Chẩn đoán túi phình động mạch não bằng cộng hưởng từ mạch máu

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

55
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong đề tài này nhằm nghiên cứu giá trị chẩn đoán: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu 3D-Time-of-flight (3D-TOF MRA) để phát hiện túi phình động mạch não, đánh giá tương quan với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán túi phình động mạch não bằng cộng hưởng từ mạch máu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐOÁN TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ MẠCH MÁU Nguyễn An Thanh* TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu giá trị chẩn đoán: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của kỹ thuật cộng hưởng từ mạch máu 3D-Time-of-flight (3D-TOF MRA) để phát hiện túi phình động mạch não, đánh giá tương quan với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA). Đối tượng và Phương pháp: Chụp cộng hưởng từ mạch máu bằng kỹ thuật 3D-Time-of-flight (3D-TOF MRA) cho 114 bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ túi phình động mạch não, mỗi bệnh nhân đều được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) như một tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán. Kết quả: Chụp mạch số hóa xóa nền phát hiện 130 túi phình động mạch não của 102 bệnh nhân trong số 114 bệnh nhân. Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) phát hiện 126 túi phình động mạch não. Với túi phình kích thước trung bình 5,9mm, 3D-TOF MRA có độ nhạy là 96,9%, độ đặc hiệu: 92,3%, độ chính xác 96,5%, giá trị tiên đoán dương: 99,2% và giá trị tiên đoán âm: 75,0%. Mức độ đồng ý giữa 3D-TOF MRA và DSA trong chẩn đoán túi phình động mạch não được đánh giá là rất tốt (Kappa, k = 0.81). Đối với túi phình nhỏ hơn 3 mm, 3D-TOF MRA có độ nhạy là 95,8%. Kết luận: Nghiên cứu này đã cho thấy khả năng của 3D-TOF MRA trong việc phát hiện túi phình động mạch não là rất cao. Sự cải tiến không ngừng về độ phân giải không gian và thời gian của kỹ thuật giúp MRA trở thành một phương pháp an toàn, không xâm lấn, là chọn lựa đầu tay rất hiệu quả để tầm soát các túi phình động mạch não. Từ khóa: cộng hưởng từ mạch máu, túi phình động mạch não ABSTRACT DIAGNOSING INTRACRANIAL ANEURYSMS WITH MR ANGIOGRAPHY Nguyen An Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 583 - 588 Objective: The purpose of this study was to investigate the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of 3D-time-of-flight (3D-TOF) magnetic resonance angiography (MRA) in the detection of cerebral aneurysms with the use of conventional digital subtraction angiography (DSA) as the gold standard. Methods: 3D-TOF MRA was performed in 114 patients with clinical dignosis suggested cerebral aneurysms. Each patient underwent conventional digital subtraction angiography (DSA) for the definite diagnosis. Results: 114 patients underwent DSA and 3D-TOF MRA. 130 aneurysms of 102 patients were detected by DSA. 126 aneurysms were detected by 3D-TOF MRA. 3D-TOF MRA had a sensitivity of 96.9%, specificity of 92.3%, positive predictive value of 99,2% and negative predictive value of 75.0% in detection of aneurysms with the average size measuring 5,9mm. And strength of agreement between 3D-TOF MRA and DSA was good (Kappa, k=0.81). * Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Chợ rẫy Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn An Thanh ĐT: 0913.710.091 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 Email: thanhanng@yahoo.com 583 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Conclusions: This study indicates the good capability for detection of aneurysms by 3D-TOF MRA. The rapidly improving spatial and temporal resolution of 3D-TOF MRA make it becoming a safe, non-invasive and very efficient method for screening of intracranial aneurysms. Key words: 3D-TOF MRA, cerebral aneurysms ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết khoang dưới nhện gây ra do vỡ túi phình động mạch não thường dẫn đến những hậu quả xấu, biến chứng thần kinh nặng nề và tỷ lệ tử vong cao(4,7,3). Cần chẩn đoán sớm và điều trị triệt để, loại bỏ túi phình sớm trước khi có biến chứng vỡ và tái vỡ. Cho đến nay DSA vẫn được xem là phương pháp tạo ảnh đáng tin cậy nhất, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phình mạch nội sọ. Mặc dù các yếu tố nguy cơ liên quan đến việc chụp DSA thấp (1-2,5%), với tỷ lệ biến chứng thần kinh nặng, vĩnh viễn ở các bệnh nhân chụp mạch máu não là 0,1-0,5%(7,6), tuy nhiên với xu hướng chẩn đoán và điều trị can thiệp tối thiểu hiện nay vẫn cần tìm ra các phương pháp không xâm lấn và an toàn hơn. Cộng hưởng từ mạch máu là một kỹ thuật tạo hình mạch máu không xâm lấn, không gây các biến chứng có hại của tia X và thuốc cản quang, vì vậy hiện đang được sử dụng rộng rãi để tầm soát các bệnh lý mạch máu nội sọ(6). Trong khoảng một thập niên gần đây máy cộng hưởng từ từ trường cao hiện đại đã trở nên phổ biến và sẵn có ở các cơ sở chẩn đoán và điều trị ở Việt nam, trước thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu là xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật 3D TOF MRA để phát hiện các túi phình động mạch não ở các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ, lấy DSA làm tiêu chuẩn vàng chẩn đoán. bệnh nhân này được chỉ định chụp DSA để xác định chẩn đoán, thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 11 năm 2012 và được chụp MRA trong cùng ngày làm DSA. Phương pháp nghiên cứu Thu thập số liệu Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được tiến hành thu thập dữ liệu thống nhất theo các bước, với bảng thu thập số liệu được soạn sẵn, 01 bệnh nhân là 01 đơn vị mẫu. Mỗi bệnh nhân được khảo sát 3D-TOF MRA thực hiện ở máy MRI siêu dẫn từ trường 1.5Tesla (Magnetom Avanto, Siemens, Germany) với chuỗi xung mạch máu 3D-TOF MRA, bề dày khối khoảng 70mm tập trung vào vùng đa giác Willis. Sau đó các hình MRA được phân tích, đánh giá trên trạm làm việc (Syngo hoặc Leonardo, Siemens), xem xét các lát cắt gốc, sử dụng các kỹ thuật tái tạo MPR thin, MIP và 3D VRT để xác định sự hiện diện của túi phình động mạch não, động mạch nuôi và đo kích thước túi phình. Tất cả các bệnh nhân này đều được chụp DSA (Axiom-Artis, Siemens, Germany) với 3 hoặc 4 trục mạch máu, hai chiều và xoay. Sử dụng trạm làm việc Syngo để nhận định chẩn đoán bệnh lý trên DSA, xác định túi phình, động mạch nuôi và đo kích thước túi phình. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Tổng kết xử lý số liệu Các số liệu được phân tích, xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0 Thiết kế nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Chọn các bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ do bệnh lý mạch máu não. Các 584 Tổng cộng 114 bệnh nhân được chụp 3DTOF MRA và DSA, bao gồm 55 nam (48,2%) và 59 nữ (51,8%), tuổi từ 15 đến 80 tuổi (trung bình 50,6 tuổi). Chúng tôi ghi nhận được kết quả sau: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Trong 114 bệnh nhân được chụp DSA kết quả phát hiện 130 túi phình động mạch não ở 102 bệnh nhân. Vị trí túi phình: động mạch cảnh trong đoạn thông sau (DMCT_TS), n=33, chiếm 32,4%, động mạch thông trước (DMTT), n=30, chiếm 29,4%), động mạch cảnh trong (các vị trí khác đoạn thông sau) (DMCT), n=16, chiếm 15,6%), động mạch não giữa (DMNG), n=13, chiếm 12,7%), động mạch thân nền (DMTN), n=4, chiếm 3,9%), động mạch đốt sống (DMDS), n=4, chiếm 3,9%), động mạch não trước (DMNT), n=2, chiếm 2%). Trong số 130 túi phình động mạch não được chẩn đoán bằng DSA thì 3D-TOF MRA chẩn đoán được 126 túi phình, có một trường hợp túi phình động mạch cảnh trong đoạn mắt (DMCT_MAT), một trường hợp túi phình động mạch cảnh trong đoạn mạch mạc trước (DMCT_MMT), một trường hợp túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (DMCT_XH), Nghiên cứu Y học một trường hợp túi phình đỉnh động mạch thân nền (DMTN_DINH) 3D-TOF MRA không hiển thị được, bốn trường hợp này được xem là âm tính giả. Có một trường hợp túi phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (DMCT_XH) kích thước 2,2mm thấy được trên 3D-TOF MRA, nhưng DSA xác định là không có, trường hợp này được xem là dương tính giả. Như vậy giá trị của 3D-TOF MRA trong chẩn đoán phình mạch nội sọ kích thước trung bình 5,9 mm đạt được độ nhạy là 96,9%, độ đặc hiệu là 92,3%, độ chính xác là 96,5%, giá trị tiên đoán dương là 99,2% và giá trị tiên đoán âm là 75%. Đối với túi phình nhỏ hơn 3 mm, 3D-TOF MRA có độ nhạy là 95,8%. Đối với túi phình lớn hơn hoặc bằng 3 mm, 3D-TOF MRA có độ nhạy là 100%. Các giá trị chẩn đoán của 3D-TOF MRA được mô tả trong bảng sau: Bảng 1: Mô tả tỉ lệ thấy được phình mạch trên 3D-TOF MRA so với DSA DSA 3D-TOF MRA không có túi phình Có túi phình Tổng số Không có túi phình Có túi phình Tổng số 12 4 16 75,0% 25,0% 100,0% 92,3% 3,1% 11,2% 1 126 127 0,8% 99,2% 100,0% 7,7% 96,9% 88,8% 13 130 143 9,1% 90,9% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Giá trị chẩn đoán phình mạch nội sọ trên 3DTOF MRA và DSA liên quan có ý nghĩa thống kê (Fisher’s Exact Test, p = 0.000 < 0.01). Và mức độ đồng ý giữa 3D-TOF MRA và DSA trong chẩn đoán túi phình động mạch não được đánh giá là rất tốt (Kappa, k = 0,81). Về độ nhạy, độ đặc hiệu tính theo vị trí túi phình: các vị trí túi phình động mạch não thường gặp ở động mạch cảnh trong đoạn thông sau (DMCT_TS), động mạch thông trước (DMTT), động mạch não giữa (DMNG) độ nhạy, độ đặc hiệu đều đạt 100%. Các phình mạch nội sọ được phát hiện trên 3D-TOF MRA có kích thước từ 1,2 mm đến 36 mm, trung bình là 5,9 mm, độ lệch chuẩn 4,67. BÀN LUẬN Độ nhạy cao của MRA trong việc phát hiện các phình mạch nội sọ đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu. MRA là phương pháp được lựa chọn đầu tay để tầm soát các bệnh lý mạch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 585 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 máu não vì là một kỹ thuật không xâm lấn và bệnh nhân không bị chiếu xạ. thu nhận được và độ phân giải không gian(27,10,28,6). Chụp mạch máu não bằng cộng hưởng từ (MRA) có nhiều phương pháp: kỹ thuật thời gian bay (3D-TOF MRA), kỹ thuật tương phản pha (phase-contrast MRA / PC-MRA) và kỹ thuật sử dụng thuốc tương phản từ (contrastenhanced MRA / CE-MRA). Đa số các nghiên cứu trước đây đều sử dụng kỹ thuật 3D-TOF MRA, kỹ thuật này có các ưu điểm: độ phân giải không gian tốt và thời gian chụp ngắn. Điểm hạn chế của 3D-TOF MRA là các mạch máu nhỏ ngoại vi dễ bị mất tín hiệu và các vùng có dòng chảy chậm bị mất tín hiệu do hiệu ứng bão hòa. Có các nghiên cứu chứng minh rằng kỹ thuật thời gian bay (3D-TOF MRA) có độ nhạy cao hơn kỹ thuật tương phản pha (phase-contrast MRA) (92,6% so với 70,4%)(4,6). Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ mạch máu có thuốc tương phản từ (contrast-enhanced MRA) để phát hiện phình mạch nội sọ cho thấy CEMRA có độ nhạy cao hơn so với 3D-TOF MRA (100% so với 96%)(9), tuy nhiên sự khác nhau về độ tin cậy chẩn đoán là không quan trọng đáng kể. Kỹ thuật CE-MRA tốt hơn 3D-TOF MRA trong chẩn đoán các phình mạch khổng lồ vì các phình mạch loại này có dòng chảy chậm và huyết khối một phần(9). Nhưng vì các phình mạch khổng lồ là loại không thường gặp và có thể được phát hiện bằng hình MRI thường qui, và cũng vì CE-MRA có giá thành cao, kỹ thuật khó hơn, đòi hỏi nhiều thời gian hơn, do đó trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng kỹ thuật 3D-TOF MRA không dùng chất tương phản từ. Về vấn đề kỹ thuật tạo hình, sự lựa chọn tham số hình ảnh tối ưu, chúng tôi dựa trên cơ sở sự hợp lý giữa chất lượng hình ảnh và thời gian chụp. Đồng thời chúng tôi sử dụng chuỗi xung với kỹ thuật đa khối mỏng có khoảng chồng lên nhau, đây là một cải tiến để hạn chế sự bão hòa dòng trong các dòng chảy chậm, giảm sự mất tín hiệu mạch máu ở bờ lát cắt, đồng thời có thể tăng thể tích khảo sát bằng cách tăng số khối. Kết hợp với việc dùng coil dàn đều bề mặt với đa kênh thu nhận giúp cải thiện tỉ lệ độ nhiễu nền và thu nhận hình ảnh song song, độ phân giải hình ảnh cao, phần tử thể tích ảnh nhỏ sẽ hạn chế sự rời phase trong từng phần tử thể tích ảnh sẽ làm mất tín hiệu mạch máu. Kết quả hình ảnh phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải không gian của hệ thống, loại kỹ thuật và các yếu tố kỹ thuật được sử dụng. Hầu như tất cả các nghiên cứu đã được làm với kết quả tốt đều sử dụng máy cộng hưởng từ siêu dẫn từ trường 1.5T. Các tham số quan trọng quyết định chất lượng hình ảnh thu được trong 3D-TOF MRA là TR, FA, ma trận ảnh và độ dày lát cắt. Các tham số này ảnh huởng đến độ lớn tín hiệu 586 Với sự cải tiến liên tục của các kỹ thuật thu nhận hình ảnh hiện nay của MRI, làm sao để tăng độ tương phản hiển thị hình ảnh và giảm thiểu tối đa các vấn đề về mất tín hiệu và các xảo ảnh, sẽ làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo để so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các ứng dụng kỹ thuật khác nhau. Việc chưa có các tiêu chuẩn chất lượng cho hình ảnh cộng hưởng từ mạch máu, cũng như chưa xác định các kỹ thuật tối ưu tiêu chuẩn cho sự thu nhận dữ liệu và hậu xử lý … khiến cho các tham số hình ảnh thay đổi nhiều giữa các trung tâm ứng dụng khác nhau, và việc không nắm rõ về kỹ thuật để nhận định những hiện tượng dòng chảy và các xảo ảnh có thể ảnh hưởng lên kết quả diễn giải hình ảnh của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh v.v… cũng là vấn đề còn tồn tại khiến cho phương pháp chụp mạch cộng hưởng từ chưa trở thành một phương pháp chính qui được ứng dụng nhiều trong chụp mạch không can thiệp. Kết quả chẩn đoán cũng bị ảnh hưởng nhiều bởi phương pháp phân tích dữ liệu. Cần có sự kết hợp đọc các hình lát cắt gốc với các phương pháp tái tạo MIP, VRT và MPR. Vài tác giả đã cho thấy rằng độ nhạy được cải thiện khi đọc kết hợp hình MIP, VRT và các hình lát cắt gốc(3,4,6). Các hình 3D VRT đóng góp đáng kể làm tăng độ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 nhạy phát hiện các túi phình động mạch não, đồng thời giúp mô tả rõ ràng hình thái và tương quan của các túi phình với mạch máu nuôi và các mạch nhỏ lân cận. Nghiên cứu Y học Để nâng cao chất lượng chẩn đoán trong nghiên cứu này chúng tôi đã sử dụng kết hợp nhiều phương pháp tái tạo hình ảnh gồm MIP, VRT, MPR và các hình lát cắt gốc để phân tích hình ảnh. Bảng 2: So sánh các kết quả nghiên cứu: Tác giả (22) Basiratnia (14) Kouskouras (16) Mallouhi (25) White (18) Okahara Chúng tôi Số bệnh nhân / túi phình 54/22 16/12 82/43 142/108 82/133 114/130 Kỹ thuật 3D-TOF MRA 3D-TOF MRA 3D-TOF MRA 3D-TOF MRA 3D-TOF MRA 3D-TOF MRA Độ lớn từ Kích thước Độ nhạy trường túi phình 1.5T >3mm 90,9 1.5T 2-15mm 97 1.5T 5,4mm 93 2.0T 3-5mm 52 1.5T 5,2mm 79 1.5T 5,9mm 96,9 Các nghiên cứu trước đây đã cho thấy độ nhạy của MRA để phát hiện phình mạch nội sọ có thể đạt từ 79% đến 99% và độ đặc hiệu đạt 100%(4,7,18,25). Nghiên cứu của chúng tôi đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 96,9% và 92,3%. Túi phình động mạch thông trước và động mạch cảnh trong là các vị trí khó phát hiện bằng MRA. Các đoạn A1, A2 và động mạch thông trước tạo thành một dạng phức hợp với dòng chảy xoáy hoặc chảy chậm, hiện tượng này sẽ làm mất tín hiệu trên hình ảnh, dẫn đến giảm chất lượng chẩn đoán. Trong nghiên cứu này giá trị độ nhạy của 3D-TOF MRA trong chẩn đoán phình động mạch thông trước và động mạch cảnh trong đoạn thông sau đều đạt được 100%. Giới hạn trường chụp của 3D-TOF MRA cũng là một vấn đề. Trường chụp 3D-TOF MRA được lấy từ hố sau dưới bản vuông lên đến bờ trên gối và thân thể chai, bao gồm toàn bộ vòng đa giác Willis, động mạch não trước đoạn gần và đoạn xa lên đến gối thể chai, phần trong sọ và ở đoạn cổ cao của các động mạch đốt sống và cảnh trong, lấy được động mạch tiểu não sau dưới. Hầu hết các vị trí của túi phình động mạch não đều nằm trong trường chụp, các túi phình nằm ngoài trường chụp thì hiếm nhưng vẫn có thể có. Trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp trường hợp âm tính giả nào do vị trí túi phình nằm ngoài trường chụp. Độ đặc Giá trị tiên Giá trị tiên hiệu đoán dương đoán âm 88,8 83,9 94,1 50 92 75 100 100 94,8 87 84 59 92,3 99,2 75 KẾT LUẬN Khả năng của kỹ thuật 3D-TOF MRA tùy thuộc vào phần cứng và phần mềm của hệ thống máy MRI, cũng như kinh nghiệm của kỹ thuật viên chụp hình và bác sỹ diễn giải hình ảnh 3DTOF MRA. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy khả năng của 3D-TOF MRA trong việc phát hiện phình mạch nội sọ là rất cao, dù kỹ thuật 3D-TOF MRA của chúng tôi chưa phải là loại tiên tiến nhất. Những kỹ thuật chúng tôi đã sử dụng ở đây là những gì thường qui nhất và sẵn có ở các hệ thống máy từ trường cao 1.5Tesla do đó phần nào có thể chứng minh độ hữu dụng và khả thi của phương tiện chẩn đoán. Sự cải tiến không ngừng về độ phân giải không gian và thời gian chụp sẽ giúp 3D-TOF MRA ngoài việc hiển thị được phình mạch, còn có thể mô tả rõ ràng hình thái túi phình, cổ túi phình, mạch máu nuôi và liên quan với các mạch máu nhỏ kế cận, đó là các thông tin rất cần thiết cho việc lựa chọn phương pháp điều trị. 3D-TOF MRA là một phương pháp an toàn, không xâm lấn, một chọn lựa hiệu quả để tầm soát các phình mạch nội sọ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. 2. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 Adams WM, Laitt RD, and Jackson A (2000). “The Role of MR Angiography in the Pretreatment Assessment of Intracranial Aneurysms: A Comparative Study”. AJNR Am J Neuroradiol 21:1618–1628 Adams WM, Laitt RD, and Jackson A (2000). “The Role of MR Angiography in the Pretreatment Assessment of Intracranial 587