Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống báo cáo nhân hai trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN THỂ HỆ THỐNG<br /> BÁO CÁO NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP<br /> Nguyễn Thị Hà*, Nguyễn Thành Nam**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu: Báo cáo 2 ca viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, là thể hiếm gặp trong nhóm bệnh<br /> viêm khớp thiếu niên tự phát (VKTNTP). Triệu chứng bệnh đa dạng và khá giống với các bệnh lý toàn thân<br /> khác như nhiễm khuẩn huyết nên chẩn đoán bệnh thường muộn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao chiếm 2/3 tổng số<br /> ca của VKTNTP.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo 2 ca bệnh: trẻ nam 11 và 13 tuổi ở khoa nhi bệnh viện<br /> Bach Mai với các triệu chứng sốt kéo dài trên 2 tháng, đau các khớp và phát ban. Xét nghiệm công thức<br /> máu bạch cầu 25 G/L & 51G/L và Crp là 103 mg/l & 373 mg/l. Cả hai bệnh nhân được chẩn đoán: theo dõi<br /> nhiễm khuẩn huyết, điều trị kháng sinh >1 tuần không đáp ứng. Sau đó, bệnh nhân được chỉ định tủy đồ,<br /> cấy máu, X quang tim phổi, nội soi tai mũi họng và tổng phân tích nước tiểu.<br /> Kết quả: Hai bệnh nhân được chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống đáp ứng tốt với điều trị corticoid và<br /> methotrexate.<br /> Kết luận: Cần đặt ra chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống trước bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng<br /> giống với bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết hay bệnh lý ác tính.<br /> Từ khóa: Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống, sốt kéo dài, đau khớp.<br /> ABSTRACT<br /> SYSTEMIC JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS PRESENT 2 CASES<br /> Nguyen Thi Ha, Nguyen Thanh Nam.<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol. 22 - No 4- 2018: 45 –49<br /> <br /> Objectives: To present 2 cases Systemic juvenile idiopathic arthritis (sJIA) is a rare form of<br /> juvenile idiopathic arthritis (JIA). However, clinical manifestations of the disease can be non –<br /> specific and resemblance to infectious disease so that the diagnosis can be delayed. It contributes to<br /> about two – thirds of the total mortality rate of JIA.<br /> Method: We present 2 cases including an 11 – year – old boy and a 13 – year-old boy hospitalized at<br /> pediatrics department with complaints of prolong fever, painful joints and rash on the trunk. The laboratory<br /> showed leukocytes: 25 G/L & 51 G/L and CRP: 103 mg/L & 373 mg/L. Both patients were diagnosed with<br /> suspected septicemia and treated with antibiotics but their conditions did not improve. After that, further<br /> investigations were performed including: bone marrow biopsy, blood culture, chest x-ray, Ear nose throat<br /> endoscopy, urine test, etc.<br /> Results: Their diagnosis was sJIA and treated with corticosteroid and methotrexate successfully.<br /> Conclusions: The clinicians should be aware of sJIA initially when patients have similar symptoms to<br /> infectious or malignant diseases.<br /> Key words: Systemic juvenile idiopathic arthritis, prolonged fever, arthlagia.<br /> <br /> <br /> <br /> * Đại Học Y Hà Nội, ** Bệnh viện Bạch Mai.<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Hà ĐT: 094.701.5400 Email: bsnguyenha2010@gmail.com<br /> 45<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> TỔNGQUAN BÁOCÁOCABỆNH1<br /> Viêm khớp tự phát thiếu niên (VKTPTN) Trẻ nam 11 tuổi vào khoa Nhi bệnh viện<br /> là bệnh lý khớp viêm mạn tính hay gặp ở trẻ Bạch Mai ngày 8/3/2018 với diễn biến bệnh<br /> em. Hiệp hội thấp khớp học quốc tế viết tắt trong 3 tháng chia thành 3 đợt. Trẻ sốt cao liên<br /> ILAR đã phân loại VKTPTN thành 7 nhóm<br /> tục 39 độ, phát ban dạng mảng đỏ ở thân<br /> bệnh khác nhau dựa vào triệu chứng lâm sàng<br /> người và đau khớp gối hai bên, trẻ điều trị<br /> trong 6 tháng đầu tiên(7). Viêm khớp tự phát<br /> thiếu niên thể hệ thống là một trong 7 nhóm bằng medexa trẻ đỡ sốt. Khi trẻ dừng thuốc trẻ<br /> của bệnh này với tỉ lệ mắc bệnh khác nhau ở sốt và đau khớp trở lại. Khám lúc vào viện, trẻ<br /> các quốc gia khác nhau, 10% ở Bắc Mỹ và 25- sốt 40 độ, phát ban dạng mảng đỏ ở thân<br /> 50% ở các nước trong khối Asean(3). Bệnh có người (Hình 1 và Hình 2), đau khớp gối hai<br /> thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và không có sự khác bên, không sưng khớp, hạch cổ 2 cm, các cơ<br /> biệt tỷ lệ mắc giữa hai giới tính(5). VKTPTN thể<br /> quan khác chưa phát hiện bất thường. Trẻ mệt<br /> hệ thống được cho là bệnh lý tự viêm với sự<br /> khi sốt, ngoài cơn trẻ tỉnh và ăn được.<br /> tham gia của IL 1, IL6, IL18 cùng với các<br /> protein S100 và các cytokine gây viêm khác(2,6). Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu máu<br /> Các yếu tố trên gây hoạt hóa quá trình viêm tăng cao (20700/mm3), bạch cầu trung tính<br /> của cơ thể dẫn đến tình trạng sốt kéo dài, tăng tăng (74,9%), thiếu máu nhẹ (Hb 112g/L), tăng<br /> bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào tiểu cầu (557 G/L), crp cao (8,7mg/dL), ferritin<br /> trong khi người ta không tìm thấy bằng chứng cao (968,2 ng/ML). Các xét nghiệm chức năng<br /> của các tự kháng thể khác như kháng thể gan, thận, tổng phân tích nước tiểu trong giới<br /> kháng nhân hay RF. Do đó, các biểu hiện lâm hạn bình thường. Lúc vào viện, trẻ được chẩn<br /> sàng của bệnh là hệ quả của một loạt các phản đoán: Theo dõi nhiễm trùng huyết, tuy nhiên<br /> ứng viêm quá mức của cơ thể bao gồm các<br /> chưa tìm được ổ nhiễm khuẩn. Trẻ được điều<br /> triệu chứng tại khớp như sưng, đau của các<br /> trị bằng kháng sinh trong 1 tuần nhưng không<br /> khớp gối, cổ chân, khuỷu tay, vai và các triệu<br /> cải thiện tình trạng bệnh. Một số thăm dò lâm<br /> chứng ngoài khớp như: sốt cao liên tục, phát<br /> sàng khác để tìm nguyên nhân như x-quang<br /> ban, và tổn thương nội tạng. Các triệu chứng<br /> và diễn biến của bệnh khá giống với bệnh lý tim phổi (bình thường), nội soi tai mũi họng<br /> nhiễm khuẩn toàn thân hay bệnh lý ác tính. (bình thường) cấy máu (âm tính), tủy đồ (bình<br /> Do đó, chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống thường). Một số xét nghiệm huyết thanh khác<br /> thường muộn và dễ dẫn đến biến chứng hoạt gồm có: HIV âm tính, EBV âm tính, kháng thể<br /> hóa đại thực bào gây tỷ lệ tử vong cao 10 – kháng nhân, kháng thể kháng ds DNA âm<br /> 30%(1). Hiện nay, chẩn đoán và điều trị các tính, RF âm tính, Anti CCP âm tính.<br /> bệnh lý thấp khớp nhi khoa nói chung và bệnh Cuối cùng, bệnh nhân được chẩn đoán<br /> lý viêm khớp thiếu niên thể hệ thống nói riêng<br /> VKTPTN thể hệ thống dựa theo tiêu chuẩn<br /> còn là một thách thức rất lớn với các bác sĩ nhi<br /> Yamguchi (Bảng 1). Trẻ được điều trị bằng<br /> khoa chúng tôi.<br /> Methylprednisolon đường tĩnh mạch<br /> Mụctiêunghiêncứu (2mg/kg/ngày) trong 5 ngày sau đó uống<br /> Chúng tôi báo cáo hai bệnh nhân nam Prednisolon (1mg/kg/ngày) và Methotrexat<br /> được chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống với các (10mg/tuần). Trẻ hết sốt, các xét nghiệm máu<br /> diễn biến lâm sàng và kết quả điều trị bệnh tại trong giới hạn bình thường. Sau 1 tháng khám<br /> khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai. lại, tình trạng bệnh của trẻ vẫn ổn định.<br /> <br /> <br /> 46<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khớp cổ chân, khớp cổ tay và khớp gối bên<br /> phải, trẻ vẫn đi lại và sinh hoạt được, có hạn<br /> chế nhẹ. Sau đó 2 tuần trẻ bắt đầu sốt 39-40 độ,<br /> sốt liên tục có lúc ớn lạnh, trong cơn sốt trẻ<br /> phát ban dạng nốt và mảng đỏ ở thân mình,<br /> ban không cố định một vị trí, thường tự hết<br /> không để lại dấu vết. Khám lúc vào ghi nhận<br /> tình trạng sốt và sưng đau khớp gối phải, gan<br /> to, hạch cổ to.<br /> Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng cao<br /> Hình 1: Ban cá hồi của bệnh nhân 1 (51140 tế bào/mm3) bạch cầu đa nhân trung<br /> tính tăng (91,4%), tiểu cầu tăng (634 G/L), CRP<br /> cao (37,4 mg/dL) ferritin cao (8353 ng/ML).<br /> Các thăm do lâm sàng khác bao gồm X quang<br /> tim phổi, nội soi tai mũi họng, siêu âm tim đều<br /> bình thường. Lúc vào, bệnh nhân được chẩn<br /> đoán: Theo dõi nhiễm khuẩn huyết và nghi<br /> ngờ bệnh ác tính. Trẻ được điều trị bằng<br /> kháng sinh trong 1 tuần nhưng triệu chứng<br /> lâm sàng không cải thiện. Một số xét nghiệm<br /> gồm cấy máu (âm tính), tủy đồ bình thường,<br /> HIV âm tính, EBV âm tính, kháng thể kháng<br /> Hình 2: Ban ở bụng bệnh nhân 1<br /> nhân và dsDNA âm tính, RF âm tính, anti CCP<br /> BÁOCÁOCABỆNH2 âm tính, HLA B27 âm tính.<br /> Trẻ nam 13 tuổi vào vào khoa nhi bệnh<br /> viện Bạch Mai ngày 4/12/2017 với bệnh sử<br /> diễn biến 2 tháng. Khởi đầu trẻ đau và sưng<br /> Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống Yamaguchi<br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> 5 tiêu chuẩn (ít nhất 2 tiêu chuẩn chính)<br /> Tiêu chuẩn chính<br /> Sốt > 39 độ >1 tuần<br /> Ban mau phai mờ<br /> Tăng bạch cầu > 10 G/L với > 80% bạch cầu đa nhân trung tính Tìm thấy ổ nhiễm khuẩn<br /> Đau khớp > 2 tuần Bệnh thấp<br /> Tiêu chuẩn phụ Bệnh ác tính<br /> Loét họng<br /> Hạch to<br /> Gan to hoặc lách to<br /> Men gan tăng<br /> Kháng thể kháng nhân và RF âm tính<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 47<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống theo ILAR<br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Sốt từ 2 tuần trở lên, sốt dao động Bệnh vẩy nến<br /> Viêm khớp ≥ 1 khớp HLA B27 dương tính ở trẻ trai ≥ 6 tuổi<br /> Có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: Viêm cột sống dính khớp, viêm điểm bám gân,<br /> Ban mau phai mờ viêm khớp cùng chậu, hội chứng Reiter<br /> Hạch to RF + ở 2 lần xét nghiệm cách nhau trên 3 tháng<br /> Gan to hoặc lách to<br /> Viêm màng thanh dịch<br /> Bảng 3: Các chẩn đoán phân biệt của SJIA xuất hiện sốt nóng, đau khớp và xét nghiệm<br /> Bệnh nhân dưới 5 tuổi máu có bạch cầu 38000/mm3, và crp<br /> Nhiễm trùng 25.4mg/dL(8). Như vậy, bệnh nhân này có các<br /> Sốt rét triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm<br /> Bạch cầu cấp máu tương tự như diễn biến của hai bệnh<br /> Neuroblastoma nhân trong báo cáo của chúng tôi. Qua ca lâm<br /> Nhiễm virus<br /> sàng, chúng tôi nhận thấy chẩn đoán của hai<br /> Bệnh Kawasaki<br /> trẻ đều bị chậm trễ vì hai lý do. Thứ nhất,<br /> Sốt dạng thấp<br /> Hội chứng Blau triệu chứng của bệnh rất giống với bệnh cảnh<br /> Hội chứng PFAPA (sốt hồi quy, viêm họng, của nhiễm trùng huyết như sốt kéo dài và các<br /> viêm hạch, lở miệng) biểu hiện đa cơ quan cùng với xét nghiệm<br /> Hội chứng Sweet máu có số lượng bạch cầu tăng rất cao, tăng<br /> Bệnh nhân trên 5 tuổi bạch cầu đa nhân trung tính và tăng Crp. Thứ<br /> Tất cả các bệnh kể trên<br /> hai, trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh của<br /> Hội chứng Takayasu<br /> ILAR hay Yamguchi đều có nhiều tiêu chuẩn<br /> Bệnh thấp<br /> Sốt địa trung hải loại trừ (Bảng 3). Do đó, chúng ta cần phải làm<br /> Bệnh Behcet các xét nghiệm như cấy máu, tủy đồ, virus,<br /> Hội chứng castleman miễn dịch khác trong khi đó thời gian từ lúc<br /> Viêm nút quanh động mạch chỉ định đến lúc có kết quả cũng là một lý do<br /> Bệnh hệ thống gây trì hoãn chẩn đoán.<br /> Bệnh viêm ruột<br /> Một số nghiên cứu trên thế giới chỉ ra<br /> Trẻ được chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống<br /> rằng, điều trị viêm khớp thiếu niên thể hệ<br /> theo tiêu chuẩn ILAR (Bảng 2). Sau đó, trẻ bắt<br /> thống sử dụng Methylprednisolon liều cao (30<br /> đầu điều trị bằng Methylprednisolon đường<br /> mg/kg/ngày) trong 3 ngày liên tục sau đó thay<br /> tĩnh mạch (2 mg/kg/ngày) trong 5 ngày liên<br /> tục. Trẻ hết sốt và ra viện tiếp tục uống thế bằng prednisolon uống hàng ngày có thể<br /> Prednisolon (1 mg/kg/ngày) và Methotrexate phối hợp với Methotrexate hàng tuần(3). Tuy<br /> (10 mg/tuần). Sau 5 tháng khám lại, trẻ không nhiên, hai bệnh nhân trong bài báo cáo của tôi<br /> sốt, không phát ban, không đau khớp, tăng được điều trị bởi Methylprednisolon liều thấp<br /> cân tốt và các xét nghiệm bạch cầu, crp trong (2 mg/kg/ngày) trong 5 ngày sau đó uống<br /> giới hạn bình thường. prednislon hàng ngày phối hợp với<br /> BÀNLUẬN Methotrexate hàng tuần đều cho hiệu quả<br /> điều trị rõ rệt.<br /> Trong nghiên cứu của Yilma (2017), tác giả<br /> báo cáo một trẻ trai 14 tuổi, được chẩn đoán Như vậy, các bác sĩ nhi khoa cần nghĩ tới<br /> viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống, trẻ VKTPTN thể hệ thống trước bệnh nhân có biểu<br /> <br /> <br /> <br /> 48<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hiện bệnh tương tự như bệnh lý nhiễm khuẩn 6. Petty RE, Southwood TR, Manners P (2004). International<br /> League of Associations for Rheumatology classification of<br /> hay ác tính. juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton,<br /> 2001. Journal Rheumatology, 31 (2): pp.390-392.<br /> TÀILIỆUTHAMKHẢO 7. Symmons DP (1996). Pediatric rheumatology in the United<br /> 1. Bleesing J, Prada A, Villanueva J (2007). The diagnostic Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology<br /> significance of soluble CD163 and soluble IL2Ra chains in Group National Diagnostic Register. J Rheumatol, 23:<br /> macrophage activation syndrome and untreated new onset pp.1975–1980.<br /> systemic juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 56: 8. Yilmaz D, Mediha Akcan (2017). A systemic-onset juvenile<br /> pp.965–971. idiopathic arthritis patient with reduced anakinra treatment<br /> 2. Dinarello CA, (2005). Blocking IL-1 in systemic admitted with an attack. The Eurasian Journal of Medicine, 49:<br /> inflammation. J Exp Med, 201:pp.1355–9. pp.69-71.<br /> 3. Dewitt EM, Kimura Y (2012). Consensus treatment plans for<br /> new – onset systemic juvenile idiopathic arthritis. Arthritis<br /> care & research, 54(7): pp.1001-1010. Ngày nhận bài báo: 07/02/2018<br /> 4. Fishman D (1998). The effect of novel polymorphisms in the<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/05/2018<br /> interleukin-6 (IL-6) gene on IL-6 transcription and plasma<br /> IL-6 levels, and an association with systemic-onset juvenile Ngày bài báo được đăng: 30/06/2018<br /> chronic arthritis. J Clin Invest, 102: pp.1369–1376.<br /> 5. Lin YT (2011). The pathogenesis of oligoarticular,<br /> polyarticular and systemic juvenile idiopathic arthritis.<br /> Autoimmunity reviews, 10(8): pp.482 - 489.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 49<br />