Ứng dụng kỹ thuật LASEK điều trị cận thị nặng

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LASEK ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG<br /> Nguyễn Cường Nam<br /> <br /> Bệnh viện An Bình, TP. Hồ Chí Minh<br /> Lê Minh Tuấn<br /> <br /> Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh<br /> Tóm Tắt<br /> Mục đích: Đánh giá kết quả phương pháp LASEK (laser-assisted subepithelial<br /> keratectomy) để điều trị cận thị cầu và cận thị cầu trục nặng.<br /> Nơi thực hiện: Trung tâm Phẫu thuật khúc xạ Bệnh viện An bình.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu cắt dọc, hàng loạt trường hợp, không so sánh của 42<br /> mắt, được thực hiện do một phẫu thuật viên, với độ cận thị từ 10 đến 16D, độ loạn trung<br /> bình 0.97D (dãy từ 0.5D đến 2.23D), được điều trị bằng phương pháp LASEK sử dụng<br /> máy MEL 70. Các số liệu được nghiên cứu ở thời điểm 4 ngày, 2 tuần, 3 tháng, 6<br /> tháng,12 tháng, 24 tháng sau phẫu thuật.<br /> Kết quả: Thị lực không điều chỉnh sau phẫu thuật lần 2: nhóm thị lực > 5/10: 76%.<br /> Nhóm 3/10 -5/10: 14.5 %. Nhóm 1-3/10: 9.5 %.<br /> Không có trường hợp nào mất thị lực sau điều chỉnh.<br /> Không có biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận.<br /> Kết luận: LASEK là một kỹ thuật an toàn và đạt hiệu quả cao.<br /> Có thể áp dụng tốt cho những mắt có độ cận thị cao, giác mạc mỏng không thể điều<br /> trị bằng phương LASIK.<br /> Không có những biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận.<br /> <br /> Phương pháp LASEK được mô tả<br /> lần đầu tiên bởi Bs Massimo Camellin ở<br /> Rovigo, ý, năm 1999. Nguyên tắc cũng<br /> giống như LASIK là làm một vạt nhưng<br /> sự khác biệt ở chỗ trong khi LASIK phải<br /> dùng dao vi phẫu để tạo vạt ở nhu mô<br /> giác mạc thì LASEK chỉ tạo vạt ở lớp<br /> biểu mô, do đó mổ được độ cận cao hơn.<br /> ở Việt Nam hiện chưa có trung tâm<br /> nào thực hành kỹ thuật này. Đây là lần<br /> thứ nhì chúng tôi báo cáo về kỹ thuật<br /> LASEK mổ cận thị nặng. Lần đầu vào<br /> <br /> năm 2000 chúng tôi cũng đã báo cáo kỹ<br /> thuật dùng để mổ độ cận trung bình cho<br /> kết quả tốt.<br /> Phẫu thuật khúc xạ bằng Laser<br /> Excimer đã trở nên phổ biến hơn trong<br /> 15 năm qua. Phương pháp cắt giác mạc<br /> bằng quang khúc xạ (PRK) xuất hiện từ<br /> 1982 an toàn và hiệu quả trong việc điều<br /> trị cận thị nhẹ và trung bình. Tuy nhiên<br /> thời gian hồi phục thị lực kéo dài, đau<br /> sau phẫu thuật, sự tái diễn cận thị cùng<br /> những biến chứng như mờ mô nhục, nên<br /> <br /> 39<br /> <br /> nhiều phẫu thuật viên đã lựa chọn<br /> phương pháp phẫu thuật LASIK (laser in<br /> situ keratomileusis) số lượng của phương<br /> pháp phẫu thuật LASIK ngày càng gia<br /> tăng và chiếm ưu thế. Song song đó là<br /> những biến chứng của nó cũng gia tăng.<br /> Những biến chứng này liên quan đến vạt<br /> giác mạc: như đứt vạt, thủng vạt, nhăn<br /> vạt, lệch vạt, những triệu chứng khô mắt,<br /> viêm giác mạc lớp lan toả, xâm nhập<br /> biểu mô dưới vạt, phình giãn giác mạc,<br /> khó khăn trong xác định độ dày của vạt<br /> và độ dày phải cắt.<br /> Để khắc phục những bất lợi của<br /> phương pháp trên, một phương pháp mới<br /> đã ra đời: kỹ thuật LASEK (laserassisted subepithelial keratectomy). Với<br /> kỹ thuật này, thị lực hồi phục nhanh hơn<br /> PRK, loại bỏ được những biến chứng<br /> liên quan đến vạt trong phẫu thuật<br /> LASIK. Đặc biệt có thể áp dụng cho<br /> những mắt có độ cận cao, giác mạc mỏng<br /> mà không thể điều trị được bằng phương<br /> pháp LASIK. ở đây chúng tôi phẫu thuật<br /> những mắt này làm hai lần với cùng một<br /> kỹ thuật LASEK, thời gian giữa hai lần<br /> phẫu thuật cách nhau tối thiểu 6 tháng.<br /> Lần thứ nhất phẫu thuật 8D, sau khi mắt<br /> đã ổn định sẽ phẫu thuật nốt số độ còn<br /> lại.<br /> Với hy vọng phương pháp này có thể<br /> được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam để<br /> điều trị những trường hợp cận thị nặng<br /> không có chỉ định làm LASIK, nên<br /> chúng tôi tiến hành công trình nghiên<br /> cứu này.<br /> <br /> 42 mắt của 25 bệnh nhân có độ cận<br /> thị từ 10 đến 16D được đưa vào nghiên<br /> cứu. Những bệnh nhân này không có chỉ<br /> định làm LASIK vì bề dày giác mạc<br /> mỏng.<br /> Khám tiền phẫu gồm:<br /> Khúc xạ trước và sau liệt điều tiết.<br /> Khám mắt trên đèn khe.<br /> Khám đáy mắt.<br /> Chụp bản đồ giác mạc (corneal<br /> topography).<br /> Nếu bệnh nhân mang kính tiếp xúc<br /> sẽ được lấy ra trước 10 ngày khám tiền<br /> phẫu,<br /> Phương pháp phẫu thuật được tiến<br /> hành dựa trên kỹ thuật được mô tả bởi<br /> Massimo Camellin.<br /> Máy được dùng để phẫu thuật là<br /> MEL 70 của hãng Zeiss Meditec. Máy<br /> Mel 70 được vận hành với hỗn hợp khí<br /> Argon Fluorid cho ra tia cực tím có độ<br /> dài sóng 193nm với các điểm bay<br /> Gaussian đường kính tia 1,8nm, năng<br /> lượng 180mJ, tần số 35Hz, vùng quang<br /> học 7mm.<br /> Kỹ thuật mổ :<br /> Giác mạc được gây tê 4-5 giọt<br /> Novésine.<br /> Mắt phẫu thuật được sát khuẩn<br /> Betadine.<br /> Phẫu trường được che bằng mảnh<br /> dán plastic.<br /> Đặt vành mi.<br /> Dùng ống khoan đựng Alcohol<br /> 20%, 8,5mm, đặt trên giác mạc ở trung<br /> tâm thị trục, ấn và xoay nhẹ.<br /> Chờ khoảng 35 đến 45 giây.<br /> <br /> ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP<br /> <br /> 40<br /> <br /> Alcohol được lấy đi bằng sponge<br /> và sau đó rửa giác mạc bằng dung dịch<br /> BSS lạnh.<br /> Dùng nạo nhỏ để tách vạt biểu mô<br /> ở bờ của đường rạch biểu mô, chừa lại<br /> bản lề phía trên.<br /> Dồn vạt biểu mô ở vị trí 12 giờ.<br /> Giác mạc được gọt bằng laser.<br /> Khi laser xong, rửa giác mạc bằng<br /> dung dịch BSS lạnh trong vòng 5-10<br /> giây.<br /> Dùng Spatule đặt lại vạt biểu mô.<br /> 1.<br /> <br /> Đặt kính tiếp xúc mềm và được<br /> lấy đi sau 4 ngày.<br /> Hậu phẫu: nhỏ kháng sinh và<br /> kháng viêm trong 4 đến 5 ngày.<br /> Phẫu thuật lần hai sẽ được tiến<br /> hành cùng kỹ thuật như lần thứ nhất, sau<br /> ít nhất 6 tháng khi độ khúc xạ đã ổn định.<br /> KếT QUả<br /> Sau đây là kết quả 42 mắt của 25<br /> bệnh nhân đã được phẫu thuật bằng kỹ<br /> thuật LASEK hai lần, tuổi từ 18-60.<br /> <br /> Phân chia theo giới tính:<br /> Bảng 1<br /> Giới<br /> Nam 13<br /> Nữ<br /> 12<br /> Tổng số<br /> 25<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 52<br /> 46<br /> 100<br /> <br /> Phân chia theo tuổi:<br /> <br /> Bảng 2<br /> Tuổi<br /> Số bệnh nhân<br /> Tỷ lệ (%)<br /> < 20<br /> 2<br /> 8<br /> 20-30<br /> 10<br /> 40<br /> 30-40<br /> 7<br /> 28<br /> 40-50<br /> 4<br /> 16<br /> 50-60<br /> 2<br /> 8<br /> Tổng số<br /> 25<br /> 100<br /> Nhận định: cao nhất là lứa tuổi 20-40, đây cũng là lứa tuổi mà trong xã hội hoạt<br /> động nhiều nhất.<br /> 3.<br /> <br /> Phân chia theo nơi cư trú:<br /> Nơi cư trú<br /> Tp.HCM<br /> Tỉnh<br /> Tổng số<br /> <br /> Bảng 3<br /> Số bệnh nhân<br /> 14<br /> 11<br /> 25<br /> <br /> 41<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 56<br /> 44<br /> 100<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Phân chia theo độ tương đương cầu: Bảng 4<br /> Độ tương đương cầu (Diop)<br /> Số mắt<br /> 9<br /> 5<br /> 10<br /> 4<br /> 11<br /> 4<br /> 12<br /> 4<br /> 13<br /> 4<br /> 14<br /> 7<br /> 15<br /> 5<br /> 16<br /> 4<br /> 17<br /> 4<br /> Ts<br /> 42<br /> <br /> Nhận định: khoảng 60% mắt có độ<br /> tương đương cầu >13D, với độ này<br /> thường không có chỉ định làm LASIK vì<br /> 5.<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 19.9<br /> 9.5<br /> 9.5<br /> 9.5<br /> 9.5<br /> 16.6<br /> 14.2<br /> 9.5<br /> 9.5<br /> 100<br /> <br /> chiều dày giác mạc không cho phép do<br /> đó chúng tôi phải dùng kỹ thuật bóc vạt<br /> biểu mô và phân làm hai giai đoạn.<br /> <br /> Thị lực có kính tốt nhất điều chỉnh trước mổ lần 1: Bảng 5<br /> Thị lực<br /> Số mắt<br /> Tỷ lệ (%)<br /> < 1/10<br /> 0<br /> 0<br /> 1-3/10<br /> 03<br /> 7.15<br /> 3/10-5/10<br /> 08<br /> 19.05<br /> 5/10-7/10<br /> 11<br /> 26.2<br /> 7/10-10/10<br /> 20<br /> 47.6<br /> Ts<br /> 42<br /> 100<br /> <br /> Nhận định : trước mổ chưa đến<br /> 50% bệnh nhân có thị lực đeo kính tốt<br /> <br /> nhất  7/10 vì độ cận nặng, đáy mắt hầu<br /> hết bị thoái hoá võng mạc cận thị nặng.<br /> <br /> 6. Thị lực trước mổ lần 2: Bảng 6<br /> Thị lực<br /> 1-3/10<br /> <br /> TL tốt nhất điều chỉnh<br /> Số mắt<br /> Tỷ lệ (%)<br /> 3<br /> 7.15<br /> <br /> 42<br /> <br /> 3-5/10<br /> 5-7/10<br /> 7-10/10<br /> Ts<br /> <br /> 8<br /> 10<br /> 21<br /> 42<br /> <br /> Nhận định: Thị lực có kính 50% đạt<br /> >7/10.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 19.05<br /> 23.80<br /> 50.00<br /> 100<br /> <br /> Mổ lần 2: Tiến hành trung bình sau<br /> 14.9 tháng (từ 6 đến 32 tháng). Không có<br /> trường hợp nào bị mất thị lực sau điều<br /> chỉnh.<br /> <br /> Thị lực sau mổ lần 2:<br /> <br /> Thị lực<br /> 1-3/10<br /> 3-5/10<br /> 5-7/10<br /> 7-10/10<br /> Tổng số<br /> <br /> Bảng 7<br /> TL không điều chỉnh<br /> Số mắt<br /> Tỷ lệ (%)<br /> 4<br /> 9.5<br /> 6<br /> 14.3<br /> 10<br /> 23.8<br /> 22<br /> 52.4<br /> 42<br /> 100<br /> <br /> Nhận định: sau mổ lần 2 tỷ lệ TL<br /> không điều chỉnh > 5/10 đạt > 76%.<br /> Không có trường hợp nào bị mất thị<br /> lực sau khi điều chỉnh.<br /> Nhận định: TL điều chỉnh trước mổ<br /> >5/10 xấp xỉ 73% và TL không điều<br /> chỉnh sau mổ lần 2 > 5/10 gần bằng 76%.<br /> Như vậy TL không kính điều chỉnh sau<br /> mổ đã cao hơn trước mổ có kính.<br /> Thời gian đo TL sau mổ: sớm nhất<br /> 1 tuần và muộn nhất 1 tháng.<br /> Thời gian TL phục hồi tốt nhất: sau<br /> 1 tháng.<br /> Biến chứng:<br /> a. Trong lúc mổ: hầu hết các bệnh<br /> nhân đều có biểu mô dính nên khó bóc<br /> hơn. Tuy nhiên không có ca nào bị nát<br /> <br /> vạt hoặc phải áp Alcool lần 2, không có<br /> ca nào phải chuyển sang làm PRK.<br /> b. Sau mổ :<br /> - Đau: không có bệnh nhân nào<br /> đau nhiều, chỉ xốn và hơi nhức trong<br /> ngày đầu.<br /> - Haze: không có ca nào bị haze<br /> nặng, một vài ca bị haze độ 1, 2 sau thời<br /> gian điều trị hết.<br /> - Không có biến chứng về biểu mô,<br /> viêm nhiễm, suy yếu biểu mô, mắt khô.<br /> - Không có trường hợp nào bị mất<br /> thị lực sau điều chỉnh.<br /> BàN LUậN<br /> Bóc vạt biểu mô lần 2, y văn trên<br /> thế giới rất ít. Chúng tôi chỉ thấy một tư<br /> liệu của Bs Bernhard Gabler ở Đại học<br /> <br /> 43<br /> <br />