Xác định các biến chứng thường gặp và phân loại mức độ biến chứng theo Dindo sau phẫu thuật cắt gan ung thư

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

98
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định các biến chứng thường gặp và phân loại mức độ biến chứng theo Dindo sau phẫu thuật cắt gan do ung thư. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu 317 bệnh nhân (BN) cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng từ tháng 1 - 2010 đến 12 - 2015.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xác định các biến chứng thường gặp và phân loại mức độ biến chứng theo Dindo sau phẫu thuật cắt gan ung thư

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP VÀ PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ BIẾN CHỨNG THEO DINDO SAU PHẪU THUẬT CẮT GAN UNG THƯ Ngô Đ c Sáng*; Lê Trung H i**; Đ M nh Hùng*** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định các biến chứng thường gặp và phân loại mức độ biến chứng theo Dindo sau phẫu thuật cắt gan do ung thư. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu 317 bệnh nhân (BN) cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng từ tháng 1 - 2010 đến 12 - 2015. Kết quả: 317 BN, tuổi trung bình 51,17; tỷ lệ nam/nữ là 4,03; Child A: 290 BN, Child B: 27 BN, cắt gan lớn: 77 BN. Tỷ lệ biến chứng chung sau mổ 46,06% (146 BN), trong đó suy gan 11 BN, suy thận 1 BN; tràn dịch màng phổi 100 BN, chảy máu sau mổ 4 BN, rò mật 1 BN, tụ dịch ổ bụng 59 BN, nhiễm khuẩn chảy dịch vết mổ 33 BN và dịch cổ trướng ổ bụng 27 BN. Biến chứng độ I: 22,40%; độ II: 14,83%; độ III: 5,05% (độ IIIa: 4,42% và độ IIIb: 0,63%); độ IVa: 2,21%, độ IVb: 0,0% và độ V: 1,58%. Thời gian nằm viện trung bình 9,93 ngày. Kết luận: biến chứng sau mổ cắt gan điều trị ung thư gan khá phổ biến và đa dạng; có thể áp dụng bảng phân loại của Dindo để đánh giá mức độ biến chứng và tiên lượng. * Từ khóa: Ung thư gan; Phẫu thuật cắt gan; Phân độ theo Dindo; Biến chứng. Identification of Common Complications and Grading System of Surgical Complications after Hepatic Resection for Treatment of Liver Cancer According to DIndo Classification Summary Objectives: To identify common complications and to grade system of surgical complications after hepatectomy procedure according to Dindo classification. Subjects and methods: A retrospective, prospective and cross-sectional study was conducted on 317 patients who underwent hepatectomy according to Ton That Tung’s technique from January, 2010 to December, 2015. Results: A total of 317 patients enrolled in the study. Mean age was 51.17 years old; male/female ratio was 4.03/1. According to Child Pugh’s classification, child A was presented in 290 patients; child B was found in 27 patients; major hepatectomy was performed on 77 cases. Common complications accounted for 46.06% (146 patients), of which, liver failure: 11 patients; kidney failure: 1 patient; pleural effusion: 100 patients; post-operative bleeding: 4 patients; bile leakage: 1 patient; peritoneal fluid accumulation: 59 patients; incisional infection: 33 patients and ascites: 27 patients. * Học viện Quân y ** Cục Quân y *** Bệnh viện Việt Đức Ngư i ph n h i (Corresponding): Ngô Đ c Sáng (sanghvqy@gmail.com) Ngày nh n bài: 20/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 26/12/2016 Ngày bài báo đư c đăng: 29/12/2016 141 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 The rate of complication was graded as follows: grade I: 22.40%; grade II; 14.83%; grade III: 5.05% (IIIa constituted 4.42% and IIIb explained 0.63%); grade IVa: 2.21%; grade V occupied 1.58% of the cases. No patients were observed in grade IVb. Mean length of stay was 9.93 days. Conclusions: Post-operative hepatic resection complications is rather common and diverisified. Applying Dindo classification to assess the level of complications and prognosis is feasible. * Key words: Liver cancer; Hepatic resection; Dindo classification; Complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan là bệnh khá phổ biến ở nước ta, mặc dù có nhiều phương pháp điều trị nhưng phương pháp điều trị cơ bản và triệt để nhất vẫn là phẫu thuật cắt bỏ khối u. Tuy nhiên, cắt gan là phẫu thuật khá phức tạp, đặc biệt ở BN cắt gan lớn. Hiện nay, có nhiều phương tiện hỗ trợ cắt gan làm giảm mất máu, nhưng tỷ lệ biến chứng còn cao, không phải trung tâm nào cũng cắt được, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm. Mặt khác, biến chứng là mặt trái của phẫu thuật, luôn đi kèm và song hành nên thường ít được tổng kết đánh giá. Các báo cáo về phân loại mức độ biến chứng sau mổ còn hạn chế. Trên cơ sở đó, chúng tôi xác định các biến chứng thường gặp và phân loại mức độ biến chứng theo Dindo sau phẫu thuật cắt gan ung thư. - Đánh giá chức năng gan theo phân loại Child-Pugh. - Phân loại tỷ lệ biến chứng, biến chứng thường gặp và mức độ biến chứng theo Dindo (2004). * Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa theo tiêu chuẩn của Dindo: + Độ I: biến chứng không cần điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật, nội soi can thiệp. + Độ II: biến chứng cần điều trị bằng các thuốc khác đặc hiệu hơn độ I. + Độ III: biến chứng cần phải can thiệp. + Độ IIIa: can thiệp không gây mê. + Độ IIIb: can thiệp có gây mê. + Độ IV: biến chứng đe dọa tính mạng. + Độ IVa: rối loạn chức năng 1 cơ quan. + Độ IVb: rối loạn chức năng đa phủ tạng. + Độ V: BN tử vong. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. BN cắt gan ung thư tại Bệnh viện Việt Đức từ 2010 - 2015. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả cắt ngang. - Tuổi, giới, tiền sử liên quan. - Vị trí, kích thước khối u: dựa vào siêu âm, cắt lớp vi tính (CLVT), MRI. 142 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01 - 2010 đến 12 - 2015, 317 BN được cắt gan ung thư theo phương pháp Tôn Thất Tùng tại Bệnh viện Việt Đức, kết quả như sau: Tuổi trung bình 51,17 ± 12,06. Tỷ lệ nam/nữ = 4,03 (254/63 BN). Các triệu chứng: đau bụng 67,13% (213 BN); gày sút cân 20,82% (66 BN); mệt mỏi 8,51% (27 BN) và sốt 1,58% (5 BN). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Viêm gan B: 77,92% (247 BN); viêm gan C: 1,26% (4 BN) và âm tính với viêm gan B, C: 20,82% (66 BN). Child A: 91,48% (290 BN); Child B: 8,52% (27 BN). Gan xơ: 81,70% (259 BN). Các xét nghiệm về huyết học và sinh hóa trong giới hạn cho phép. Bảng 1: Kỹ thuật cắt gan Tôn Thất Tùng. tụ dịch ổ bụng: 59 BN (18,61%); dịch cổ trướng ổ bụng: 27 BN (8,52%). Trong 146 BN (46,06%) có biến chứng sau mổ, nhiều BN có từ 2 - 3 biến chứng. Bảng 2: Phân loại mức độ biến chứng sau mổ cắt gan. Phân loại mức độ biến chứng n Tỷ lệ (%) Độ I 71 22,40 Độ II 47 14,83 IIIa 14 4,42 IIIb 2 0,63 IVa 7 2,21 IVb 0 0,00 5 1,58 146 46,06 n Tỷ lệ (%) Cắt gan phải 22 6,94 Cắt gan phải mở rộng 1 0,32 Cắt gan trái 39 12,30 7 2,21 Độ IV 2 0,63 Độ V Các kỹ thuật cắt gan Cắt gan ≥ 3 hạ phân thuỳ Cắt gan trái mở rộng (n = 77) Cắt gan trung tâm Độ III Tổng Cắt 3 hạ phân thuỳ (cắt hạ phân thuỳ 5, 6, 7 hoặc 6, 7, 8) 6 1,89 Cắt thùy trái 59 18,61 44 13,88 Trong 7 BN bị biến chứng độ IV, 6 BN suy gan và 1 BN (0,32%) suy chức năng thận. BN độ V là nặng nhất, tử vong sau mổ 5 BN (1,58%). 4 1,26 Bảng 3: Kết quả điều trị sau cắt gan. Cắt gan < 3 Cắt phân thùy sau hạ phân thuỳ Cắt phân thùy trước (n = 240) Cắt hạ phân thuỳ Tổng 133 41,96 317 100,00 * Kết quả giải phẫu bệnh: Ung thư biểu mô tế bào gan: 282 BN (88,96%); ung thư đường mật trong gan: 31 BN (9,78%); kết hợp ung thư tế bào gan và đường mật trong gan: 4 BN (1,26%). * Các biến chứng sau mổ: Biến chứng chung: 146 BN (46,06%); tử vong: 5 BN (1,58%); suy gan: 11 BN (3,47%); suy thận: 1 BN (0,32%); tràn dịch màng phổi: 100 BN (31,55%); chảy máu: 4 BN (1,26%); rò mật: 1 BN (0,32%); nhiễm khuẩn, chảy dịch vết mổ: 33 BN (10,41%); Kết quả điều trị Ra viện Nặng về, tử vong Tổng Ngày nằm trung bình (X ± SD) n Tỷ lệ (%) 312 98,42 5 1,58 317 100,00 9,93 ± 3,63 BÀN LUẬN 1. Một số biến chứng hay gặp. Thống kê của Tôn Thất Bách thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong cắt gan phải và cắt gan trái ở nhóm không xơ gan. Tuy nhiên, ở nhóm xơ gan, tỷ lệ tử vong khi cắt gan phải (28,3%) cao hơn cắt gan trái (13,9%) có ý nghĩa thống kê [1]. 143 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Theo Lê Lộc (2010), biến chứng sau mổ ngoài nhiễm khuẩn vết mổ (6,99%) thì chảy máu sau mổ đáng ngại nhất (2,57%); suy gan (1,29%); hôn mê gan (0,96%); tràn dịch màng phổi (1,53%) với tỷ lệ tử vong 1,12%; các ổ đọng dịch nhiễm trùng vùng dưới cơ hoành được chọc hút, dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm; về mặt kỹ thuật (cắt gan theo Tôn Thất Tùng), tác giả nhấn mạnh cần tuân thủ mọi nguyên tắc khi cắt gan [2]. Theo Nguyễn Quang Nghĩa, tỷ lệ biến chứng sau cắt gan do ung thư gan là 25,58%, trong đó chủ yếu là tràn dịch màng phổi; tỷ lệ này tăng lên 28,53% ở nhóm thể tích gan không đủ sau nút tĩnh mạch cửa; suy gan sau mổ (4,8%), không có tử vong sau mổ [3]. Jaeck và CS đã lựa chọn và cắt gan cho 1.467 BN (từ 1990 - 2002); đánh giá chức năng gan theo phân loại Child-Pugh. Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong 10,6%, nguyên nhân chủ yếu do suy gan sau mổ; tỷ lệ suy gan từ 4,9 - 19%; biến chứng phổ biến là dịch cổ trướng ổ bụng (dao động 22 - 35%) và thời gian sống thêm sau 5 năm đạt 26% [7]. Poon và CS [0] phân tích số liệu từ 1.222 trường hợp cắt gan, nhấn mạnh đến chảy máu và suy gan sau mổ. Theo Jarnagin, biến chứng chung sau mổ 74,87% và cho rằng suy gan là biến chứng nặng sau mổ [8]. Chúng tôi gặp biến chứng sau mổ ở 146 BN (46,06%); nhiều BN có kết hợp từ 2 - 3 biến chứng; tử vong sau mổ 5 BN (1,58%); suy gan sau mổ: 11 BN (3,47%); suy thận 1 BN (0,32%); tràn dịch màng phổi: 100 BN (31,55%), trong đó 8 BN phải chọc hút khoang màng phổi và 3 BN phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi; chảy máu 144 sau mổ 4 BN (1,26%), mổ lại 3 BN, khâu vết mổ 1 BN; rò mật 1 BN (0,32%), điều trị nội khoa ổn định; nhiễm khuẩn vết mổ, chảy dịch vết mổ 33 BN (10,41%); tụ dịch 59 BN (18,61%), trong đó 1 BN phải chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm có đặt dẫn lưu và dịch cổ trướng ổ bụng 27 BN (8,52%). 2. Phân loại mức độ biến chứng. Biến chứng độ I chiếm 22,40% (bảng 2); theo mức độ tăng dần của biến chứng, tỷ lệ này giảm dần (bảng 2). Độ IVb không có BN nào. Thực tế, BN tử vong sau mổ đều có diễn biến ngày càng nặng, dần dẫn đến suy đa tạng trước khi tử vong, không có BN nào điều trị đạt kết quả khi đã có suy đa tạng. Nguyên nhân tử vong do suy gan sau mổ. Nghiên cứu của Palavecino và CS [11] cho thấy trong số 1.557 BN cắt gan, biến chứng chung 407 BN (26,1%); biến chứng độ I, độ II: 13,2%; biến chứng ≥ độ III (độ III - V) chiếm 12,9%. Mullen và CS gặp tỷ lệ biến chứng 42,8%; trong đó biến chứng độ I: 6,9%; độ II: 19,1%; độ IIIa: 10,1%; độ IIIb: 2,2%; độ IVa: 3,9% và IVb: 0,6% [9]. Theo Vignesh, phân loại mức độ biến chứng theo Dindo cho phép xác định hậu phẫu bình thường (không biến chứng) với hậu phẫu không bình thường (có biến chứng), đồng thời có thể phân biệt được mức độ nghiêm trọng của biến chứng. Theo tác giả, số lượng BN của nghiên cứu này còn hạn chế (80 BN) nên giá trị về mặt lâm sàng chưa cao, cần nghiên cứu thêm [12]. Theo Andres và CS, các biến chứng nhỏ là độ I và Iia, biến chứng lớn T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 hơn là biến chứng > IIa. Ngoài ra, tác giả còn xây dựng hệ thống tính điểm xác định tỷ lệ biến chứng, các yếu tố liên quan tỷ lệ biến chứng; cách tính này dựa vào 3 tiêu chí: (1) thang điểm ASA, (2) số phân thùy gan được cắt, (3) khối u lành hay ác tính. Theo tác giả, có sự liên quan giữa điểm số tính được với biến chứng lớn (> IIa); tương ứng với 0, 1, 2 và 3 điểm; do vậy, tỷ lệ biến chứng cũng lần lượt tăng theo tương ứng 32%, 36%, 44% và 46%. Thông qua điểm số có thể xác định BN nào dễ bị biến chứng sau mổ [5]. Bảng 4: Tiêu chí Điểm ASA Số hạ phân thùy gan được cắt Tính chất khối u Điểm ≤2 0 ≥3 1