động kinh. PET chủ yếu hữu ích trong việc phân vùng (lateralizing) ổ sinh động kinh hơn là định vị chính xác. Vì giảm chuyển hóa thường liên quan đến thùy thái dương và lan rộng ra các vùng ngoài thái dương, do đó không nên dựa vào vùng giảm chuyển hóa trên PET để xác định ranh giới vùng phẫu thuật mà không có thêm bằng chứng hỗ trợ. Điện cực nội sọ. Việc cắm các điện cực nội sọ có thể gây ra các vùng giảm chuyển hóa. PET nên được thực hiện trước khi ghiTăngnão đồ nội sọ. ngoài cơn có thể xảy ra ở Trẻ em. điện chuyển hóa Động kinh dưới lâm sàng (subclinical xảy ra ở ngườiđộng kinh dưới lâm sàng không được trẻ em nhưng hiếm khi seizures). Cơn lớn. phát hiện trong quá trình tiêm FDG có thể dẫn đến tình trạng giảm chuyển hóa giả ở thùy thái dương bên đối bên (do Dị tăng chuyển hóanão khu của thùy(Focal cortical lý). Do đó, bệnh sự dạng vỏ trong cơn trú thái dương bệnh nhân nên được theo dõi sát trước khi tiêm FDG. não khu trú có thể biểu hiện malformations). Dị dạng vỏ Trẻ em. Tăng chuyển hóa ngoài cơn có thể xảy ra ở trẻ em nhưng hiếm khi xảy ra ở người lớn. chuyển hóa giảm, bình thường hoặc tăng (hình 6). Lạc Dị dạng vỏ não khu trú xám khu trú vùng dưới vỏ (focal subcortical trú có thể biểu chỗ chất (Focal cortical malformations). Dị dạng vỏ não khu hiện chuyển hóa giảm, bình thườngloạn sản thùy (lobar dysplasia) có khu trú vùng dưới vỏ heterotopia) và hoặc tăng (hình 6). Lạc chỗ chất xám thể (focal subcortical heterotopia) và loạn sản thùy (lobar dysplasia) có thể biểu hiện tăng chuyển hóa trên hình PET ngoài cơn. tăng chuyển hóa trên hình PET ngoài cơn. biểu hiện ình 5: Trường hợp xơ hóaTrườnghai bên. Hình FDG mã hai bên. Hình FDG Hình 5. hải mã hợp xơ hóa hải PET/MRI mặt phẳng coronal cho thấy giảm chuyển hóa nặng ở hải mã bên phải và đồi thị bên trái. (Nguồn: John M. Stern. Imaging of Epilepsy:thấy giảmAtlas, 2022 [8]). PET/MRI mặt phẳng coronal cho A Clinical chuyển hóa nặng ở hải mã bên phải và đồi thị bên trái. Một số cạm bẫy (lưu ý) [5]: (Nguồn: John M. Stern. Imaging of Epilepsy: ác định vùng sinh động kinh. PET chủ yếu hữu ích trong việc phân vùng (lateralizing) ổ A Clinical Atlas, 2022 [8]). động kinh hơn là định vị chính xác. Vì giảm chuyển hóa thường liên quan đến thùy thái dương n rộng ra các vùng ngoàisố cạm bẫy do đó không nên dựa vào vùng giảm chuyển hóa trên Một thái dương, (lưu ý) [5]: để xác định ranh giới vùng phẫu thuật mà không có thêm bằng chứng hỗ trợ. Xác định vùng sinh động kinh. PET chủHình hữu chỗ chất xám. Hình MRI (a) và PET/MRI (b) cho thấy vùng lạc chỗ chất xám (mũi tên) yếu 6: Lạc iện cực nội sọ. Việc cắm các điện cực nội sọ có thể gây ra các vùng giảm chuyển hóa. PET hơn chấtxám. nhưng thấp hơn chất PET/MRI biểu hiện chuyển Lạccao chất trắng Hình MRI (a) và xám bình thường. Hình 6. hóa chỗ ích trong việc phân vùng (lateralizing) ổ sinh động kinh được thực hiện trước khi ghi điện não đồ nội sọ. (Nguồn: John M. Stern. Imaging chỗ chất xám (mũiAtlas, 2022 [8]). (b) cho thấy vùng lạc of Epilepsy: A Clinical tên) biểu hơn là định vị chính xác. Vì giảm chuyển hóa thường liên ộng kinh dưới lâm sàng (subclinical seizures). Cơn động kinh dưới lâm sàng không được hóa cao hơn chất trắng nhưng thấp hiện chuyển quan đến thùy thái dương và lan rộng ra các vùng ngoài hiện trong quá trình tiêm FDG có thể dẫn đến tình trạng giảm chuyển hóa giả ở thùy thái chất xám bình thường. hơn ng bên đối bên (do sự tăng chuyểnkhông nên dựa của thùy thái dương bệnh lý). Do đó, bệnh thái dương, do đó hóa trong cơn vào vùng giảm chuyển 7 (Nguồn: John M. Stern. Imaging of Epilepsy: nên được theo hóa sát trước khi tiêm định ranh giới vùng phẫu thuật mà dõi trên PET để xác FDG. A Clinical Atlas, 2022 [8]). rẻ em. Tăng chuyển hóa ngoài bằng chứng hỗra ở trẻ em nhưng hiếm khi xảy ra ở người lớn. không có thêm cơn có thể xảy trợ. III. KẾT LUẬN ị dạng vỏ não khu trú (Focal nội sọ. Việc cắm các điện cực nội sọnão khu trú có thể biểu Điện cực cortical malformations). Dị dạng vỏ có chuyển hóa giảm, bình ra các vùng giảm (hình 6). hóa. chỗ chất xám khu trú vùng dưới vỏ được ứng dụng để đánh giá trước phẫu thể gây thường hoặc tăng chuyển Lạc PET nên được FDG PET al subcortical heterotopia) trước khi ghi điện(lobarđồ nội sọ. có thể biểu hiện tăng chuyển hóa bệnh nhân động kinh kháng trị mà lâm thực hiện và loạn sản thùy não dysplasia) thuật ở những hình PET ngoài cơn. sàng, MRI và EEG chưa rõ ràng, chưa chắc chắn, hoặc Động kinh dưới lâm sàng (subclinical seizures). không tương hợp trong việc xác định vùng sinh động kinh. Cơn động kinh dưới lâm sàng không được phát hiện trong FDG PET có vai trò chẩn đoán vùng sinh động kinh và quá trình tiêm FDG có thể dẫn đến tình trạng giảm chuyển tiên lượng hiệu quả phẫu thuật. Việc ghi hình PET thường hóa giả ở thùy thái dương bên đối bên (do sự tăng chuyển được thực hiện ngoài cơn và cần phải sử dụng hình ảnh hóa trong cơn của thùy thái dương bệnh lý). Do đó, bệnh MRI hòa trộn với hình PET để xác định vị trí giải phẫu. nhân nên được theo dõi sát trước khi tiêm FDG. TÀI LIỆU THAM KHẢO ình 6: Lạc chỗ chất xám. Hình MRI (a) và PET/MRI (b) DH, thấyal. Epilepsy surgery program in a resource-limited setting in Vietnam: A 1. Le VT, Thuy Le MA, Nguyen cho et vùng lạc chỗ chất xám (mũi tên) biểu hiện chuyển hóa cao hơn collaborative model. hơn chất xám bình2022;7(4):710-717. multicentered chất trắng nhưng thấp Epilepsia Open. thường. (Nguồn: John M. Stern. Imaging of Epilepsy: A Clinical Atlas, 2022 [8]). 2. Nguyễn Minh Anh, Lê Viết Thắng, Lê Thụy Minh An (2023), Phẫu thuật đông kinh cơ bản, Nhà xuất bản Y học. 3. Sarikaya I. PET studies in epilepsy. Am J Nucl Med Mol Imaging. 2015 Oct 12;5(5):416-30. 4. Guedj E, Varrone A, Boellaard R, et al. EANM procedure guidelines for brain PET imaging using [18F]FDG, version 7 3. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2022;49(2):632-651. ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 53 - 12/2023 95
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 5. Eugene C. Lin, Abass Alavi (2019), PET and PET/CT: A Clinical Guide, 3ed, Thieme, New York, Stuttgart, 410. 6. de Laat NN, Tolboom N, Leijten FSS. Optimal timing of interictal FDG-PET for epilepsy surgery: A systematic review on time since last seizure. Epilepsia Open. 2022;7(3):512-517. 7. Berti V, Mosconi L, Pupi A. Brain: normal variations and benign findings in fluorodeoxyglucose-PET/computed tomography imaging. PET Clin. 2014;9(2):129-140. 8. John M. Stern, Noriko Salamon (2022), Imaging of Epilepsy: A Clinical Atlas, 1ed, Springer Cham, Switzerland, 389. TÓM TẮT Một số trường hợp bệnh nhân động kinh cục bộ không đáp ứng với điều trị bằng thuốc thì việc phẫu thuật có thể mang lại nhiều lợi ích. Hình ảnh cắt lớp phát xạ positron (positron emission tomography - PET) với thuốc phóng xạ 18F-Fluorodeoxyglucose (FDG PET) đánh giá chuyển hóa glucose của não là một kỹ thuật đã được ứng dụng rộng rãi trong việc đánh giá trước phẫu thuật ở những bệnh nhân động kinh kháng trị mà có hình ảnh cộng hưởng từ và điện não đồ không tương hợp trong việc xác định vùng sinh động kinh. FDG PET giúp phát hiện vùng sinh động kinh, phân vùng động kinh, giúp xác định mức độ lan rộng của vùng sinh động kinh. FDG PET còn cung cấp thêm thông tin quan trọng về tình trạng chức năng của phần còn lại của não. Ngoài ra, các đặc điểm chuyển hóa trên hình PET cũng góp phần tiên lượng hiểu quả phẫu thuật. Ghi hình PET thường được thực hiện ngoài cơn. Sử dụng hình ảnh MRI chụp trước đó hòa trộn với hình PET để xác định vị trí giải phẫu. Bài báo cáo này nhằm giới thiệu quy trình ghi hình FDG PET não, cách phân tích hình ảnh và vai trò của FDG PET trong đánh giá trước phẫu thuật động kinh trong điều kiện nguồn lực còn hạn chế ở Việt Nam. Từ khóa: FDG PET, động kinh kháng trị Người liên hệ: Ngô Văn Tấn. Email: ngovantan84@gmail.com Ngày nhận bài: 04/08/2023. Ngày nhận phản biện: 14/08/2023. Ngày chấp nhận đăng: 27/11/2023 96 ÑIEÄN QUANG & Y HOÏC HAÏT NHAÂN VIEÄT NAM Số 53 - 12/2023