CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:75

Thêm vào BST

Báo xấu

233
lượt xem 35
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim có thể là mạn tính (Suy ĐMV mạn) hay cấp tính (Suy ĐMV cấp). Biểu hiện lâm sàng của Suy ĐMV là cơn đau thắt ngực. Trên lâm sàng, Suy ĐMV mạn có thể biểu hiện dưới một trong 3 dạng : Cơn đau thắt ngực ổn định ; Cơn đau thắt ngực thay đổi (hay CĐTN Prinzmetal) và Thiếu máu cơ tim yên lặng. Suy ĐMV cấp bao gồm CĐTN không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp....

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

TRƯỜNG …………………. KHOA………………………. ----- ----- GIẢI PHẨU SINH LÝ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU TH ẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 1. ĐẠI CƯƠNG – SINH LÝ BỆNH Suy đ ộng mạch vành dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim có th ể là m ạn tính (Suy ĐMV m ạn) hay cấp tính (Suy ĐMV cấp). Biểu hiện lâm sàng của Suy ĐMV là cơn đau thắt ngực. Trên lâm sàng, Su y ĐMV m ạn có thể biểu hiện dưới một trong 3 dạng : Cơn đau thắt ngực ổn định ; Cơn đau thắt ngực thay đổi (hay CĐTN Prinzmetal) và Thiếu máu cơ tim yên lặng. Suy ĐMV cấp bao gồm CĐTN không ổn định và Nhồi máu cơ tim cấp. Nguyên nhân thường gặp nhất của Su y động mạch vành m ạn là do mảng xơ vữa làm nghẽn ĐMV (1) (2). Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạch là d ị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi …), cầu cơ tim (myocardial bridging), viêm ĐMV do b ệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh Lupus ban đỏ …), tổn thương ĐMV do xạ trị (3). CĐTN ổn định thường gặp nhất trong Suy ĐMV mạn ; CĐTN Prinzmetal rất hiếm gặp và khó chẩn đoán. Thiếu máu cơ tim yên lặng (không CĐTN) có thể riêng biệt (ch ẩn đoán được bằng cận lâm sàng như trắc nghiệm gắng sức hoặc Holter ECG 24 giờ) hoặc lồng ghép trong CĐTN ổn định.
Tần suất CĐTN ổn định khó ư ớc lượng. Có một cách ước lượng là d ựa vào số bệnh nhân NMCT cấp, vì 50% bệnh nhân NMCT cấp có tiền sử CĐTN ổn định (4). Dựa vào cách này số bệnh nhân CĐTN ổn định tại Hoa Kỳ là 16.500.000 người trên dân số khoảng 250 triệu người. Con số thực tế có thể cao hơn, vì còn nhiều người đau ngực nhưng không đến viện (5). Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít h ơn nhưng với dân số bằng 1/3 Hoa Kỳ, cũ ng có đến hàng triệu bệnh nhân CĐTN. Vấn đề chính trong chẩn đoán CĐTN ổn định là chẩn đoán dương tính quá mức (dương giả : không có bệnh chẩn đoán là có). Thăm khám lâm sàng có h ệ thống kết hợp với phương tiện cận lâm sàng thích hợp giúp giảm sai lầm trong chẩn đoán. Điều trị bệnh ngày càng hoàn thiện nhờ hiểu biết h ơn về cơ chế bệnh, tiến bộ của thuốc điều trị, thông tim can thiệp và ph ẫu thuật ĐMV. CĐTN là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra có thể do cung cấp máu của ĐMV không đủ cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim. Sự gia tăng n ày có thể gia tăng tần số tim, tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim. Hình (1) mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến sự cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim. Hình 1 : Các yếu tố ảnh hưởng lên cung và cầu oxy cơ tim (TL 23) Lực ép Tự điều hòa Kiểm soát ngoại mạch chuyển hóa
Sức cản mạch Yếu tố Kỳ tâm trương thể dịch Tần số tim Lưu lượng ĐMV Kiểm soát bằng thần kinh Co bóp Cung cấp Nhu cầu Sức căng thành tâm thu Khả năng vận chuyển oxy
1.1 Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim : Tăng tần số tim, tăng lực co bóp và tăng sức căng th ành tâm thu. Quan trọng nhất là sự gia tăng tần số tim. Các trường hợp xảy ra có thể là : vội vã, stress tâm lý, sự tức giận, gắng sức và xúc động (do hoạt động tình dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết (làm tăng giao cảm). Hầu hết bệnh nhân đều đ ã có ngh ẽn một phần ĐMV. Sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn đến sự xuất hiện cơn đau thắt ngực. 1.2 Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim Không ch ỉ xảy ra ở CĐTN không ổn định, CĐTN ổn định có giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim do hiện tượng co ĐMV. Tổn thương ĐMV do xơ vữa động mạch làm thay đổi chức năng nội mạc, làm tăng đáp ứng co mạch khi có kích thích. Tiểu cầu và bạch cầu cũng tiết ra chất co mạch như Serotonin và Thromboxane A2. Do đó bệnh nhân CĐTN ổn định có thể có ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đ ổi, do sự thay đổi co mạch (24).
1.3 Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định ; cơn đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi và cơn đau thắt ngực hỗn hợp Bệnh nhân có CĐTN ngưỡng cố định có thể tiên đoán được mức vận động, khoảng cách di chuyển sẽ xuất hiện CĐTN. Ở đây sự tham gia của co mạch làm giảm oxy cơ tim rất ít. Ở bệnh nhân CĐTN có ngưỡng thay đổi cũng có hẹp lòng ĐMV do xơ vữa động mạch, tuy nhiên sự tham gia của nghẽn động học (dynamic obstruction) do các chất co mạch rất mạnh. Bệnh nhân có thể mô tả ngày “tốt”, ngày “xấu” (có nhiều CĐTN hơn). Số lần CĐTN có thể thay đổi theo nhật kỳ, nhiều vào buổi sáng. Không khí lạnh, tắm nước lạnh, sau bữa ăn có th ể làm tăng CĐTN. CĐTN gọi là hỗn hợp khi nằm giữa CĐTN ngưỡng cố định và CĐTN ngưỡng thay đổi (25). Sự phân biệt CĐTN theo ngưỡng giúp hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị. Trong CĐTN ngưỡng cố định, ưu tiên hàng d ầu là thuốc chẹn b êta. Các thu ốc dãn mạch như ức chế calci, nitrates chiếm ưu tiên trong CĐTN ngư ỡng thay đổi. 1.4 Cơ chế của đau ngực Cơ ch ế của đau ngực do tim chưa được hiểu rõ. Có thể các đợt TMCB làm kích hoạt thụ thể hóa học và thụ thể cơ học của tim. Sự kích hoạt các thụ thể này làm phóng thích adenosin, bradykinin và một số chất khác. Các chất n ày kích hoạt hệ giao cảm và các sợi dẫn truyền về n ão. Dựa vào các phát hiện của chụp cắt lớp
phóng tia Positron (PET : Positron Emission Tomography), nhận thấy có sự thay đổi lưu lượng máu não từng vùng ở bệnh nhân đang bị CĐTN, có thể nói là sự kích hoạt vỏ não là cần thiết cho cảm giác đau và vùng hạ đồi hoạt động như là cửa ngõ cho các dấu hiệu đau truyền về (26). 2. CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU TH ẮT NGỰC ỔN ĐỊNH CĐTN ổn định là một hội chứng lâm sàng, biểu hiện bằng cảm giác khó chịu ở ngực, h àm, vai, lưng hoặc cánh tay. Triệu chứng n ày gia tăng khi gắng sức hoặc stress tình cảm, biến mất khi ngậm Nitroglycerin. Một bệnh nhân đến khám vì đau ngực, thăm khám lâm sàng bao gồm : hỏi bệnh sử, khám thực thể, lượng giá các yếu tố nguy cơ bằng lâm sàng và cận lâm sàng. Sau cùng là thực hiện các biện pháp cận lâm sàng cần thiết (Điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ ký cơ tim gắng sức …) giúp chẩn đoán xác định bệnh. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán CĐTN ổn định là chụp ĐMV. Tuy nhiên chụp ĐMV cũng không chẩn đoán được thiếu máu cục bộ cơ tim do vi mạch (Hội chứng ĐTN hay CĐTN vi mạch – Microvascular angina). 2.1 Bệnh sử : quan trọng nhất trong chẩn đoán CĐTN •Cơn đau thắt ngực gọi là ổn định (stable) khi các đặc điểm của cơn đau (tần suất, độ nặng, thời gian đau, giờ xuất hiện và yếu tố làm n ặng) không thay đổi trong 60 ngày trước. Từ đau có thể làm hiểu lầm, vì rất thường gặp bệnh nhân không có cảm
giác đau, mà tả cảm giác khác ở ngực như : đè nặng, bóp n gh ẹt, khó chịu, nóng bỏng, khó tiêu, xiết chặt, tức ,đầy đầy...Cần tìm hiểu một số chi tiết khác khi hỏi bệnh sử : yếu tố làm xuất hiện cơn đau, vị trí, cách khởi đầu, thời gian đau và cách hết đau, vị trí lan của cơn đau . Cơn đau thường xuất hiện ban ngày, lúc gắng sức hoặc xúc động, đang ăn hay thời tiết lạnh. Nhiều trường hợp bệnh nhân mô tả cơn đau vào đúng mức độ gắng sức . Có khi xuất hiện vào đêm. Cơn đau thư ờng kéo dài vài phút đến 10 hoặc 15 phút. Rất hiếm khi đến 30 phút . Đau có thể lan tới cằm, chi trên, thượng vị, ra sau lưng,không bao giờ xuống tới rốn. Một số bệnh nhân suy ĐMV mạn có thể không có biểu hiện cơn đau thắt ngực, mà có biểu hiện "tương đương đau" (Anginal equivalents) . Các biểu hiện này là do rối loạn chức năng tâm trương hay tâm thu thất trái do thiếu máu cơ tim . Các triệu chứng "tương đương đau " là : - Khó thở gắng sức - Mệt, cảm thấy kiệt sức khi gắng sức. Một số mô tả của bệnh nhân không phải là cơn đau thắt ngực : cảm giác như kim chích, dao đâm, tê, ngứa, cắt xé thông qua vùng ngực, thường là dưới vú .
CĐTN có thể điển h ình, không điển hình hay đau ngực không do tim. Bảng 1 giúp phân loại lâm sàng CĐTN (6). Bảng 1 : Phân lo ại lâm sàng cơn đau thắt ngực (TL 6) CĐTN điển hình (chắc chắn) 1. Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình 2. Xẩy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm 3. Giảm khi nghỉ hoặc xử dụng Nitroglycerine
CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên Đau ng ực không do tim : Ch ỉ một hay không có tiêu chuẩn trên Mức độ nặng nhẹ về lâm sàng của CĐTN dựa vào bảng phân độ của Hội Tim mạch Canada được sử dụng nhiều nhất (bảng 2) (7). Bảng 2 : Phân lo ại độ nặng CĐTN theo hội tim mạch Canađa (CCS) (TL 7) Độ I : Hoạt động thông th ường không làm CĐTN (TD : đi bộ, lên cầu thang). CĐTN xảy ra khi gắng sức nhiều hoặc nhanh Độ II : Hạn chế nhẹ hoạt động. CĐTN khi đi bộ hoặc lên thang nhanh, lên dốc ; đi bộ hoặc lên cầu thang sau ăn, hoặc trong gió lạnh, trời lạnh hoặc chỉ vài giờ sau thức dậy. CĐTN khi đi bộ hơn 2 khu nhà ho ặc leo hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường.
Độ III : Hạn chế nhiều hoạt động. CĐTN khi đi bộ 1 -2 khu nhà ho ặc leo lên 1 tầng lầu với tốc độ b ình thường và điều kiện bình thường Độ IV : CĐTN với mỗi hoạt động, có thể cả khi nghỉ Cần chú ý là dù có biểu hiện của CĐTN điển hình, khả năng bị bệnh ĐMV cũng thay đổi theo tuổi và giới tính. Bảng 3 nêu lên kh ả năng bị bệnh ĐMV dựa theo triệu chứng cơ năng, tuổi và giới tính (8) (9). Bảng 3 : Khả năng bị BĐMV chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng, theo tuổi và giới tính Tuổi Đau ngực CĐTN không CĐTN (Năm) điển hình điển hình không do BĐMV Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam 30 - 39 4 2 34 12 76 26
40 - 49 13 3 51 22 87 55 50 - 59 20 7 65 31 93 73 60 - 69 27 14 72 51 94 86 * Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim. 2.2 Khám thực thể Khi đau, mặt bệnh nhân thường tái và đứng yên. Thường có toát mồ hôi. Mạch và huyết áp thường hơi tăng. có thể có ngoại tâm thu. Có thể có xuất hiện trong thời gian ngắn T 4 hay T 3, hoặc âm thổi tâm thu ở mỏm tim. Một trắc nghiệm giản dị là xoa xoang cảnh (khi không có chống chỉ định). Xoa xoang cảnh sẽ làm chậm tần số tim . Hỏi bệnh nhân là xoa có làm đau th ắt ngực không. Nếu bệnh nhân trả lời "không" và xoa thêm làm mất cơn đau, là đúng có cơn đau th ắt ngực.
2.3 Một số điều cần chú ý khi thăm khám lâm sàng Đau ngực có thể do nguyên nhân Tim mạch, nhưng cũng có thể do nguyên nhân ngoài tim : b ệnh lý ở phổi, dạ dầy ruột, thành ngực hay bệnh tâm thần. Bảng 4 nêu lên các ch ẩn đoán phân biệt của CĐTN do bệnh ĐMV với đau ngực do nguyên nhân khác. Bảng 4 : Ch ẩn đoán phân biệt đau ngực Tim mạch Phổi Dạ dầy ruột Thành ngực Tâm thần nhưng không TMCB - Bóc tách ĐMC - Thuyên tắc - Thực quản : - Viêm khớp sụn - Rối loạn lo lắng sườn - Viêm màng - Tràn khí màng Viêm - Co - . Tăng thở
phổi Trào ngược ngoài tim - Viêm màng bao . Cơn ho ảng loạn - Viêm phổi - Mật . Lo lắng gân tiên phát Viêm túi mật - Gẫy xương sườn - Viêm màng phổi Sạn ống mật chủ - Viêm khớp đòn - Rối lọan tình Viêm mạch mật ức cảm Cơn đau quặn - Herpes zoster TD : Suy nhược mật thần kinh (Zona) - Rối loạn suy nghĩ - Loét tiêu hóa - Viêm Tụy n ghĩ
Thăm khám lâm sàng cũng cần chú ý đến các yếu tố khởi phát hoặc yếu tố làm n ặng thiếu máu cục bộ cơ tim (b ảng 5) Bảng 5 : Các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng TMCB/TIM Giảm cung cấp oxy Tăng nhu cầu oxy - K hông do tim - K hông do tim * Sốt * Thiếu máu * Cường giáp * Giảm oxy máu
* Ngộ độc làm cường giao cảm . Viêm phổi . Suyển (TD : Cocaine) . Bệnh phổi mạn tắc nghẽn * THA * Lo lắng . Tăng áp ĐMP * Lỗ dò ĐM - TM . Sợi hóa mô kẽ phổi . H/c Ngủ ngưng th ở - Tim * BCT phì đại * Hồng cầu hình liềm * Hẹp ĐMC * Tăng độ nhớt máu: Đa hồng cầu, * BCT dãn nở ung thư máu, tăng tiểu cầu, tăng * Tim nhanh : thất, trên th ất gamma-globuline - Do Tim * Hẹp ĐMC
* BCT phì đại 2.4 Điện tâm đồ và Xquang ng ực Tất cả bệnh nhân đau thắt ngực, cần đo ĐTĐ 12 chuyển đạo và chụp Xquang ngực. Trên 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ĐTĐ b ình thường (10). Ngoài ra ĐTĐ bình thường cũng không loại trừ CĐTN nặng. Một vài b ất thường trên ĐTĐ góp phần tăng khả năng chẩn đoán CĐTN : các sóng Q của NMCT cũ, rung nhĩ , blốc phân nhánh trái trước, blốc nhánh phải, blốc nhánh trái. Cần chú ý là ngoại trừ sóng Q của NMCT cũ, các dấu hiệu còn lại có thể do nguyên nhân khác. ĐTĐ được đo trong CĐTN ổn định cũng chỉ có khoảng 50% có biểu hiện bất thường. Thường có nhịp xoang nhanh ; loạn nhịp xoang chậm ít có. Bất thường ST ch ênh lên hay chênh xuống gợi ý tổn th ương nặng ĐMV. Ở bệnh nhân có ST ch ênh xuống hoặc sóng T đảo ở ĐTĐ lúc nghỉ, dấu hiệu “giả bình th ường” (pseudo- normalisation) lúc đau ngực gợi ý bệnh ĐMV (11). Sự xuất hiện loạn nhịp nhanh, blốc nhĩ thất, b lốc phân nhánh trái trước hoặc blốc nhánh trong cơn đau thắt ngực gia tăng khả năng bị bệnh ĐMV ; các chứng cớ này thường đủ để chỉ định chụp ĐMV.
Xquang tim phổi thường bình thường ở bệnh nhân CĐTN ổn định. Tuy vậy sẽ có bất thường trên bệnh nhân đã có NMCT, trên bệnh nhân đau ngực không do ĐMV (Viêm phổi, Thuyên tắc phổi …). Dấu vôi hóa ĐMV gợi ý bệnh ĐMV. Trên soi Xquang, d ấu vôi hóa ĐMV có độ chuyên biệt lên tới 94% tuy nhiên độ nhậy chỉ 40% (12). Một ph ương tiện khác là chụp cắt lớp điện toán cực nhanh (Ultrafast Computed tomography) để tìm vôi hóa ĐMV. Mặc dù phương tiện này có độ nhậy và đ ộ chuyên biệt cao, nhưng chưa được chuẩn hóa. Bảng 6 tóm tắt hiệu quả của ĐTĐ lúc nghỉ và phim Xquang ngực trong chẩn đoán CĐTN ổn định. Bảng 6 : ECG lúc nghỉ và Xquang ngực > 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường ° Trong cơn đau, ECG cũng b ình thường ở 50% trường hợp ° Bệnh nhân đã có sẵn ST - T sụp hoặc T đảo, sự bình thường lại các sóng này ° trong cơn đau : dấu hiệu BĐMV Lọan nhịp nhanh, Blốc nhĩ thất, Blốc bán nhánh trái trước, Blốc nhánh trong cơn ° đ au : cần chụp ĐMV
Vôi hóa ĐMV khi soi X Quang ( BĐMV) : ° Độ nhậy 40% Độ chuyên biệt 94% 2.5 Siêu âm tim lúc nghỉ Tương tự như ĐTĐ, Siêu âm tim lúc nghỉ có thể b ình thường ở bệnh nhân CĐTN ổn định. Hai chỉ định chính của SAT lúc nghỉ đối với bệnh nhân nghi có CĐTN ổn định (5). Lư ợng giá độ nặng của TMCB cơ tim (TD : Bất th ường vận động vùng - th ất trái) trong CĐTN hoặc trong vòng 30 phút sau cơn đau. Ở bệnh nhân có âm thổi tâm thu, nghi hẹp ĐMC hay bệnh cơ tim phì đại ; - ở bệnh nhân có clíc hay âm thổi nghi sa van 2 lá. Các dấu hiệu rối loạn vận động vùng : giảm vận động, không vận động, vận động nghịch th ường (loạn động), phối hợp với dấu hiệu vách thất không dày hơn trong k ỳ tâm thu giúp chẩn đoán TMCT cơ tim (20).
Cần chú ý là d ấu hiệu rối loạn vận động vùng có thể có ở bệnh nhân không bị bệnh ĐMV nhưng có blốc nhánh trái, tăng tải thể tích thất phải, có đặt máy tạo nhịp trong buồng tim và bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở. Siêu âm tim còn giúp kh ảo sát chức năng tâm trương thất trái. Thiếu máu cục bộ cơ tim là một nguyên nhân của rối loạn chức năng tâm trương tâm th ất. Khảo sát chức năng tâm thu tâm th ất trên bệnh nhân TMCT cơ tim giúp hướng dẫn quyết định điều trị nội khoa hay ngoại khoa cho người bệnh. 2.6 Điện tâm đồ gắng sức ĐTĐ gắng sức bằng xe đạp hay thảm lăn là một trắc nghiệm phổ biến và an toàn. Tuy vậy biến chứng NMCT cấp và tử vong của trắc nghiệm này < 1/2500 lần thực hiện (13). Bảng 7 và 8 nêu lên ch ỉ định và chống chỉ định của ĐTĐ gắng sức (5). Bảng 7 : Ch ỉ định của ĐTĐ gắng sức (TL 5) Bệnh nhân có khả năng trung bình BĐMV (Thấp < 5% Loại 1 : Cao > 90%) dựa vào tuổi, giới tính và triệu chứng cơ năng. Bao gồm bệnh nhân có Blốc nhánh phải hoặc ST chênh xuống dưới 1mm lúc nghỉ (Mức B)