Xây dựng và đánh giá quy trình điều dưỡng tiêm corticoid ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015<br /> <br /> XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH ĐIỀU DƢỠNG<br /> TIÊM CORTICOID NGOÀI MÀNG CỨNG<br /> Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG<br /> Nguyễn Trọng Hiếu*; Phan Việt Nga*; Trần Thị Ngọc Trường*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xây dựng quy trình chăm sóc bệnh nhân (BN) trước, trong và sau thủ thuật tiêm<br /> ngoài màng cứng (NMC) cột sống thắt lưng (CSTL), đánh giá hiệu quả của quy trình. Đối<br /> tượng: 100 BN được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSTL điều trị tại Khoa Nội<br /> Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 3 - 2014 đến 10 - 2014. Phương pháp: tiến cứu,<br /> quan sát, mô tả. BN được điều trị nội khoa cơ bản và tiêm NMC bằng hỗn hợp thuốc<br /> depomedrol 40 mg + 2 ml lidocain 2% theo phác đồ 4 mũi tiêm, thực hiện trong 2 tuần. Kết quả:<br /> 2% tổng số BN có biểu hiện viêm dạ dày cấp; 72,6% số mũi tiêm BN có triệu chứng tê dọc<br /> xuống chân đau theo đường đi của rễ thần kinh; sau khi kết thúc điều trị điểm VAS giảm<br /> từ 7,26 ± 0,97 còn 2,12 ± 0,76 (p < 0,001). Kết luận: việc thực hiện và tuân thủ quy trình<br /> điều dưỡng góp phần quan trọng vào thành công của thủ thuật. Kết quả đạt được khả quan,<br /> thủ thuật an toàn và đạt hiệu quả cao.<br /> * Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; Tiêm ngoài màng cứng; Corticoid.<br /> <br /> Buiding and Evaluating Nursing Procedure of Lumbar Epidural Steroid<br /> Injection in Patients with Lumbar Intervertebral Disc Herniation<br /> Summary<br /> Objectives: To develop a procedure of patient care before, during and after doing lumbar<br /> epidural steroid injection; evaluate the effectiveness of this procedure implementation at the<br /> Neurology Department, 103 Hospital. Subjects: 100 patients with lumbar disc herniation were<br /> diagnosed and treated at Neurology Department from March, 2014 to October, 2014. Method:<br /> Prospective, observative, descriptive study. Patients were treated by basic medical treatment<br /> and lumbar steroid epidural injection four times in two weeks. Result: 2% of patients having<br /> acute gastritis; in 72.6% of injections patients felt that numbness spread down the pain leg<br /> follow the radicular root pathway; VAS score reduced from 7.26 ± 0.97 before treatment to<br /> <br /> 60<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015<br /> 2.12 ± 0.76 after treatment (p < 0.001). Conclusion: The implementation and compliance of<br /> nursing procedure contributes significantly to success of the injection. The achieved results<br /> were satisfactory, procedure was carried out safely and effectively.<br /> * Key words: Lumbar disc herniation; Lumbar epidural injection; Cortizoid.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phan Việt Nga (dr.vietnga@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/02/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 26/02/2015<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Thoát vị đĩa đệm CSTL là một bệnh lý<br /> khá phổ biến, thường gặp ở lứa tuổi 30 - 60,<br /> là lứa tuổi lao động, gây ảnh hưởng nhiều<br /> đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao<br /> động và kinh tế của BN cũng như của xã<br /> hội. Vì vậy, điều trị TVĐĐ CSTL luôn là<br /> một vấn đề cấp thiết. Cho đến nay, TVĐĐ<br /> CSTL có thể điều trị bằng phương pháp<br /> bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật,<br /> trong đó điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản,<br /> được ưu tiên hàng đầu. Tiêm NMC CSTL<br /> là một nội dung quan trọng trong điều trị<br /> bảo tồn, có thể được xem là phương pháp<br /> điều trị then chốt, quyết định hiệu quả<br /> điều trị bảo tồn.<br /> Tại Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện<br /> Quân y 103, TVĐĐ CSTL là một mặt<br /> bệnh chiếm tỷ lệ cao. Tiêm NMC là thủ<br /> thuật điều trị cơ bản, được thực hiện<br /> thường quy trong phác đồ điều trị bệnh lý<br /> TVĐĐ CSTL. Bên cạnh bác sỹ là người<br /> tiến hành thủ thuật, điều dưỡng viên là<br /> nhân tố quan trọng, giúp chăm sóc BN và<br /> hỗ trợ bác sỹ trước, trong và sau thủ<br /> thuật, góp phần không nhỏ vào thành<br /> công của thủ thuật. Tuy nhiên, chưa có<br /> <br /> 61<br /> <br /> một báo cáo nào về quy trình điều dưỡng<br /> của thủ thuật này. Vì vậy, chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu đề tài này nhằm:<br /> - Xây dựng quy trình chăm sóc BN trước,<br /> trong và sau thủ thuật tiêm NMC CSTL.<br /> - Đánh giá hiệu quả của việc thực hiện<br /> quy trình này tại Khoa Nội Thần kinh,<br /> Bệnh viện Quân y 103.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 100 BN được chẩn đoán xác định TVĐĐ<br /> CSTL, điều trị tại Khoa Nội Thần kinh,<br /> Bệnh viện Quân y 103 từ 3 - 2014 đến 10 2014, được tiêm NMC CSTL theo phác đồ.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Tiến cứu, quan sát, mô tả.<br /> 100 BN được chẩn đoán xác định<br /> TVĐĐ CSTL, điều trị nội khoa cơ bản và<br /> được tiêm NMC bằng hỗn hợp thuốc<br /> depomedrol 40 mg + 2 ml lidocain 2%<br /> theo phác đồ 4 mũi tiêm, thực hiện trong<br /> 2 tuần (mỗi tuần tiêm 2 mũi vào đầu và<br /> cuối tuần).<br /> * Quy trình:<br /> Dựa vào tài liệu tham khảo, kinh nghiệm<br /> trong thời gian thực hiện thủ thuật từ<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015<br /> <br /> trước đến nay, tình hình trang thiết bị,<br /> nhân lực của Khoa Nội Thần kinh, chúng<br /> tôi đã xây dựng và thực hiện quy trình sau:<br /> - Trước thủ thuật:<br /> + Chuẩn bị tâm lý BN: Giải thích cho<br /> BN về sự cần thiết của thủ thuật, các tai<br /> biến có thể xảy ra, tiến trình và quy định<br /> tài chính khi làm thủ thuật.<br /> + Các xét nghiệm: Hoàn thiện các xét<br /> nghiệm thường quy: sinh hóa máu, công<br /> thức máu, máu đông - máu chảy, anti-HIV,<br /> anti-HCV, HBsAg, điện tim, X quang tim<br /> phổi quy ước.<br /> + Chuẩn bị BN:<br /> . Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp.<br /> . Thử phản ứng lidocain 2%.<br /> + Chuẩn bị dụng cụ:<br /> . Giường để BN nằm tiêm NMC.<br /> . Đèn sưởi ấm (sử dụng trong mùa đông).<br /> . Chuẩn bị bàn để dụng cụ: hộp thủ<br /> thuật chứa các dụng cụ đã hấp vô khuẩn:<br /> kim tiêm NMC Terumo 22G, gạc gấp nhỏ,<br /> săng lổ vô khuẩn; bơm tiêm nhựa 5 ml,<br /> bông cồn i ốt và cồn trắng.<br /> + Chuẩn bị thuốc:<br /> . Thuốc tiêm NMC: depomedrol 40 mg,<br /> lidocain 2%.<br /> . Thuốc phục vụ cấp cứu: adrenalin,<br /> atropin 1/4 mg, solumedrol 40 mg, dimedrol<br /> 10 mg; dịch truyền NaCl 0,9%.<br /> - Trong thủ thuật:<br /> . BN nằm lên giường tiêm, hướng dẫn<br /> và giúp BN nằm đúng tư thế: nằm nghiêng<br /> “cong như con tôm”, bên đau và tê nhiều<br /> nằm xuống dưới, tay dưới luồn xuống<br /> dưới chân dưới, tay ở trên để ôm qua<br /> chân bên trên, 2 tay đan vào nhau ôm gối<br /> <br /> 62<br /> <br /> để đùi sát bụng nhất, đầu gập vào thân<br /> mình, bộc lộ vùng tiêm rộng rãi (kéo quần<br /> xuống đến khe mông, kéo áo lên ngang<br /> xương bả vai).<br /> + Sát trùng tại vị trí tiêm theo nơi thoát<br /> vị, sát trùng rộng bằng 1 lần cồn i ốt và<br /> 2 lần cồn trắng.<br /> + Tiếp dụng cụ và thuốc theo yêu cầu<br /> của bác sỹ.<br /> - Sau thủ thuật:<br /> + Sát trùng lại vị trí chọc kim bằng cồn<br /> i ốt.<br /> + Dán opsite tại vị trí tiêm.<br /> + Kiểm tra lại mạch, huyết áp.<br /> + Đưa BN về giường bệnh, hướng dẫn<br /> BN nằm nghiêng về bên đau nhiều, dặn<br /> dò BN thời gian bất động tại giường bệnh.<br /> - Các diễn biến bất thường:<br /> Điều dưỡng viên có nhiệm vụ theo dõi<br /> sát BN, phát hiện sớm các bất thường<br /> trong và sau thủ thuật để kịp thời báo<br /> cáo bác sỹ xử trí. Các bất thường có thể<br /> gặp gồm:<br /> + BN đau đầu, buồn nôn và nôn.<br /> + Liệt 2 chi dưới tạm thời: BN mất cảm<br /> giác và vận động 2 chi dưới.<br /> + Dị ứng thuốc: ngứa, da nổi ban.<br /> + Tăng huyết áp phản ứng: BN thấy bốc<br /> hỏa, choáng váng, đo huyết áp thấy huyết<br /> áp tăng cao hơn huyết áp nền của BN.<br /> + Viêm dạ dày cấp: đau thượng vị,<br /> buồn nôn, nôn.<br /> + Xuất huyết tiêu hóa: BN nôn ra máu,<br /> đi ngoài phân đen.<br /> + Nhiễm khuẩn: gồm nhiễm khuẩn tại<br /> vết tiêm (vết tiêm sưng nóng đỏ đau, BN<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015<br /> <br /> sốt); nhiễm khuẩn màng não (BN sốt, đau<br /> đầu, cứng gáy, buồn nôn và nôn).<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống<br /> kê SPSS 16.0<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Phân bố tuổi<br /> <br /> gi i.<br /> <br /> *<br /> <br /> u i: 20 - 29: 9 BN (9%); 30 - 39:<br /> 30 BN (30%); 40 - 49: 38 BN (38%);<br /> 50 - 59: 16 BN (16%); > 60: 7 BN (7%).<br /> Tuổi của BN từ 21 - 65, gặp nhiều<br /> nhất ở độ tuổi 30 - 49 (68%). Tuổi trung<br /> bình 48,24 ± 9,71.<br /> * Phân bố về giới:<br /> Nam: 44 BN (44%); nữ: 56 BN (56%).<br /> Tỷ lệ nam/nữ 1/1,27.<br /> Như vậy, TVĐĐ CSTL có thể gặp ở cả<br /> nam và nữ, hay gặp ở độ tuổi có năng<br /> suất lao động và sức sáng tạo cao nhất.<br /> Ngoài ra, lứa tuổi > 50 chiếm 23%, lứa<br /> tuổi này tiềm ẩn nhiều bệnh lý mạn tính<br /> kết hợp, đặc biệt là tăng huyết áp và các<br /> bệnh về dạ dày - tá tràng. Do đó, công tác<br /> điều dưỡng cần theo d i sát huyết áp và<br /> các biểu hiện bất thường để thông báo<br /> cho bác sỹ, tránh tai biến, biến chứng của<br /> thủ thuật.<br /> * Thuốc lan theo rễ thần kinh sau thủ<br /> thuật (BN tê chân):<br /> Có tê chân: 289 BN (72,6%); không tê<br /> chân: 109 BN (27,4%). Trong 398 lần<br /> tiêm (2 BN bị viêm dạ dày cấp sau khi kết<br /> thúc mũi tiêm thứ ba nên không tiêm<br /> được mũi thứ tư), 72,6% số mũi tiêm BN<br /> có triệu chứng tê dọc xuống chân đau khi<br /> được tiêm thuốc vào khoang NMC. Sau<br /> <br /> 63<br /> <br /> thủ thuật, chúng tôi quan tâm BN có bị<br /> tê chân dọc theo đường đi của dây thần<br /> kinh hông to hay không?. Sau khi tiêm<br /> NMC, hỗn hợp thuốc depomedrol và<br /> lidocain sẽ vào khoang NMC, tác động<br /> lên các rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng,<br /> làm cho BN có biểu hiện tê dọc theo<br /> chân. Điều này mang 2 ý nghĩa. Một là,<br /> chứng tỏ thuốc đã vào khoang NMC<br /> chính xác. Tuy nhiên, ở một số BN có<br /> khoang NMC rộng, hoặc BN đã phẫu<br /> thuật làm khoang NMC dày dính, biểu<br /> hiện tê chân không rõ ràng, mặc dù thuốc<br /> đã vào đúng khoang NMC. Với những<br /> trường hợp này, vai tr của điều dưỡng<br /> rất quan trọng, vì chính người điều dưỡng<br /> chuẩn bị tư thế BN giúp bác sỹ. Tư thế<br /> đúng tạo điều kiện tốt nhất cho bác sỹ<br /> đưa kim vào khoang NMC nhanh chóng<br /> và chính xác. Thứ 2, BN tê chân nên việc<br /> đi lại sinh hoạt tạm thời bị ảnh hưởng,<br /> phải chăm sóc sau thủ thuật. Người điều<br /> dưỡng có nhiệm vụ đưa BN về buồng<br /> bệnh, hướng dẫn BN nằm nghiêng về<br /> bên đau để thuốc ngấm vào rễ thần kinh<br /> bị tổn thương được tốt nhất. Trong thời<br /> gian tê chân, BN không nên đi lại để đảm<br /> bảo an toàn.<br /> * Thời gian tê chân sau thủ thuật:<br /> Thời gian < 30 phút: 54 BN (18,7%);<br /> 30 phút - 1 giờ: 217 BN (75,1%); 1 giờ:<br /> 18 BN (6,2%).<br /> Trong số 298 lần tiêm có triệu chứng<br /> tê dọc xuống chân, 75,1% số lần tiêm BN<br /> tê chân trong khoảng thời gian 30 phút<br /> đến 1 giờ. Tất cả BN đều hết tê chân<br /> trước 2 giờ tính từ khi tiêm xong. Do vậy,<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015<br /> <br /> chúng tôi luôn nhắc nhở BN nằm bất<br /> động tại giường tối thiểu 1 giờ và tốt nhất<br /> 2 giờ sau khi tiêm xong, đồng thời nhắc<br /> nhở BN hết tê chân mới được đi lại.<br /> * Tai biến:<br /> Đau đầu, buồn nôn: 03 BN (0,8%); liệt<br /> tạm thời 2 chi dưới: 02 BN (0,5%); tăng<br /> huyết áp phản ứng: 02 BN (0,5%).<br /> Trong 398 lần tiêm, có 3 lần tiêm<br /> (0,8%) BN thấy đau đầu và buồn nôn;<br /> 2 lần tiêm (0,5%) BN có biểu hiện liệt 2<br /> chi dưới tạm thời. Các BN này đều được<br /> ủ ấm, truyền dịch muối sinh lý, cho nằm<br /> đầu thấp, bất động tại giường 2 - 3 giờ.<br /> Sau khi được xử trí, các biểu hiện trên<br /> đều hết và BN có thể tiếp tục tiêm mũi<br /> tiếp theo theo phác đồ.<br /> * Các biến chứng:<br /> Viêm dạ dày cấp: 02 BN (2%); xuất<br /> huyết tiêu hóa: 0 BN (0%); nhiễm khuẩn:<br /> 0 BN (0%). 2 BN có biểu hiện viêm dạ dày<br /> cấp sau khi kết thúc mũi tiêm thứ 3.<br /> Không gặp các biến chứng khác như<br /> xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn. Kết<br /> quả này phản ánh được việc chuẩn bị<br /> BN hết sức quan trọng. Kiểm tra huyết<br /> áp, thử phản ứng thuốc, sát trùng cho<br /> BN trước khi tiến hành thủ thuật cũng<br /> như chuẩn bị tốt bộ dụng cụ làm thủ<br /> thuật sẽ giúp tránh được các tai biến,<br /> biến chứng cho BN.<br /> Bảng 1: Mức độ cải thiện triệu chứng<br /> đau (tính theo điểm VAS trước và sau kết<br /> thúc điều trị).<br /> <br /> 64<br /> <br /> THỜI ĐIỂM<br /> ĐÁNH GIÁ<br /> <br /> VAS<br /> (mean ± SD)<br /> <br /> TRƯỚC<br /> ĐIỀU TRỊ<br /> <br /> SAU KHI KẾT THÚC<br /> ĐỢT ĐIỀU TRỊ<br /> <br /> (t0)<br /> <br /> (t1)<br /> <br /> 7,26 ±<br /> 0,97<br /> <br /> 2,12 ±<br /> 0,76<br /> <br /> p0-1<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Chúng tôi dùng thước tính điểm VAS<br /> của Hãng AstraZeneca hướng dẫn cho<br /> BN lượng giá điểm VAS tại 2 thời điểm:<br /> khi mới vào viện chưa được điều trị và<br /> sau kết thúc điều trị. Kết quả cho thấy<br /> BN giảm đau r rệt khi điều trị theo phác<br /> đồ. Điểm VAS từ 7,26  0,97 khi chưa<br /> điều trị, giảm xuống 2,12  0,76 sau kết<br /> thúc điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê (p < 0,001).<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu này chúng tôi rút ra<br /> kết luận:<br /> - Quy trình điều dưỡng tiêm corticoid<br /> NMC CSTL đã được xây dựng và hoàn<br /> thiện, thực hiện thường quy và tuân thủ<br /> đúng quy trình tại Khoa Nội Thần kinh,<br /> Bệnh viện Quân y 103.<br /> - Việc thực hiện và tuân thủ quy trình<br /> điều dưỡng góp phần quan trọng vào<br /> thành công của thủ thuật. Kết quả đạt<br /> được là khả quan, thủ thuật tiến hành<br /> an toàn và đạt hiệu quả cao.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Nguyễn Văn Chương. Cách khám hội<br /> chứng thắt lưng hông. Thực hành lâm sàng<br /> thần kinh. 2005, tập 1, tr.141-152.<br /> 2. Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện.<br /> Nghiên cứu TV§§ CSTL tại Bộ môn - Khoa Nội<br /> Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103. Số liệu thu<br /> <br />