Xử trí chấn thương - vết thương lồng ngực

Chia sẻ: Trankien Quyet | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:33

Thêm vào BST

Báo xấu

189
lượt xem 26
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Định nghĩa: là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp bao gồm các chấn th ương (vết thương) ngực hở và chấn thương ngực kín. - CTNK: thành ngực tuy tổn.o Khung xương: xương ức phía trước, cột sống phía sau, được nối nhau bằng các xương sườn. Bó mạch thần kinh liên sườn nằm ở bờ dưới các xương suờn. Phía ngoài xương sườn có da và cơ che phủ, phía trong là màng phổi thành

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Xử trí chấn thương - vết thương lồng ngực

…………..o0o………….. Xử trí chấn thương - vết thương lồng ngực 1
XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC Đại cương: I. 1. Định nghĩa: là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp bao gồm các chấn th ương (vết thương) ngực hở và chấn thương ngực kín. - CTNK: thành ngực tuy tổn thương nhưng vẫn kín, khoang màng ph ổi không thông th ương với không khí bên ngoài. - VTNH: thành ngực bị thủng, làm khoang màng phổi thông thương với không khí bên ngoài. 2. Đặc điểm cơ bản về thằng bằng sinh lý hô hấp: Các thành phần giải phẫu của lồng ngực: - Thành ngực: bao gồm: o Khung xương: xương ức phía trước, cột sống phía sau, được n ối nhau b ằng các xương sườn. Bó mạch thần kinh liên sườn nằm ở bờ dưới các xương suờn. Phía ngoài xương sườn có da và cơ che phủ, phía trong là màng phổi thành o Các cơ hô hấp (đặc biệt là cơ hoành): cơ hoanh ngăn cách bụng ngực. Vòm hoành ph ải cao hơn vòm hoành trái từ 0,5 – 1,5 cm. Đỉnh vòm hoành có th ể lên đến khoang liên sườn 5 đường nách giữa. o Màng phổi là thành - Đuờng hô hấp: o Từ mũi, mồm, khí phế quản - phế nang (đưòng hh phải thông thoáng đ ể đ ảm b ảo trao đổi khí được tốt) o Trong CTLN đường hô hấp rất dễ bị cản trở do dịch tiết tăng lên, máu ch ảy or d ị v ật (do đau mà hầu như bệnh nhân không thể ho khạc tống ra ngoài được) - Khoang màng phổi o Là khoang ảo giữa lá thành và lá tạng mang phổi. Áp l ực trong khaong thay đ ổi t ừ -10 -> -5 cmH2O (tuỳ theo thì thở ra hay hít vào), khi ho hoặc rặn áp lưc thay đổi nhiều hơn. o KMP kín, khi bị thủng sẽ mất áp lực âm bình thường, phổi hkông nở lên đ ựơc n ữa. KMP thông với không khí bên ngoài sẽ gây nên những r ối lo ạn nghiêm tr ọng v ề hô hấp và tuần hoàn - Các cơ quan trong lồng ngực: o Phổi o Tim o Các cơ quan khác trong trung thất:  ĐMC và các mạch máu lớn khác  Khí - phế quản gốc  Thực quản Sinh lý hô hấp: - 3 thành phần chính đám bảo chức năng sinh lý hô hấp bình th ường đó là thành ng ực, đường hô hấp và khoang màng phổi. Khi 3 thành phần này bảo t ồn thì ch ức năng hô h ấp sẽ được duy trì ổn định. - Động tác hít vào - thở ra đựoc bảo đảm nhờ có các c ơ hô h ấp, tính đàn h ồi c ủa ng ực - phổi -> luồng không khí sẽ đi từ nơi có áp suất cao đến nới có áp suất thấp. Áp su ất trong 2
phế nang luôn gần bằng áp suất khí quyển. Bình thường c ơ hoành đ ảm bảo v ề 70% dung tích hô hấp. Việc đảm bảo áp lục âm tính trong khoang mang phổi, sự toàn ven của long ngực và thông - thoáng của đường hô hấp đóng vai trò hết sức quan trọng trong sinh lý hô hấp. Trong hoàn cảnh bình thường, khong cso những rối lo ạn v ề hô h ấp và tu ần hoàn s ẽ có - những hằng số sinh lý sau: o pH: 7,40 – 7,42 o pO2: 80 – 100mmHg o PCO2: 35 – 45 mmHg o BE: ± 2 o SB: 24 mEq. Trong chấn thương lồng ngực, nguyên tắc xử trí là lập lại thăng b ằng sinh lý hô h ấp và - tuần hoàn, những thương tổn giải phẫu chỉ đứng hang thứ yếu. Một số hội chứng gặp phải trong CTLN II. 1. HC suy hô hấp: - LS: o Cơ năng: đau ngực, khó thở. o Toàn thân: mạch nhanh, da – niêm mạc tím. o Thực thể: thở nhanh nông > 25l/phút, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp. - CLS: xn khí máu động mạch thấy tình trạng nhiễm toan 2. HC TMMP: - LS thường có hội chứng SHH phối hợp với: o Triệu chứng toàn thân: mạch nhanh, da niêm m ạc nhợt, HA t ụt, chân tay l ạnh, vã m ồ hôi. o Thực thể:  LN biến dạng, giảm biên độ hô hấp.  Kèm theo dấu hiệu gãy xương sườn hoặc MS di động.  Gõ đục, RRPN giảm hoặc mất, chọc dò màng phổi ra máu không đông. - CLS: hình ảnh tràn máu màng phỏi, gãy xương sườn trên phim XQ; xn thấy thiếu máu. 3. HC TKMP: - LS: thường có hội chứng suy hô hấp phối hợp với: o Thực thể tại bộ máy hô hấp:  LN phồng, biên độ hô hấp giảm.  Thấy tràn khí dưới da, gãy xương sườn hoặc MS di động  Gõ vang, RRPN giảm hoặc mất, chọc dò màng phổi ra khí. - CLS: XQ có hình ảnh gãy xương sùơn, tràn khí màng phổi. 4. HC TMTKMP: biểu hiện của sự phối hợp 2 hội chứng TKMP và TMMP: - LS: o HCSHH o HC TMMP o HC TKMP - CLS: XQ: hình ảnh gãy xương sườn, TMTKMP. XN thấy thiếu máu. 5. VTNH: - HC SHH 3
- Vết thương trên thành ngực, có thể thấy phì phò máu khí. - HC tràn máu – tràn khí màng phổi. 6. HC chèn ép tim cấp tính: - HC SHH: có đặc điểm là bệnh nhân rất vật vã, đau ngực và khó thở, nhưng không t ương xứng với các biểu hiện có trên lồng ngực - HC TMMP: bên phải hoặc trái, nếu có thường biểu hiện nặng - Triệu chứng toàn thân: như ở thể hội chứng chèn ép tim cấp tính - Tiếng tim mờ: - XQ: hinh ảnh tràn dịch màng tim. Có thể có hình ảnh tràn máu – tràn khí màng phổi. - Siêu âm tim: có dịch màng tim - Chọc do màng tim ra máu không đông Chẩn đoán chấn thương lồng ngực: III. 1. Triệu chứng cơ năng: - Đau ngực: thường xh ngay sau CT với mức độ khác nhau, liên tục và tăng dần theo th ời gian - Khó thở: xuất hiện ngay sau CT với các thể nặng và muộn hơn với các th ể nhẹ, tính ch ất liên tục và tăng dần. - Ho khạc ra máu sớm: ít gặp nhưng có giá trị chẩn đoán cao (xh ngay nh ững h đ ầu sau CT: thường do CT khí - phế quản gốc, nhu mô phổi đụng giập nặng -hiếm). - Hỏi bệnh phát hiện được: o Nguyên nhân, tác nhân, cơ chế CT o TS bệnh tim, phổi (làm nặng thêm CT ngực, giúp phân biệt gi ữa suy tim và d ấu hi ệu chèn ép tim cấp tính) 2. Triệu chứng toàn thân: Thay đổi tuỳ từng thể bệnh của CTLN - Thể thông thường: o M nhanh, HA bình thường. o Da niêm mạc nhợt và tím nhẹ - Thể có mất máu nhiều: o M nhanh, HA có thể bình thường hoặc tụt o Da niêm mạc nhợt rõ o Chân tay lạnh, vã mồ hôi - Thể có suy hô hấp nặng: o M nhanh, HA có thể tụt (gđ muộn). o Da, niêm mạc tím rõ. o Có thể kèm theo biểu hiện của thể mất máu nhiều. - Thể có hội chúng chèn ép tim cấp tính: o M nhanh, mất mạch ngoại vi khi hít sâu. HA đm tụt và kẹt. PVC tăng cao (>15cmH2O). o Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tm cổ (+) o Có thể phối hợp biểu hiện của thể mất máu nhiều hoặc suy hô hấp nặng. Ngoài ta có thể phát hiện, đánh già các thương tổn ph ối, h ợp, trong đó cso các th ương t ổn nặng làm nên bệnh cảnh đa chấn thương: CTSN, CT-VT bụng, CT thận, v ỡ x ương ch ậu, gãy xương đùi, CTCS... 3. Triệu chứng thực thể a. Nhìn: - Các dấu hiệu chung: 4
o Biến dạng LN: có thể  Phồng lên (trong TKMP)  Xẹp xuống (trong TMMP) o Vùng xây xát - tụ máu trên thành ngực o Ngực bên thương tổn giảm biên độ hô hấp so với bên lành o Phập phồng cánh mũi. o Co kéo các cơ hô hấp phụ (vùng cổ - ngực) khi hô hấp: rõ khi có SHH nặng. o MSDĐ. Trong VT ngực: - o Có VT trên thành ngực: 90% VT có lê vào từ thành ngực, 1 s ố có l ỗ vào t ừ b ụng ho ặc cổ. Qua vết thường có 2 khả năng xảy ra:  Thấy phì phò khí máu qua vết thương: nếu có, là dấu hiệu khẳng đ ịnh ch ắc chắn trên LS là VTNH.  Không còn thấy phì phò khí máu qua vết thương n ữa: do đã đựơc sơ c ứu, băng ép hoặc khâu kín. o Xác định vị trí, đo dài, tính chất VT:  Vị trí VT giúp định hướng thăm khám và chẩn đoán: VD • VT vùng tàm giác tim -> nguy cơ VT tim. • VT dười KLS 5 đường nách giữa trở xuống: nguy cơ VT ngực bụng.  Độ dài và tính chất VT giúp nhận định tác nhân gây th ương tích và m ức đ ộ th ương tổn. - Trong CTNK: o Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực:  Thường gặp, gợi ý có CTLN.  Vị trí, độ lớn vùng xây xát có ý nghĩa định hướng cho thắm khám và chẩn đoán. o Vùng hô hấp đảo ngược của mảng sườn di động:  Thường xuất hiện ngay ở vùng xây xát và tụ máu thành ngực.  Ở thì hít vào, trong khi lồng ngực phồng lên thì vùng này lại th ụt vào trong và di động ngược lại trong thì thở ra. b. Sờ: - Thở nhanh, nông (> 25l/phút), có khi có suy hô hấp. - Dấu hiệu đau chói, lục cục của gãy xương sườn. - TK dưói da quanh vùng tổn thương: giúp khẳng định là có CTLN (h ầu h ết có gãy x ương sườn, rách phổi, tràn máu – tràn khí màng phổi) c. Gõ: so sánh với bên lành thấy - Vang hơn ở cùng cao khi có tràn khí màng phổi. - Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn dịch màng phổi hoặc xẹp phổi. d. Nghe: - RRPN: giảm hoặc mất ở bên tổn thương. - Tiếng tim: mờ trong hội chứng chèn ép tim. e. Chọc dò màng phổi: chỉ nên dùng khi không có điều kiện chụp XQ ngực, hoặc triệu chứng XQ không rõ ràng. Nên chọc ở tư thế nằm: - Khi tìm tràn khí: chọc hút KLS 2 đường giữa đòn, hút ra khí dễ dàng h ạơc t ự đ ẩy piston của bơm tiêm ra. - Khi tìm tràn máu: chọc hút KLS 5-6 đường nách giữa, thấy ra máu không đông. 5
f. Chọc dò màng tim: ít áp dụng (là phương pháp vừa có tác dụng chẩn đoán v ừa có tác d ụng điều trị tạm thời - hút bớt máu giảm chèn ép tim), th ường ch ọc dò theo đ ường Marfan ho ặc Dieulafoix thấy ra máu không đông 4. Triệu chứng cận lâm sàng: - XQ lồng ngực thẳng: o Chỉ định: nên chụp cho mọi thể bệnh nếu có điều kiện chụp cấp cứu và toàn trạng bệnh nhân cho phép. o Các tư thế chụp thông thường:  Chụp tư thế đứng:  Chụp tư thế nằm ngửa:  Tiêu chuẩn phim XQ: • Thấy toàn bộ lồng ngực (đủ kích thước), hết vòm hoành 2 bên. • Đúng tư thế: cột sống thẳng, xương bả vai ra khỏi phế trường, chùm tia vuông góc với ngực. • Cường độ tia đủ: chỉ thấy rõ 3-4 đốt sống ngực đầu tiên và khí qu ản n ằm gi ữa cột sống. Nếu tia quá cứng sẽ thấy hết các đốt sống ngực, nếu quá mềm không thấy khí quản. o Các triệu chúng chính: điển hình khi chụp XQ ngực tư thế đứng:  Hình ảnh gãy xương sườn: chỉ thấy được hình ảnh gẫy cung sau và cung bên, còn cung trước là sụn sườn. Phát hiện số lượng xương gãy và mức độ di lệch.  Hình ảnh tràn khí màng phổi: • Phế trường quá sáng do mất vân phổi phía ngoại vi. • Nhu mô phổi co về phía rốn phổi làm xuất hiện đường viền nhu mô phổi. • Tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện. • Cơ hoành bị đẩy xuống dưới. • Các khoang liên sườn giãn rộng.  Hình ảnh tràn máu màng phổi: • Phế trường mờ vùng đáy phổi, tạo thành hình ảnh đưòng cong Damoiseau. • Tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện. • Cơ hoành bị đẩy xuống dưới, KLS giãn rộng.  Hình ảnh tràn máu, tràn khí màng phổi:Thấy hình ảnh c ủa TKMP ở phía trên và đường thẳng ngang phân cách với vùng mờ của hình tràn máu ở phía dưới.  Hình ảnh của: • Dập phổi: đám mờ rải rác . • Xẹp phổi: phế trường mờ, vân phổi tăng đậm, KLS xẹp lạ, c ơ hoành kéo lên trên, trung thất bị kéo về bên tổn thương. • Tràn dịch màng tim: bóng tim to, mất cung tim, bờ tim rõ nét. • Tràn khí trung thất: • Thoát vị hoành:  Chụp tư thế nằm: hnhf ảnh tương tự như trên nhưng chất lượng kém hơn. Lưư ý: trong TMMP sẽ thấy mờ đều toàn bộ phế trường ho ặc trong TMTKMP sẽ th ấy hình ảnh thiên về tràn khí nếu là khí chiếm ưu thế và thiên v ề máu n ếu tràn máu chiếm ưu thế, và không có đường phân cách giữa vùng tràn máu và vùng tràn khí. - XN máu thông thường: 6
o BC thường tăng: o HC, HST và Hematocrit giảm nếu có mất máu nhiều. Một số thăm dò đặc biệt khác: - o Khí máu động mạch: thăm dò hô hấp tế bào, rồi loạn thăng bằng ki ềm toan (n ếu có) o Siêu âm tim: pháthiện tràn dịch màng tim và các thưong t ổn trong tim khi nghi ngh ờ có chấn thường và vết thương tim. o Soi khí phế quản: giúp xác định tổn thương khi nghi ngờ có chấn thương khí - ph ế quản lớn, đồng thời có thể phối hợp để hút máu, đờm dãi làm tắc đ ường hô hấp chống xẹp phổi. Thái độ xử trí chung: IV. 1. Nguyên tắc chung: - Sơ cứu ban đầu phải đúng, kịp thời. - Quá trình điều trị chia làm 2 giai đoạn: o Điều trị cấp cứu: nhằm phục hồi sinh lý hô hấp - tuần hoàn:  Hoạt động KMP.  Chống hô hấp đảo ngược.  Khai thông đường thở.  Cung cấp đủ oxy.  Bù đủ khối lượng tuần hoàn. o Điều trị tiếp theo: nhằm phục hồi giải phẫu chống nhiễm khuẩn - Thủ thuật phổ biến làL DL tối thiểu KMP rồi theo dõi sát. - Mở ngực chỉ giới hạn trong 1 số chỉ định nhất định. 2. Sơ cứu: - Khai thông đường hô hấp trên - Bịt ngay lỗ thủng thành ngực: o Băng ép o Khâu tạm thời o Nút Depage - Tạo ngay van 1 chiều Hemlich khi có TKMP dưới áp lực. - Cố định tạm thời mảng sườn di động. - Bất động bệnh nhân - chuyển nhanh tới cơ sở chuyên khoa. 3. Điều trị thực thụ: - Đảm bảo lưu thông đường thở o Đặt nội khí quản o Mở khí quản: khi có:  CT hàm mặt:  CT thanh quản: - Cung cấp đủ oxy - Bồi phụ đủ máu đã mất - Giảm đau, KS, SAT. - Giải phóng KMP bằng dẫn lưu kín: o Ống dẫn lưu:  Là một ống nhựa, không quá cứng và cũng không quá m ềm, phía trong đ ược tráng Silicon để tránh máu cục hình thành. 7
Cỡ ống từ 28 – 32 Fr với người lớn, trẻ em dùng cỡ nhỏ hơn (3Fr = 1 mm).  Dài 40 cm, có vài lỗ bên không đối xứng ở phần đầu trong MP, đ ầu ngoài h ơi  loe ra để lắp ống nối..  1 số có ống có đường chỉ cản quang để ckhi chụp ngực biết đầu ống ở đâu. o TKMP: đãn lưu tại KLS II đường giữa đòn o TMMP: LS 5 đường nách giữa. o TK-TM MP: đặt 2 ống ở 2 vi trí tương ứng hoặc 1 ống tại KLS 5 đường nách giữa o Nguyên tắc:  Kín – thông – 1 chiều  Áp lực hút âm tính (-20cm H2O) - Theo dõi o Lưư lượng máu chảy ra hàng giờ o Lượng khí xì ra. o Chụp XQ ngực xem có ứ đọng trong KMP không, phổi có nở lên không. o Cần luôn luôn vuốt ống để tránh máu cục làm tắc. Nếu tắc c ần phải phát hi ện và thông ngay hoặc thay ống.  Dấu hiệu tắc là: mức nước trong ống không còn lên xưống khi thở (cần tháo ống ra khỏi máy hút để quan sát) o Khi đã giải phóng hết KMP khỏi máu vàkhí, phổi đã n ở lên hoàn toàn thì ph ải rút ngay dẫn lưu, không nên để lâu dễ bội nhiễm KMP. o TKMP:  Tốt: khí giảm dần, phổi nở ra, RRPN bình thường trở lại  Phổi không nở (tăng áp lực hút -> tối đa đến – 70cm H2O)  Nếu không có kết quả: mở ngực cấp cứu xử trí thương tổn o TMMP:  Tốt: máu giảm dần, phổi nở ra.  Nếu máu ra trên 300ml/h trong 2 h liền -> mở ngực cầm máu. 4. Các chỉ định mở ngực: - Ngay sau chấn thương: o VT ngực rộng. o VT tim - mạch máu lớn. o VT phế quản lớn. o VT thực quản. o VT khí quản. - Cấp cứu sau khi theo dõi: o TKMP không cầm: o TMMP không cầm: o Máu cục màng phổi - Chỉ định mở ngực muộn: o Dày dính màng phổi o Ổ cặn màng phổi Các thương tổn thường gặp và xử trí cụ thể: V. 1. Gãy xương sườn: 8
Đại cương: - Bản thân gãy xương sườn đơn thuần là một tổn thương nhẹ, lành, thường không đ ể lại di chứng dù không điều trị gì. Mà chủ yếu là thường tổn kèm theo m ới nặng và dễ gây bi ến chứng. - Cơ chế gãy: o Gãy trực tiếp: tác nhân chấn thương ở đâu thì xương sườn gẫy ở đó. Lo ại này gãy vào trong, tạng nằm ngay sát ổ gãy dễ bị tổn thương (thường là phổi) o Gãy gián tiếp: là tác nhân gây chân thương ép từ phía truớc ngực, con phía sau l ực là m ột vật cản cố định, lồng ngực bị ép lại theo chi ều trước sau, cung bên xs ườn gãy ra ngoài. Tạng trong trung thất dễ bị tổn thương (Tim, mạch máu lớn). 1 số trường hợp gãy xương đặc biệt cần chú ý: - o Gãy xương sườn 1 - 2: Phải một chấn thương có lực tác đ ộng rất l ớn m ới làm g ẫy đc 2 xương này, nếu có thì bó mạch thần kinh (ĐM đuới đòn, đrtk cánh tay) d ể b ị t ổn thương. o Gãy xương sườn 8 – 9: thường kèm theo thương tổn gan lách o Gãy xương sườn ở người già: gãy gây đau ở người già -> giảm ho, khạc -> d ễ bi ến chứng tắc phế quản, xẹp phổi. o Gãy xương sườn ở trẻ em: trẻ em xương mềm, khó gãy -> cần lực tác đ ộng r ất l ớn -> nếu có thì tổn thương kèm theo thuờng nghiêm trọng. Chẩn đoán: - Cơ năng: o Đau chói vùng chấn thương sau tai nạn, vùng đau cố định, đau thường tăng lên khi ho, khi thở sâu. o Tức ngực, khó thở (do gãy xương sườn gây đau) - Thực thể: o Thở nhanh nông. o Có vùng máu tụ và điểm đau chói trên thành ngực (1 tay dưới lưng, 1 tay trên xương ức -> ép nhẹ -> đau chói tại ổ gẫy), sờ thấy tiếng lạo xạo xương. - Cận lâm sàng: XQ lồng ngực: có thể phát hiện đựơc gãy cung sau và cung tr ứoc (khó ví vùng này là sụn sườn) và cả cung bên, đôi khi cũng c ần ch ụp phim ch ếch ¾ đ ể xác đ ịnh chính xác xị trí gãy ở cung bên. o Khoảng tuần thừ 3 – 6 thì có hình can xương, càng thấy rõ ổ gãy. o Gẫy sụn sườn, sụn sườn bị tách rời thường không nhìn thấy. - >50% trưòng hợp gãy xương sườn là có thương tổn phối hợp kèm theo vì v ậy c ần thăm khám tỉ mỷ, toàn diện để phát hiện và xử trí kịp thời các thương tổn phối hợp. Thường tổn phối hợp: - TMMP thường do: o Tổn thương bó mạch liên sườn o Tổn thương mạch máu nhu mổ phổi do đầu xương gẫy đâm vào. o Tổn thương cơ hoành hoặc các tạng trong ổ bụng, hoặc thương tổn bó mạch dưới đòn. - TKMP : 9
o Thương tổn nhu mô phổi o VT đâm từ ngoài vào tạo nên VTNH - TM-TKMP: - TKDD Điều trị: - Giảm đau (là chủ yếu): o Thuốc NSAID o Phong bế thần kinh liên sườn (phải phong bế 1 ls trên và 1 ls d ưới nó) tại vùng cung sau (4 khoát ngón tay từ đưỡng giữa lưng -> gây tế gốc dây thần kinh ; cũng có thể gây tê tại chỗ vết thường = Novocain hoặc Xylocain. o Gây tê vùng (gây tê ngoài màng cứng với Morphine) - Cố định xương gãy (có tác dụng giảm đau, chống di lệch đ ầu gẫy -> th ương t ổn bó m ạch tk liên sườn hoặc các tạng trong LN): do tính chất di đ ộng c ủa LN nên ít khi c ố đ ịnh xương sườn gẫy : o Băng vải, băng ép quanh ngực : nhưng nhiều nhược điểm gây hạn chế hô hấp. o Băng dính dán quanh ngực (tốn kém) : bănglàm nhiều tầng, chông lên nhau, vượt lên trên và dưói ổ gẫy một sùơn, dán 1 nửa lồng ngực. o Thường không có chỉ định kết hợp hoặc cố định xương bằng KL trừ MS di động o Với gãy cung sau, có thể cho nằm tư thế ngửa có đệm gối 2 bên sùơn, người già cho nằm từ thế Fowler. - Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp trên : o Chủ động ho hoặc gây ho, khạc đờm (áp tay tỳ vào vùng gẫy có tác dụng gi ảm b ớt đau khi ho) o Nếu không tự ho khạc đựơc thì phải hút đờm dãi qua (mũi ho ặc miệng – chú ý khâu vô khuẩn và các biến chứng có thể gặp của thủ thuật này) - Thở oxy: ở một số người CT nặng, người bệnh phổi m ạn tính, người già (th ường nhi ều đờm rãi xuất tiết, dễ co thắt phế quản). - Vận động sớm: tránh những biến chứngkhi nằm lâu - Kháng sinh: tuỳ trường hợp cụ thể có thể cho kháng sinh. 1 số trường hợp gãy 1-2 xương sườn không có biến chứng, có th ể ch ỉ c ần gi ảm đau cho bệnh nhân là đủ, không cần áp dụng tất cả các biện pháp trên. Nếu có biến chứng thì xử trí như các xử trí tổn thương cơ quan trong lồng ngực. 2. Mảng sườn: 2.1 Định nghĩa: mảng sườn có nhiều loại: - Mảng sườn truớc - mảng ức sườn: bao gồm xương ức và các sụn sườn – gây r ối lo ạn nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn – vì gây co kéo cơ hoành khi hô hấp. - Mảng sườn bên: là lại mảng sườn hay gặp nhất – di động không nhi ều nh ư m ảng ức sườn. - Mảng sườn sau: ít di động nhất vì chỉ c ần nằm đã bị hạn ch ế di đ ộng, không c ần ph ải c ố định. - Nửa mảng sườn: xương sườn chỉ gãy 1 nơi, mảng sườn di động kiểu cánh của v ới b ản lề, thường xảy ra ở người trẻ. 2.2 Diễn biến: tuỳ theo tính chất di động sau khi hình thành mảng sườn chia thành: - Mảng sườn di động: là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di đ ộng ng ược chiều với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải b ị gãy 2 n ơi trên cùng 1 xương và ít nhất 3 xương sườn liên tiếp nhau. 10
Mảng sườn cố định: do có đầu xương gãy cài vào nhau, tuy cố định nhưng mảng sườn - này có thể di dộng thứ phát di thảy đổi áp lực đột ngột trong khoang màng ph ổi (ho), thường xảy ra trong khoảng 2-3 ngày đầu sau chấn thương. Nếu như không có di động thì áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ ngày càng hút m ảng s ườn vào sâu h ơn, gây ra di chứng hạn chế hô hấp. Cần nhó: nhiều khi gãy xương sườn thì nhu mô phổi bên trong thường bị tổn thương, gây nên tràn máu, tràn khí, xẹp phổi. Có khi do những tổn th ương này mà b ắt bu ộc ph ải m ổ để điều trị. 2.3 Chẩn đoán: - Cơ năng: o Khó thở và đau ngực rất nhiều. o Có thể ho khạc máu sớm (biểu hiện của rách phế quản lứon hoặc dập phổi nhiều) - Toàn thân: o Biểu hiện của suy hô hấp nặng thường phối hợp với biểu hiện của mất máu. o Có thể có shock. - Thực thể: bản chất là dấu hiệu mảng sườn di động + TM-TK màng phổi nặng, bao gồm: o Vùng xây xát da - tụ máu rộng trên thành ngực o MSDĐ o Phập phồng cánh mũi, co héo các cơ hô hấp ở cổ - ngực o Biên độ hô hấp giảm o Thở nhanh nông o TKDD nhiều o Gõ vang vùng cao, đục vùng thấp. o RRPN phổi giảm hoặc mất o Chọc dò mảng phổi ra nhiều khí ở cao, ra máu không đông ở vị trí thấp. - CLS: o XQ ngực:  Gãy rất nhiều xưong sườn, gãy 2 nơi/1 xương, di lệch rõ. Hình ảnh không rõ n ếu gãy cung trước/mảng sừơn trước.  Hình ảnh TM –TK màng phổi rất thay đôi do phần lớn các tr ường h ợp đ ựơc ch ụp ở tư thế nằm, thường thì toàn bộ phế trường mờ hơn, nhu mô ph ổi co l ại và đường viền nhu mô, có tràn khí dưới da… o XN máu: thấy các dấu hiệu: HC, HST, HCT giảm; BC có thể tăng. 2.4 Xử trí: a. Sơ cứu: - Làm thông thoáng đường thở, cung cấp oxy - Nếu xác định là mảng sườn di động thì hạn chế di động của mảng sườn ngay bằng: o Dùng 1 cuộn băng đặt vào mảng sườn, rồi lắy băng khác cuốn vòng quanh ngực làm cho mảng sườn luôn ở tư thế thụt vào mà không phồng lên đựơc. (tất nhiên làm hạn ch ế hô hấp). o Dùng tay áp lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn. o Độn 1 gối mỏng vào vùng MSDĐ rồi cho bệnh nhân n ắm nghiêng đè lên vùng m ảng suờn - nềulà mảng sườn bên, ngửa - nếu là mảng sườn sau. o Dùng một kẹp có mấu dài cặp vào da ở giữa vùng MSDĐ sau khi gây tê, để kéo gi ữ c ố định mảng sườn ra ngoài. 11
- Hồi sức, truyền dịch – máu (nếu phát hiện có shock mất máu) - Giảm đau (họ paracetamol, tốt nhất là dạng tiêm tĩnh mạch: perfalgan, prodafalgan) - Chuyển ngay về trung tâm điều trị b. Điều trị thực thụ: - Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi: - Cố định: o Cố định ngoài:  Nẹp Judet: cần phải chọn nẹp sao cho thích hợp với xương sườn: n ẹp r ộng thì lỏng, nẹp bé thì phải bóp nhiều dẽ gây thoái hoá xương sườn về sau.  Xuyên đinh Kirschner qua ổ gãy giữ 2 đầu:  Kéo liên tục qua hệ thống ròng rọc hình móng ngựa, hoặc không vòng to quanh xương sườn bằng chỉ perlon to vào các xương sườn thuộc mảnh sườn, có thể dùng loại kẹp cặp vải mổ, tất cả sợi chi buộc túm lại rồi qua ròng r ọc , qu ả t ạ đ ể kéo liên tục. Trọng lượng kéo phụ thuộc vào từng bệnh nhân – sao cho m ảng s ườn b ị kéo ra mà khong thụt vào trong được khi thở -> để như vậy trong ít nh ất 1 tu ần r ồi giảm hẳn trọng lượng tạ xem mảng sưòn có di đôngọ không để rồi dần bỏ hẳn.  Phương pháp khác: khâu cố định mảng sườn vào khung kim lo ại đặt trên ngực, nẹp cố định mảng sườn, khâu cố định xương sườn vào nhau… (ít áp dụng). o Cố định trong (cố định sinh lý):  Đặt nội khí quản (nếu quá lâu trên 1 tuần thì nên mở khí quản), dùng thuốc giãn cơ rồi cho thở máy.  MS DĐ được cố định do bệnh nhân không tự thở mà th ở theo máy nên áp l ực âm trong KMP không thay đổi -> cố định được mảng sườn.  Sau 1 tuần tập cai máy từ từ.  Biến chứng: tắc đờm rãi, khó săn sóc, TM MP, dinh dưỡng, v ệ sinh cá nhân khó khăn, nhiễm khuẩn hô hấp…) -> khó cai máy. Điều trị sau mổ: - o Săn sóc, theo dõi dẫnlưu màng phổi -> rút sau 3- 4 ngày. o Hướng dẫn bênh nhân tập lý liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ. o Tháo bỏ hệ thống khâu trao MS DĐ thường vào ngày thứ 7 sau mổ. o Kháng sinh liều cao, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm o Ăn uống nâng cao thể trạng. o Bù máu nếu thiếu máu. Biến chứng và tiên lượng: - o Biến chứng: Tắc đờm rãi, TMMP, xẹp phổi, nhiễm khuẩn vết mổ,... o Tiên lượng: khá tốt nếu điều trị đúng và tích c ực. Vì đau ngực do gãy x ương s ườn còn kéo dài nhiều ngày -> giảm đau, giảm viêm, tập lý liệu phapó c ần kéo dài nhi ều tu ần sau mổ. Thái độ chung khi xử trí với mảng sườn: - o Đối với mảng sườn cố định: theo dõi đề phòng di lệch thứ phát o Đối với mảng sườn di động:  Kéo liên tục với mảng sườn trước và bên.  Nẹp Judet cho mảng sườn bên. 12
Mổ để xuyên đinh trong những trường hợp có những th ương t ổn trong l ồng ng ực  cần giải quyết đồng thời.  Sử dụng máy thở khi có đội ngũ y tá tốt, thành thạo chăm sóc. o Bù máu đầy đủ (vì lượng máu mất trong mảng sườn là rất đáng kể). 3. Tràn máu màng phổi: Là một biến chứng hay gặp trong chấn thương lồng ngực. Máu ch ảy vào ph ồi t ừ 3 ngu ồn: ph ổi, thành ngực, mạch máu trong trung thất. 3.1 Chẩn đoán: như những bước trong phần chẩn đoán chung, nh ưng c ần đ ặc bi ệt chú ý khi chụp XQ ngực: vì bệnh nhânh không đứng đc mà ph ải ch ụp năm nên hình ảnh không đ ược đi ển hình, dễ chẩn đoán sai. 3.2 Diễn biến: - Nếu ít máu có thể tự tiêu mà ít để lại di chứng - Nếu nhiều, ngoài khả năng phải mổ cấp cứu, nếu không còn chảy tiếp, có thể sẽ gay dầy dính màng phổi -> Nhiễm trùng sẽ thành mủ màng phổi, đôi khi thành máu c ục màng ph ổi – không thể dẫnlưu ra ngoài đựơc mà phải mổ. 3.3 Xử trí: tương tự như đối với một trường hợp chấn thương ngực kín khác. - Nguyên tắc: o Hút hết máu trong KMP, hút triệt để (hút liên tục bằng h ệ th ống máy hút áp l ực âm), không gây bội nhiễm. o Chỉ khi không có điều kiện (phương tiện và người theo dõi) thì m ới ch ọc hút khoang màng phổi bằng kim. o Cần theo dõi lượng máu chảy ra sau dẫn lưu - Tiến triển: o Phổi nở lên, áp sát màng phổi láng tạng vào lá thành, bịt kín mà không ch ảy máu n ữa -> điều trị bảo tồn thành công. o Nếu ngược lại thì phải mở ngực cấp cứu. - Biến chứng hay gặp: xẹp phổi, ít gặp nhiễm trùng vết mổ. 4. Tràn khí màng phổi: Khí vào khoang màng phổi từ 2 nguồn: qua vết thương ngực h ở ho ặc qua nhu mô ph ổi b ị t ổn thương. - Chẩn đoán: ngoài những dấu hiệu thông thường của tràn khí màng phổi, c ần chú ý t ới tràn khí màng phổi dưới áp lực: o Không khí tràn vào khaong màng phổi ngày một nhiều qua m ỗi lần thở, áp lực khoang màng phổi ngày càng tăng, đẩy lệch trung thất v ề bên đ ối di ện, ép ph ổi bên lành làm cho bệnh nhân khó thở dữ dội. Nếu không sơ cứu kịp thời thì thường BN sẽ chết. o Dấu hiệu XQ là dấu hiệu đẩy. - Xử trí: o Hút dẫn lưu liên tục qua hệ thống máy hút áp lực âm -> hút h ết khí trong khoang (l ưu lượng khí hút ra phải lớn hơn lượng khí xì vào khoang màng phổi) o Phổi nở được còn phụ thuộc vào đường thở có thông không,: n ếu bị tăc do đ ờm ho ặc di vật thì dù có tăng áp lực hút thì phổi vẫn xẹp o Nếu phổi không nở lên được, bắt buộc phải mổ, xử trí chỗ không khi bxì (th ường là vùng nhu môi phổi dập nát nhiều hoặc khí phế quản bị vỡ). 13
o Trong tràn khí màng phổi dưới áp lực, lúc vận chuyển bn cần đặt van Heimlick, ho ặc dùng một kim tiêm to có buộc đầu găng cao su đã cắt một đường, chọc vào khoang liên sừơn 2-3 đường giữa đòn. 5. Tràn máu – tràn khí màng phổi: - Chẩn đoán: o Cơ năng: đau ngực và khó thở. o Lâm sàng:  Suy hô hấp  HC tràn máu MP  HC TKMP  HC thiếu máu, tuỳ mức độ chảy máu o CLS:  XQ ngực: thấy hình ảnh gẫy xương sườn di lệch rõ và TM-TKMP  Xn máu: BC tăng cao, co thể thiếu máu. - Thể lâm sàng: có thể gặp 2 thể lâm sang nằm ở 2 cực của TM-TK màng phổi o Thể trán máu >> Tràn khí: biểu hiện lâm sang và XQ giống như một tràn máu màng phổi đơn thuần. Nguyên nhân có thể do đứt 1 mạch máu lớn của thành ngực ho ặc các m ạch máu ở nhu mô phổi o Thể tràn khí >> Tràn máu: biểu hiện lâm sang và XQ thường n ặng h ơn m ột tràn khí màng phổi đơn thuần. Tràn khí dưới da nhiều, thậm chí lan ra toàn b ộ ng ực - b ụng - cổ - mặt, đôi khí có tràn khí màng phổi dưới áp lực. Nguyên nhân th ường là đ ụng gi ập nhu mô phổi rộng, đôi khi do rách các phế quản lớn. Chú ý: mặc dù biểu hiện lâm sang ó thể nghiêng về tràn máu hoặc tràn khí màng phổi, nhưng không đựơc quan niệm đó là tràn máu ho ặc tràn khí đơn thu ần - nh ất là đ ối v ới thể có tràn khí nhiều, vì thái độ điều trị của chúng hoàn toàn khác nhau. - Xử trí: tương tự như đối với một trường hợp CT ngực nói chung (l ấy tr ường h ợp này làm mẫu chung cho các trưọng hợp thương tổn chấn thương ngực kín khác: TKMP, TKMP o Sơ cứu sau khi bị thương:  Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy.  Hồi sức, truyền dịch nếu có sốc mất máu.  KS giảm đau, phòng uốn ván nếu có xây xát.  Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.  Riêng đối với thể có tràn khí nhiều (ngực căng phồng, tràn khí d ưới da nhi ều, suy hô hấp rất nặng) -> chọc kim vào KMP + tổ chức d ưới da để gi ảm áp -> chuy ển ngay đi mổ. o Điều trị phẫu thuật:  Chủ yếu là dẫn lưu màng phổi tối thiểu với gây tê tịa ch ỗ, v ị trí d ẫn l ưu th ường là qua khoang liên sưòn 5 đường nach giữa (TK>>TM), có thể đ ặt thêm 1 d ẫn l ưu khí quan KLS 2 (giữa đòn).  Nếu dẫn lưư ra ngay > 1500ml máu (thời gian bị thưn ơg tới khi m ổ < 6h) ho ặc dlưu ra > 200ml/h X 3h -> mới xét chỉ định m ở ngực (tham kh ảo ý ki ến BSCK) v ới mục đích chính là cầm máu các mạch máu lớn (ĐM liên sươn, PQ, ph ổi). Th ường mở qua LS 5. 14
Nếu dẫn lưu khí ra nhiều – phôi không nở - huyết động không c ải thi ện (SaO2  thấp) -> mới xét chỉ định mở ngực khâu các chỗ rách phổi – pq quá lớn. Khâu ph ế quản bằng chỉ tiêu chậm.  Hầu hết không cần can thiệp gì trên các ổ gãy xương sườn).  Rất hiếm khi có chỉ định mở ngực. o Điều trị sau mổ:  Săn sóc dẫn lưu màng phổi, thường rút vào 48 -72 h sau mổ.  Hưóng dẫn bệnh nhân tập lý liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ.  KS, giảm đau, ho, long đờm, giảm viêm.  Ăn uống nâng cao thể trạng, bù máu nếu thiếu. o Theo dõi biến chứng:  Nhiễm trùng vết mổ: nếu có mở ngực, cắt chỉ da sớm, thay bắng, KS theo KSĐ.  Xẹp phổi: tích làm làm lý liệu pháp.  Máu cục màng phổi: là biến chứng hiếm gặp sau dẫn lưu màng ph ổi do TM- TKMP, vì cơ chế chảy máu không ồ ạt. Tuy nhiên điều trị khó khăn hơn do có gãy xương sườn, nên áp dụng mổ nội soi. o Tiên lượng: nhìn chung khá tố nếu điều trị đúng và tích cực. Đau do gãy s ườn còn kéo dài tới cả tháng -> việc cho giảm đau, giảm viêm và tập lý liệu pháp cần kéo dài nhiều tuần sau mổ. 6. Xẹp phổi: là một biến chứng rất hay gặp sau chấn thương. Nguyên nhân thường do tiết đỡm rãi tăng, máu và di vật nằm trong đường hô hấp, nhưng chủ yếu là do phản xạ ho gi ảm vì đau quá. -> xẹp phổi. Nếu xẹp phổi trên 2 tuần sẽ dẫn đến xơ hoá -> phổi không nở ra nữa. - Chẩn đoán: cần phải phân biệt với TKMP (dấu hiệu đẩy) o Dấu hiệu XQ là dấu hiệu co:  Trung thất bị kéo sang bên tổn thương (Xác định trên phim bằng bong c ủa khí qu ản so với cột sống).  Co hoành bị kéo lên.  KLS thu hẹp - Xử trí: o Giảm đau sau chấn thương là chủ yếu để đề phòng biến chứng này, cần kích thích bệnh nhân ho và thở sâu. o Khi đã có xẹp phổi, phải tìm cách kích thích ho đ ể tống đ ờm rãi ra ngoài: thu ốc long đờm, thể dục liệu pháp, kích thích ho, nếu không đỡ mới bặt buộc phải soi hút ph ế quản. 7. VTNH - ĐN: là vết thương làm rách lá thành KMP làm KMP thông với bên ngoài. - Tổn thương giải phẫu: o Thương tổn thành ngực:  Thủng thành ngực: KMP thông thương với bên ngoài, dễ kèm theo đ ứt - m ẻ x ương sườn hay vết thương bó mạch thần kinh liên sườn. Hậu quả là không khí bên ngoài + máu chảy từ vết thương vào ra KMP, gây tràn máu tràn khí màng phổi -> rối loạn thông khí nặng nề.  Gãy xương sườn: đứt xương sườn thường kèm theo thương tổn bó m ạch liên sườn, gây chảy máu rất nhiều -> hậu quả nghiêm trọng 15
Thủng cơ hoành: thủng cơ hoành hay gặp trong VTNH với vị trí v ết th ương t ừ  KLS 5 đường nách giữa trở xuống, gây VT ngực - bụng. o Thương tổn khoang màng phổi: TK + TM MP o Thương tổn các tạng:  Rách nhu mô phổi  VT phế quản lớn:  Xẹp phổi:  Tổn thương tim và màng tim: • Thưong tổn: rách màng tim và tim do vật nhọn đâm., th ường thì v ị trí v ết th ương nằm ngay vùng nguy hiểm của tim (tam giác tim). • Hâu quả thường ở 2 dạng: o Máu chảy ra ngoài hay vào KMP – do VT lớn, th ường gây t ử vong do m ất máu nên ít gặp trên LS o Máu cháy ồ ạt vào khoang màng ngoài tim, không k ịp thoát ra ngoài do VT màng tim nhỏ, nên máu đông lại tạm thời bịt kín VT -> chèn ép tim c ấp tính (gặp chủ yếu trên lâm sàng).  ĐMC ngực: - Chẩn đoán và xử trí theo thể lâm sàng: VTNH đơn thuần: o VT còn đang hở  Cơ năng: tai nạn, đâm chém nhau -> khó thở, đau ngực dữ dội  Thực thể: SHH: thở nhanh nông, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi  Mỗi lần thở bọt khí và máu bắn ra ngoài qua VT trên thành ngực, nghe th ấy ti ếng phì phì qua VT o VT đã bịt kín: nạn nhân có thể đã đc sơ cứu trước đó, hoặc VT nhỏ tự bịt kín  Có VT ở thành ngực  Có biểu hiện của 2 hội chứng TMMP và TDMP kết hợp với nhau.  XQ lồng ngực có hình ảnh TM-TK MP, có thể thấy hình ảnhgãy xương sườn (lưu ý VT bó mạch thần kinhliên sườn)  XN máu: thiếu máu, BC tăng cao o Điều trị:  Mục đích nhằm • Làm sạch KMP. • Lập lại áp lực âm trong KMP • Làm cho phổi nở tốt.  Sơ cứu sau khi bị thương • Nhanh chóng bịt kín VTNH: bằng cách băng ép vói 1 lớp gạc dày, n ếu VT l ớn có thể khau da tạm thời (nếu có điều kiện). Nút Depage chỉ dành cho VT rất lớn. • Làm thông thoáng đường hô hấp, thở oxy. • Hồi sức, truyền dịch nếu có shock mất máu. • KS, giảm đau, phòng UV • Sớm chuyển vào phòng mổ hay cơ sở có khả năng điều trị thực thụ.  Điều trị phẫu thuật 16
• Chủ yếu gồm: dần lưu tối thiểu KMP, cần máu, khâu kín VT, hút sạch đường hô hấp (máu, đờm, dị vật) • Vô cảm: thường gây tê tại chỗ, phải gây mê NKQ, n ếu VT lớn hay c ần thăm dò VT (nếu nghi ngờ VT ngực bụng) • Phẫu thuật: o DL tối thiểu KMP qua KLS 5 đường nách giữa. o Cầm máu và khâu kín VT thành ngực theo từng lớp. • Chỉ định mở ngực: o Nếu dẫn lưu ra ngay > 1000 ml máu/thời gian từ khi b ị th ương t ới khi m ổ dưới 6h. o Nếu theo dõi sau dẫn lưu thấy ra > 200 ml/h x 2-3 h liên tục. • Mục đích: mở ngực để lấy máu cục KMP, cầm máu th ương t ổn m ạch máu l ớn (thường là bó mạch LS, mạch vú trong, đôi khi là mạch phổi). Điều trị sau mổ  • Săn sóc dẫn lưu MP, thường rút vào 48-72h sau mổ. • Hướng dẫn bệnh nhân tập lý liệu pháp. • KS (3-5 ngày), giảm đau, ho long đờm, giảm viêm. • Ăn uống nâng cao thể trạng, bù máu nếu thiếu. Theo dõi biến chứng:  • NT vết mổ và VT thương. • Xẹp phổi: tích cực làm lý liệu pháp. Điều trị di chứng:  • Lấy dị vật: o Khi lấy dị vật, kích thứoc dị vật trên phim chụp ngực > 1cm3 o Khi dị vật gây biến chứng ho ra máu hoặc NT. • Ổ cặn màng phổi: o Bóc màng phổi o Đáp sập sườn hay dùng cơ nhét vào ổ cặn MP (ít dùng) VTNH với các thể bệnh khác: o VT tim  Vị trí VT: nằm trong vùng tam giác tim hoặc vùng nguy hi ểm của tim (tương đ ối và tuyệt đối)  2 thể LS: VT có hội chứng chèn ép tim cấp tính (thường gặp). VT có h ội ch ứng mất máu cấp tính (ít gặp).  Nguyên tắc điều trị: mở ngực khâu VT tim càng sớm càng tốt. o VT mạch máu lớn:  Vị trí VT thưòng là sát cột sống, đặc biệt là bên trái.  Chẩn đoán: VT ngực + HC mất máu rất cấp tính.  Nguyên tắc điều trị: mở ngực cầm máu càng sớm càng tốt. o VT ngực bụng:  VT VT: ngang mức KLS 5 đường nách giữa trở xuống.  Chẩn đoán: VT ngực hở + dấu hiệu ổ bụng (LS + CLS)  Nguyên tắc: mở cả ngực và bụng để xử trí thương tổn 17
o Máu cục màng phổi:  Cơ chế hình thành: thường do đứt ĐM liên sườn hay các mạch máu lớn củat phổi, máu chảy ra nhiều và nhanh nên hình thành cục máu đông trong khoang mang ph ổi, sau đó mạch tự cầm máu, Xử trí ban đầu chỉ dẫn lưu tối thi ểu MP nên máu c ục không ra được.  Chẩn đoán: LS và XQ ngực thấy còn dấu hiệu TMMP dai dẳng (thường ở đáy phổi), dẫn lưu ra ít máu đen thẫm màu, đôi khi có c ả máu c ục. Th ường xu ất hi ện sốt + HC nhiễm trừng vào ngày 3 – 5 sau mổ.  Nguyên tắc: bán cấp cứu, tốt nhất trong 10 ngày đầu sau m ổ: m ở ngực bên nh ỏ hoặc nội soi lấy máu cục - rửa MP- phồng phổi. Tập lý liệu pháp tốt sau mổ. 8. Vỡ phế quản: - Nguyên nhân: do tại nạn xe cộ tốc độ cao, chấn thương kín vào vùng ngục và thanh quản lại đóng kín. Phần lớn là vỡ gần chỗ chia đôi khí phế quản. - Chẩn đoán: o CT kín, mạnh vào vùng ngực trên o Gãy các xương sườn từ 1-3. o Khó thở nhiều, ho ra máu và tkdd. o TKMP dưới áp lực hoặc tràn khí cả 2 bên, tk trung thất. o Phổi không còn nở lên đc dù đã tăng áp lực hút rất nhiều. o Khó thở nhiều khi hút ống dẫn luu màng phổi. o Soi phế quản: là một thăm khám có tính chất xác định chẩn đoán vị trí cũng như m ức độ tổn thương -> xử trí cho tốt. Trong cấp cứu không nên chụp phế qu ản, khí đã ổn đ ịnh có thể chụp. - Xử trí: o Đối với những trường hợp rách nhỏ, điều trị bảo tồn, soi phế quản để theo dõi sự li ền. Mở khí quản thường không có tác dụng. o Mổ khâu phế quản rách (khó): cần đặt nội khí quản, phẫu tích kỹ càng, c ắt b ỏ nh ững mô dập nát rồi mới khâu nối (nên dùng vicryl 3/0 – 4/0). Phải hút sạch ph ế qu ản phía dưới chỗ vỡ trc khi khâu kín. 9. Vỡ động mạch chủ do CTNK: không phải là 1 tổn thương hiếm gặp, mà thường do tai n ạn có tốc độ nhanh: tốc độ dừng đột ngột, thường tổn thương xảy ra ỏ vị trí ti ếp giáp gi ữa quai động mạch chủ (tự do) và đoạn đm chủ xuống (đc giữ bởi các nhánh c ủa đ ộng m ạch liên sườn) - tương ứng chân động mạch dưới đòn trái. Thường chết do mất màu ồ ật vào khang màng phổi hoặc màng tim, - Giải phẫu bệnh: có 3 loại thương tổn: o Vỡ hoàn toàn cả 3 lớp: hiếm gặp, vì thường đã chết o Vỡ dưới lớp áo ngoài: hay gặp nhất gây nên túi phồng tại chỗ và dễ dàng lóc thành mạch sang hai phía, có khi tới tận vòng van động mạch chủ và chạc 3 chủ chậu. Tiến triển của khói máu tụ là gây giả phồng động mạch chủ ngực. Vài tu ần sau thành túi phồng được tổ chứuc hoá và bệnh nhân có thể sống được vài tuần sau khi bị chấn thương. Túi phồng ngày một to lên, chèn ép vào tổ chức xung quanh và có th ể v ỡ vào màng phổi hoặc trung thất. 18
o Vỡ lớp nội mạc: tuy thường gặp nhưng do không có biểu hiện gì nên khó chẩn đoán và có thể tự thành sẹo. o Các ví trí thương tổn thường gặp:  Vùng eo động mạch chủ.  Động mạch chủ lên ngay truớc thân cánh tay đầu.  ĐMC đoạn sát trên van gây hỏ van, TMMT -> tử vong. - Chẩn đoán:có 2 tình huống Vỡ mới: (thường bị động cả về phương tiện và phẫu thuật viên) o Cơ năng:  TS: Tai nạn xe cộ với tốc độ nhanh (dừng đột ngột)  Đau ngực, đau sau lưng  Đôi khi có nuốt khó, khó thở (do chèn ép, khí quản, thực quản bị đấy lệch) - thường là dấu hiệu muộn o Toàn thân: vào viện trong bệnh cảnh đa chấn thương hoặc có khi không có d ấu hi ệu gì đặc biệt  Đôi khi có shock o Thực thể:  Liệt hoặc giảm cảm giác 2 chân dù thoảng qua và không có chấn thương c ột sống kèm theo.  Chênh lệch áp lực động mạch giữa tay và chân,  Tiếng thổi tâm thu trc ngực, sau lưng hoặc giữa 2 xương bả vai.  Mất hoặc giảm mạch cảnh, mạch bẹn hoặc cánh tay (khi vỡ vùng quai động mạch chủ). o CLS:  Chụp ngực không chuẩn bị: trung thất rộng hơn 8cm - m ất hình quai đ ộng m ạch chủ, khí quản đẩy lệch kể cả phế quản trái và thực quản.  Chụp cản quang động mạch chủ: • Thoát chất cản quang khỏi lòng mạch • Thấy hình ảnh giả phồng đọng mạch chủ. • Hình ảnh mất liên tục của thành động mạch chủ • Giãn vùng eo động mạch chủ  CT ngực, MRI, siêu âm (chỉ khi toàn trạng bệnh nhân cho phép) Túi giả phồng ở eo động mạch chủ: o LS: nghèo nàn có thể có:  Đau ngực trái.  Dấu hiệu chèn ép tạng xung quanh gây: khó thở, khó nuốt, liệt th ần kinh qu ặt ngước trái .  Triệu chứng giả hẹp eo động mạch chủ chỉ là ngoại lệ. o CLS:  XQ ngực tiêu chuẩn: • Hình ảnh phồng eo động mạch chủ. • Khí quản bị đẩy lệch • Chèn ép thực quản (khi chụp thực quản có uống thuốc cản quang). 19
Chụp động mạch chủ qua đường tĩnh mạch hoặc động mạch ngược dòng: -(xác  định chẩn đoán phồng eo đmc sau chấn thương) dựa: • Vị trí eo động mạch chủ. • BN trẻ tuổi có tiền sử chấn thương. - Xử trí: Vỡ eo động mạch chủ do chấn thương o Mổ cấp cứu khẩn trương, phối hợp với hồi sức tốt. (đuờng mổ thường theo KLS IV từ cột sống đến xương ức) o Mổ trì hoặc hoặc mổ vào giai đoạn đã hình thành một túi phồng động mạch chủ, có thì giở chuẩn bị và có thể dùng máy tim phổi hỗ trợ khi c ặp động m ạch ch ủ bằng các phương pháp sau:  Hạ thân nhiệt trung bình bề mặt xuống còn 31 độ.  Làm cầu nối tạm thời tâm nhĩ trái và động mạch đùi.  Làm cầu nối tạm thời động mạch nách và động mạch đùi bên phải. o Chạy máy tim phổi tiến hành phẫu tích động mạch chủ. Cặp các mạch máu, m ở khối máu tụ, lấy hết máu cục, đánh giá thường tổn để sữa chữa. o Phục hồi lưu thông mạch máu bằng khâu nối trực tiếp hoặc qua 1 đoạn ghép. o Kết thúc phẫu thuật:  Ngừng máy tim phổi, rút ống và khâu lại động mạch tĩnh mạch đùi.  Trung hoà Heparin và protamin.  Đặt dẫn lưu ở đùi.  Dẫn lưu và đóng ngực Phồng eo động mạch chủ sau chấn thương: o Nguyên tắc điều trị phồng eo động mạch chủ sau chấn thương cũng gi ống nh ư đi ều tr ị vỡ eo động mạch chủ mới. Chỉ khác 1 vài điểm. o Bệnh nhân không trong tình trạng cấp cứu khẩn cấp. o Phẫu tích ĐMC ngực thường dễ hơn so với vỡ eo ĐMC mới. o Kẹp động mạch chủ trên và dưới chô phồng phối hợp với tu ần hoàn ngoài c ơ th ể, ph ẫu tích nối 2 đầu qua đoạn mạch nhân tạo, cũng có thể khâu l ại tr ực ti ếp ch ỗ v ỡ ho ặc vá bằng một miếng nhân tạo (khi vỡ 1 phần chu vị động mạch chủ tiên tri ển thành túi phồng hình túi mà cổ túi phồng chính là chỗ vỡ của thành động mạch chủ.) o Thả kẹp động mạch chủ phải từ từ tránh xé rách hoặc lóc thành mạch o Cắt bỏ 1 phần vỏ túi phồng và khâu che vỏ túi phồng trên đo ạn m ạch ghép đ ể cách bi ệt với phổi trái. o Không cần dùng heparin sau mổ Biến chứng: o Chảy máu sau mổ. o Phồng miệng nối sau mổ. o Liệt tuỷ sau kẹp động mạch chủ. o Suy thận sau kẹp động mạch chủ. 10. Vết thương ngực bụng: bản chất là một VT ngực hở ở thấp, đi qua ngực, xuyên qua c ơ hoành xuống bụng. - Giải phẫu bệnh: do đặc điểm giải phẫu là đỉnh vòm hoành tương ứng mức KLS 5 đường nách giữa và áp lực âm tính trong khoang màng phổi -> đặc thù sau: 20