Vi phẫu tiêm mỡ, cân tự thân vào dây thanh điều trị bệnh hở thanh môn qua nội soi ống cứng

VI PHẪU TIÊM MỠ, CÂN TỰ THÂN VÀO DÂY THANH<br /> ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ THANH MÔN QUA NỘI SOI ỐNG CỨNG<br /> Trần Việt Hồng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của vi phẫu thanh quản qua nội soi ống cứng, tiêm mỡ, cân vào dây thanh điều<br /> trị hở thanh môn giúp phục hồi giọng nói.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Cỡ mẫu 30 bệnh nhân bị hở thanh môn. Một nghiên cứu tiền cứu được thực<br /> hiện tại khoa TMH bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Mỡ, cân được lấy từ vùng bụng bệnh nhân tiêm vào dây<br /> thanh bị liệt và teo bằng soi treo thanh quản và quan sát qua ống nội soi cứng.<br /> Kết quả: Có 20 bệnh nhân bị liệt dây thanh, 6 bệnh nhân bị teo dây thanh, 4 bệnh nhân S.VER. Theo dõi sau<br /> mổ 1 – 6 tháng không có biến chứng nào. Hiệu quả điệu trị phục hồi giọng nói thành công sau 1 – 3 tháng là<br /> 90%; sau 3 – 6 tháng là 86,6%. Trong đó liệt dây thanh thành công 95%; teo dây thanh 83%; S.VER là 75%.<br /> Kết luận: Tiêm mỡ, cân tự thân vào dây thanh điều trị hở thanh môn là phương pháp an toàn, chi phí thấp<br /> và hiệu quả, trong đó cao nhất là bệnh nhân bị liệt dây thanh. Đây là phương pháp có thể áp dụng ở Việt Nam.<br /> Tuy nhiên nó đòi hỏi cơ sở phải có đủ phương tiện và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.<br /> Từ khóa: Mỡ tự thân, dây thanh, hở thanh môn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> AUTOGENOUS FAT, FASCIA INJECTION INTO VOCAL CORD FOR GLOTTIC INSUFFICIENCY<br /> USING RIGID LARYNGOSCOPE<br /> Tran Viet Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 268 - 272<br /> Objective: To investigate the effect of laryngoscopic autogenous fat, fascia injection in glottic insufficiency<br /> treatment.<br /> Method: The study sample comprised 30 patients of glottic insufficiency. A prospective analysis was<br /> performed at ENT Department of Nhan Dan Gia Dinh Hospital. The Fat, fascia graft was obtained from lower<br /> abdomen, was then injected into the diseased vocal cord using rigid laryngoscope.<br /> Result: There were 20 patients of vocal cord paralysis, 6 patients of vocal cord atrophy, 4 patients of sulcus<br /> vergeture. Follow –up 1-6 months after operation, there was no complication. The result of treatment to have the<br /> better voice was 90% after 1-3 months, 86.6% after 3-6 months. The outcome were successful in 95% of vocal<br /> cord paralysis cases, 83% of vocal fold atrophy cases, 75% of sulcus vergeture cases.<br /> Conclusion: Laryngoscope autogenous fat, fascia injection in glottic insufficiency treatment is safe, cheap<br /> and effective, especially in vocal cord paralysis treatment. This technique can be applied in Vietnam. However,<br /> this requires sufficient instruments and experienced surgeon.<br /> Keywords: Autogenous fat, vocal cord, glottic insufficiency.<br /> <br /> 268<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thanh quản là cơ quan phát âm, âm thanh giọng nói của con người chịu ảnh hưởng trực<br /> tiếp bởi sinh lý phát âm của thanh quản, quan trọng nhất là sự khép mở của thanh môn<br /> rung động “sóng niêm mạc” của dây thanh. Thanh môn bị hở khi phát âm sẽ gây khàn tiếng<br /> * Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Địa chỉ liên lạc: ThS Trần Việt Hồng ĐT: 0913.904.736 Email: bshong_lam_21@yahoo.com.vn<br /> thiều thào, rối loạn giọng nói.<br /> Hở thanh môn có rất nhiều nguyên nhân, những nguyên nhân thường gặp nhất là liệt dây<br /> thanh một bên tư thế trung gian hay đường ngoài, liệt cơ khép và căng dây thanh, teo dây<br /> thanh và khuyết lõm niêm mạc dọc dây thanh (sulcus vergeture: S.VER). Có nhiều phương<br /> pháp phẫu thuật để điều trị bệnh lý hở thanh môn như: Thyroplasty type I, tiêm bơm vật<br /> liệu vào dây thanh qua nội soi. Tất cả các phương pháp đều mục đích đẩy dây thanh vào<br /> đường giữa cùng phối hợp dây thanh bên đối diện làm cho thanh môn được khép kín khi<br /> phát âm. Phương pháp thyroplasty type I cũng có hiệu quả nhưng đòi hỏi chất liệu cấy<br /> (silastic- implant), vấn đề mở đường ngoài ảnh hưởng thẩm mỹ ở bệnh nhân trẻ và không<br /> thể xác đinh được chính xác kích thước vị trí trước phẫu thuật. Phương pháp bơm vật liệu<br /> ngoại lai vào dây thanh như Telflon, collagen hay cấy silastic sẽ có những biến chứng tạo<br /> mô hạt do phản ứng miễn dịch dị ứng, nhiễm trùng, thải ghép và nhất là khi bị sai lầm<br /> trong điều trị thì không sửa chữa được, cộng với giá thành của các vật liệu trên rất đắt tiền.<br /> Tiêm vật liệu tự thân như mỡ, cân vào dây thanh là an toàn và hiệu quả, rẻ tiền. Tiêm mỡ tự<br /> thân vào dây thanh để điều trị liệt dây thanh một bên đầu tiên được báo cáo bởi Mikaelian<br /> năm 1991 (5). Nhiều tác giả báo cáo kết quả rất tốt sau khi tiêm mỡ vào dây thanh. Tiêm mỡ<br /> tự thân vào dây thanh cho kết qủa tức thì và ta có thể tiên lượng được kết quả điều trị tốt<br /> hơn so với tiêm telflon và collagen ngoại lai. Tại khoa TMH bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> chúng tôi đã tiến hành bơm mõ, cân vào dây thanh điều trị hở thanh môn bắt đầu từ năm<br /> 2006 và từ đó đến nay chúng tôi đã làm thường qui hơn. Mặc dù mở tự thân là chất liệu cấy<br /> hiệu quả và được dùng để điều trị hở thanh môn trước đây ở trên thế giới. Ở Việt Nam, có<br /> một số tác giả làm một vài bệnh nhân nhưng chưa có báo cáo chính thức trên mẫu lớn và<br /> nghiên cứu một cách tỉ mỉ, theo dõi lâu dài, đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> phương pháp này ở Việt Nam.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tất cả bệnh nhân bị khàn tiếng thều thào, hụt hơi khi phát âm đến khám tại phòng<br /> khám Tai Mũi Họng bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Bệnh nhân được xác định chẩn<br /> đoán bằng nội soi thanh quản ống mềm, cứng, soi hoạt nghiệm thanh quản có ghi hình<br /> (Video-stroboscope) bị hở thanh môn do liệt dây thanh, teo dây thanh, S.VER.<br /> - Bệnh nhân được ghi âm giọng nói trước và sau mổ.<br /> - Được đánh giá tình trạng chất lượng giọng nói qua bảng câu hỏi trước và sau mổ.<br /> <br /> 269<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Các bệnh lý hở thanh môn do khối u, do chấn thương, viêm và các bệnh lý<br /> mạn tính nặng.<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Bộ máy nội soi ống cứng, ống mềm (Karl-Storz; Olympus).<br /> Máy nội soi hoạt nghiệm thanh quản (Stroboscopie).<br /> Bộ máy phẫu thuật nội soi ống cứng gồm các ống nội soi (Karl-Storz) 0o, 30o, 70o, 120o<br /> đường kính 5mm (5.0) dài 24cm, kèm theo máy camera Video, máy in printer.<br /> Phòng máy ghi âm.<br /> Bộ soi treo thanh quản tự chế cải tiến.<br /> Dụng cụ vi phẫu thanh quản: kéo; pine, súng bơm mỡ, bơm tiêm, kim tiêm mỡ và dụng<br /> cụ xử lý mỡ và cân.<br /> <br /> Phươn gpháp tiến hành<br /> Kỹ thuật lấy mỡ, cân tự thân<br /> Mỡ cân được lấy từ vùng bụng cạnh rốn, rạch da dài 1-2cm bóc tách lấy mỡ và cân vùng<br /> dưới da bụng sau đó được xử lý và ly tâm để tạo thành chất dịch sệt, có tế bào mỡ nguyên<br /> và sợi cân (collagen).<br /> <br /> Kỹ thuật soi treo tiêm mỡ, cân vào dây thanh qua nội soi<br /> Bệnh nhân được soi treo thanh quản bộc lộ dây thanh, và thanh môn qua ống nội soi<br /> ống cứng quan sát trên màn hình Ti Vi nhìn rõ dây thanh được tiêm mỡ và thanh môn.<br /> Mỡ sau khi được xử lý cho vào bơm tiêm và kim tiêm mỡ, sau đó lắp vào súng bơm<br /> mỡ, quan sát trên màn hình Ti Vi tiêm vào 1/3 ngoài, giữa và sau cơ giáp phễu của dây<br /> thanh cần bơm. Tùy theo bệnh lý của dây thanh mà tiêm sâu và lượng mỡ, cân bơm vào<br /> tùy đánh giá của phẫu thuật viên qua soi stroboscopie trước phẫu thuật.<br /> Bệnh nhân nằm một ngày hay xuất viện trong ngày, hạn chế nói một tuần.<br /> <br /> Đánh giá hiệu quả điều trị<br /> Bệnh nhân được đánh giá hiệu quả điều trị sau khi tái khám một tuần, một tháng, ba<br /> tháng, sáu tháng để theo dõi bằng nội soi, stroboscopie, ghi âm giọng nói và đánh giá chất<br /> lượng giọng nói của bệnh nhân qua trả lời các câu hỏi về sự cải thiện giọng nói của mình.<br /> Kết quả phân loại “tốt” là hài lòng cao với kết quả phẫu thuật; “cải thiện” là bệnh nhân<br /> thấy tốt hơn so với trước phẫu thuật, “thất bại” là giọng nói vẫn như trước khi mổ hoặc cải<br /> thiện < 50%. Theo các tác giả nước ngoài “thất bại” được xem như mỡ bị hấp thu hoàn toàn<br /> hoặc bơm mỡ chưa đủ, chưa đúng kỹ thuật, “ cải thiện” và “tốt” được diễn giải là mỡ sau<br /> khi bơm còn ở dây thanh, lượng mỡ bơm đủ. Chúng tôi xem “cải thiện” và “tốt” chung một<br /> nhóm bệnh nhân thành công sau khi tiêm mỡ và cân vào dây thanh.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ 12/2006 đến 10/2008 có 30 bệnh nhân (16 nam;14 nữ) tuổi từ 21- 61 (trung bình:37),<br /> bao gồm:<br /> - Liệt dây thanh một bên: 20 bệnh nhân (14 ca liệt (T), 6 ca liệt (P)).<br /> 270<br /> <br /> - Teo dây thanh 2 bên<br /> <br /> : 6 bệnh nhân;<br /> <br /> - Sulcus vergature(SVER): 4 bệnh nhân.<br /> <br /> Nguyên nhân bệnh<br /> Sau phẫu thuật ở vùng cổ, sọ não và ngực: 16 bệnh nhân (9 bệnh nhân sau mổ tuyến<br /> giáp, 7 bệnh nhân mổ u thần kinh, u ở cổ, ngực, sọ não).<br /> Không rõ nguyên nhân: 10 bệnh nhân.<br /> Viêm dính niêm mạc và bẩm sinh: 4 bệnh nhân.<br /> <br /> Kết quả sau mổ: (1-3 tháng)<br /> Việc kiểm tra đánh giá hiệu quả sau mổ được xác định qua các dấu hiệu khách quan và<br /> chủ quan của bệnh nhân. Đánh giá khách quan bằng nội soi, stroboscopie, ghi âm giọng nói,<br /> ghi nhận độ khép kín của thanh môn, độ lớn của dây thanh và rung động “sóng niêm mạc”<br /> của dây thanh so sánh trước mổ và sau mổ. Đánh giá chủ quan bằng hỏi bệnh về đánh giá<br /> cải thiện giọng nói của bệnh nhân so sánh với trước và sau mổ.<br /> Bảng 1: Kết quả theo dõi 1-3 tháng<br /> Chẩn ñóan<br /> <br /> Số BN<br /> thất bại<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 3 (10%)<br /> <br /> Liệt dây thanh<br /> Teo dây thanh<br /> S.VER<br /> Tổng số<br /> <br /> Số BN<br /> cải thiện<br /> 5<br /> 2<br /> 1<br /> 8 (26,6%)<br /> <br /> Số BN tốt<br /> 14<br /> 3<br /> 2<br /> 19(63,4%)<br /> <br /> Sau mổ từ 1 tháng đến dưới 3 tháng tỉ lệ thành công gồm cải thiện và tốt là 90%, thất bại<br /> là 10%. Theo dõi thời gian dài hơn từ 3-6 tháng sau mỗ để đánh giá hiệu quả lâu dài của<br /> phương pháp này trên từng lọai bệnh cho thấy hiệu quả còn thành công 86,6% (Bảng 2). Có<br /> một bệnh nhân bị teo dây thanh, giọng nói lại bị rối loạn và gần giống như trước khi mổ,<br /> kiểm tra lại dây thanh bơm mỡ còn lớn nhưng không đủ để khép dây thanh kín khi phát<br /> âm.<br /> Bảng 2: Kết quả theo dõi sau > 3-6 tháng<br /> Chẩn ñóan<br /> Liệt dây thanh<br /> <br /> Số BN<br /> thất bại<br /> 1<br /> <br /> Số BN<br /> cải thiện<br /> 5<br /> <br /> Số BN<br /> tốt<br /> 14<br /> <br /> Teo dây thanh<br /> S.VER<br /> Tổng số<br /> <br /> 2<br /> 1<br /> 4 (13,4%)<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> 7 (23,3%)<br /> <br /> 3<br /> 2<br /> 19 (63,3%)<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tiêm mỡ vào dây thanh qua nội soi cho BN hở thanh môn là thủ thuật thành công cả về<br /> mặt chủ quan và khách quan. Tính hiệu quả cao: dễ áp dụng, đáp ứng sinh học tốt, chi phí<br /> thấp, rất ít có biến chứng so với Telflon, Silicon và Collagen, đã góp phần đưa kỹ thuật này<br /> dùng phổ biến cho bệnh nhân hở thanh môn. Tuy nhiên ý kiến thống nhất về kết quả lâu<br /> dài vẫn chưa được giải đáp.<br /> Trong các báo cáo trước đây những bệnh nhân hở thanh môn được tiêm mỡ có kết quả<br /> rất tốt. Shaw và cộng sự(7) đã điều trị 22 bệnh nhân (11 liệt dây thanh, 11 hở thanh môn do<br /> nguyên nhân khác ). Các so sánh chủ quan và khách quan được thực hiện với thời gian theo<br /> <br /> 271<br /> <br /> dõi trung bình 12 tháng cả 22 bệnh nhân đều cho kết quả tốt. Năm 2004, Hsiung và cộng<br /> sự(4) báo cáo kết quả cho 101 bệnh nhân hở thanh môn đạt tỉ lệ thành công sau 1 tháng theo<br /> dõi là 95% (96/101) và sau 1 năm là 85,7%, trong đó bệnh nhân bị liệt dây thanh là hiệu quả<br /> cao nhất và bền vững nhất. Theo tác giả trên 101 bệnh nhân không có biến chứng nào như<br /> khó thở, nhiễm trùng, phản ứng dị ứng hay tử vong. Vì vậy theo tác giả tiêm mỡ được chọn<br /> là phương pháp điều trị hở thanh môn. Vấn đề chính yếu là ta không thể tiên lượng được có<br /> bao nhiêu phần trăm mỡ bị hấp thu sau đó.<br /> Kết quả lý tưởng là bệnh nhân hài lòng với giọng nói của mình sau phẫu thuật. Sự thành<br /> công hay thất bại của thủ thuật tiêm mỡ có liên quan mật thiết với kinh nghiệm của phẩu<br /> thuật viên trong việc xử lý mỡ, kỹ thuật tiêm lượng mỡ vào dây thanh tùy theo lọai bệnh. So<br /> với kết quả của chúng tôi trên 30 bệnh nhân theo dõi sau 1-3 tháng có 20 bệnh nhân bị liệt<br /> dây thanh 1 bên kết quả thành công là 19/20 (95%), teo dây thanh 5/6 (83,3%); S.VER 3/4<br /> (75%). Chung cho 30 bệnh nhân thành công 27/30 (90%): 1 bệnh nhân bị liệt dây thanh thất<br /> bại là do kỹ thuật bơm mỡ chưa đủ và ở bệnh nhân,mà chúng tôi mới làm 1 vài lần đầu trên<br /> bệnh nhân sau xạ trị vùng cổ, việc soi treo khó khăn do không há được miệng lớn; 1 bệnh<br /> nhân bị teo dây thanh, thanh môn bị hở quá rộng không thể bơm nhiều mỡ cùng một lúc 2<br /> bên dây thanh sợ bệnh nhân khó thở, bệnh nhân chờ một thời gian bơm thêm lần 2; 1 bệnh<br /> nhân bị S.VER bơm mỡ không tách được dính niêm mạc vào cơ giáp phễu nên dây thanh<br /> không phồng to được và rung “sóng niêm mạc” kém hơn. Qua các trường hợp thất bại, rút<br /> ra một điều là kỹ thuật bơm mỡ và lượng mỡ bơm chưa đạt. Cũng như kết quả tiêm mỡ của<br /> một số tác giả trên trên thế giới, nhóm thành công nhất là bệnh nhân bị liệt dây thanh, kém<br /> nhất là nhóm S.VER.<br /> Theo tác giả thế giới cũng như kinh nghiệm của chúng tôi khi tiêm mỡ, cân vào cơ giáp<br /> phễu cần tiêm nhiều hơn một chút để bù lại lượng mỡ có thể bị hấp thu (chú ý không quá<br /> nhiều sẽ làm hẹp thanh môn gây khó thở) do đó mỡ dư này sẽ đi vào khỏang Reinke tạo ra<br /> hiệu quả giống như tiêm mỡ vào khoang này (giống như của Salatoff(6)) làm mềm sẹo dây<br /> thanh. Vì vậy dù mỡ bị hấp thu nhưng vẫn còn một ít mỡ ở trong lớp lamina propria trên<br /> cùng làm cho dây thanh vẫn có được tính mềm mại và đàn hồi. Có những bằng chứng ghi<br /> nhận rằng mỡ và cân được tiêm vào cơ giáp phễu tồn tại lâu dài trên vật thí nghiệm và<br /> người; Theo báo cáo trước đây của một số tác giả trên thế giới(7). Những bệnh nhân liệt dây<br /> thanh khi theo dõi lâu dài tỉ lệ thành công không hằng định khỏang 75,8% (từ 58-100%).<br /> Theo tác giả giải thích rằng thứ nhất dựa vào tỉ lệ hấp thu mỡ vùng đầu mặt cổ thay đổi từ<br /> 20-90% nên khó xác định hấp thu mỡ ở trong dây thanh, ở bệnh nhân không có teo cơ tiến<br /> triển thì lượng mỡ hấp thu rất ít và khi trương lực cơ còn một ít và với độ lớn của dây thanh<br /> được bơm tiêm mỡ chất lượng giọng nói được tốt duy trì lâu dài. Nhưng điều không thể<br /> phủ nhận trong tất cả các báo cáo trước đây và nhất là một báo cáo của Hsiung và cộng sự(4)<br /> với số mẫu lớn 101 bệnh nhân thì kết quả cải thiện giọng nói cho bệnh nhân bị hở thanh<br /> môn và nhất là do liệt dây thanh một bên hiệu quả rất cao và duy trì được lâu dài về mặt<br /> đánh giá chủ quan của bệnh nhân cũng như khách quan qua các khám lâm sàng.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tiêm mỡ và cân tự thân vào dây thanh điều trị hở thanh môn phục hồi giọng nói là<br /> phương pháp an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện. Nghiên cứu cho ta thấy kết quả bơm mỡ và<br /> <br /> 272<br /> <br />