Bài giảng Thực tập Dược lâm sàng 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:46

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nối tiếp phần 1, phần 2 của tập bài giảng Thực tập Dược lâm sàng 2 tiếp tục cung cấp cho sinh viên những nội dung, kiến thức về: thuốc kháng sinh, thuốc điều trị rối loạn lipid máu, sử dụng thuốc trong điều trị huyết khối, sử dụng thuốc trong điều trị hen và COPD,... Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung bài giảng!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Thực tập Dược lâm sàng 2: Phần 2 - Trường ĐH Võ Trường Toản (Năm 2022)

BÀI 4 THUỐC KHÁNG SINH MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Liệt kê được 8 nhóm thuốc kháng sinh 2. Trình bày được tác dụng, chỉ định, độc tính, thuốc điển hình của mỗi nhóm 3. Nhận biết và phân biệt một số dạng chế phẩm phổ biến trên thị trường 4. Vận dụng trong các tình huống lâm sàng NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa: Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc diệt được vi khuẩn 2. Phổ kháng khuẩn Do kháng sinh có tác dụng theo cơ chế đặc hiệu nên mỗi kháng sinh chỉ có tác dụng trên một số chủng vi khuẩn nhất định, gọi là phổ kháng khuẩn của kháng sinh 3. Tác dụng trên vi khuẩn Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn, gọi là kháng sinh kìm khuẩn; kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn được vi khuẩn gọi là kháng sinh diệt khuẩn 4. Phân loại một số họ (hoặc nhóm) kháng sinh chính: 1. Nhóm β lactam (các penicilin và các cephalosporin) 2. Nhóm aminosid hay aminoglycosid 3. Nhóm cloramphenicol 4. Nhóm tetracyclin 5. Nhóm macrolid và lincosamid 6. Nhóm quinolon 7. Nhóm 5- nitro- imidazol 8. Nhóm sulfonamid 26
Ức chế tổng hợp vách tế bào Ức chế tổng hợp Acid nucleic β-lactam Quinolon Nitro- imidazol Ức chế tổng hợp protein Ức chế chuyển Aminoglycosid hóa acid folic Tetracyclin Sulfonamid Cloramphenicol Macrolid và lincosamid 4.1 Nhóm β lactam (các penicilin và các cephalosporin): là chất diệt khuẩn, ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, nên làm mất khả năng sống còn của chúng Tác dụng phụ và độc tính hay gặp: - Dị ứng: Mề đay, sốt, viêm khớp, ngứa nhiều, thiếu máu tiêu huyết, sốc phản vệ. Tất cả penicilin có dị ứng chéo với nhau và với cephalosporin. - Độc tính nổi bật do methicillin là ban sần, ticarcillin là chảy máu - Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, tiêu chảy thường xảy ra với penicilin đường uống ( ampicillin) - Các cephalosporin: có thể gây viêm thận kẻ hoại tử ống thận 4.1.1. Các Penicilin:  Penicilin G: - Bị dịch vị phá huỷ nên không uống được, dùng đường tiêm - Chỉ định: Viêm màng trong tim, viêm họng do streptococci tan máu β nhóm A, giang mai.. - Phổ: chủ yếu trên vi khuẩn Gr (+) - Chế phẩm: procain penicilin, benzathin penicilin...  Penicilin kháng penicilinase: Methicilin, oxacilin, cloxacilin.. - Kháng được penicilinase của tụ cầu 27
- Chỉ định: Trị nhiễm trùng do tụ cầu (Staphylococci) tiết β-lactamase như: viêm nội tâm mạc, viêm xương tủy, nhiễm trùng da và mô mềm  Penicilin phổ rộng: Ampicillin, Amoxicillin - Bị penicilinase phá huỷ - Chỉ định chính: viêm màng não mủ, thương hàn, nhiễm khuẩn đường mật, tiết niệu, nhiễm khuẩn sơ sinh - Tác dụng trên các khuẩn Gr (+) tác dụng như penicilin G, nhưng có thêm tác dụng trên một số khuẩn gram (-) như : E. coli, salmonella, Shigella, proteus, hemophilus influenzae  Cácpenicilin kháng trực khuẩn mủ xanh: Carbenicillin, Ticarcillin - Bị penicilinase phá huỷ - Điều trị các nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn gram (-) như: trực khuẩn mủ xanh, Proteus, Enterobacter, vi khuẩn kháng penicilin và ampicilin. - Chỉ định : bệnh nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, nhiễm khuẩn sau bỏng, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi. 4.1.2. Các cephalosporin  Cephalosporin thế hệ 1: - Kháng được penicilinase của tụ cầu, bị cephalosporinase (β lactamase) phá huỷ. - Tác dụng tốt trên cầu khuẩn và trực khuẩn gram (+), có tác dụng trên một số trực khuẩn gram (-) - Chỉ định chính: sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu, nhiễm khuẩn kháng penicilin - Chế phẩm: cefalexin, cefaclor, cefalotin, cefazolin.....  Cephalosporin thế hệ 2: - Kháng được cephalosporinase - Hoạt tính kháng khuẩn trên gram (-) đã tăng - Chế phẩm: cefamandole, cefuroxim, cefuroxim acetyl....  Cephalosporin thế hệ 3 - Mở rộng trên các khuẩn gram ( -) hơn thế hệ 2 - Kháng hầu hết β lactamase 28
- Chế phẩm: Cefotaxim, ceftizoxim, ceftriaxon.....  Cephalosporin thế hệ 4: - Phổ kháng khuẩn rộng và vững bền với β lactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt dùng chỉ định trong nhiễm trực khuẩn gram (-) hiếu khí đã kháng với thế hệ 3. - Chế phẩm: cefepim 4.1.3. Các chất ức chế β lactamase - Là những chất có tác dụng kháng sinh yếu, nhưng gắn không hồi phục với β lactamase, làm mất tác dụng của β lactamase - Phối hợp với kháng sinh nhóm β lactam sẽ làm vững bền và tăng cường hoạt tính kháng khuẩn của kháng sinh này - Chế phẩm: Kháng sinh phối Chất (-) β lactamase hợp Acid clavulinic Amoxicilin Sulbactam Ampicilin 4.2. Nhóm aminosid hay aminoglycosid: tác động lên Ribosom của vi khuẩn làm ức chế tổng hợp protein vi khuẩn - Phổ kháng khuẩn rộng. Dùng chủ yếu để chống khuẩn hiếu khí gram (-). - Thuốc tiêu biểu trong nhóm này là streptomycin. Ngoài ra còn: Neomycin, kanamycin, amikacin, gentamycin, tobramycin. - Streptomycin: Là kháng sinh hàng đầu chống trực khuẩn lao - Độc tính:  Rối loạn về thính giác  Độc trên thận - Chỉ định: nhiễm trùng bệnh viện như nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm phổi 4.3. Cloramphenicol : có tác dụng kìm khuẩn, ức chế tổng hợp protein vi khuẩn - Độc tính: Hai độc tính rất nguy hiểm  Suy tủy: gây thiếu máu  Hội chứng xám: xảy ra ở trẻ sơ sinh sau khi dùng liều cao, có thể gây tử vong 29
- Chỉ định: dùng thay thế khi kháng sinh khác không dùng được như: viêm màng não, áp xe não, thương hàn, phó thương hàn, Bệnh do xoắn khuẩn Rickettsia 4.4. Nhóm tetracyclin: là kháng sinh kìm khuẩn, ức chế tổng hợp protein vi khuẩn - Có phổ kháng khuẩn rộng nhất trong các kháng sinh hiện có - Chỉ định: Nhiễm rickettsia, viêm phổi, phế quản, viêm xoang, bệnh tả, lỵ, mụn trứng cá... - Độc tính:  Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, do thuốc kích ứng niêm mạc, nhưng thường là do loạn khuẩn  Vàng răng trẻ em  Độc với gan thận - Chế phẩm: Tetracyclin, Clotetracyclin, Oxytetracyclin, Minocyclin 4.5. Nhóm macrolid và lincosamid: Tác dụng kìm khuẩn mạnh, ức chế tổng hợp protein vi khuẩn - Tác dụng trên các chủng đã kháng penicilin và tetracyclin, đặc biệt là staphylococus. - Giữa chúng có kháng chéo do cơ chế tương tự - Ít độc và dung nạp tốt - Chỉ định: nhiễm corynebacteria (bạch hầu); nhiễm clamidia đường hô hấp, sinh dục, mắt, viêm phổi mắc phải ở cộng đồng; thay thế penicilin cho bệnh nhân bị dị ứng với penicilin khi nhiễm tụ cầu, liên cầu hoặc phế cầu; dự phòng viêm nội tâm mạc trong phẫu thuật răng miệng cho những bệnh nhân có bệnh van tim. Nhóm lincosamid do thấm mạnh được vào xương nên còn được chỉ định tốt cho các viêm xương tủy. - Độc tính: ít độc và dung nạp tốt, lincomycin và clindamycin có thể gây viêm ruột kết mạc giả; erythromycin và Tri Acetyl Oleandomycin (TAO) có thể gây viêm da ứ mật, vàng da. - Chế phẩm: Nhóm macrolid: Erythromycin, Spiramycin , Azithromycin Nhóm lincosamid: Lincomycin, Clindamycin 4.6. Nhóm Quinolon: là thuốc diệt khuẩn, ức chế tổng hợp Acid nucleic - Phổ rộng 30
- Tương đối ít tác dụng không mong muốn - Độc tính: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da, tăng áp lực nội sọ (chóng mặt, nhức đầu, lú lẫn, co giật, ảo giác). Trên trẻ nhỏ, có acid chuyển hóa, đau và sưng khớp, đau cơ. - Chế phẩm và cách dùng: Loại quinolon kinh điển: acid nalidixic: nhiễm khuẩn tiết niệu do trực khuẩn gram (-), trừ pseudomonas aeruginosa Loại fluorquinolon: Pefloxacin , Norfloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin dùng cho các nhiễm khuẩn bệnh viện do các chủng đa kháng kháng sinh như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, màng tim, nhiễm khuẩn xương cần điều trị kéo dài. - Hiện nay fluoroquinolon là thuốc kháng sinh được dùng rộng rãi 4.7. Nhóm 5- nitro- imidazol: làm thay đổi cấu trúc ADN của vi khuẩn - Nitro -imidazol có độc tính chọn lọc trên các vi khuẩn kỵ khí - Độc tính: buồn nôn, sần da, rối loạn thần kinh, giảm bạch cầu, hạ huyết áp. - Chỉ định: Thường được dùng trong viêm màng trong tim, apxe não, dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật vùng bụng- hố chậu.. - Chế phẩm: Metronidazol, ornidazol.... ĐƠN THUỐC SỐ 1 Bà N., 34 tuổi Chẩn đoán: Viêm mũi dị ứng có bội nhiễm Điều trị: - Erythromycin 0,25 g 6 viên/ ngày x 7 ngày Uống 2 lần/ ngày - Astemizol 10 mg 1 viên/ngày x 4 ngày Uống Câu hỏi: 1. Nhận xét gì khi sử dụng hai thuốc trên để điều trị. 2. Liều và khoảng cách đưa thuốc hợp lý chưa? ĐƠN THUỐC SỐ 2 Bệnh nhân nam, 17 tuổi 31
Chẩn đoán: Viêm lợi răng Điều trị: - Vitamin C 0,1g x 5 viên x 10 ngày Uống 1 lần/ngày - Ampicilin 0,5g x 4 viên x 7 ngày Uống 2 lần/ngày Câu hỏi: 1. Vi khuẩn nào thường gây nhiễm khuẩn răng miệng? Ampicilin hấp thu qua đường tiêu hóa bao nhiêu %? Nên lựa chọn kháng sinh nào điều trị viêm lợi? 2. Chỉ định của vitamin C hợp lý hay không? Tại sao? TÌNH HUỐNG SỐ 3 Bệnh nhân nữ, 24 tuổi. Thông tin bệnh nhân: đã lập gia đình, đang có thai Bệnh nhân đến mua thuốc theo đơn, chẩn đoán: viêm đường tiểu Đơn thuốc như sau: - Ciprofloxacin 0,5 g x 3 ngày Uống 2 lần/ngày - Xanhmethylen 0,5g x 3 ngày Uống 2 lần/ngày 1. Đơn thuốc này có hợp lý hay không ? Tại sao ? 2. Tư vấn cho bệnh nhân TÌNH HUỐNG SỐ 4 Trẻ 10 tuổi. Chẩn đoán: viêm họng Được chỉ định thuốc như sau: - Ofloxacin 0,25 g x 5 ngày Uống 2 lần/ngày - Acetylcystein 0.5g x 5 ngày Uống 2 lần / ngày 1.Chỉ định kháng sinh này có hợp lý hay không ? Tại sao ? Sau đó, bác sĩ tiến hành đổi thuốc erythromycin 0,5g x 5 ngày Uống 2 lần/ngày. Người nhà đến nhà thuốc nhờ tư vấn tình trạng trẻ bị tiêu chảy kéo dài sau khi uống thuốc này. 32
2. Hãy tiến hành tư vấn cho người nhà. - Bệnh nhân suy thận chẩn đoán viêm phổi : chỉ định hai thuốc cefotaxim …và gentamicin … Chỉ định này có hợp lý hay không ? Tại sao - Bệnh nhân chẩn đoán phó thương hàn : bác sĩ chỉ định hai thuốc cloramphenicol và ciprofloxacin. Chỉ định này có hợp lý hay không ? Tại sao ? Kiến nghị cho bác sĩ như thế nào ? - Bệnh nhân chẩn đoán viêm phế quản: chỉ định hai thuốc cefotaxim …và docycillin … Chỉ định này có hợp lý hay không ? Tại sao - Bệnh nhân 54 tuổi đến viện khám. Khám bệnh: bệnh nhân bị một vết thương hở có mủ do bị tai nạn xe 1 tuần trước không đến bệnh viện. Chẩn đoán: nhiễm trùng vết thương Thuốc đang sử dụng : probenecid Chỉ số sinh hiệu : - Cân nặng: 54 kg. - Chiều cao: 1m50 - Thân nhiệt : 39 oC - Nhịp tim: 70 Chỉ số sinh hóa: - WBC (4-10G/l): 15G/l - RBC (5-8 T/l) : 7 T/l - Hb (12-16,5 g / dL): 13 g/dL Đơn thuốc được chỉ định: Cefuroxim 0,5 g x 7 ngày 2 lần/ngày Iburofen 0,5g x 7 ngày 2 lần/ngày Erythromycin 0,5 g x 7 ngày 2 lần/ngày 1. Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng dựa vào những biểu hiện nào? 2. Đơn thuốc được chỉ định đã hợp lý hay chưa? Tại sao? 3. Tư vấn bệnh nhân sử dụng thuốc như thế nào 33
BÀI 5 THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Phân loại được các thuốc hạ lipid máu 2. Trình bày dược động học, tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ định, tác dụng không mong muốn, chống chỉ định của các thuốc hạ lipid máu được đề cập đến trong bài NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG 1.1 Sự tăng lipoprotein máu Trong máu Lipid ở dạng lipoprotein hòa tan để được vận chuyển đến các tổ chức, cơ quan trong cơ thể. Có 5 loại lipoprotein khác nhau: - Hạt vi thể dưỡng chất - Lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL) - Lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) - Lipoprotein tỉ trọng trung bình (IDL: intermediate density lipoprotein) - Lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) Các lipoprotein ở trong máu luôn ở trạng thái cân bằng động tùy theo nhu cầu hoạt động của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể và chế độ ăn. Sự tăng lipoprotein máu có thể do 1 số nguyên nhân: - Cơ thể hấp thu nhiều lipid do chế độ ăn quá mhiều lipid. 34
- Tăng hoạt tính của các enzyme tổng hợp lipid như: hydroxyl methyl glutaryl – CoA reductase (HMG-CoA reductase). - Một số yếu tố tăng tổng hợp lipid: ví dụ dùng thuốc tránh thai, corticoid, chẹn beta giao cảm… - Trong hội chứng tăng lipoprotein máu có thể tăng 1 - 2 hay nhiều loại lipoprotein. Trên lâm sàng thường gặp tăng lipoprotein máu type IIa, IIb, IV Type I: chylomicron Type IIa: LDL Type IIb: LDLvà VLDL Type III: cấu trúc bất thường của LDL Type IV: VLDL Tyoe V: chylomicron và VLDL 1.2 Phân loại thuốc hạ lipoprotein máu. Dựa và cơ chế hạ lipoprotein máu, các thuốc hạ lipoprotein máu được chia thành các nhóm sau: -Thuốc làm giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid ở đường tiêu hóa: CHOLESTYRAMIN, COLESTIPOL, NEOMYCIN… -Thuốc ức chế tổng hợp lipid: các dẫn xuất của acid fibric, các dẫn xuất statin. -Các thuốc khác: probucol, dioparin, acid oxiniacic, befluorex… 2. CÁC THUỐC 2.1. Các resin chelat hóa 2.1.1. Cơ chế tác dụng chung. Các thuốc thuộc nhóm tạo chelat với acid mật, cản trở việc nhũ hóa các lipid ở ruột dẫn đến giảm hấp thu và tăng thải trừ các lipid qua phân. Mặt khác enzym hydroxylase ở gan có tác dụng xúc tác qúa trình tổng hợp acid mật từ cholesterol. Khi lượng acid mật ít, hoạt tính của enzyme được tăng cường để tổng hợp acid mật. Các thuốc thuộc nhóm làm tăng hoạt tính của enzyme và ức chế chu kỳ gan - ruột của acid mật làm tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol do đó làm hạ được cholesterol máu. 2.1.2 Cholestyramin 35
Dược động học Thuốc không tan trong nước, ít hấp thu qua đường tiêu hóa. Thuốc có tính base mạnh. Tác dụng Làm hạ nồng độ cholesterol máu. Tác dụng xuất hiện chậm (4 - 7 ngày sau khi uống) tác dụng kéo dài khoảng 2 tuần. Chỉ định Chứng tăng cholesterol máu, bệnh nhân tăng lipoprotein máu type IIa. Tăng bilirubin máu không kèm tắc mật hoàn toàn. Tác dụng không mong muốn Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, đầy bụng, táo bón. Giảm hấp thu 1 số thuốc khi dùng đường uống: digitoxin, phenylbutazol, phenobarbital, dẫn xuất dicoumarin, chlorothiazid, thyroxin…. Chống chỉ định Cường tuyến cận giáp, nhiễm calci thận, tắc mật hoàn toàn. Chế phẩm và liều lượng Cholybar, Quantalan, questran, gói bột chứa 4g (dạng khan). Ngày đầu 1 gói, tăng dần 3 gói /ngày 2.1.3. Colestipol Dược động học Thuốc là polymer của diethylpentamin và epiclohydrin, tan trong nước, hút ẩm rất mạnh, ít hấp thu qua ruột. Tác dụng Dạng cao phân tử làm hạ cholesterol máu theo cơ chế chung. Chỉ định Bệnh nhân tăng lipoprotein máu type II Xơ cứng mạch máu. Tác dụng không mong muốn. Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, đầy bụng, táo bón. Giảm hấp thu 1 số thuốc khi dùng cùng đường uống: digitoxin, phenylbutazol, phenobarbital, dẫn xuất dicoumarol, chlorothiazid, thyroxin… 36
Chống chỉ định Mẫn cảm với thuốc Suy tụy Người mang thai và thời kỳ cho con bú Chế phẩm và liều dùng Colestid: thuốc cốm gói 5g hoạt chất kèm 0,2% oxidsilic ở dạng keo. Người lớn: 15 - 30mg chia 2 - 4 lần/ngày 2.2 Các dẫn xuất statin Gồm: lovastatin, simvastatin, pravastatin, fluvastatin, atorvastatin. 2.2.1. Dược động học chung Các thuốc trong nhóm đều là tiền chất, vào trong cơ thể được chuyển hóa thành chất có hoạt tính. Thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa (40 - 75%). Sinh khả dụng của thuốc thấp do thuốc bị chuyển hóa qua gan bước đầu. Nồng độ đỉnh của chất có hoạt tính từ 1 - 4 giờ với mọi statin. Thuốc liên kết mạnh với protein huyết tương (95 - 98%) trừ pravastatin (55 - 60%) Thuốc qua được hàng rào máu-não, trừ pravastatin, fluvastatin là không qua được. Thuốc được chuyển hóa qua gan, cụ thể: lovastatin, simvastatin, atorvastatin. Thời gian bán thải của các statin khoảng từ 1-3 giờ, trừ atorvastatin là 14 giờ. Thải trừ các chất trong nhóm chủ yếu là qua phân; khoảng 5 - 20% qua thận. 2.2.2. Tác dụng và cơ chế chung Các thuốc thuộc nhóm làm hạ lipoprotein máu bằng cách: Các statin cạnh tranh ức chế với HMG-CoA reductase (hydroxyl methyl glutaryl CoA reductase) làm mất tác dụng xúc tác tổng hợp cholesterol từ acetyl CoA của enzyme này, nên làm giảm lượng cholesterol. Mặt khác các thuốc trong nhóm này cũng làm tăng sinh LDL-receptor ở màng tế bào, giúp nhập LDL vào trong tế bào và thải trừ lipid qua enzyme ở lysosome. Hiệu lực tác dụng của các thuốc trong nhóm khác nhau và phụ thuộc vào liều dùng. Ví dụ: simvastatin hiệu lực gấp 2 lần lovastatin, fluvastatin hiệu lực bằng ½ lovastatin… Các statin đều làm giảm nồng độ LDL từ 5-15% do đó làm hạ tỉ số LDL/HDL và cholesterol toàn phần/HDL. 37
Các thuốc trong nhóm cũng làm hạ triglyceride huyết tương khoảng 10-30% bằng cách làm tăng thải trừ VLDL tồn dư nhờ LDL-receptor. 2.2.3. Chỉ định Tăng cholesterol máu nguyên phát (type IIa, type IIb) kết hợp với chế độ ăn giảm cholesterol. Dự phòng các tai biến mạch vành, nhồi máu cơ tim,xơ vữa động mạch. Simvastatin: ngoài các chỉ định chung ở trên, thuốc còn chỉ định tốt trong các trường hợp tăng cholesterol máu đồng và dị hợp tử có tính gia đình hoặc tăng lipoprotein máu hỗn hợp. Atorvastatin: chỉ định tốt trong các trường hợp tăng cholesterol máu đồng, dị hợp tử có tính gia đình và tăng lipoprotein máu các type IIa, IIb, III và IV. Pravastastin: chỉ định tốt trong trường hợp tăng lipoprotein máu các type IIa, IIb, III, IV và V. 2.2.4. Chống chỉ định Mẫn cảm với thuốc Người mang thai và thời kỳ cho con bú; trẻ em dưới 18 tuổi Suy gan, thận, tăng cao transaminase. 2.2.5. Tác dụng không mong muốn Đau, tiêu cơ vân do tăng phân giải cơ dẫn tới myoglobuloin niệu, đau khớp, ban da. Tăng transaminase (cao gấp 3 lần so với bình thường) bình thường trở lại sau 1-2 tháng ngừng thuốc. Tăng creatinninkinase. Thần kinh trung ương: đau đầu, chóng mặt, nhìn mờ, mất ngủ, suy nhược… 2.2.6. Tương tác thuốc Tác dụng của thuốc tăng khi dùng cùng với các thuốc ức chế enzyme chuyển hóa ở gan như: các kháng sinh nhóm macrolid, cyclodporin, ketoconazole, verapamil, ritonavir, delavirdin và tacrolimus. 2.2.7. Chế phẩm và liều dùng Khi sử dụng các thuốc hạ lipoprotein máu luôn kèm theo chế độ ăn giảm mỡ máu 38
- Lovastatin: (Mevacor, Lochol, Recol) viên nén 10mg, 20mg. Liều khởi đầu 20mg/kg/ngày, uống vào lúc ăn tối. Sau đó liều đổi từ 10mg đến 80mg/ngày, chia làm nhiều lần. Chỉnh liều sau mỗi 4 tuần hoặc lâu hơn. Bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế miễn dịch thì dùng như sau: Bắt đầu 10mg/ngày, tối đa 20mg/ngày. Phụ nữ mạn kinh bị tăng cholesterol máu từ nhẹ đến vừa dùng 10mg/ngày. Suy thận nặng dùng tối đa 20mg/ngày. - Simvastatin: (Lodales, Zocor): viên nén 5mg, 10mg, 20mg. Thuốc uống vào buổi tối. Liều trung bình 5-10mg/ngày. Thay đổi liều mỗi 4 tuần nếu cần. Tối đa 80mg/ngày. Tăng cholesterol máu đồng và dị hợp tử có tính gia đình: 40mg/ngày. Bệnh lý mạch vành: 20mg/ngày, sau chỉnh liều. - Atorvastatin (Atocor), viên nén 10mg, 20mg. Liều trung bình từ 10-80mg/ngày - Pravastatin (Vasten,Elisor), viên nén 10mg. Liều trung bình 10-20mg/ngày - Fluvastatin (Lescol), viên nén 10mg, 40mg. Liều trung bình từ 10-80mg/ngày. 2.3. Các dẫn xuất của acid fibric Gồm: clofibrat, fenofibrat, benzafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil. Đặc điểm chung Các thuốc thuộc nhóm hấp thu tốt qua đường tiêu hóa khi uống trong bữa ăn, hấp thu kém khi đói. Thuốc gắn mạnh vào protein huyết tương (95-98%), chủ yếu gắn vào albumin huyết tương. Vì vậy có thể đẩy được 1 số thuốc cùng gắn vào albumin huyết tương như: vitamin K, các thuốc chống đông máu loại dicoumarol, warfarin…hầu hết các thuốc thuộc nhóm đều thủy phân thành chất có hoạt tính. Sau khi tác dụng, thuốc được chuyển hóa qua gan, thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng liên hợp glucuroníc, 1 phần thuốc qua phân. Tác dụng và cơ chế tác dụng Các tác dụng và cơ chế tác dụng của các thuốc thuộc nhóm có nhiều điểm khác nhau, song cũng có 1 số điểm chung như sau: Các thuốc làm hạ lipoprotein máu chủ yếu là ức chế quá trình sinh tổng hợp cholesterol ở gan thông qua việc ức chế enzyme HMG-CoA reductase trong tế bào. Thuốc làm giảm lipoprotein có tỉ trọng thấp (LDL) và rất thấp (VLDL), làm tăng lipoprotein có tỉ trọng cao (HDL). Hai quá trình trên tham gia cải thiện rất nhiều sự phân bố cholesterol ở huyết 39
tương do giảm tỉ số VLDL+LDL/HDL.Mặt khác, các thuốc còn làm tăng hoạt tính của lipase trong tế bào, đặc biệt là tế bào cơ, do đó tăng thủy phân triglycerid và tăng thoái hóa VLDL. Tác dụng không mong muốn Thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, khó tiêu, đau bụng tiêu chảy Đau cơ, viêm cơ, teo cơ Rối loạn thần kinh trung ương: đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, loạn nhịp tim. Rối loạn về máu: giảm bạch cầu trung tính, mất bạch cầu hạt, thiếu máu Ngoài ra, thuốc còn có thể gây tăng nhẹ transaminase, giảm phosphatase kiềm, rụng long, tóc, giảm khả năng tình dục… Chống chỉ định Các thuốc thuộc nhóm đều có những chống chỉ định chung sau: Các trường hợp suy gan, suy thận nặng Người mang thai và thời kỳ cho con bú Sỏi mật Trẻ em dưới 10 tuổi. Tương tác thuốc Phối hợp thuốc thuộc nhóm với các thuốc ức chế HMG-CoA reductase, nhóm statin (lovastastin, pravastatin …) với cyclosporine làm tăng nguy cơ tổn thương cơ và viêm tụy cấp. Phối hợp các thuốc chống đông máu loại coumarin làm tăng tác dụng của thuốc chống đông, vì vậy sẽ tăng nguy cơ xuất huyết do đẩy các thuốc chống đông ra khỏi protein huyết tương. Phối hợp với các thuốc độc đối với gan (thuốc ức chế MAO, perhexilin…) sẽ làm tăng độc tính của thuốc. 2.3.2. Các thuốc thuộc nhóm 2.3.2.1. Fenofibrat Tác dụng và cơ chế tác dụng 40
Như phần chung và có cơ chế tác dụng tương tự gemfibrozil (trình bày ở phần gemfibrozilo). Thuốc có thể làm giảm 20 - 25% cholesterol toàn phần và 40 - 45% triglyceride trong máu. Chỉ định Các truòng hợp tăng lipoprotein máu type IIa, IIb, III, IV, V, kết hợp các chế độ ăn hạn chế lipid. Tác dụng không mong muốn Tương tự như phần chung. Chế phẩm và liều dùng Lipathyl, Secalip, viên nang 67mg, 100mg, 200mg. Liều trung bình cho người lớn: 300mg/ngày 2.3.2.2. Benzafibrat Tác dụng và cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định, tương tác thuốc tương tự clofibrat. Chế phẩm và liều dùng Bezalip, Befizal, Cedur, viên nén hoặc bọc đường 200mg. Liều trung bình: 1 viên/lần, 3 lần/ngày vào bữa ăn hay sau bữa ăn, giảm liều khi suy thận. Viên tác dụng kéo dài 400mg. Liều trung bình: 1 viên/lần/ngày. Nuốt viên thuốc với đủ nước sau bữa ăn chính. 2.3.2.3. Ciprofibrat Tác dụng và cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định, tương tác thuốc: tương tự như phần chung. Chế phẩm và liều dùng. Lipanor, viên nang 100mg.Liều trung bình: 1 viên/lần/ngày. Dùng thuốc từ 3 - 6 tháng có thể kết hợp với dẫn chất acid nicotinic và các resin làm giảm cholesterol máu. 2.3.2.4. Gemfibrozil Tác dụng và cơ chế tác dụng Thuốc làm giảm triglyceride máu tới 50% hoặc hơn, làm tăng nồng độ HDL-cholesterol 15-25% đặc biệt ở người tăng lipoprotein máu kết hợp có tính gia đình. Thuốc tác dụng 41
tốt ở người tăng triglyceride máu nặng và có hội chứng vi cholymicron huyết. Ngoài ra thuốc còn giảm kết tập tiểu cầu nên làm giảm nguy cơ huyết khối. Gemfibrozil tác dụng trên PPAR-alpha (peroxisome proliferator activated receptor alpha) tăng thủy phân triglycerid dưới tác dụng của enzyme lipoprotein lipase. Hơn nữa, thuốc còn làm tăng hoạt tính của enzyme trên bằng cách tăng khả năng gắn kết (ligand) của enzyme với PPAR-alpha. Chỉ định Là thuốc chọn lọc điều trị các trường tăng lipoprotein máu đồng hợp tử apo E2/apoE2 (type III) Tăng lipoprotein máu vừa và nặng type II, III, IV, V. Tăng lipoprotein máu có nguy cơ tim mạch (đặc biệt bệnh mạch vành) Tác dụng không mong muốn Ngoài các tác dụng không mong muốn như phần chung, thuốc còn có thể gây sỏi mật nhiều hơn các thuốc khác thuộc nhóm. Chống chỉ định: như phần chung. Chế phẩm và liều dùng Lopid, Lipur, viên nang 300mg, viên nén 600mg. Liều trung bình 300/lần ngày 2 lần 2.4. Các thuốc khác 2.4.1. Acid Nicotinic(vitamin PP,B3,Niacin) Tác dụng Làm giảm lipoprotein máu rõ, cụ thể giảm triglyceride 20-80%, giảm tỉ lệ LDL- cholesterol 5-7 ngày sau khi uống; thuốc làm tăngn HDL-cholesterol. Cơ chế tác dụng của thuốc có thể là do giảm sản xuất và tăng thải trừ VLDL, giảm cung cấp acid béo cho gan, giảm tổng hợp triglyceride, giảm vận chuyển triglyceride, VLDL và giảm sản xuất LDL. Chỉ định Tăng lipoprotein máu type II, III, IV và V. Nên phối hợp với các resin - chelat hóa acid mật dể giảm được liều lượng và tác dụng không mong muốn. Chế phẩm và liều dùng Viên: liều dùng trung bình từ 2 - 6g, chia làm 3 lần/ngày 42
2.4.2. Acid oxiniacic Tên khác: dẫn chất olamin (ethanolamine của acid oxiacic) Tác dụng: hạ cholesterol máu Chỉ định: bệnh xơ vữa động mạch, các chứng tăng lipid hoặc cholesterol máu. Chống chỉ định: người mang thai Biệt dược: Novacyl, viên nang 670mg. Liều dùng: 2 viên/lần x 3 lần/ngày, dùng vào bữa ăn 2.4.3. Benfluorex Tác dụng Là chất dẫn xuất trifluoromethyl benzoate hạ lipid máu do làm giảm quá trình tổng hợp cholesterol và các triglyceride, làm dễ dàng quá trình sử dụng glucose ở tế bào. Chỉ định Chứng tăng cholesterol và triglyceride máu nội sinh ở người lớn. Phối hợp với chế độ ăn thích hợp cho bệnh nhân đái tháo đường có tăng cân nhưng chưa có triệu chứng rõ rệt. Chống chỉ định Viêm tụy mạn tính nặng, người mang thai, trẻ em dưới 16 tuổi. Chế phẩm và liều dùng Viên bọc đường 100mg, Mediator, Mediaxal, Minolip. Liều dùng: Tuần đầu: ngày 1 viên vào bữa ăn tối Tuần thứ hai: ngày 2 viên vào bữa ăn trưa và tối Tuần thứ ba: ngày 3 viên vào mỗi bữa ăn. 2.4.4. Dioparin Hoạt chất: indoheparinat Tác dụng: biến đổi bilan lipid do hoạt hóa và giải phóng lipoproteinlipase, tác dụng chống đông không đáng kể. Chỉ định: các thể xơ vữa động mạch Chế phẩm và liều dùng: Viên nén đặt dưới lưỡi: 4 viên/2 lần/ngày, dùng x bữa ăn 2.4.5. Pentosan polysulfat 43
Tác dụng Dẫn chất heparin bán tổng hợp, dùng qua niêm mạc miệng, có tác dụng phân hủy fibrin và có hiệu lực giải phóng lipoproteinlipase. Ngoài ra còn làm giảm tỉ lệ LDL + VLDL/HDL Chỉ định Điều trị các chứng rối loạn lipoprotein máu và những biểu hiện xơ vữa. Phòng nguy cơ huyết khối nghẽn mạch Chế phẩm và liều dùng Viên nén đặt dưới lưỡi 50mg. 300mg/ngày, chia làm 2-3 lần Chống chỉ định Loét dạ dày-tá tràng tiến triển, tai biến mạch máu não, viêm màng trong tim, nhiễm khuẩn cấp Tiền sử giảm tiểu cầu hay dị ứng với heparin. 2.4.6. Probucol Tác dụng và cơ chế tác dụng Làm giảm LDL-cholesterol và không gây tích lũy cholesterol ở các mô. Thuốc không làm hạ triglycerid máu mà làm hạ LDL-cholesterol mạnh và kéo dài nên được lựa chọn trong điều trị sau các thuốc khác. Cơ chế: thuốc ức chế chuyển cholesterol từ ruột vào máu và tham gia ức chế sự tổng hợp cholesterol trong giai đoạn đầu của quá trình tổng hợp. Chỉ định Các chứng tăng cholesterol nội sinh ở người lớn (sau khi đã theo chế độ ăn uống thích hợp mà chưa có kết quả tốt). Tác dụng không mong muốn Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, đau bụng, đầy bụng, tiêu chảy. Chống chỉ định Mẫn cảm thuốc. Ngưởi mang thai và thời kỳ cho con bú Trẻ em dưới 16 tuổi. Không dùng cùng thời với các thuốc kiểu giao cảm 44
Người đang dùng các thuốc loạn nhịp tim nhóm I, II, thuốc chống trầm cảm ba vòng, dẫn xuất phenothiazine 2.4.7. Avasimibe Tác dụng Thuốc làm giảm triglyceride vả LDL-cholesterol tới 50% do ưc chế ACAT1 (Cholesterol acyltransferase 1) Thuốc làm giảm VLDL vả chylomicron do ưc chế ACAT2 (cholesterol acyltransferase 2) 2.4.8. Ezetimibe Thuốc ức chế hấp thu cholesterol ở ruột nên làm giảm cholesterol và LDL-cholesetrol trong máu.Thuốc có chu kỳ gan-ruột; trong điều trị nên phối hợp với statin liều thấp có tác dụng hiệp đồng và giảm tác dụng không mong muốn, đặc biệt là sự tiêu cơ vân của dẫn xuất statin. 2.4.9. Các acid béo không no đa trị họ omega 3 Thuốc có tác dụng làm giảm triglyceride và VDLD; ít ảnh hưởng tới LDL và HDL- cholesterol trong máu. Các acid béo không no họ omega 3 hay dùng là: EPA: acid eicosa-penta-ecoic DHA: acid docosa-hexa-enoic. 45