zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Bài giảng Lý thuyết lâm sàng điều trị ngoại: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:129

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Lý thuyết lâm sàng điều trị ngoại tiếp tục cung cấp cho sinh viên những kiến thức tổng quát về bệnh học hội chứng viêm phúc mạc; hội chứng tắc ruột; chấn thương sọ não kín; sỏi tiết niệu; bướu lành tiền liệt tuyến; chấn thương thận kín; gãy thân xương cẳng chân; biến chứng gãy xương và điều trị gãy xương;... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Lý thuyết lâm sàng điều trị ngoại: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản

Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học viêm phúc mạc (VPM). 2. Mục tiêu học tập 2.1. Trình bày được các nguyên nhân gây VPM. 2.2. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng của VPM. 2.3. Trình bày được các chẩn đoán phân biệt trong VPM. 2.4. Trình bày được biến chứng của VPM. 3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học VPM vào khám, chẩn đoán, điều trị VPM. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Giáo trình Gs. Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học. 4.2. Tài liệu tham khảo PGs. Phan Minh Trí – PGs. Đỗ Đình Công (2020), Giáo trình Giảng dạy Đại học Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, NXB Y học. PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập I, Bộ Y Tế, NXB Y học. PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. 5. Yêu cầu cần thực hiện trƣớc, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trƣớc bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 127
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y II. NỘI DUNG 1. Đại cƣơng 1.1. Định nghĩa viêm phúc mạc - Là sự viêm nhiễm của lá phúc mạc khi trong xoang bụng có mủ, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nƣớc tiểu, ... - VPM có thể diễn tiến cấp tính hay mạn tính, nguyên phát hay thứ phát, hóa học hay nhiễm trùng, khu trú hay lan tỏa. - VPM trong ngoại khoa phần lớn là viêm phúc mạc thứ phát, cấp tính do lan tràn ổ nhiễm trùng từ đƣờng tiêu hóa hay do thủng tạng rỗng. Đây là biến chứng nặng, có khả năng tử vong cao. - VPM là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp cần đƣợc chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời. Hình 1. Giải phẫu phúc mạc 1.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý phúc mạc - Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc trơn láng và óng ánh che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hoá (gồm cả bó mạch và thần kinh), che phủ phía trƣớc hay phía trên các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục. - Phúc mạc có mạng lƣới mạch máu và mao mạch dày đặc, những đầu mút thần kinh phong phú. - Thanh mạc có nhiều khả năng phục hồi. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 128
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.2.1. Giải phẫu ổ bụng, ổ phúc mạc, phúc mạc 1.2.1.1. Ổ bụng Là 1 khoang kín, giới hạn ở xung quanh bởi thành bụng, trên là cơ hoành dƣới là đáy chậu. Ổ bụng chứa tất cả các tạng và chứa phúc mạc. 1.2.1.2. Xoang phúc mạc - Là một khoang kín nằm trong ổ bụng, giới hạn bởi phúc mạc thành và phúc mạc tạng. Xoang phúc mạc là 1 khoang ảo vì các thành của nó áp sát nhau, không chứa đựng gì ở trong, do các tạng nằm sát với nhau và nằm sát với thành bụng. - Xoang phúc mạc gồm 2 túi: túi nhỏ (hậu cung mạc nối), túi lớn (phần còn lại của xoang phúc mạc, đƣợc đại tràng ngang và mạc treo của nó chia làm 2 tầng). 1.2.1.3. Phúc mạc: là một màng liên tục, gồm - Phúc mạc thành (lá thành): là phần phủ lót mặt trong thành bụng trƣớc, bên và sau. - Phúc mạc tạng (lá tạng, thanh mạc): bao bọc tất cả chiều dài ống tiêu hoá trừ đoạn cuối trực tràng, gan, ... - Các mạc: mạc treo (khi mạc treo dài, tạng rất di động), mạc nối (mạc nối lớn, mạc nối nhỏ), mạc chằng, mạc dính. - Các cấu trúc khác của phúc mạc: túi cùng, ngách, hố, nếp. 1.2.1.4. Các tạng - Tạng trong phúc mạc: là tạng đƣợc phúc mạc che phủ gần hết toàn bộ mặt ngoài. - Tạng ngoài phúc mạc: là tạng đƣợc phúc mạc che phủ một phần mặt ngoài, gồm:  Tạng sau phúc mạc: phúc mạc chỉ che phủ mặt trƣớc của tạng.  Tạng dƣới phúc mạc: phúc mạc che phủ mặt trên của tạng.  Tạng trong ổ phúc mạc: phúc mạc tạng thoái hoá nên bọc lộ tạng vào trong lòng ổ phúc mạc, buồng trứng là tạng duy nhất.  Tạng bị thoái hoá: là tạng có mạc treo và một phần phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 129
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y  Tạng dƣới thanh mạc: rất dễ bóc tách ra khỏi phúc mạc tạng bao phủ. 1.2.2. Sinh lý 1.2.2.1. Chức năng trao đổi chất - Diện tích phúc mạc chung gần bằng diện tích da, phúc mạc là 1 màng bán thấm hấp thu các chất protein, huyết tƣơng, dịch keo, điện giải, các độc tố của vi khuẩn và các chất có đƣờng kính < 30 Å (1 Å = 10–10 mét). - Khả năng bài xuất: phúc mạc có khả năng bài xuất nƣớc, các chất điện giải và protein từ huyết tƣơng vào khoang phúc mạc. Vì vậy khoang phúc mạc có từ 75- 100 ml dịch màu vàng giàu protein giống nhƣ huyết thanh về mặt đậm độ điện giải, có vài hồng cầu và một số bạch cầu. Dịch này giúp cho các quai ruột trƣợt lên nhau dễ dàng. - Khả năng hấp thu: khác nhau, tùy theo từng vùng. Vùng bụng trên khả năng hấp thu cao hơn vùng bụng dƣới. Hấp thu đƣợc thực hiện qua đƣờng bạch mạch (các protein huyết tƣơng, các chất keo) hay hấp thu qua đƣờng máu (nƣớc, điện giải, các tinh thể, ....). 1.2.2.2. Chức năng cơ học - Treo và chằng giữ các tạng trong ổ bụng. - Dịch trong xoang phúc mạc làm các tạng không dính vào nhau và trƣợt lên nhau dễ dàng. 1.2.2.3. Chức năng bảo vệ: do mạc nối lớn - Cung cấp các đại thực bào tạo nên 1 hàng rào bảo vệ chống nhiễm khuẩn. - Khu trú các ổ viêm, dồn đọng dịch vào các khoang thấp. 1.2.2.4. Cảm giác phúc mạc - Mạc treo nhậy cảm với sự co kéo các tạng. - Phúc mạc nhạy cảm với cảm giác đau của các tạng. - Phúc mạc thành nhạy cảm với các kích thích của ổ bụng. 1.2.3 Liên quan đến điều trị - Mạc nối lớn: thực bào chống vi khuẩn, tạo thành các ổ apxe khu trú. - Thẩm phân phúc mạc: dựa vào chức năng trao đổi. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 130
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Dùng kháng sinh theo đƣờng khoang phúc mạc. - Cảm giác đau do dây thần kinh: thần kinh ngực, thần kinh hoành. - Đáp ứng với kích thích  Kích thích nhẹ: phản ứng tại chỗ đau.  Kích thích trung bình: tăng cảm, co cứng.  Kích thích cao: Phản ứng phúc mạc toàn thể. 2. Phân loại và nguyên nhân 2.1. Theo nguyên nhân 2.1.1. Viêm phúc mạc thứ phát - Hay còn gọi là viêm phúc mạc ngoại khoa, gặp trong 99% trƣờng hợp. - Nguyên nhân:  Nguyên nhân từ đƣờng tiêu hoá:  Viêm ruột thừa vỡ (nhiều nhất).  Thủng dạ dày- tá tràng: do loét hoặc ung thƣ.  Thủng hồi tràng do thƣơng hàn.  Viêm túi thừa Meckel.  Hoại tử ruột non: do lồng ruột, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo.  Thủng và hoại tử đại tràng: do K, xoắn, túi thừa.  Bệnh lý gan mật:  Apxe gan vỡ vào ổ bụng, abcess đƣờng mật.  Viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc.  Viêm túi mật hoại tử.  Bệnh lý sản - phụ khoa:  Viêm phần phụ và abcess tai vòi.  Thai ngoài tử cung vỡ, thủng tử cung do nạo thai.  Chấn thƣơng bụng:  Vỡ ruột non (thƣờng ở tá - hỗng tràng và gần góc hồi - manh tràng).  Vỡ bàng quang, dạ dày, đại tràng.  Vết thƣơng bụng: TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 131
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y  Do vật sắc nhọn, mảnh bom, viên đạn.  Tổn thƣơng tạng rỗng.  Do phẫu thuật:  Không tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong lúc mổ.  Không lấy hết chất bẩn trong khi mổ VPM.  Xì dò, bục chỉ đƣờng khâu miệng nối đƣờng tiêu hóa, đƣờng mật. 2.1.2. Viêm phúc mạc nguyên phát Thƣờng hay VPM nội khoa, chiếm 1% còn lại. Do vi khuẩn xâm nhập qua đƣờng máu (nhiễm trùng dịch báng) hoặc đƣờng tự nhiên, không thấy tổn thƣơng tạng trong ổ bụng. 2.2. Theo diễn tiến lâm sàng 2.2.1. Viêm phúc mạc cấp tính: diễn tiến hàng giờ hay một vài ngày. 2.2.2. Viêm phúc mạc mạn tính: diễn tiến hàng tháng, hàng năm. 2.3. Theo mức độ lan rộng của thƣơng tổn 2.3.1. Viêm phúc mạc toàn thể Tình trạng toàn bộ xoang bụng, cả bụng trên lẫn bụng dƣới hay khắp bụng có dịch bẩn, có mủ. 2.3.2. Viêm phúc mạc khu trú - VPM khu trú khi mủ và dịch bẩn chỉ khu trú tại một vùng nào đó trong xoang phúc mạc. VPM khu trú nếu không đƣợc chẩn đoán và mổ kịp thời sẽ diến biến thành viêm phúc mạc toàn thể. - Trong một số trƣờng hợp VPM khu trú, do phản ứng viêm của các cơ quan lân cận (nhất là mạc nối lớn) có thể tạo thành đám quánh. Đám quánh khi sờ nắn có cảm giác nhƣ một khối chắc, giống nhƣ đƣợc bọc lại của thành bụng. 2.4. Theo tác nhân gây bệnh 2.4.1. Viêm phúc mạc do vi khuẩn - Nguyên phát: thƣờng do liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao. - Thứ phát: thƣờng do vi khuẩn đƣờng ruột (E. coli, Pseudomonas,,..) và vi khuẩn kỵ khí. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 132
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.4.2. Viêm phúc mạc hóa học: VPM do các chất (dịch vị, dịch tụy, nƣớc tiểu,…) hoặc dị vật (bột găng tay, gạc,…) kích thích phản ứng viêm (VPM vô khuẩn). 3. Lâm sàng 3.1. Triệu chứng cơ năng 3.1.1. Đau bụng - Bao giờ cũng có, xảy ra trƣớc tiên và thƣờng là lý do chính của bệnh nhân đến nhập viện. - Đau liên tục không thành cơn, đau có thể khu trú (VPM khu trú) hay đau khắp bụng (VPM toàn thể), thƣờng xác định đƣợc vị trí đau nhiều nhất. Đau tăng khi cử động, giảm khi nằm im, nên bệnh nhân thƣờng nằm im, không dám thở mạnh. - Tuy nhiên, tính chất của đau bụng trong VPM tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hav đến muộn và nguyên nhân gây VPM.  Thủng ổ loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân đau bụng đột ngột, dữ dội vùng thƣợng vị, đau nhƣ dao đâm, sau đó đau lan ra khắp ổ bụng.  VPM ruột thừa: bệnh nhân đau âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải, đau tăng dần và đau lan khắp bụng.  Thấm mật phúc mạc và VPM mật: lúc đầu bệnh nhân biểu hiện của cơn đau quặn gan (đau từng cơn vùng hạ sƣờn phải, đau lan ra sau lƣng và lên vai) sau đó đau khắp bụng, … 3.1.2. Nôn ói - Giai đoạn sớm: do phúc mạc bị kích thích, thƣờng nôn ít và nôn khan. - Giai đoạn trễ: nôn nhiều hơn, do tắc ruột cơ năng làm ứ đọng các chất trong đƣờng tiêu hóa. 3.1.3. Bí trung đại tiện Do liệt ruột cơ năng, cũng có thể bệnh nhân còn trung tiện nhƣng ít và không giảm đau. 3.2. Triệu chứng thực thể 3.2.1. Nhìn - Bụng chƣớng, không tham gia nhịp thở. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 133
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y  Bụng chƣớng ít hoặc nhiều (tùy vào đến sớm hay muộn), có khi chƣớng rất căng do hiện tƣợng liệt ruột cơ năng, bụng trƣớng nhiều làm khó thở.  Bụng di động kém theo nhịp thở, có khi không di động (thủng dạ dày). - Các múi cơ thẳng bụng nổi rõ (đặc biệt trong thủng dạ dày) hoặc có vết thƣơng. 3.2.2. Nghe - Bình thƣờng, nghe đƣợc nhu động ruột khoảng 5 – 24 lần/phút. - Trong VPM, do hiện tƣợng liệt ruột nên nhu động ruột sẻ giảm hoặc mất. 3.2.3. Gõ - Bình thƣờng, gõ bụng thƣờng trong. - Trong VPM, do hiện tƣợng ứ đọng dịch trong ổ phúc mạc nên gõ bụng thấy đục ở vùng thấp (vùng mạng sƣờn, hố chậu). Có thể gõ mất vùng đục trƣớc gan (trong thủng tạng rỗng). 3.2.4. Sờ Bao giờ cũng có 2 triệu chứng: co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. 3.2.4.1. Co cứng thành bụng: co cứng toàn bộ hoặc một phần. - Thƣờng gặp trong VPM đến sớm, điển hình trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng. - Cơ thành bụng nổi rõ, sờ nắn nhẹ thành bụng có cảm giác nhƣ đang sờ trên một mặt phẳng cứng (cứng nhƣ gỗ), càng ấn càng cứng và bệnh nhân kêu đau. - Trong VPM, co cứng thành bụng là khách quan và rất có giá trị. - Cần phân biệt với đề kháng thành bụng: là biểu hiện của tổn thƣơng tạng trong xoang phúc mạc, thƣờng khu trú một vùng. 3.2.4.2. Cảm ứng phúc mạc - Cũng nhƣ co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc là triệu chứng rất có giá trị trong VPM. - Bệnh nhân ho hoặc gõ nhẹ lên thành bụng, bênh nhân rất đau. - Thƣờng gặp trong VPM ở giai đoạn muộn hoặc bệnh nhân có thành bụng mỏng, yếu (trẻ em, ngƣời già, phụ nữ mới sanh hay sanh đẻ nhiều lần). Thành bụng nề và để lại vết hằn lõm ngón tay khi thăm khám. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 134
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Dấu hiệu Blumberg (+): dùng ngón tay ấn từ từ, sâu dần, bệnh nhân đau không nhiều nhƣng khi buông tay đột ngột thì đau nhói. 3.2.5. Thăm trực tràng (hay âm đạo đối với phụ nữ có gia đình) - Là động tác khám bắt buộc trong mọi trƣờng hợp VPM. - Thăm trực tràng ghi nhận: túi cùng Douglas phồng (có dịch, mủ, máu,…) và ấn vào rất đau, nên còn gọi “tiếng kêu Douglas”. 3.2.6. Chọc dò xoang bụng - Là phƣơng tiện chẩn đoán sau cùng. - Vị trí chọc dò: hông phải (trái) hay hố chậu phải (trái). - Tùy theo nguyên nhân, dịch hút ra (mủ, dịch mật đục, …) đƣợc gửi xét nghiệm và làm kháng sinh đồ. 3.3. Triệu chứng toàn thân Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn sớm hay muộn của bệnh mà biểu hiện các mức độ khác nhau. 3.3.1. Hội chứng nhiễm trùng - Bệnh nhân sốt cao (390 - 400), hốc hác, môi khô, lƣỡi bẩn, hơi thở hôi. - Nhƣng cũng có khi không sốt cao do tình trạng quá suy kiệt. 3.3.2. Dấu hiệu mất nƣớc và điện giải - Trong VPM, bệnh nhân bị mất nƣớc và điện giải do sốt, nôn ói và nƣớc ứ đọng trong lòng ruột, ổ bụng. - Biểu hiện: khát nƣớc, môi khô, mắt trủng, tiểu ít, da khô, đàn hồi da giảm, thiểu hoặc vô niệu. 3.3.3. Hội chứng nhiễm độc: giai đoạn trễ - Lơ mơ, u ám, thân nhiệt giảm, da xanh tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh. - Shock: mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA kẹp tụt. 4. Cận lâm sàng 4.1. Xét nghiệm - Công thức máu: bạch cầu tăng ≥ 15.000 - 20.000, chủ yếu là Neutrophil (85 - 95%). TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 135
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Ion đồ: rối loạn điện giải (Na+, Cl-,K+, …) và dự trữ kiềm. - Urê máu: tăng cao (100 - 300 mg%) do tình trạng suy thận chức năng. - Amylase máu tăng cao trong viêm tụy cấp, bilirubin tăng trong tắc mật. 4.2. Chẩn đoán hình ảnh 4.2.1. X-quang bụng không chuẩn bị - Liềm hơi dưới hoành: trong thủng tạng rỗng. - Bụng mờ đều toàn bộ nhất là vùng thấp (do có dịch trong xoang phúc mạc). - Thành quai ruột dày (dịch xen kẽ giữa các quai ruột), quai ruột giãn đầy hơi. - Dấu hiệu Laurell: đƣờng sáng 2 bên thành bụng mất hay ngắt quãng (lớp dịch trên 0,3cm ngăn cách giữa thành bụng bên và đại tràng lên, đại tràng xuống). 4.2.2. Siêu âm - Siêu âm giúp ghi nhận dịch trong xoang bụng (tự do hay khu trú), quai ruột giãn chƣớng hơi. - Siêu âm có thể phát hiện nguyên nhân VPM: áp xe gan vỡ, viêm túi mật hoại tử, vỡ lách, …. 4.2.3. CT scanner: có giá trị chẩn đoán cao hơn siêu âm bụng nhƣng đắt tiền. 5. Chẩn đoán 5.1. Chẩn đoán xác định - Thƣờng dựa vào ba nhóm triệu chứng lâm sàng sau  Tính chất của đau bụng.  Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc (đặc hiệu nhất).  Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. - Các trƣờng hợp khó chẩn đoán  Trẻ nhỏ: khó khai thác bệnh sử, khó khám, ....  Ngƣời già: trả lời thiếu chính xác, thành bụng nhão, hội chứng nhiễm trùng không rõ.  Những ngƣời thành bụng quá nhão hoặc quá dày mỡ.  Sản phụ trong thời kỳ chuyển dạ sanh: đau bụng do VPM rất dễ lầm với cơn đau cơn co tử cung của chuyển dạ sanh. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 136
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y  Bệnh nhân đang đƣợc điều trị bằng kháng sinh.  VPM sau mổ: do sau mổ bệnh nhân thƣờng có sốt, liệt ruột và đƣợc dùng thuốc giảm đau.  Bệnh nhân đã đƣợc dùng thuốc giảm đau, say rƣợu, nghiện ma tuý. 5.2. Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phúc mạc: dựa vào - Triệu chứng lúc ban đầu. - Vị trí đau nhiều nhất. - Vị trí thành bụng co cứng nhiều nhất. - Quá trình bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân. - Kết quả cận lâm sàng. 5.3. Chẩn đoán phân biệt 5.3.1. Viêm phổi phân thuỳ dƣới - Trong giai đoạn viêm màng phổi cấp thƣờng có đau liên tục ở bụng, bụng trƣớng và tăng cảm nhƣng không có co cứng cơ thành bụng, nhu động ruột có giảm nhƣng không mất hẳn, bệnh nhân vẫn có thể thở sâu đƣợc nhiều lần dễ dàng. - Khám giữ chặt thành ngực và cho bệnh nhân vận động mạnh thành bụng nếu gây đau bụng thì có VPM hoặc nếu giữ chặt bụng mà thở đau thì có VPM; nếu đau tăng rõ thì có bệnh ở lồng ngực. 5.3.2. Các tổn thƣơng bụng khác - Ổ máu tụ ngoài phúc mạc, gãy xƣơng sƣờn ở bờ sƣờn, gãy xƣơng chậu không có tổn thƣơng tạng: các tổn thƣờng này có thể gây đau bụng và co cứng cơ thành bụng. - Ổ máu tụ vùng thận do chấn thƣờng thận: đau kèm theo có đái ra máu hoặc sƣng nề vùng thận, chỉ đau 1 bên. Đau giảm khi nằm yên tĩnh, đau giảm dần không có chiều hƣớng tăng, nhu động ruột bình thƣờng hoặc giảm nhẹ. - Gãy xƣơng sƣờn gần bờ sƣờn: cũng gây đau và co cứng thành bụng, bụng tham gia nhịp thở rất yếu, bệnh nhân khó thở. Đau và co cứng chỉ khu trú trong vùng bụng ở hạ sƣờn bên tổn thƣờng không lan sang bên bụng. Nhu động ruột bình thƣờng, bệnh nhân ngủ đƣợc. Không có sốt, bạch cầu không tăng. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 137
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Gãy xƣơng chậu không có tổn thƣờng tạng bụng, không có tổn thƣờng bàng quang phần trong phúc mạc: cũng gây đau và co cứng cơ thành bụng khu vực từ bẹn lên hố chậu bên bị tổn thƣơng. Đau và co cứng chỉ trong khu vực hố chậu và bẹn, không lan sang bên bụng. Bụng vẫn tham gia nhịp thở, nhu động ruột bình thƣờng hoặc giảm nhẹ. Mạch lúc đầu có thể nhanh nhỏ, huyết áp thấp do sốc vì vỡ xƣơng chậu nhƣng khi đƣợc điều trị chống sốc toàn trạng trở lại ổn định hơn. Các trƣờng hợp trên nếu thăm trực tràng thì không đau ở túi cùng Douglas. 6. Điều trị 6.1. Nguyên tắc điều trị - VPM nguyên phát, mạn tính: nếu chẩn đoán đƣợc chính xác thì chỉ cần điều trị nội khoa. - VPM cấp tính, thứ phát phải đƣợc điều trị ngoại khoa cấp cứu đồng thời kết hợp hồi sức tích cực trƣớc, trong và sau mổ. - Không cho thuốc giảm đau (tại chỗ và toàn thân) khi chƣa có chẩn đoán xác định hoặc khi đã chẩn đoán xác định nhƣng không có điều kiện phẫu thuật tại cơ sở. 6.2. Điều trị nội khoa 6.2.1. Hồi sức tích cực: trƣớc, trong và sau mổ - Bồi phụ nƣớc, điện giải. - Hồi sức tim mạch. - Hồi sức thận: đặt sode tiểu qua đƣờng niệu đạo để theo dõi nƣớc tiểu. - Thở oxy. 6.2.2. Chống nhiễm khuẩn - Nguyên nhân chƣa xác định: dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao và phối hợp. - Nguyên nhân đã xác định: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. 6.2.3. Hạ sốt: lau mát, thuốc hạ sốt. 6.2.4. Đặt sonde dạ dày: hút dịch dạ dày chống trƣớng, làm giảm đau và khó thở. 6.3. Ngoại khoa 6.3.1. Vô cảm - Gây mê nội khí quản (tốt nhất). TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 138
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Bệnh nặng, nhiễm độc, già yếu, nhiều bệnh phối hợp thì gây tê và làm phẫu thuật tối thiểu nên đƣợc cân nhắc. 6.3.2. Chọn đƣờng mổ - Thám sát và xử lý thƣơng tổn dễ. - Lau rửa xoang bụng sạch. - Vết mổ ít nhiễm trùng. - Thƣờng chọn đƣờng mổ rộng (đƣờng trắng giữa trên, dƣới rốn). 6.3.3. Xử trí - Loại trừ nguyên nhân, làm sạch ổ bụng bằng lau rửa kỹ. - Dẫn lƣu ổ bụng nếu cần thiết: thƣờng đặt vị trí thấp (hố chậu, túi cùng Douglas). - Đóng bụng một lớp để hở da (đặc biệt lƣu ý trong VPM nặng và VPM do tạp khuẩn). 7. Biến chứng 7.1. Biến chứng sớm - Suy hố hấp. - Chảy máu. - Nhiễm trùng vết mổ. - Abcess tồn lƣu. - Viêm phổi, viêm đƣờng tiết niệu, viêm tuỵ cấp, VPM tái phát. 7.2. Biến chứng muộn - Tắc ruột sau mổ. - Thoát vị vết mổ. - Sẹo lồi. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 139
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y HỘI CHỨNG TẮC RUỘT ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh I. Thông tin chung 1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về hội chứng tắc ruột (TR). 2. Mục tiêu học tập 2.1. Phân biệt được TR cơ học và TR cơ năng. 2.2. Kể được các nguyên nhân gây TR cơ học. 2.3. Trình bày được các rối loạn sinh lý bệnh trong TR. 2.4. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng TR. 2.5. Kể các nguyên tắc điều trị hội chứng TR cơ học. 3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học TR vào khám, chẩn đoán, điều trị TR. 4. Tài liệu giảng dạy 4.1. Giáo trình Gs. Hà Văn Quyết (2020). Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học. 4.2. Tài liệu tham khảo PGs. Phan Minh Trí – PGs. Đỗ Đình Công (2020), Giáo trình Giảng dạy Đại học Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, NXB Y học. PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập I, Bộ Y Tế, NXB Y học. PGs. Phạm Văn Lình (2008). Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học. 5. Yêu cầu cần thực hiện trƣớc, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trƣớc bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 140
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y II. NỘI DUNG 1. Đại cƣơng 1.1. Định nghĩa TR là một hội chứng do tình trạng ngƣng trệ hoàn toàn lƣu thông các chất trong lòng ruột (từ góc Treitz (tá - hỗng tràng) đến hậu môn) nhƣ hơi, dịch, phân. TR là một hội chứng chứ không phải là một bệnh lý riêng biệt. TR bao gồm 2 loại chính là TR cơ năng và TR cơ học. TR cơ học là do các cản trở cơ học, một yếu tố thực thể làm cho lòng ruột bị gián đoạn. TR cơ năng (liệt ruột): ruột mất khả năng co bóp do rối loạn hoạt động của hệ thống thần kinh điều khiển các nhu động ruột, nên còn gọi là TR do liệt. TR là một cấp cứu ngoại khoa ổ bụng rất thƣờng gặp, chỉ sau viêm ruột thừa. Có rất nhiều nguyên nhân gây TR khác nhau. Triệu chứng, các rối loạn toàn thân, và mức độ cấp tính thay đổi phụ thuộc vào cơ chế tắc (do thắt nghẹt hay bít tắc) và vị trí tắc (tắc ở đại tràng hay ruột non). Tiến triển và tiên lƣợng của TR phụ thuộc trƣớc hết vào cơ chế tắc, sau đó là vị trí tắc (tắc cao hay tắc thấp) và đƣợc can thiệp sớm hay muộn. 1.2. Nguyên nhân 1.2.1. Tắc ruột cơ năng (liệt ruột): chiếm khoảng 5 – 10 % các trƣờng hợp. 1.2.1.1. Nguyên nhân gây liệt ruột - Tất cả những nguyên nhân gây nên viêm phúc mạc. - Những thƣơng tổn, thiếu xót về thần kinh: chấn thƣơng cột sống, viêm tủy, Hirschspung. - Liệt ruột sau mổ. - Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo - Rối loạn chuyển hoá: Kali máu thấp, tăng Canxi máu, toan chuyển hoá. - Những nguyên nhân gây phản xạ: + Xoắn u nang buồng trứng, xoắn tinh hoàn. + Xoắn mạc nối lớn. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 141
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Cơn đau bụng thận, gan. + Máu tụ sau phúc mạc, chấn thƣơng cột sống, vỡ xƣơng chậu. 1.2.1.2. Nguyên nhân gây co thắt ruột Tổn thƣơng thần kinh gây tăng co thắt nhƣng ruột vẫn không có nhu động. + Thƣơng tổn thẩn kinh trung ƣơng. + Ngộ độc chì, alcaloid. 1.2.2. Tắc ruột cơ học: chiếm trên 90 % các trƣờng hợp trong tắc ruột. 1.2.2.1. Theo mức độ nặng và cơ chế a. Tắc ruột do bít hẹp lòng ruột: tiến triển chậm.  K đại tràng hay trực tràng.  Teo ruột bẩm sinh.  Vật lạ: búi giun đũa, bả thức ăn, phân, sỏi mật, hột hoa quả,…  Do dính: sau mỗ, viêm nhiễm lâu ngày.  Bênh Crohn, hẹp miêng nối do mổ cũ.  U ở ngoài chèn vào : u xơ tử cung, u nang buổng trứng, u sau phúc mạc, u mạc treo ruột. b. Tắc ruột do thắt: tiên lƣợng nặng, do đè ép cả mạch máu gây hoại tử ruột.  Thoát vị nghẹt (bẹn, bìu, bịt, ...)  Lồng ruột  Do dây chằng  Xoắn ruột. 1.2.2.2. Theo vị trí của nguyên nhân a. Nguyên nhân trong lòng ruột - Ruột non: búi giun đũa, khối bã thức ăn, sỏi túi mật, ... - Ruột già: khối u, phân ở ngƣời già bị táo bón kéo dài, … b. Nguyên nhân ở thành ruột - Khối u của ruột non và của ruột già (ung thƣ đại tràng trái hay gặp nhất). - Viêm nhiễm hoặc sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crhon ruột, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thƣơng. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 142
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Lồng ruột: do đoạn ruột phía trên chui vào đoạn phía dƣới, có nhiều kiểu lồng. c. Nguyên nhân ở ngoài thành ruột - Dây chằng và dây dính các quai ruột: chiếm tỷ lệ cao nhất. - Thoát vị: thoát vị nội, thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn, ... - Xoắn ruột: trƣờng hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt. 1.3. Các rối loạn sinh lý bệnh trong tắc ruột - Mất nƣớc: do rối loạn hấp thu, tăng tiết trong các quai ruột trên chỗ tắc và cũng do nôn. Mất nƣớc nhiều có thể gây sốc giảm thể tích. - Mất điện giải: chủ yếu là Cl-, Na+ và K+. - Rối loạn dinh dƣỡng kèm giảm protide máu: do giảm hấp thu đƣờng tiêu hoá.  Phù nề thành ruột : làm tăng tắc nghẽn và gây xuất tiết ra ổ phúc mạc.  Rối loạn thăng bằng kiềm toan: thƣờng gặp kiềm chuyển hoá.  Suy thận chức năng: ure, creatinin máu cao.  Sốc: sốc giảm thể tích, có thể phối hợp với sốc nhiễm trùng.  Hoại tử khối lòng: hay quai ruột xoắn, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. 2. Lâm sàng hội chứng tắc ruột cơ học 2.1. Triệu chứng cơ năng Hội chứng TR cơ học bao gồm tam chứng cơ năng là đau bụng, nôn và bí trung đại tiện. 2.1.1. Đau bụng - Bao giờ cũng có và có sớm nhất. - Đau từng cơn nhƣ xoắn vặn, không có tƣ thế giảm đau. Tính chất này rất quan trọng để phân biệt với các kiểu đau khác. Càng về sau khoảng cách các cơn đau ngắn lại, thời gian các cơn đau dài ra, cuối cùng các cơn đau trở nên dồn dập liên kết lại. - Nguyên nhân là do đoạn ruột trên chỗ tắc tăng co bóp để thắng vật cản. Về sau, trƣơng lực cơ giảm dần và giảm nhu động. Vì vậy trƣờng hợp bệnh nhân đến muộn rất khó phân biệt với TR cơ năng. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 143
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.1.2. Nôn - Tuỳ vị trí tắc, mức độ và nguyên nhân gây tắc mà tính chất có khác nhau. TR càng cao nôn càng sớm và càng nhiều, sau vài giờ bệnh nhân rơi vào tình trạng mất nƣớc và điện giải rõ rệt, mặt mày hốc hác, má hóp. Trái lại, TR ở thấp bệnh nhân nôn trễ, nôn ít có khi không nôn. - Đầu tiên nôn ra dịch thức ăn, rồi dịch dạ dày, dịch tá tràng, hay dịch mật, về sau dịch nôn ra có mùi hôi thối. Nôn xong bệnh nhân có cảm giác giảm đau. 2.1.3. Bí trung đại tiện - Rất quan trọng và quyết định trong chẩn đoán TR. Trƣờng hợp tắc cao phía dƣới chỗ tắc vẫn còn ít phân và hơi vì vậy lúc đầu bệnh nhân vẫn có thể đi cầu và trung tiện đƣợc chút ít. Hình 1. Triệu chứng của tắc ruột cơ học 2.2. Triệu chứng thực thể 2.2.1. Bụng chƣớng - Bao giờ cũng có, tuy nhiên chƣớng nhiều, ít, bụng trên hay dƣới, chƣớng lệch, ... tuỳ vị trí, nguyên nhân tắc. Nếu xoắn ruột thì chỉ thấy chƣớng ở một nơi, bụng lệch trong giai đoạn sớm. TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 144
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Tắc càng cao bụng càng ít chƣớng và ngƣợc lại. Chƣớng là do các quai ruột bên trên chỗ tắc ứ đọng dịch và hơi. 2.2.2. Quai ruột nổi: thƣờng thấy ở bệnh nhân gầy, thành bụng mỏng. 2.2.3. Dấu hiệu rắn bò: là dấu hiệu đặc thù của tắc TR cơ học, là dấu hiệu chủ yếu phân biệt với TR cơ năng. Trong mỗi cơn đau thấy sóng nhu động giữa các quai ruột di chuyển từ chỗ này đến chỗ khác trông giống nhƣ con rắn đang bò. Khi cơn đau hết thì dấu hiệu này cũng tạm biến mất. Dấu hiệu này có thể xuất hiện tự nhiên nhƣng có thể chỉ xuất hiện khi kích thích thành bụng. 2.2.4. Sẹo mổ cũ trên thành bụng (nếu có): gợi ý tắc ruột do dính sau mổ. 2.2.5. Bụng gõ vang: đôi khi kèm theo gõ đục vùng thấp. 2.2.6. Nhu động ruột tăng: trong giai đoạn sớm, nhƣng có thể mất hoàn toàn trong giai đoạn muộn. 2.2.7. Thăm các vùng thƣờng xảy ra thoát vị (bẹn, đùi): nam giói hay gặp thoát vị bẹn nghẹt, ở nữ giới hay gặp thoát vị đùi nghẹt, thoát vị bịt nghẹt. 2.2.8. Thăm trực tràng: thƣờng gặp là bóng trực tràng rỗng. Máu dính găng gặp trong lồng ruột, u ruột đặc biệt là ung thƣ trực tràng. 2.3. Triệu chứng toàn thân - Bệnh nhân đến sớm: hầu nhƣ chƣa có rối loạn gì đáng kể. - Bệnh nhân đến muộn:  Tình trạng mất nƣớc: mắt trủng sâu, da khô, tiểu ít, huyết áp thấp nặng hơn là sốc và vô niệu.  Nhiễm trùng - nhiễm độc: do nhiễm trùng dịch ứ đọng trên chỗ tắc. 3. Cận lâm sàng 3.1. Chẩn đoán hình ảnh 3.1.1. Chụp x quang bụng đứng không chuẩn bị - Là phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng, tốt nhất nên chụp tƣ thế đứng thẳng. - Giúp chẩn đoán TR và giúp xác định vị trí tắc cũng nhƣ cơ chế tắc. - Các dấu hiệu TR trên phim: TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 145
Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, mức nƣớc – hơi. + Ruột không có hơi ở dƣới chỗ tắc. - Dựa vào vị trí, số lƣợng và hình dáng của mức nƣớc – hơi có thể xác định đƣợc vị trí tắc ở ruột non hay ruột già: + TR non: có nhiều mức nƣớc – hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thƣớc nhỏ, vòm thấp, chân rộng thành mỏng, xếp hình bậc thang từ hạ sƣờn trái đến hố châu phải, có hình các nếp niêm mạc ngang. + TR già: có ít mức nƣớc – hơi, kích thƣớc lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bƣớu và các rãnh trên bờ ruột. - Nhiều khi rất khó phân biệt là TR già hay TR non trên phim. - Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng. - Ổ bụng mờ, viền các quai ruột dày, chứng tỏ có dịch trong ổ bụng. - Ở giai đoạn muộn ruột chứa đầy dịch, hơi chỉ còn một ít bị nhốt vào giữa các nếp niêm mạc có hình chuỗi hạt. 3.1.2. Chụp đại tràng cản quang - Chỉ định trong các trƣờng hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc ở ruột non. - Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột. - Gíup xác định chính xác vị trí tắc và có thể xác định đƣợc nguyên nhân tắc. + Xoắn đại tràng Sigma: thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình “mỏ chim”. + Tắc đại tràng do u: thuốc cản quang dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt nham nhỏ. + Lồng ruột: hình “đáy chén”, hình “càng cua”. 3.1.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan) và chụp cộng hƣởng từ hạt nhân (MRI) - Hình ảnh ruột giãn, ứ hơi trong lòng ruột trên CT-Scan và MRI thấy sớm và đặc hiệu hơn trong chụp X quang bụng không chuẩn bị. - Có thể thấy đƣợc các vị trí tắc (vị trí giữa đoạn ruột giãn và đoạn ruột xẹp). - Đánh giá tình trạng tổn thƣơng nặng của thành ruột (dày > 3 mm hoặc mỏng < 1 mm). TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs. Hà Văn Quyết – PGs. Đoàn Quốc Hưng – PGs. Phạm Đức Huấn 146

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.