Bước đầu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật sinh thiết đốt sống qua da dưới sự hỗ trợ của màn tăng sáng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

49
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết tiến hành đánh giá hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối tiếp cận qua cuống; đánh giá mức độ an toàn, xác định những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bước đầu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật sinh thiết đốt sống qua da dưới sự hỗ trợ của màn tăng sáng

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT SINH THIẾT ĐỐT SỐNG QUA DA DƯỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA MÀN TĂNG SÁNG Đặng Trung Thành và CS TÓM TẮT Khoa PTCS – Ñaët vaán ñeà: Nghieân cöùu nhaèm ñaùnh giaù hieäu quaû vaø ñoä an toaøn cuûa kyõ thuaät sinh Viện CTCH – BV 108 thieát ñoát soáng qua da baèng kim theo loái qua cuoáng döôùi söï hoã trôï cuûa maøn taêng saùng Email: (C-Arm). hoangkolpinghauss1 Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Nghieân cöùu moâ taû treân 20 beänh nhaân coù toån @yahoo.com thöông thaân ñoát soáng, ñöôïc sinh thieát qua da taïi khoa Phaãu thuaät coät soáng Beänh vieän Ngày nhận: 04 - 9 - 2014 TWQÑ 108 töø thaùng 1 naêm 2013 ñeán thaùng 4 naêm 2014. Ngày phản biện: 17 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Keát quaû: Hieäu quaû chaån ñoaùn cuûa kyõ thuaät laø 90%. Tyû leä tai bieán bieán chöùng laø 5%. Coù 1 beänh nhaân khoâng xaùc ñònh ñöôïc beänh do phaãu thuaät vieân thieáu kinh nghieäm, sinh thieát nhaàm ñoát soáng. Nhöõng ñoát soáng bò phaù huûy xöông nhieàu, oå toån thöông naèm ôû vò trí khoù ñöa kim vaøo nhö: bôø sau thaân ñoát, vieäc laáy maãu beänh phaåm laø khoù khaên. Keát luaän: Kyõ thuaät sinh thieát thaân ñoát soáng qua da theo loái qua cuoáng döôùi söï hoã trôï cuûa maøn taêng saùng laø 1 kyõ thuaät coù hieäu quaû chaån ñoaùn beänh cao, an toaøn. Kinh nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân, vò trí oå toån thöông trong thaân ñoát soáng, möùc ñoä phaù huûy xöông cuûa thaân ñoát soáng laø nhöõng yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû kyõ thuaät. Töø khoùa: Sinh thieát thaân ñoát soáng, phaù huûy xöông, kim sinh thieát. Primary evaluation of effectiveness and safety of Percutaneous vertebral biopsy Technique in support of the C-Arm Dang Trung Thanh SUMMARY và CS Introduction: This Research purposes to assess the Effectiveness and Safety of Technique of Percutaneous vertebral Biopsy by needle through pedicle in support of the C-Arm Object and Research Methods: Research is described on based of 20 patients with vertebral body lesions who are biopsied by needle through pedicle in support of C-Arm in Department of Spinal Surgery - Military Central Hospital 108 from January 2013 to April 2014. Result: The diagnostics effectiveness of technique is 90% . 01 patient with mild lesions has 5% of incidence rate and encountered complications. 01 patient could not been identified the disease due to inexperienced surgeons with vertebral biopsy mistake. The Vertebra has been destroyed bones much, lesions are located in difficult for needle to be put inside such as: the back of vertebral bodies, it is diffucult to take the bone sample. Conclusion: The Technique of Biopsy of vertebral bodies through the pedicle in support of the C-Arm is the technique with the high and safe diagnostic effectiveness. Experience of the surgeons, location of lesions in vertebral bodies, the rate of bone destruction of vertebral body are the factors influencing the result of Technique. Keywords: Vertebral biopsy, bone destruction, biopsy needles Phản biện khoa học: PGS.TS. Võ Văn Thành 61
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 1. Đặt vấn đề Trong trường hợp có đau tê lan theo khoanh sườn Tổn thương thân đốt sống là nhóm bệnh lý hay hoặc lan xuống chân có nghĩa kim đang kích thích có gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau như: Do u thể gây tổn thương thần kinh, cần rút kim, xác định vị lành tính hoặc ác tính, viêm thân đốt không đặc hiệu, trí chọc kim và hướng chọc kim mới dựa trên chiếu viêm do Lao,… Các công cụ chẩn đoán hình ảnh như cột sống bằng màn tăng sáng. MRI, CT, XQ có giá trị lớn trong định hướng chẩn - Khi kim đã vào trong thân đốt, đưa kim sinh đoán bệnh. Tuy nhiên tiêu chẩn vàng trong chẩn đoán thiết vào qua nòng kim dẫn đường để cắt lấy mảnh bệnh phải là xét nghiệm mô bệnh học. Chính vì vậy sinh thiết. Sau khi lấy được mảnh sinh thiết, rút bỏ sinh thiết thân đốt sống có giá trị quyết định cho chẩn kim dẫn đường. Sát trùng, băng vô trùng vết chọc đoán. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là: kim. 1. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật Đánh giá kết quả sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối tiếp cận qua Cách đánh giá kết quả sinh thiết: cuống. - Tất cả các trường hợp sinh thiết thân đốt sống, 2. Đánh giá mức độ an toàn, xác định những yếu đều đã được khám và phát hiện tổn thương bệnh lý tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật. trên lâm sàng, MRI, CT, XQ, do đó nếu kết quả sinh 2. Đối tượng và phương pháp thiết là âm tính thì đây là kết quả âm tính giả. Những trường hợp này sinh thiết không có hiệu quả. Chỉ khi nghiên cứu kết quả sinh thiết trả lời có tổn thương bệnh lý thì Đối tượng nghiên cứu sinh thiết mới được coi là có hiệu quả. 20 bệnh nhân bị tổn thương thân đốt sống vùng Đánh giá tỷ lệ tai biến biến chứng của kỹ thuật, ngực, thắt lưng-cùng, chưa rõ nguyên nhân được những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sinh thết điều trị tại khoa B1-D, Viện Chấn thương – Chỉnh - Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng trước hình, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ tháng khi thực hiện kỹ thuật sinh thiết, xác định những tổn 1-2013 đến tháng 3 – 2014. thương thần kinh đã có. Phương pháp nghiên cứu - Trong quá trình làm sinh thiết, các tái biến có Tiến cứu, can thiệp tự so sánh trước sau. thể gặp sẽ được thu thập nếu có xẩy ra. Các bước tiến hành kỹ thuật sinh thiết - Sau khi làm sinh thiết, bệnh nhân được thăm - Bệnh nhân được kê tư thế nằm sấp, vô cảm bằng khám lâm sàng để phát hiện, đánh giá những biến tê tại chỗ Lidocain 1% x 10ml kết hợp với tiền mê. chứng xẩy ra nếu có. Được so sánh đối chiếu so với Dùng màn tăng sáng xác định vị trí thân đốt sống trước khi tiến hành làm kỹ thuật. Qua đó xác định số cần sinh thiết, và đánh dấu bờ ngoài của cuống sống. lượng bệnh nhân xuất hiện tai biến, biến chứng để tính Điểm rạch da dài 5mm cách đường bờ ngoài của ra tỷ lệ tai biến, biến chứng. cuống ít nhất 1 cm, điều này cho phép đưa kim qua cuống và hướng đến vị trí tổn thương trên thân đốt dễ 3. Kết quả dàng hơn. 20 bệnh nhân (13 nam, 7 nữ), tuổi trung bình - Sau khi xác định được cuống sống của thân đốt 59,9 với tổng số đốt sống tổn thương là 26 đốt sống. cần làm sinh thiết ta lựa chọn điểm vào cuống. Điểm Nhóm tuổi trẻ từ 20-39 tuổi số lượng bệnh nhân ít vào thông thường là trong giới hạn từ điểm 8 giờ đến nhất (10%). Bệnh phân bố chủ yếu ở nhóm tuổi từ điểm 10 giờ ở bờ ngoài cuống sống bên phải, điểm 2 40 trở lên (90%). Tỷ lệ bệnh nhân nam giới (65%) có đến 4 giờ bờ ngoài cuống sống bên trái. tổn thương thân đốt sống nhiều hơn hẳn bệnh nhân nữ giới (35%). Phần lớn các đốt sống tổn thương - Trong quá trình đóng kim qua cuống vào thân gặp ở vùng ngực (42,3%) và thắt lưng (46,15%), đốt, vừa kiểm tra trên màn tăng sáng, đồng thời kết vùng xương cùng ít gặp, tổn thương đốt sống vùng hợp hỏi bệnh nhân xem ngoài đau tại chỗ, có đau cổ và vùng xương cụt không thấy trong nhóm hay tê lan xuống chân, hoặc theo khoanh sườn hay nghiên cứu. không. Trong trường hợp bệnh nhân ngoài đau tại chỗ mà không đau tê lan ra vị trí khác có nghĩa kim Hiệu quả của kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống đi vào thân đốt mà không làm tổn thương thần kinh. Bảng 1. Hiệu quả chẩn đoán thu được từ sinh 62
thiết bằng kim (n=20) viên sinh thiết nhầm T3 với T4 do đó có kết quả sinh thiết là âm tính giả. Xaùc ñònh Khoâng xaùc ñònh Keát quaû Toång - Yếu tố khách quan: ñöôïc beänh ñöôïc beänh - Yếu tố khách quan thứ nhất: Vị trí tổn thương trong N 18 02 20 thân đốt sống. Những ổ tổn thương nằm sát tấm sụn phía % 90 10 100 trên, tấm sụn phía dưới hoặc phía bờ sau thân đốt, việc Với 20 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, kết quả mô hướng kim đến ổ tổn thương khó khăn hơn so với những bệnh học sau sinh thiết đã xác định được 90% nguyên ổ tổn thương chiếm toàn bộ thân đốt, hoặc ở phía bờ trước nhân gây bệnh và 10% không tìm thấy nguyên nhân bệnh thân đốt. lý. Có 2 bệnh nhân không xác định được tổn thương mô - Yếu tố khách quan thứ hai: Thân đốt sống bị tổn bệnh học sau sinh thiết bằng kim. Trong đó: 1 bệnh nhân thương phá hủy gần hết tủy xương, trong lòng thân đốt được chẩn đoán xác định bệnh nhờ chọc tủy đồ cho kết sống rỗng, việc lấy bệnh phẩm là xương, phần mềm rất quả là bệnh đa u tủy xương. Bệnh nhân còn lại được phẫu khó khăn do kim sinh thiết sử dụng không cắt được bệnh thuật điều trị kết hợp lấy mẫu bệnh phẩm, kết quả mô bệnh phẩm. Những tổn thương có tính chất lan tỏa toàn bộ thân học thu được sau phẫu thuật là lao xương T3. Trong quá đốt, thì việc lấy mẫu sinh thiết dễ hơn. trình phẫu thuật phát hiện ra đã sinh thiết nhầm đốt sống. Tổn thương ở T3 nhưng sinh thiết đốt sống T4 do đó kết 4. Bàn Luận quả sinh thiết là âm tính giả. Hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết thân đốt Đánh giá độ an toàn, xác định những yếu tố ảnh hưởng sống đến kết quả của kỹ thuật Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được tại bảng Đánh giá độ an toàn (tai biến và biến chứng của kỹ 1 cho thấy, sinh thiết đã xác định được 90% nguyên nhân thuật) gây ra tổn thương bệnh lý của đốt sống và 10% không tìm thấy nguyên nhân bệnh lý. Như vậy hiệu quả chẩn đoán Bảng 2. Tỷ lệ tai biến, biến chứng gặp phải của đạt được của kỹ thuật sinh thiết là 90%. kỹ thuật Theo tác giả Dave BR và cộng sự [3] tiến hành sinh Toån thöông thiết qua cuống có sự hỗ trợ của màn tăng sáng cho 71 Tai bieán, Toån caùc taïng Chaûy Nhieãm bệnh nhân từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 11 năm 2007 bieán thöông trong oå maùu truøng với 51 bệnh nhân nam và 20 bệnh nhân nữ, kết quả thu chöùng thaàn kinh buïng, ngöïc được là chẩn đoán được 63/71 bệnh nhân, đạt tỷ lệ chẩn N 0 0 0 1 đoán bệnh 88,7 %. Theo Lauren và cộng sự [7], tiến hành trên 18 bệnh nhân, tỷ lệ chẩn đoán thu được từ sinh thiết % 0 0 0 5% qua cuống đạt 81%. Trong nghiên cứu của Kornblum và Trước khi làm kỹ thuật sinh thiết đã có 6/20 bệnh nhân cộng sự năm 1998 [5], tiến hành sinh thiết cho 103 bệnh có biểu hiện tổn thương thần kinh là đau kiểu rễ và có 1 nhân, tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt được là 71 %. So sánh bệnh nhân yếu 2 chân kết hợp rối loạn cơ vòng. Sau làm kết quả nghiên cứu của chủng tôi với các tác giả trên thế kỹ thuật có thêm 1 bệnh nhân có đau thần kinh kiểu rễ. giới cho thấy có sự tương đồng. Như vậy kỹ thuật sinh Kết quả tại bảng 2 của chúng tôi cho thấy chỉ có 1 bệnh thiết thân đốt sống qua cuống là một kỹ thuật có hiệu quả nhân/20 bệnh nhân có biến chứng tổn thương rễ thần kinh cao để thu được chẩn đoán mô bệnh học cho những bệnh chiếm 5%, không có các tai biến, biến chứng lớn nào xẩy nhân có tổn thương thân đốt sống. ra. Như vậy tỷ lệ tai biên biến chứng của kỹ thuật là 5%. Đánh giá độ an toàn, xác định những yếu tố ảnh hưởng Những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của kỹ thuật đến kết quả của kỹ thuật Trong quá trình thực hiện kỹ thuật chúng tôi đã rút ra - Tỷ lệ các tai biến, biến chứng: Kết quả tại bảng 2 được những yếu tố ảnh hưởng như sau: cho thấy chỉ có 1 bệnh nhân/20 bệnh nhân có tai biến - Yếu tố chủ quan: tổn thương kiểu rễ thần kinh chiếm 5%, không có các tai Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm, xác định sai vị trí biến, biến chứng lớn nào xẩy ra. Tham khảo với các tác đốt sống tổn thương trên C-arm do đó sinh thiết nhầm đốt giả nghiên cứu trên thế giới chúng tôi thấy có sự tương sống. Trong nghiên cứu này có 1 trường hợp phẫu thuật đồng. Sinh thiết đốt sống qua da có thể gặp tỷ lệ tai biến, Phần 1: Phẫu thuật cột sống 63
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 biến chứng 0% [6], 2,2% [8], 7,6% [2], 26% [4]. với lâm sàng và cận lâm sàng. Sự không phù hợp này Theo Daniel Yaffe và cộng sự - 2003 [9], tác giả gặp được lý giải theo 2 nguyên nhân sau: 2 trường hợp có tổn thương mạch máu khi làm sinh + Thứ nhất: Sinh thiết nhầm thân đốt lành tính, thiết. Tuy nhiên, chảy máu được kiểm soát dễ dàng thường có thể nhầm lên trên hoặc xuống dưới 1 mức, bằng chèn vật liệu cầm máu spongel qua lòng kim do đó kết quả sinh thiết trả lời không có tổn thương. qua cuống. + Thứ hai: Sinh thiết đúng thân đốt tổn thương Theo Laurien và cộng sự năm 1999 [7], tác giả có nhưng không bắt đúng ổ tổn thương của thân đốt, công bố thực hiện sinh thiết qua cuống dưới sự hướng mẫu xương - bệnh phẩm lấy được là ở vùng lành tính dẫn của màn tăng sáng cho 18 bệnh nhân mà không của thân đốt, do đó kết quả mô bệnh học trả lời là gặp bất cứ 1 tai biến biến chứng nào. Theo Dave BR lành tính. và cộng sự [3] tiến hành sinh thiết qua cuống trên 71 Sinh thiết nhầm thân đốt là do phẫu thuật viên bệnh nhân gồm 51 nam và 20 nữ, tổn thương ở 16 thiếu kinh nghiệm dẫn đến ảnh hưởng kết quả sinh đốt sống ngực, 53 đốt sống thắt lưng và 2 đốt sống thiết. Cụ thể là việc xác định vị trí đốt sống bị tổn cùng mà không gặp bất kỳ một biến chứng nào sau thương trên C-arm. Với những đốt sống tổn thương sinh thiết, chảy máu trong hay sau sinh thiết là không có xẹp thân đốt, hoặc cuống sống bị tổn thương thấy đáng kể và không có trường hợp nào bị nhiễm trùng. tiêu xương rõ trên XQ, vị trí đốt sống ở vùng thắt lưng Từ những kết quả thu được cho thấy sinh thiết chụp C-arm không bị chồng hình với xương khác qua da theo lối qua cuống dưới sự hỗ trợ của màn thì việc xác định đốt sống tổn thương trên C-arm dễ tăng sáng là 1 kỹ thuật an toàn, tỷ lệ tai biến biến dàng hơn. Xác đinh đốt sống ngực khó khăn hơn so chứng thấp. với vùng thăt lưng, khi chụp C – arm tư thế thẳng thì Trong quá trình tiến hành sinh thiết qua da, bị chồng hình bởi xương ức, chụp nghiêng bị chồng nguy cơ tổn thương thần kinh có thể gặp trong quá hình bời xương sườn, do đó việc xác định vị trí đốt trình đưa kim sinh thiết qua cuống, nếu như kỹ thuật sống tổn thương cũng khó khăn hơn. Những đốt sống không tốt, kim sinh thiết có thể không đi trong lòng bị tổn thương phát hiện được bằng XQ thì trên C-arm cuống sống mà đi quá vào trong, đi ra ngoài xuống cũng có thể thấy, những đốt sống này dễ xác định vị dưới, đi lên trên cao đều có thể gây tổn thương tủy trí hơn những đốt sống không thấy tổn thương trên hoặc rễ thần kinh. Trong quá trình đóng kim qua XQ. cuống phải kết hợp vừa đóng kim vừa hỏi bệnh nhân Vị trí tổn thương trong thân đốt sống: Những ổ xem có biểu hiện đau tê kiểu rễ hay không, nếu bệnh tổn thương nằm sát tấm sụn phía trên, tấm sụn phía nhân có biểu hiện không chỉ đau tại chỗ chọc kim mà dưới hoặc phía bờ sau thân đốt, việc hướng kim đến còn đau tê kiểu rễ thì cần dừng quá trình đóng kim, ổ tổn thương sẽ khó khăn hơn so với những ổ tổn đổi hướng đi kim theo hướng khác. Việc đóng kim thương chiếm toàn bộ thân đốt, hoặc ở phía bờ trước không hoàn toàn trong cuống là một nguyên nhân thân đốt. dẫn đến tổn thương thần kinh. Đóng kim sâu quá bờ Thân đốt sống bị tổn thương phá hủy gần hết tủy trước thân đốt rất rễ gây tổn thương các mạch máu xương, trong lòng thân đốt sống rỗng, việc lấy bệnh lớn trong ổ bụng, ngực, tổn thương nhu mô phổi. Do phẩm là xương, phần mềm rất khó khăn do kim sinh đó cần dùng C-arm kiểm tra xem kim sinh thiết đã đủ thiết sử dụng không cắt được bệnh phẩm. Những độ sâu cần thiết chưa, khi đã đủ độ sâu thì cần phải tổn thương có tính chất lan tỏa toàn bộ thân đốt, thì dừng lại. việc lấy mẫu sinh thiết dễ hơn. Minh họa bệnh nhân - Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kỹ thuật: N.T.Cam 61 tuổi chẩn đoán trước khi làm sinh thiết Trên hình ảnh MRI, CT, XQ có phát hiện hình theo dõi ung thư di căn phá hủy T11. Kết quả sinh ảnh bất thường, đốt sống bị tổn thương, trong khi đó thiết là u tương bào. Trong quá trình thực hiện sinh kết quả sinh thiết trả lời không có tổn thương điều thiết, lấy mẫu bệnh phẩm rất khó lấy, số lượng bệnh đó có nghĩa kết quả sinh thiết không có sự phù hợp phẩm lấy được rất ít do thân đốt sống rỗng. 64
5. Kết luận: Kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối qua cuống dưới sự hỗ trợ của màn tăng sáng là 1 kỹ thuật có hiệu quả chẩn đoán bệnh cao, an toàn. Tỷ lệ chẩn đoán bệnh đạt tới 90%, tỷ lệ tai biến biến chứng chiếm 5%, không có biến chứng nguy hiểm. Kinh nghiệm của phẫu thật viên, vị trí ổ tổn thương trong thân đốt sống, mức độ phá hủy xương của thân đốt sống là những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kỹ thuật. Hình ảnh T11 của bệnh nhân N.T.Cam trên CT Tài liệu tham khảo 1. Ali Nourbakhsh, et al.(2008), "Percutaneous Spine Biopsy: A 6. Laredo.JD. (1986),"Thoracic spine: percutaneous trephine Meta-Analysis", J Bone Joint Surg, Scientific Articles, August biopsy", Radiology ; 160: 485-489 . 01 2. Bender.CE, Berquist.TH, Wold.LE, (1986). "Imaging-assisted percutaneous biopsy of the thoracic spine". Mayo Clin Proc 7. Pierot.L, Boulin.A (1999), "Percutaneous Biopsy of the ; 61:942-950. thoraci and Lumbar Spine: Transpedicular Approach under Fluoroscopic Guidence", JNR, 34 (2), pp. 15-20. 3. Dave.BR, Nanda.A and Anandjiwala.JV, (2009). "Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions": A series of 71 8. Renfrew.DL, Whitten.CG, Wiese.JA, El-Khoury.GY, Harris. cases, Spinal Cord 47, 384–389. KG, (1999). " CT-guided percutaneous transpedicular biopsy of the spine". Radiology; 180:574-576. 4. Fyfe.I, Henry.APJ, Mulholland.RC, (1983). "Closed vertebral biopsy. J Bone Joint Surg; 65-B:140-143. 9. Yaff D, et al (2003), "CT-Guided Percutaneous Biopsy of Thoracic and Lumbar Spine: A New Coaxial Technique", Am 5. Kornblum.BK., Wesolowski.DP, Fischgrund.JS., et al. J.Neuroradiol,24):, pp. 2111-2113. (1998), "Computed tomography-guided biopsy of the spine: a review of 103 patients", Spine, pp. 81–85. Phần 1: Phẫu thuật cột sống 65