Xác định tỷ lệ dương tính của mycobacterium tuberculosis và mycobacterirum khác mycobacterium tuberculosis trong các trường hợp lao da bằng phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction)

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> XÁC ĐỊNH TỶ LỆ DƯƠNG TÍNH CỦA MYCOBACTERIUM<br /> TUBERCULOSIS VÀ MYCOBACTERIRUM KHÁC MYCOBACTERIUM<br /> TUBERCULOSIS TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP LAO DA BẰNG PHẢN ỨNG<br /> CHUỖI POLYMERASE (POLYMERASE CHAIN REACTION)<br /> Nguyễn Thị Bích Liên*, Nguyễn Tất Thắng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Lao da là bệnh hiếm gặp, việc chẩn đoán bệnh khó. Trước đây việc chẩn đoán lao da chủ yếu dựa<br /> vào lâm sàng, các phương pháp như soi, cấy vi khuẩn hoặc dựa vào giải phẫu bệnh thường có độ nhạy và độ đặc<br /> hiệu kém. Gần đây vai trò của các chủng Mycobacterium khác Mycobacterium tuberculosis (MOTT) đã được đặt<br /> ra và đã phát triển cùng với đại dịch nhiễm HIV, các chủng MOTT gây tổn thương da nhiều hơn chủng<br /> Mycobacterium tuberculosis (MT). Đặc biệt sự khác biệt về điều trị của chủng MT và MOTT đã đặt ra vấn đề<br /> phải chẩn đoán chính xác tổn thương lao da là do chủng nào. Ngày nay sinh học phân tử đã phát triển giúp chẩn<br /> đoán xác định một số bệnh mà các phương pháp thông thường còn hạn chế như lao da.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định được giá trị của phản ứng chuỗi PCR trong chẩn đoán lao da do MT và<br /> MOTT.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng nghi ngờ lao cóc đến khám tại khoa<br /> khám bệnh Bệnh viện Da liễu TP. Hồ Chí Minh từ 5/2010 đến 4/2011.<br /> Kết quả: Tổng cộng có 29 trường hợp lao cóc được nghiên cứu, trong đó tỷ lệ lao da do MT là 36%, tỷ lệ lao<br /> da do MOTT là 64%. Trong các xét nghiệm chẩn đoán lao da, IDR dương tính chỉ gợi ý đã nhiễm lao, giải phẫu<br /> bệnh có độ nhạy thấp 24% và không thể phân biệt nhiễm MT với MOTT, cấy vi khuẩn tuy là tiêu chuẩn vàng để<br /> chẩn đoán nhưng độ nhạy thấp 4%, còn phản ứng PCR có độ nhạy 84% và độ đặc hiệu 75%.<br /> Kết luận: Phản ứng PCR có ưu thế hơn IDR, giải phẫu bệnh, cấy vi khuẩn trong chẩn đoán lao da do MT<br /> và MOTT.<br /> Từ khóa: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium khác Mycobacterium tuberculosis (MOTT), phản<br /> ứng chuỗi Polymerase.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> DETERMINING THE POSITIVE RATE OF MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS AND<br /> MYCOBACTERIUM OTHER THAN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS IN THE SKIN<br /> TUBERCULOSIS BY POLYMERASE CHAIN REACTION<br /> Nguyen Thi Bich Lien, Nguyen Tat Thang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 198 - 205<br /> Background: Skin tuberculosis is an uncommon disease and difficult to be diagnosed. Formerly the<br /> diagnosis of this disease was mainly based on clinical features and other methods such as smear, culture or<br /> histopathology which often had poor sensitivity and specificity. Recently, the role of MOTT strains has been<br /> recognized and developed along with HIV/AIDS pandemic. These strains cause more skin lesions than MT strain.<br /> <br /> * Bệnh viện Da Liễu TP. HCM **Bộ môn Da Liễu – Đại học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Tất Thắng<br /> ĐT: 0903350104,<br /> email:<br /> thangngtat@yahoo.com<br /> <br /> 198<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Especially the difference between the treatments of MT strain and MOTT strains leads to the issue of accurate<br /> indentification of the strain causing the tuberculosis lesion. Today, the development of molecular biology has<br /> enabled the confirmed diagnosis of some diseases such as skin tuberculosis that the conventional methods were<br /> still limited.<br /> Objective: To determine the value of polymerase chain reaction (PCR) in the diagnosis of skin tuberculosis<br /> due to MT and MOTT.<br /> Methods: This dercriptive case series study of tuberculosis verrucosa cutis (warty tuberculosis), clinically<br /> suspected patients of the outpatient department of Hospital of Dermato- Venereology, Ho Chi Minh City during<br /> the period from 5/2010 to 4/2011.<br /> Results: Of the 29 tuberculosis verrucosa cutis diagnosed patients, 36% had cutaneous tuberculosis due to<br /> MT and 64% cutaneous tuberculosis due to MOTT. In diagnosis of cutaneous tuberculosis, positive IDR only<br /> suggests tuberculosis infection, histopathology has a low sensitivity of 24% and can not distinguish between<br /> MOTT and MT infections, although bacterial culture is a golden standard for diagnosis, it still has a low<br /> sensitivity of 4%. PCR has a sensitivity of 84% and a specificity of 75%.<br /> Conclusions: PCR has the advantage over IDR, histopathology, bacterial culture in the diagnosis of skin<br /> tuberculosis due to MT and MOTT.<br /> Keywords: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium khác Mycobacterium tuberculosis (MOTT),<br /> Polymerase chain reaction (PCR).<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn do<br /> Mycobacterium tuberculosis gây ra, cho đến nay<br /> vẫn thu hút được sự quan tâm rất lớn của các<br /> nhà chuyên môn trên thế giới vì tỷ lệ mắc bệnh,<br /> tỷ lệ tử vong, di chứng và hậu quả về mặt kinh<br /> tế xã hội đi kèm. Nhất là trong những năm gần<br /> đây, sự lan rộng của hội chứng suy giảm miễn<br /> dịch mắc phải đã ảnh hưởng nặng nề đối với<br /> bệnh lao ở những nước đang phát triển.<br /> Đối với da, vi khuẩn lao cũng xâm nhập qua<br /> da và gây nên nhiều dạng lâm sàng như lao cóc,<br /> gôm lao, lupút lao, loét lao, ban lao…<br /> Tại Việt Nam, trong các dạng lao da, lao cóc<br /> là dạng phổ biến nhất theo các công trình<br /> nghiên cứu trước đây.<br /> Tuy tỷ lệ bệnh lao da không cao như những<br /> bệnh ngoài da khác nhưng việc chẩn đoán bệnh<br /> khó. Trước đây, việc chẩn đoán lao da chủ yếu<br /> dựa vào lâm sàng, các phương pháp khác như<br /> khảo sát trực tiếp vi khuẩn bằng kính hiển vi<br /> hay nuôi cấy từ các mẫu bệnh phẩm hoặc dựa<br /> vào kết quả sinh thiết da thường có độ đặc hiệu<br /> và độ nhạy kém.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Hơn nữa gần đây, vai trò của các chủng<br /> Mycobacterium khác Mycobacterium tuberculosis<br /> (MOTT) càng được đặt ra và tầm quan trọng về<br /> lâm sàng của các chủng này đã phát triển cùng<br /> với dịch nhiễm HIV. Các chủng MOTT có mặt<br /> khắp nơi trong đất, nước và gây tổn thương da<br /> nhiều hơn chủng Mycobacterium tuberculosis<br /> (MT). Đặc biệt sự khác biệt về điều trị của chủng<br /> MT và MOTT đã đặt ra vấn đề phải chẩn đoán<br /> chính xác tổn thương lao da là do chủng nào.<br /> Từ trước đến nay ở Việt Nam chưa có<br /> nghiên cứu nào thực hiện để đánh giá tình trạng<br /> nhiễm MT và MOTT trên tổn thương lao da.<br /> Do đó, để đánh giá tỷ lệ dương tính của<br /> nhiễm MT và MOTT trên da phải cần những kỹ<br /> thuật chẩn đoán nhanh, có độ nhạy và độ đặc<br /> hiệu cao.<br /> Ngày nay sinh học phân tử đã mở ra nhiều<br /> hướng đối với việc chẩn đoán xác định một số<br /> bệnh mà các phương pháp thông thường còn<br /> hạn chế hay chưa thực hiện được trong đó có<br /> bệnh lao(1,8). Đã có nhiều công trình trên thế giới<br /> nghiên cứu về lĩnh vực này và đã có những kết<br /> quả tốt.<br /> <br /> 199<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Với mong muốn giúp chẩn đoán nhanh,<br /> chính xác, cũng như xác định tỷ lệ dương tính<br /> của nhiễm MT và MOTT trên bệnh nhân lao da,<br /> đề tài đã được thực hiện.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Mục tiêu tổng quát<br /> Xác định được giá trị của phản ứng chuỗi<br /> PCR trong chẩn đoán lao da do MT và MOTT.<br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Xác định được tỷ lệ dương tính của nhiễm<br /> MT và MOTT trên bệnh nhân lao da.<br /> So sánh PCR và các phương pháp khác<br /> trong chẩn đoán lao da do MT và MOTT.<br /> <br /> Dị ứng với thuốc, viêm gan do thuốc.<br /> Có thai, ngưng điều trị vì lý do khác.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Các bước tiến hành<br /> BN được chọn sẽ được khám và làm bệnh án<br /> theo mẫu riêng.<br /> Được tiến hành làm các xét nghiệm<br /> chẩn đoán.<br /> Điều trị theo nguyên nhân và theo dõi đánh<br /> giá đáp ứng điều trị. Chúng tôi xem đáp ứng<br /> điều trị với thuốc kháng lao hay thuốc điều trị<br /> MOTT là tiêu chuẩn chẩn đoán lao da do MT<br /> hay MOTT.<br /> <br /> Xác định được độ nhạy và độ đặc hiệu của<br /> phản ứng chuỗi PCR trong chẩn đoán lao da do<br /> MT và MOTT.<br /> <br /> Các xét nghiệm chẩn đoán<br /> XN thường quy: CTM, VS.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Sinh thiết da làm giải phẫu bệnh, cấy vi<br /> khuẩn, phản ứng PCR.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Dân số nghiên cứu<br /> 29 bệnh nhân có thương tổn là mảng sùi<br /> màu đỏ tím tiến triển ly tâm, lâm sàng hướng<br /> đến chẩn đoán lao cóc đến khám tại Khoa Khám<br /> bệnh, Bệnh viện Da Liễu Thành phố Hồ Chí<br /> Minh từ tháng 5/2010 đến tháng 4/2011.<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Nghiên cứu chọn lao cóc vì đây là dạng<br /> thường gặp nhất trong các dạng lao da. Tất cả<br /> các bệnh nhân thoả các điều kiện sau sẽ được<br /> chọn vào nghiên cứu.<br /> Được chẩn đoán dạng lao da (lao cóc) trên<br /> lâm sàng với các triệu chứng: mảng sùi màu đỏ<br /> tím, tiến triển chậm, ly tâm, tẩm nhuận, bóp đau<br /> và chảy mủ.<br /> Không có chống chỉ định thuốc kháng lao.<br /> Đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Không tuân thủ điều trị kháng lao.<br /> Ngưng thuốc kháng lao với bất cứ lý do gì.<br /> <br /> 200<br /> <br /> XN chẩn đoán: - IDR.<br /> <br /> Xét nghiệm giải phẫu bệnh được thực hiện<br /> tại phòng Giải phẫu bệnh – BV. Da liễu<br /> TP.HCM. Cấy vi khuẩn tại khoa Vi sinh BV.<br /> Phạm Ngọc Thạch và phản ứng PCR tiến hành ở<br /> công ty Nam Khoa.<br /> <br /> Phân tích số liệu<br /> Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm<br /> SPSS 14.0.<br /> Kết quả thống kê mô tả được tính theo tần<br /> số, tỷ lệ % và được trình bày dưới hình thức<br /> bảng.<br /> Kết quả thống kê phân tích dùng phép kiểm<br /> Chi bình phương với độ tin cậy 95%, rút ra kết<br /> quả, đối chiếu với các xét nghiệm khác như cấy<br /> vi khuẩn, giải phẫu bệnh, IDR, PCR.<br /> Tính độ nhạy và độ đặc hiệu.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 5/2010 đến 4/2011 có 29 trường hợp<br /> lao cóc được chọn vào nhóm nghiên cứu với kết<br /> quả như sau.<br /> <br /> Một số đặc điểm dịch tễ học<br /> Phái tính<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (62,1% so với<br /> 37,9%).<br /> <br /> Tuổi<br /> Nhỏ nhất là 17, lớn nhất là 58, tuổi trung<br /> bình là 39,6912,22, đa số thuộc nhóm tuổi 31-40<br /> (31%).<br /> Nơi cư trú<br /> Đa số ở các tỉnh (68,96%).<br /> Nghề nghiệp<br /> Nông dân và công nhân chiếm đa số<br /> (55,16%).<br /> Trình độ học vấn<br /> Phần lớn có trình độ cấp 2 (48,27%).<br /> <br /> Đặc điểm lâm sàng<br /> <br /> MT<br /> MOTT<br /> Âm tính<br /> Tổng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 6<br /> 16<br /> 7<br /> 29<br /> <br /> 20.7<br /> 55.2<br /> 24.1<br /> 100.0<br /> <br /> 20.7<br /> 75.9<br /> 100.0<br /> <br /> Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện MT là 20,7%, tỷ lệ phát<br /> hiện MOTT là 55,2%. Trong 16 trường hợp MOTT,<br /> định danh được 5 trường hợp (2 trường hợp là M.<br /> marium, 1 trường hợp M. smegmatis, 1 trường hợp<br /> M.intracellulare, 1 trường hợp M. genavense).<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Điều trị<br /> PCR<br /> MT<br /> MOTT<br /> Âm tính<br /> Tổng<br /> <br /> RHZ<br /> 6<br /> 0<br /> 4<br /> 10<br /> <br /> Sulfa+<br /> Doxy<br /> 0<br /> 11<br /> 3<br /> 14<br /> <br /> Clari<br /> +Cipro<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> 2<br /> <br /> Rifa +<br /> Clari<br /> 0<br /> 3<br /> 0<br /> 3<br /> <br /> Tổng<br /> 6<br /> 16<br /> 7<br /> 29<br /> <br /> Tất cả sang thương đều có những đặc điểm<br /> lâm sàng điển hình của dạng lao cóc.<br /> <br /> Nhận xét<br /> <br /> Kích thước sang thương: sang thương kích<br /> thước<br /> trung<br /> bình<br /> (20-50cm2)<br /> chiếm 34,5%.<br /> <br /> Các trường hợp PCR MT (+)<br /> Sau điều trị bằng phác đồ RHZ, tất cả sang<br /> thương (100%) đều lành trong vòng 8-14 tuần.<br /> Bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị đủ thời gian của<br /> phác đồ điều trị lao.<br /> <br /> Thời gian mắc bệnh trung bình là 84,66 <br /> 93,00 tháng.<br /> Không ghi nhận được tiền căn lao của cá<br /> nhân cũng như gia đình bệnh nhân.<br /> <br /> Kết quả các xét nghiệm trong chẩn đoán<br /> lao da<br /> Phản ứng lao tố (IDR): tất cả 29 trường hợp<br /> đều dương tính.<br /> Đường kính nhỏ nhất 2mm, đường kính lớn<br /> nhất 22mm.<br /> <br /> Giải phẫu bệnh<br /> Hình ảnh GPB<br /> Lao cóc<br /> Viêm da mạn<br /> Tổng<br /> <br /> Số ca<br /> 7<br /> 22<br /> 29<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 24.1<br /> 75.9<br /> 100.0<br /> <br /> Tỷ lệ % cộng dồn<br /> 24.1<br /> 100.0<br /> <br /> Nhận xét: 24,1% có hình ảnh giải phẫu bệnh là lao da.<br /> <br /> Cấy vi khuẩn<br /> Một trường hợp cấy vi khuẩn có kết quả<br /> Mycobacterium tuberculosis.<br /> Phản ứng PCR<br /> PCR<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br /> Tỷ lệ % cộng<br /> dồn<br /> <br /> Các trường hợp MOTT (+)<br /> 1 trường hợp không đáp ứng sau 4 tuần<br /> điều trị, đổi Itraconazol đáp ứng sau 8 tuần.<br /> 4 trường hợp đáp ứng chậm sau 4 tuần, đổi<br /> Clarithromycin + Ciprofloxacin đáp ứng tốt, các<br /> trường hợp này đều là những trường hợp thời<br /> gian mắc bệnh kéo dài > 2 năm.<br /> 1 trường hợp tổn thương sùi nhiều phải<br /> phối hợp phẫu thuật cắt bỏ.<br /> <br /> Các truờng hợp MOTT âm tính<br /> Truờng hợp (15) điều trị thử bằng<br /> Trimethoprim/ Sulfamethoxazole + Doxycycline<br /> có đáp ứng.<br /> Trường hợp (18,24) không đáp ứng với<br /> Trimethoprim/ Sulfamethoxazol, chấm nitơ lỏng<br /> sang thương lành sau 4-6 tuần.<br /> Trường hợp (23) PCR MT (), PCR MOTT<br /> (), lâm sàng điển hình, thời gian mắc bệnh lâu<br /> 20 năm, chúng tôi quyết định điều trị MT, sau 8<br /> <br /> 201<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tuần không đáp ứng, điều trị Itraconazol đáp<br /> ứng sau 8 tuần.<br /> Có 1 trường hợp (26) PCR MT (), PCR<br /> MOTT () nhưng do bệnh nhân có biểu hiện lâm<br /> sàng điển hình, thời gian mắc bệnh đã 20 năm,<br /> nên chúng tôi quyết định điều trị MT, kết quả<br /> giảm 30% sau 2 tuần, khỏi bệnh sau 12 tuần.<br /> Trường hợp (3) PCR MT (), PCR MOTT ()<br /> nhưng kết quả cấy dương tính, chúng tôi điêu<br /> trị MT, kết quả sang thương lành sau 8 tuần.<br /> Trường hợp (17) PCR MT (), PCR MOTT ()<br /> nhưng giải phẫu bệnh lý cho hình ảnh lao da,<br /> lâm sàng điển hình chúng tôi điều trị MT sang<br /> thương lành sau 10 tuần.<br /> Như vậy, nếu xem kết quả điều trị là tiêu<br /> chuẩn để hỗ trợ chẩn đoán thì sau điều trị:<br /> <br /> Âm<br /> <br /> 6<br /> <br /> 3<br /> <br /> 9<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 25<br /> <br /> 4<br /> <br /> 29<br /> <br />  = 4,19<br /> <br /> p>0,05.<br /> <br /> 2<br /> <br /> Độ nhạy: 76%.<br /> Độ đặc hiệu: 75%.<br /> Giá trị tiên đoán dương: 95%.<br /> Giá trị tiên đoán âm: 33,33%.<br /> <br /> So sánh kết quả PCR và cấy vi khuẩn<br /> Bệnh<br /> <br /> Lao<br /> <br /> Không Lao<br /> <br /> Dương<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> Âm<br /> <br /> 24<br /> <br /> 4<br /> <br /> 28<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 25<br /> <br /> 4<br /> <br /> 29<br /> <br /> Cấy<br /> <br /> 2 = 0,166<br /> <br /> p> 0,05.<br /> <br /> Độ nhạy: 4%.<br /> <br /> 9 trường hợp là MT.<br /> <br /> Độ đặc hiệu: 100%.<br /> <br /> 16 trường hợp là MOTT.<br /> <br /> Giá trị tiên đoán dương: 100%.<br /> <br /> 2 truờng hợp là nấm sâu.<br /> <br /> Giá trị tiên đoán âm: 13,79%.<br /> <br /> 2 trường hợp chưa rõ chẩn đoán (có thể là<br /> mụn cóc bội nhiễm, có thể là dày sừng bội<br /> nhiễm…).<br /> Do đó tỷ lệ nhiễm MT trên bệnh nhân lao da<br /> là 36% và tỷ lệ nhiễm MOTT là 64%.<br /> <br /> So sánh PCR và các XN chẩn đoán lao khác<br /> Độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR trong chẩn<br /> đoán lao da:<br /> Chẩn đoán<br /> PCR<br /> Dương tính<br /> Âm tính<br /> Tổng<br /> <br /> 2 = 6,55<br /> <br /> Không Lao<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> (a) 21<br /> (c) 4<br /> <br /> (b) 1<br /> (d) 3<br /> <br /> (a +c) 25<br /> <br /> b+d) 4<br /> <br /> (a+b) 22<br /> (c+d) 7<br /> (a+b+c+d)<br /> 29<br /> <br /> p = 0,03 0,05.<br /> Lao<br /> <br /> Độ đặc hiệu: d/b+d = 75%.<br /> <br /> Dương<br /> <br /> Nhận xét: Cấy vi khuẩn có độ đặc hiệu cao (100%)<br /> nhưng độ nhạy thấp (4%).<br /> <br /> 2<br /> <br /> Độ nhạy: a/a+c = 84%.<br /> <br /> IDR<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Lao<br /> <br /> Không Lao<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 19<br /> <br /> 1<br /> <br /> 20<br /> <br /> So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của các<br /> phương pháp chẩn đoán<br /> PP chẩn<br /> Độ Độ đặc Giá trị tiên đoán Giá trị tiên<br /> đoán nhạy % hiệu %<br /> dương %<br /> đoán âm %<br /> PCR<br /> 84<br /> 75<br /> 95,45<br /> 42,85<br /> Giải phẫu<br /> 24<br /> 77<br /> 85,71<br /> 13,63<br /> bệnh<br /> Cấy<br /> 04<br /> 100<br /> 100<br /> 13,79<br /> IDR<br /> 76<br /> 75<br /> 95<br /> 33,33<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa II<br /> <br />