Kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình khổng lồ động mạch não

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT<br /> TÚI PHÌNH KHỔNG LỒ ĐỘNG MẠCH NÃO<br /> Phạm Quỳnh Trang*, Nguyễn Thế Hào*, Đặng Việt Sơn**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đánh giá những khó khăn trong phẫu thuật, và kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình mạch não<br /> khổng lồ.<br /> Phương pháp: Hồi cứu 11 bệnh nhân được chẩn đoán túi phình động mạch não khổng lồ và được điều trị<br /> phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 8/2008-3/2012.<br /> Kết quả: 11/405 túi phình khổng lồ (3%), 7 nữ:4 nam, tuổi trung bình 51(34-69). Đặc điểm túi phình: Túi<br /> phình động mạch mắt 36,4%, yên trên 27,3%, thông sau 18,2%, thông trước 9,1%, đốt sông 9,1%. Kích thước<br /> >25mm 63,6%, >30mm 36,4%. Cổ rộng 100%. Vôi hoá 27,3%. Máu cục trong lòng túi 81,9%. Kết quả sau mổ<br /> tốt 63,6%, trung bình 27,3%, xâu 9,1%.<br /> Kết luận: Túi phình khổng lồ động mạch não hiếm gặp (3%). Điều trị phẫu thuật khó khăn do vị trí, kích<br /> thước lớn, cổ rộng, vôi hoá và máu cục trong lòng túi. Kết quả tốt 63,6%<br /> Từ khóa: túi phình, vi phẫu thuật<br /> <br /> ABSTRACT<br /> MICROSURGICAL TREATMENT OF GIANT CEREBRAL ANEURYSM<br /> Pham Quynh Trang, Nguyen The Hao, Dang Viet Son<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 264 - 268<br /> Objectives: Evaluation of surgical difficulties and surgical results of giant cerebral aneurysms.<br /> Methods: Retrospective reviews of 11 giant cerebral aneurysms operated in Viet Duc hospital from August<br /> 2008 to March 2012.<br /> Results: 11/405 giant aneurysms (3%). 7 females:4 males with mean age 51 (34-69). Aneurysmal<br /> charactistics: Ophtalmic aneurysm: 36.4%, superior pituitary 27.3%, posterior communicating 18.2%, anterior<br /> communicating 9.1%, verterbral 9.1%. Size >25mm 63.6%, >30mm 36.4%. Wide neck 100%, calcification<br /> 27.3%, intrasaccular clot 81.9%. Good result 63.6%, average 27.3%, bad 9.1%.<br /> Conclusion: Giant cerebral aneurysms are rare (3%). Surgical treatment challenged by aneurysmal site,<br /> size, wide neck, calcification and intrasaccular clot. Good results rate is 63.6%.<br /> Key words: aneurysm, microsurgery<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Túi phình động mạch não khổng lồ là các túi<br /> phình có kích thước từ 25 mm trở lên. Đây là<br /> một dạng đặc biệt của phình động mạch não,<br /> tuy ít gặp, chiếm khoảng 5% các túi phình động<br /> <br /> mạch não, nhưng điều trị lại khó khăn(5). Hoàn<br /> cảnh phát hiện túi phình động mạch não khổng<br /> lồ có thể là vỡ gây chảy máu dưới màng nhện,<br /> thiếu máu não, hoặc chèn ép các dây thần kinh<br /> sọ, chèn ép thân não, tuyến yên, hay đường lưu<br /> thông dịch não tủy(2). Với các phương tiện thăm<br /> <br /> *Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Việt Đức Hà Nội.<br /> **Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng<br /> Tác giả liên lạc: BS.Phạm Quỳnh Trang, Email: drphamquynhtrang@gmail.com<br /> <br /> 264<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> dò hình ảnh hiện nay thì chẩn đoán một túi<br /> phình khổng lồ không phải quá khó khăn trước<br /> các hoàn cảnh như vậy. Câu hỏi đặt ra là điều trị<br /> như thế nào? Điều trị phẫu thuật túi phình động<br /> mạch não khổng lồ vẫn còn là một thách thức<br /> lớn, do vị trí đặc điểm giải phẫu phức tạp của<br /> loại túi phình này, nhưng phẫu thuật lại là<br /> phương pháp điều trị hiệu quả nhất vì vừa loại<br /> bỏ được nguy cơ chảy máu vừa loại bỏ được<br /> nguy cơ chèn ép do túi phình gây nên. Để đạt<br /> được kết quả phẫu thuật tốt, ngoài việc nắm rõ<br /> kiến thức về giải phẫu mạch máu não còn cần có<br /> chiến lược phẫu thuật hợp lý và khả năng thực<br /> hiện một số kỹ thuật riêng biệt áp dụng trong<br /> mổ phình động mạch não khổng lồ. Chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này trên 11 bệnh nhân<br /> được phẫu thuật từ 8/2008 đến tháng 3/2012 với<br /> mục đích đánh giá những khó khăn trong phẫu<br /> thuật, và kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình<br /> động mạch não khổng lồ.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Những khó khăn liên quan đến túi phình:<br /> Kích thước, vị trí túi phình, cổ rộng, vôi hóa cổ<br /> túi, máu cục trong lòng túi.<br /> Những khó khăn trong mổ: Vỡ túi phình<br /> trong mổ, phù não, xơ vữa động mạch mang.<br /> Nguy cơ khi phẫu thuật: Bóc tách và bộc lộ<br /> não rộng, tổn thương tổ chức não, tổn thương<br /> các dây thần kinh sọ, tổn thương các động mạch<br /> xuyên, tổn thương động mạch mang, không làm<br /> xẹp được túi phình, không đặt được clip vào cổ<br /> túi phình,<br /> Kết quả sau mổ:<br /> - Tình trạng tri giác lúc ra viện<br /> - Kết quả trên phim chụp mạch kiểm tra sau<br /> mổ<br /> - Kết quả khám lại ở thời điểm xa sau mổ:<br /> Tốt, trung bình, xấu<br /> Trong đó:<br /> - Tốt: Bệnh nhân tự chủ hoàn toàn, triệu<br /> chứng lâm sàng do túi phình gây nên hồi phục<br /> hoàn toàn hoặc gần hết.<br /> <br /> Ghi nhận 11 bệnh nhân được chẩn đoán có<br /> túi phình động mạch não khổng lồ được phẫu<br /> thuật tại khoa Phẫu thuật Thần kinh - bệnh viện<br /> Việt Đức từ tháng 8/2008 đến tháng 3/2012.<br /> <br /> - Trung bình: Bệnh nhân tự chủ nhưng các<br /> triệu chứng do túi phình gây nên không thay<br /> đổi hoặc chỉ cải thiện một phần.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> Các số liệu thu được xử lý theo phương<br /> pháp thống kê.<br /> <br /> Nghiên cứu hồi cứu, dựa trên hồ sơ lưu trữ<br /> tại bệnh viện.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br /> Bệnh nhân mổ phình động mạch não có kích<br /> thước đánh giá trên chẩn đoán hình ảnh và khi<br /> mổ >24mm<br /> Có đủ hồ sơ<br /> <br /> - Xấu: Bệnh nhân sống thực vật.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian hơn 3,5 năm, từ tháng 8/2008<br /> đến tháng 3/2012, có 405 bệnh nhân phình động<br /> mạch não được phẫu thuật, trong đó có 11 túi<br /> phình khổng lồ (chiếm 3%).<br /> <br /> Tuổi<br /> Thay đổi từ 34 đến 69, và trung bình 51 tuổi.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Túi phình khổng lồ không mổ.<br /> <br /> Giới<br /> <br /> Túi phình khổng lồ chỉ làm phẫu thuật nối<br /> tắt trong- ngoài sọ đơn thuần.<br /> <br /> Gồm 7 nữ (63,6%), 4 nam (36,4%). Tỉ lệ<br /> nữ/nam: 1,75/1.<br /> <br /> Hồ sơ không đầy đủ<br /> <br /> Các chỉ tiêu nghiên cứu<br /> Các chỉ tiêu lâm sàng: tuổi, giới, hoàn cảnh<br /> phát hiện,…<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br /> Hoàn cảnh phát hiện<br /> 3/11 bệnh nhân có túi phình đã vỡ (27,3%)<br /> biểu hiện lâm sàng là bệnh cảnh chảy máu dưới<br /> nhện rõ, 8 bệnh nhân có túi phình chưa vỡ<br /> <br /> 265<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (72,7%), biểu hiện lâm sàng bằng các dấu hiệu<br /> của khối choán chỗ nội sọ như: chèn ép dây II: 4<br /> bệnh nhân (36,4%), chèn ép tuyến yên: 2 bệnh<br /> nhân (18,2%), chèn ép đường lưu thông dịch<br /> não tủy 2 bệnh nhân (18,2%).<br /> <br /> Các đặc điểm của túi phình khổng lồ<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm túi phình của các bệnh nhân<br /> nghiên cứu<br /> <br /> Kích thước<br /> <br /> ĐM mắt<br /> ĐM trên yên<br /> ĐM thông sau<br /> ĐM thông trước<br /> ĐM đốt sống<br /> >25mm<br /> 50, túi phình khổng lồ<br /> thuộc hệ đốt sống-thân nền, túi phình đã vỡ(4)<br /> Có 77,8% bệnh nhân có kết quả chụp mạch<br /> não tốt, không còn túi phình và hệ thống<br /> mạch não tốt; 18,2% không kẹp được hết túi<br /> phình. Các tác giả Day A.(1990), Hauck (2008),<br /> <br /> 267<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Xu (2010) khắc phục những khó khăn tương<br /> tự bằng cách sử dụng nhiều clip, làm cầu nối<br /> và thắt vĩnh viễn động mạch, cắt bỏ túi phình<br /> và làm cầu nối động mạch(3,4,6). Tỷ lệ túi phình<br /> tồn dư của Xu (2009) là 14%(6). Kết quả kẹp<br /> hoàn toàn túi phình của Day A.L (1990) là<br /> 100%(3).<br /> Kết quả xa: 63,6% bệnh nhân có kết quả<br /> tốt. 27,3% bệnh nhân vẫn còn hoàn toàn hoặc<br /> chỉ hồi phục một phần các triệu chứng chèn<br /> ép thần kinh (chèn ép dây TK thị giác hoặc<br /> dây vận nhãn). Xu (2009) thông báo kết quả<br /> phẫu thuật tốt là 83,1%, 13,3% vẫn không hồi<br /> phục các triệu chứng chèn ép(6). Tỷ lệ này<br /> trong nghiên cứu của Day A. (1990) là 26%(3)<br /> <br /> kích thước lớn, cổ rộng, vôi hóa cổ túi, máu cục<br /> trong lòng túi. Kết quả phẫu thuật tốt về lâm<br /> sàng đạt tới 63,6% và 22,2% tồn dư cổ túi phình<br /> trên phim chụp mạch kiểm tra.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Túi phình khổng lồ động mạch não ít gặp,<br /> chiếm 3% tổng số túi phình trong sọ được phẫu<br /> thuật. Điều trị phẫu thuật khó khăn, do vị trí,<br /> <br /> 268<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Arnautovic K, Al Melty O (1998), A Combined microsurgical<br /> skull-base and endovascular approach to giant and large<br /> paraclinoid aneurysms, Surgical Neurology. 50: 504-520<br /> Choi IS, et al (2003), Giant aneurysm: Development, clinical<br /> presentation and treatment, European Journal of Radiology. 46:<br /> 178-194.<br /> Day AL (1990), Aneurysms of ophthalmic segments: A clinical<br /> and anatomical analysis, Journal of Neurosurgery. 72:667-691<br /> Hauck E, Wohlfield B (2008), Clipping of very large and giant<br /> unruptured intracranial aneurysms in the anterior circulation,<br /> Journal of Neurosurgery. 109:1012-1018<br /> Nguyễn Công Tô, Dương Trung Kiên, Nguyễn Thế Hào, Phạm<br /> Quỳnh Trang (2012), Phẫu thuật túi phình mạch não khổng lồ:<br /> Nhân một trường hợp thực hiện tại bệnh viện Xanh Pôn;<br /> Mekong Santé-2012<br /> Xu B., Sun Z. (2010), Microsurgical management of large and<br /> giant paraclinoid aneuryms, World Neurosurgery. 73: 136-146<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh<br /> <br />