Biến đổi chỉ số huyết học trên bệnh nhân điều trị viêm gan siêu vi C với interferon và ribavirin

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> BIẾN ĐỔI CHỈ SỐ HUYẾT HỌC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ<br /> VIÊM GAN SIÊU VI C VỚI INTERFERON VÀ RIBAVIRIN<br /> Võ Thị Thiên Hương*, Nguyễn Thị Lệ*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: Viêm gan siêu vi C là một vấn đề y tế toàn cầu, phác đồ phối hợp chuẩn đang sử dụng trong<br /> điều trị viêm gan C hiện nay vẫn còn nhiều nhược điểm, các trường hợp viêm gan siêu vi C đang điều trị theo<br /> phác đồ phối hợp INF+ RBV thì ngoài vấn đề kháng thuốc, thời gian điều trị còn quá dài…đáng lưu ý và ảnh<br /> hưởng không nhỏ đến thành bại của tiến trình điều trị vẫn là vấn đề tác dụng phu của thuốc: Ngoài hiện tượng<br /> sốt, rụng tóc, rối loạn thần kinh, tim mạch, tuyến giáp.… thì thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu đã góp<br /> phần không nhỏ đến việc gián đoạn điều trị, giảm liều hay ngưng hẳn thuốc.<br /> Mục tiêu: phát hiện các biến chứng do bệnh hoặc do tác dụng phụ của thuốc được sớm, đánh giá chính xác<br /> mức độ của các biến chứng này và điều trị tích cực được đúng lúc, có hiệu quả.<br /> Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt dọc<br /> Kết quả: trong 49 trường hợp nghiên cứu có 29/ 49 bệnh nhân thiếu máu, 19/49 trường hợp giảm bạch<br /> cầu, 12/49 trường hợp giảm nhẹ tiểu cầu; các bệnh nhân được theo dõi cẩn thận, xét nghiệm định kỳ theo phác đồ<br /> hiện hành nên các biến chứng được phát hiện và xử trí sớm, kịp thời; việc điều trị không bị gián đoạn, giảm liều<br /> thuốc ít xảy ra, các biến chứng được cải thiện tốt và nâng cao được chất lượng sống cho bệnh nhân.<br /> Từ khóa: viêm gan siêu vi C, interferon, ribavirin, tác dụng phụ, thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu,<br /> chất lượng cuộc sống<br /> <br /> ABSTRACT<br /> HEMATOLOGICAL MODIFICATION DURING THERAPY OF INTERFERON AND RIBAVIRIN FOR<br /> HEPATITIS C<br /> Vo Thi Thien Huong *, Nguyen Thi Le*<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 48 - 55<br /> Background: Hepatitis C is one of the global health issues and currently standard guidelines still has some<br /> defects. Besides drug resistance and long term treatment, patients treated with INF+RBV still have to face side<br /> effects of drugs. In common with fever, baldness, disorders of nervous system, cardiology and thyroid glands<br /> …anemia, low white blood cells and low platelets are signfinicant causes of posponding treating process, cutting<br /> down doses or canceling treatment.<br /> Aim: to detect early and evaluate the level of complications caused by hepatitis C or drugs in oder to treat<br /> more effectively.<br /> Method: longitudinal study<br /> Results: According to research results on 49 patients, 29/49 anaemia, 19/49 low white blood celss, 12/49 low<br /> platelets. All of them are followed up carefully and take routine tests based on current guideline. With this<br /> method, posponding treating process and canceling treatment did not happen; cutting down doses happens with<br /> <br /> <br /> Bộ môn Sinh lý - Đại học Y Dược TP. HCM<br /> <br /> Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Lệ ĐT: 0903.311.507<br /> <br /> 48<br /> <br /> Email: bs.nguyenthile@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lower rate. This has made the quality of patient lives improve.<br /> Key words: hepatitis C, interferon, ribavirin, side effects, anaemia, low white blood celss, low platelets,<br /> quality of patient life.<br /> diệt tự nhiên, ức chế tạo lập mô xơ và tế bào ung<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> thư là nhờ interferon ức chế tạo ra chất TGF. Khi<br /> Viêm gan siêu vi C là một vấn đề y tế toàn<br /> thêm một phân tử pegylated-interferon vào<br /> cầu và là nguyên nhân hàng đầu của các bệnh<br /> interferon sẽ tạo ra một chất có thời gian bán<br /> về gan. Có khoảng 3% dân số toàn cầu (180<br /> hủy dài và tác dụng dược lý tốt hơn nên chỉ cần<br /> triệu) bị nhiễm, bệnh thường âm thầm lặng lẽ và<br /> dùng mỗi tuần 1 lần(3,4,6,11,12)<br /> được phát hiện rất tình cờ khi làm xét nghiệm<br /> Ribavirin (1-bêta D ribofurannosyl-1,24máu tầm soát, khi hiến máu, hoặc đến với các<br /> triazole- carboxamide) là chất tương tự<br /> dấu hiệu muộn màng của xơ gan, ung thư tế bào<br /> nucleoside tổng hợp, hòa tan trong nước, nhanh<br /> gan(2,11,12).,<br /> chóng đi vào tế bào, có hoạt tính kháng siêu vi<br /> Từ năm 1986, interferon đã được đưa vào sử<br /> phổ rộng (cả DNA và RNA); khi nồng độ siêu vi<br /> dụng trong điều tri viêm gan siêu vi, tiếp sau đó<br /> trong máu cao thường đáp ứng kém với<br /> là hàng loạt những nghiên cứu lâm sàng đã<br /> interferon, nếu phối hợp với ribavirin sẽ làm<br /> chứng minh hiệu quả của interferon và ribavirin<br /> hiệu quả tăng gấp đôi do tác dụng của ribavirin<br /> trong điều trị viêm gan siêu vi C và tìm kiếm<br /> làm gia tăng đáp ứng ban đầu với interferon.<br /> thêm những phương thức điều trị hiệu quả hơn<br /> Làm giãm rõ rệt tỷ lệ tái phát, nhờ vào ribavirin<br /> để khắc phục tình trạng kháng thuốc vì có bệnh<br /> kiểm soát sự nhân đôi của siêu vi ở những vị trí<br /> nhân không đáp ứng với điều trị đã trở thành<br /> kháng<br /> interferon,<br /> ức<br /> chế<br /> meninosine<br /> một nhóm lớn cần có những phương thức mới<br /> monophosphate dehydrogenase (IMPDH) nên<br /> để việc điều trị kháng siêu vi có hiệu quả<br /> ức chế tổng hợp DNA và RNA của siêu vi qua<br /> hơn(1,2,10,11).<br /> việc làm tiêu cạn dự trữ nucleotideguanosine<br /> Interferon là do các đơn bào trong máu<br /> triphosphate(GTP) trong tế bào, điều hòa miễn<br /> ngoại biên tạo ra, có tác dụng kháng siêu vi<br /> dịch do thuốc ức chế tạo ra interleukine-4 của tế<br /> trong tế bào. Tạo ra những enzyme gây thoái<br /> bào T giúp đỡ type 2 mà không làm giảm<br /> biến acid nucleic của siêu vi, ức chế tổng hợp<br /> cytokine của tế bào T giúp đỡ type 1(TH1) vì<br /> protein của siêu vi, giúp cho sự tổng hợp và<br /> TH1 giúp chống lại siêu vi trong khi TH2 lại trợ<br /> biểu hiện phức hợp phù hợp mô chính<br /> giúp siêu vi(8,11,12,14,15)<br /> (MHC=Major Histocompatibility Complex) lớp I<br /> Hiện nay, phác đồ điều tri viêm gan C VỚI<br /> và lớp II, có liên quan đến sự trình diện epitop<br /> INTERFERON và RIBAVIRIN mang lại nhiều<br /> giúp cho lymphocyte CD4 và CD8 nhận dạng,<br /> lợi ích như giảm tiến trình xơ gan, giảm tỉ lệ ung<br /> làm tăng đáp ứng của thụ thể interleukin 12(ILthư gan, giảm tỉ lệ biến chứng khác như suy tế<br /> 12R) nằm trên lymphocyte T giúp đỡ type I với<br /> bào gan và tử vong do gan, cải thiện chất lượng<br /> cytokin và làm tăng khả năng đáp ứng của CTL;<br /> cuộc sống…Tuy nhiên, thuốc cũng gây nhiều<br /> như vậy, việc điều trị bằng interferon có tác<br /> tác dụng phụ đáng kể nên trong quá trình điều<br /> dụng làm giảm tốc độ sinh sản của siêu vi, tạo<br /> trị có thể sẽ xuất hiện nhiều biến chứng không<br /> tình trạng kháng siêu vi cho những tế bào gan<br /> mong muốn như interferon sẽ gây ra những rối<br /> chưa bị nhiễm, gia tăng sự ly gỉai tế bào bằng<br /> loạn: sốt, hội chứng cảm cúm, rối loạn tâm thần<br /> cách tăng khả năng trình diện của kháng<br /> kinh, đau cơ, đau khớp, rụng tóc, phát ban,<br /> nguyên phù hợp mô giúp bộc lộ peptid đã mã<br /> nhạy cảm ánh sáng, suy giảm miễm dịch gây<br /> hóa của siêu vi cho tế bào lympho T gây độc đã<br /> nhiễm trùng nặng, bệnh tự miễn như cường<br /> cảm ứng tấn công vào các tế bào gan bị nhiễm.<br /> giáp hay nhược giáp, bệnh celiac, xuất huyết<br /> tăng cường khả năng họat động của tế bào hủy<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> 49<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> giãm tiểu cầu, tiểu đường type 1, nhồi máu cơ<br /> tim,viêm gan nặng, giảm thị lực, thính lực, co<br /> giật, hôn mê, suy thận, bất thường về tiêu hoá<br /> đau như đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy… và tác<br /> dụng phụ nặng nề nhất của ribavirin là thiếu<br /> máu và sinh quái thai(4,8,13)…<br /> Chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm phát<br /> hiện các biến chứng do bệnh hoặc do tác dụng<br /> phụ của thuốc được sớm, đánh giá chính xác<br /> mức độ của các biến chứng này và điều trị tích<br /> cực được đúng lúc, có hiệu quả.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Gồm 49 bệnh nhân đang điều tri viêm gan<br /> siêu vi C tại phòng khám BỆNH VIỆN ĐẠI<br /> HỌC Y DƯỢC I từ tháng 9/ 2010 đến tháng 9<br /> 2011.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu – cắt dọc<br /> mô tả.<br /> Nội dung nghiên cứu.<br /> Các bệnh nhân này điều được điều trị theo<br /> phác đồ chuẩn đang hiện hành với interferon<br /> alfa 2 a, 2b hoặc peg- interferon cùng phối hợp<br /> với ribavirin. Bệnh nhân được tái khám và thực<br /> hiện xét nghiệm công thức máu sau 2 tuần khi<br /> bắt đầu điều trị và sau đó mỗi tháng song hành<br /> cùng các xét nghiệm theo dõi và đánh giá hiệu<br /> quả điều trị cũng như phát hiện các biến chứng<br /> khác đi kèm do tác dụng phụ của thuốc và/ hoặc<br /> do tiến trình của bệnh.<br /> Chỉ số huyết học đều là những biến số định<br /> lượng được so sánh theo test Student từng cặp<br /> giữa lần xét nghiệm đầu tiên và cuối cùng, với<br /> ngưỡng ý nghĩa p500<br /> <br /> 3<br /> <br /> 40<br /> <br /> Có 19/49 trường hợp giảm bạch cầu đa nhân<br /> trung tính, trong đó có 4 trường hợp giảm nặng,<br /> 12 trường hợp giảm vừa và có 3 trường hợp<br /> giảm nhẹ.<br /> Bạch cầu đa nhân<br /> trung tính<br /> n<br /> <br /> < 300<br /> <br /> < 500<br /> <br /> 4<br /> <br /> 15<br /> <br /> Có tất cả 19 trường hợp bạch cầu đa nhân<br /> trung tính < 500 bc/ mm3 máu, trong đó có 4<br /> trường hợp giảm nặng < 300 bc/ mm3 bệnh nhân<br /> được xử trí nội khoa và kiểm tra định kỳ công<br /> thức máu cho thấy bệnh nhân được cải thiện và<br /> không phải gián đoạn điều trị.<br /> <br /> Thay đổi tiểu cầu<br /> Kết quả lần đo cuối cùng<br /> Tiểu cầu < Tiểu cầu ≥ 150<br /> 150 K/uL<br /> K/uL<br /> Tiểu cầu < 150 K/uL<br /> 11<br /> 4*<br /> trong lần đo đầu tiên<br /> Tiểu cầu < 150 K/uL<br /> 1<br /> 3*<br /> thêm trong quá trình<br /> điều trị<br /> Tiểu cầu ≥ 150 K/uL<br /> 1<br /> 29<br /> 13<br /> 36<br /> <br /> 52<br /> <br /> 15<br /> 4<br /> <br /> 30<br /> 49<br /> <br /> * Các chỉ số cho biết số ca chuyển biến tốt<br /> trên xét nghiệm đếm số lượng tiểu cầu ở thời<br /> điểm cuối cùng.<br /> Có 7 trường giảm tiểu cầu, sau đó được cải<br /> thiện sau khi giảm liều điều trị, trong quá trình<br /> điều trị có xuất hiện thêm 13 trường hợp giảm<br /> tiểu cầu, bệnh nhân được giảm liều điều trị và<br /> chỉ được cho phép điều trị trở lại liều cũ khi tiểu<br /> cầu gia tăng trở lại, không có trường hợp nào<br /> gián đoạn hay ngưng điều trị.<br /> <br /> Trước<br /> điều trị<br /> <br /> Có biểu hiện<br /> Không biểu hiện<br /> <br /> Sau điều trị<br /> Có biểu Không biểu<br /> hiện<br /> hiện<br /> 12<br /> 7<br /> 1<br /> 29<br /> 13<br /> 36<br /> <br /> 19<br /> 30<br /> 49<br /> <br /> Trong quá trình điều trị có 8 trường hợp tiểu<br /> cầu trở lại bình thường(8/20), số còn lại(12/20)<br /> tiểu cầu thấp được giảm liều điều trị để giữ mức<br /> không thấp < 75.000/ mm3 và không gián đoạn<br /> điều trị.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Việt Nam là một trong các quốc gia có tỷ lệ<br /> nhiễm viêm gan siêu vi B cao nhất thế giới, đối<br /> với viêm gan siêu vi C thì Việt Nam là quốc gia<br /> bị xếp vào nhóm có tỷ lệ nhiễm trong dân số<br /> đứng hàng thứ nhì, có lẻ chính vì lý do đó mà<br /> hiện nay ung thư gan được xếp và đánh dấu vào<br /> đầu danh sách ung thư, cao hơn cả ung thư<br /> phổi(1,2,10,11,12).<br /> Viêm gan B và viêm gan C không phải là các<br /> bệnh lý không thể trị được, đó là các bệnh lý<br /> không chỉ điều trị được mà còn có thể trị khỏi<br /> được; interferon và ribavirin vẫn là phối hợp trị<br /> liệu tối ưu cho hầu hết các trường hợp điều trị<br /> viêm gan siêu vi C, cho đến nay, chúng ta vẫn<br /> chưa có phương cách điều trị nào khác có hiệu<br /> quả và an toàn hơn phối hợp peg-INF và RVB,<br /> vì vậy chúng ta phải cố gắng làm sao để việc<br /> điều trị đạt được hiệu quả,giảm thiểu tối đa các<br /> tác dụng phụ rất bất lợi cho tiến trình điều trị và<br /> sự an toàn của bệnh nhân, ví thế các nhà điều trị<br /> cần phải theo sát sao tình trạng lâm sàng của<br /> bệnh nhân, có đầy đủ các thông tin cần thiết từ<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br />