Đặc điểm dậy thì sớm trung ương ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2010 đến 2013

Chia sẻ: Hạnh Lệ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

94
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài viết nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng và nguyên nhân dậy thì sớm trung ương ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2010-12/2013. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đặc điểm dậy thì sớm trung ương ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2010 đến 2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM DẬY THÌ SỚM TRUNG ƯƠNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 2010 ĐẾN 2013 Huỳnh Thị Vũ Quỳnh*, Phạm Minh Thu*, Lê Minh Tường Vân* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng và nguyên nhân dậy thì sớm trung ương ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2010-12/2013. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: 159 trẻ dậy thì sớm trung ương được khảo sát. Tuổi trung bình khởi phát dậy thì sớm là 6,19 tuổi, đa số là trẻ nữ (nữ/nam: 18,875/1). Thừa cân 31%, béo phì 17%. Chiều cao tiến triển so với tuổi: 35,8%. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở bé gái là vú to, ở bé trai là lông mu. Tuổi xương tiến triển chiếm 90%, tuổi xương – tuổi thực trung bình: 29,95 tháng. LH nền trung bình: 1,979 mIU/mL, chọn nồng độ LH nền càng thấp làm điểm cắt càng ít bỏ sót các trường hợp dậy thì sớm trung ương. Trong nghiệm pháp kích thích GnRH, đa số các trường hợp LH đạt giá trị điểm cắt tại thời điểm 30 phút (87,7%). Estradiol/bé gái: 54,4% đạt mức dậy thì. Bất thường vùng hạ đồi – tuyến yên trên MRI não chiếm 15,7%. Trong đó, microadenoma tuyến yên 56%; hamartoma hạ đồi 16%. Nang buồng trứng: 27%. Kết luận: Dậy thì sớm trung ương ở trẻ em thường gặp ở giới nữ. Trẻ thường có triệu chứng thừa cân hoặc béo phì. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là vú to và lông mu. Đa số dậy thì sớm trung ương là vô căn; 15,7% có bất thường vùng hạ đồi-tuyến yên. Từ khóa: Dậy thì sớm, trung ương, nguyên nhân. ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF EPIDEMIOLOGY, CLINICAL AND CAUSES OF PRECOCIOUS PUBERTY IN CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM 1/2010 -12/2013 Huynh Thi Vu Quynh, Pham Minh Thu, Le Minh Tuong Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 3 - 2015: 8 - 14 Objectives: To describe the characteristics of central precocious puberty in patients at Children’s Hospital 2 from 1/2010-12/2013. Method: Case-series study. Results: There were 159 precocious puberty cases. The mean age was 6.19; most of them were female (female/male: 18.875/1). The rate of overweight was 31%, obesity was 17%, and accelerated height was 35.8%. Most common symptom was breast enlargement in female (98%), pubic hair (100%). Advanced bone age: 90% mean bone age - chronological bone: 29.95 months. Mean basal LH: 1.979 mIU/mL. In GnRH stimulation test, peak LH was at 30 minutes in most of case (87.7%). Estradiol/females: 54.4% at pubertal level. 84.3% was idiopathic central precocious puberty; 15.7% caused of hypothalamus-pituitary lesions (microadenoma: 56%, hamartoma: 16%). Conclusions: Precocious puberty was more common in female. Patients were usually overweight or obesity. Most common symptoms were breast enlargement and pubic hair. Most of cases were idiopathic, 15.7% caused of hypothalamus-pituitary lesions. * Bệnh viện Nhi Đồng 2. Tác giả liên lạc: Bs Huỳnh Thị Vũ Quỳnh 8 ĐT: 0989350127 Email: huynhvuquynhnt@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Key words: Precocious puberty, central, causes. ĐẶT VẤN ĐỀ Dậy thì sớm ngày càng phổ biến trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Tuổi khởi phát dậy thì hoặc xuất hiện các dấu hiệu của dậy thì có khuynh hướng ngày càng giảm(13). Dậy thì sớm dẫn đến nhiều vấn đề khác nhau, như các rối loạn về hành vi ứng xử, tâm lý, lạm dụng tình dục, có thai sớm, đặc biệt dậy thì sớm trung ương gây giới hạn phát triển chiều cao(18). Chẩn đoán dậy thì sớm trung ương khi chứng minh được sự hoạt hóa trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục sớm hơn tuổi dậy thì bình thường của trẻ. Phương pháp chuẩn để xác định sự hoạt hóa của trục hạ đồi - tuyến yên là đánh giá sự đáp ứng hormon hướng sinh dục với GnRH hoặc chất đồng dạng với GnRH (GnRH analog). Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về dậy thì sớm cũng như dậy thì sớm trung ương ở trẻ em. Tuy nhiên, ở Việt Nam, vấn đề dậy thì sớm vẫn còn ít được quan tâm và nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng và nguyên nhân dậy thì sớm trung ương ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2010-12/2013. ĐỐI TƯỢNG–PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả trẻ đã chẩn đoán dậy thì sớm tại bệnh viện Nhi Đồng 2 TP HCM từ tháng 1/201012/2013. Phương pháp lấy mẫu Lấy trọn. Chuyên Đề Nhi Khoa Tiêu chí đưa vào Tất cả trẻ được chẩn đoán dậy thì sớm trung tương tại bệnh viện Nhi Đồng 2 TP HCM từ tháng 1/2010-12/2013 với các tiêu chuẩn sau. Tiêu chuẩn chẩn đoán dậy thì sớm Phát triển một trong các đặc tính sinh dục thứ phát trước 8 tuổi ở trẻ nữ và trước 9 tuổi ở trẻ nam. Trẻ nữ có kinh nguyệt trước 10 tuổi. Tiêu chuẩn chẩn đoán dậy thì sớm trung ương Nồng độ LH nền ≥ 0,3 mIU/ml (độ đặc hiệu 100%). Hoặc nghiệm pháp kích thích GnRH (+) (LH ≥ 5 mIU/ml) (tiêu chuẩn vàng). Tiêu chuẩn loại trừ Hồ sơ không theo bệnh án nghiên cứu. Thu thập dữ liệu Ghi nhận các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng như tuổi, giới tính, tiền căn, cân nặng, chiều cao, BMI, lý do nhập viện, các triệu chứng lâm sàng (vú to, lông mu, lông nách, kinh nguyệt, huyết trắng, tinh hoàn lớn, dương vật lớn), các kết quả cận lâm sàng như tuổi xương, nồng độ hormon hướng sinh dục nền, nghiệm pháp kích thích bằng GnRH, nồng độ hormon sinh dục, kết quả MRI hạ đồi – tuyến yên. Trong đó, bách phân vị cân nặng, chiều cao, BMI xác định dựa theo biểu đồ tăng trưởng của tổ chức Y tế thế giới, thừa cân và béo phì khi BMI theo tuổi ≥ bách phân vị thứ 85 và 95, chiều cao tiến triển so với tuổi khi chiều cao theo tuổi ≥ bách phân vị thứ 95. Tuổi xương được đánh giá dựa trên X quang xương bàn tay trái, đọc kết quả theo hệ thống X quang tuổi xương chuẩn của Greulich – Pyle. Tuổi xương tiến triển so với tuổi thực khi tuổi xương – tuổi thực ≥ 6 tháng. Nồng độ estradiol mức dậy thì khi ≥ 25 pg/mL, nồng độ testosterone mức dậy thì khi ≥ 20 ng/dL(11). 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Xử lý số liệu Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS và Excell. Các biến số định lượng trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số định tính trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %. Tương quan giữa các biến số khảo sát bằng phép kiểm chi bình phương cho biến định tính, tstudent cho biến định lượng. Giá trị ≤ 0,05: khác biệt có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Từ 1/2010 đến 12/2013, tại bệnh viện Nhi Đồng 2 có 159 trường hợp thỏa lưu đồ chẩn đoán dậy thì sớm trung ương. Đặc điểm dịch tễ Tỉ lệ nữ/nam: 18,875/1. Tuổi khởi phát dậy thì sớm trung bình: 6,19 tuổi (2 tháng tuổi – 8 tuổi 3 tháng). 1 trường hợp ghi nhận mẹ sử dụng thuốc ngừa thai khi cho bé bú. Đặc điểm lâm sàng BMI: 31% thừa cân; 17 % béo phì. Chiều cao: 36% tiến triển so với tuổi. Tất cả các trường hợp dậy thì sớm trung ương trong nghiên cứu của chúng tôi là đồng giới. Triệu chứng thường gặp nhất ở bé gái là vú to (98%); ở bé trai là lông mu (100%). Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng ở bé gái. Vú to Lông mu Lông nách Huyết trắng Kinh nguyệt Mụn Tần số 148 67 53 23 22 11 % 98 44,4 35,1 15,2 14,6 7,3 Bảng 2: Phân độ Tanner vú to/bé gái. Tanner 2 Tanner 3 Tanner 4 Tần số 54 50 8 % 48,2 44,6 7,1 Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng bé trai. Lông mu Dương vật lớn Tinh hoàn lớn 10 Tần số 8 6 5 % 100 75 62,5 Râu Lông nách Mụn Tần số 5 1 1 % 62,5 12,5 12,5 Đặc điểm cận lâm sàng Về tuổi xương 90% các trường hợp dậy thì sớm trung ương có tuổi xương tiến triển. Trong đó, tuổi xương trung bình: 9,79 tuổi, tuổi xương – tuổi thực trung bình: 29,95 tháng. Về nồng độ hormon hướng sinh dục Bảng 4: Nồng độ LH nền và LH đỉnh trong nghiệm pháp kích thích GnRH (mIU/mL). LH nền LH đỉnh Trung bình 1,979 26,591 SD 2,208 22,68 Nhỏ nhất 0,07 5,09 Lớn nhất 12,93 209,43 Bảng 5: Khảo sát một số điểm cắt LH nền Điểm cắt LH nền 1 mIU/mL 0,6 mIU/mL 0,3 mIU/mL 0,1 mIU/mL Số trường hợp bỏ sót (%) 66 (53,7%) 49 (39,8%) 29 (23,6%) 4 (3,3%) Bảng 6: Thời điểm LH đạt nồng độ điểm cắt (≥ 5 mIU/mL). Thời điểm Trước test 30 phút 60 phút 120 phút Số ca 4 114 6 6 Phần trăm 3,1% 87,7% 4,6% 4,6% Phần lớn các trường hợp LH đạt nồng độ điểm cắt tại thời điểm 30 phút. Về nồng độ hormon sinh dục trong máu Bảng 7: Nồng độ hormon sinh dục. Estradiol Testosterone Trung bình 37,285 (pg/mL) 186,76 (ng/dL) % đạt mức dậy thì 54,4% 87,5% Về siêu âm, kích thước trung bình tử cung, đánh giá dựa vào đường kính trước sau: 15,772 mm, kích thước buồng trứng trung bình, đánh giá dựa vào đường kính lớn nhất của buồng trứng lớn hơn: 20,126 mm. 27% các trường hợp ghi nhận nang buồng trứng, kích thước trung bình nang buồng trứng: 9,341 mm, giá trị lớn nhất là 32 mm, không ghi nhận chồi vách, nghĩ nhiều nang cơ năng. Ở bé trai, kích thước tinh Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 hoàn trung bình, đánh giá dựa trên đường kính lớn nhất của tinh hoàn lớn hơn: 25,7 mm. 50% trường hợp bé trai có đường kính tinh hoàn trên siêu âm đạt mức dậy thì (≥ 25 mm). Nguyên nhân dậy thì sớm trung ương Bất thường vùng hạ đồi – tuyến yên trên MRI não: 15,7%. Trong đó, microadenoma tuyến yên chiếm tỷ lệ cao nhất (56%); kế đó là hamartoma vùng hạ đồi (16%). Ngoài ra còn ghi nhận: u tế bào mầm, u tuyến tùng, nang khe Rathke, tăng sản tuyến yên (mỗi loại 1 trường hợp). Các trường hợp còn lại là dậy thì sớm vô căn (84,3%). BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Trong nghiên cứu của chúng tôi, bé gái mắc bệnh nhiều hơn hẳn so với bé trai, phù hợp với y văn(16) và các nghiên cứu trước đây. Tuổi trung bình xuất hiện các dấu hiệu dậy thì sớm: 6,19 tuổi, thấp hơn so với tuổi trung bình của trẻ lúc nhập viện: 7,17 tuổi, cho thấy cha mẹ đưa bé đến khám khá trễ, tình trạng dậy thì sớm ở trẻ chưa được quan tâm đúng mức. Đặc điểm lâm sàng Tỉ lệ bệnh nhi thừa cân: 31%, béo phì: 17%, cao hơn hẳn so với tỉ lệ này trong dân số (ở Đông Nam Á năm 2010 lần lượt là 23% và 5%, phù hợp với giả thuyết thừa cân và béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ của dậy thì sớm. Trong một số nghiên cứu có nhóm chứng, như nghiên cứu của Kaplowitz PB và cộng sự, chỉ số độ lệch chuẩn BMI trung bình cao hơn đáng kể ở nhóm những bé gái vú to so với những bé gái chưa phát triển tuyến vú (p < 0,0001)(8). Về chiều cao, trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số độ lệch chuẩn (SDS) chiều cao trung bình là 1,155; thấp hơn nghiên cứu của Doosoo Kim và cộng sự: 1,4(9); Hyo-Kyoung Nam và cộng sự: 1,4(13) (P = 0,002) và Huseyin Demirbilek và cộng sự 1,34(4) (P = 0,02). Điều này có thể do thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu khác nhau Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học (nghiên cứu của chúng tôi thu thập cả những trường hợp dậy thì sớm trung ương không tiến triển, còn những nghiên cứu khác chỉ thu thập những trẻ dậy thì sớm trung ương tiến triển), hoặc do tình trạng phát triển chiều cao khác nhau giữa các nước. Song, ở cả bốn nghiên cứu, chỉ số này đều > 1, cho thấy chiều cao trung bình của dân số nghiên cứu nằm ở mức cao so với dân số chuẩn, phù hợp với tình trạng tăng trưởng chiều cao nhanh so với tuổi ở những trẻ dậy thì sớm trung ương. Về triệu chứng lâm sàng, vú to là triệu chứng thường gặp nhất ở bé gái, chiếm 98%. Sau đó là lông mu 44,4%. Điều này hợp lý vì vú to là triệu chứng xuất hiện sớm nhất, chỉ sau sự tăng trưởng nhanh chiều cao. Ngoài ra, vú to và lông mu là 2 triệu chứng dễ dàng ghi nhận trên lâm sàng, có hệ thống phân độ Tanner chi tiết, cụ thể. Nghiên cứu của Paul Kaplowitz cũng cho thấy vú to và lông mu là hai triệu chứng thường gặp nhất ở các bé gái dậy thì sớm, chiếm tỷ lệ lần lượt là 89% và 33%(7). Ở bé trai, lông mu là triệu chứng thường gặp nhất (100%); sau đó là dương vật lớn (75%); râu và tinh hoàn lớn (62,5%). Điều này không phù hợp với y văn: tinh hoàn lớn là dấu hiệu dậy thì đầu tiên ở bé trai, tăng kích thước dương vật và lông mu xuất hiện sau đó khoảng 1 – 2 năm. Sự không hợp lý này có thể do lông mu là triệu chứng dễ dàng ghi nhận trên lâm sàng và xuất hiện ở tất cả các bé trai trong nghiên cứu, đủ để chẩn đoán dậy thì sớm ở bé trai, nên các bác sĩ khi thăm khám lâm sàng và ghi nhận vào hồ sơ có thể bỏ qua dữ kiện về kích thước tinh hoàn. Đặc điểm cận lâm sàng Tuổi xương, trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,79 nhỏ hơn so với các tác giả Nam NK (9,8), Demerbilek H (10,6), Yazdani P (10,46). Điều này có lẽ là do tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn tuổi trung bình trong nghiên cứu của các tác giả trên. Hơn nữa, trong các ở đa số các nghiên cứu khác, các tác giả chỉ đo nồng độ LH nền hoặc sau 11 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 nghiệm pháp kích thích GnRH ở những trẻ có tuổi xương tiến triển nhanh so với tuổi. Do ở bệnh viện Nhi Đồng 2, bệnh nhi được tiến hành chụp X quang tuổi xương và đo nồng độ LH cùng lúc, nên chúng tôi ghi nhận cả những trường hợp dậy thì sớm trung ương với nồng độ LH > 5 mIU/mL sau nghiệm pháp kích thích bằng GnRH nhưng có X quang tuổi xương không tiến triển hoặc tương đương với tuổi thật, và xếp vào nhóm dậy thì sớm trung ương không tiến triển. Tuy nhiên, đa số các trường hợp dậy thì sớm trung ương có tuổi xương tiến triển, phù hợp với y văn. 30 phút sẽ bỏ sót khoảng 9% trường hợp dậy thì sớm trung ương. Theo nghiên cứu của Han Kyul Kim và cộng sự, phần trăm tích lũy của nồng độ LH nền ≥ 5 mIU/mL ở thời điểm 30 phút và 45 phút là 100%; điểm cắt nồng độ LH 4,99 mIU/mL ở thời điểm 45 phút có độ nhạy 98,4% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán dậy thì sớm trung ương. Nồng độ LH nền trung bình thay đổi qua nhiều nghiên cứu khác nhau, có thể do sự khác nhau về thiết kế nghiên cứu, độ nhạy và độ chuyên của thiết bị đo. Trong đó, nghiên cứu của chúng tôi có LH nền tương đương với nghiên cứu của; Elena Chiocca(3) (p = 0,658) và Doosoo Kim(9) (p = 0,318). Về nồng độ estradiol, trong những bé gái dậy thì sớm trung ương, chỉ có 54,4% các trường hợp có nồng độ estradiol trong máu đạt mức dậy thì (≥ 25 pg/mL), do nồng độ estradiol thay đổi theo chu kì buồng trứng, nên khi đo nồng độ estradiol ở một thời điểm bất kì, có thể không đạt được nồng độ dậy thì. Do đó, nồng độ estradiol không phải là một dấu chứng nhạy để đánh giá dậy thì. Qua khảo sát các điểm cắt LH nền 1 mIU/mL; 0,6 mIU/mL; 0,3 mIU/mL; 0,1 mIU/mL, ta thấy chọn điểm cắt LH nền càng thấp thì càng ít bỏ sót các trường hợp dậy thì sớm trung ương thực sự - so với tiêu chuẩn vàng là nghiệm pháp kích thích GnRH. Với điểm cắt LH nền 0,6 mIU/mL, theo nghiên cứu của Brito VN và cộng sự, có độ nhạy là 71% ở bé trai; 63% ở bé gái; độ đặc hiệu là 100% ở cả hai giới(2). Với điểm cắt LH nền 0,1 mIU/mL, theo nghiên cứu của Parvin Yazdani và cộng sự, độ nhạy ở bé trai là 100%, ở bé gái là 67%. Ngoài ra, nồng độ LH nền > 0,1 mIU/mL cũng có liên quan mạnh với nồng độ LH > 5 mIU/mL trong nghiệm pháp kích thích bằng GnRH (r = 0,842; p = 0,0001). Trong khi đó, nghiên cứu của Neely EK và cộng sự cho thấy điểm cắt nồng độ LH nền > 0,1 mIU/mL có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 88% trong chẩn đoán dậy thì sớm trung ương. Trong đa số các trường hợp, LH đạt nồng độ ≥ 5 mIU/mL sau nghiệm pháp 30 phút (87%). Nếu chỉ đo nồng độ LH ở thời điểm 30 phút và 60 phút sẽ bỏ sót 4,6% trường hợp dậy thì sớm trung ương, nếu chỉ đo nồng độ LH ở thời điểm 12 Nồng độ FSH nền và FSH trong nghiệm pháp kích thích GnRH không có sự khác biệt giữa dậy thì sớm trung ương và dậy thì sớm ngoại biên, do đó ít có ứng dụng trong lâm sang. Về siêu âm, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng đường kính trước sau để đánh giá kích thước tử cung, đường kính lớn nhất để đánh giá kích thước buồng trứng. Đây là một trong những điểm hạn chế của nghiên cứu, vì đường kính không chính xác trong việc đánh giá kích thước tử cung và buồng trứng. Trong hầu hết các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, kích thước tử cung và buồng trứng được đánh giá bằng thể tích với công thức tính thể tích hình trứng dẹp: Tích đường kính 3 chiều nhân với 0,5233. Một số tác giả sau khi so sánh siêu âm với nghiệm pháp kích thích bằng GnRH đã nhận định thể tích buồng trứng và thể tích tử cung có thể chẩn đoán chính xác và được sử dụng độc lập trong việc chẩn đoán tình trạng dậy thì ở bé gái(5,6). Một số tác giả khác nhận định, kích thước tử cung có giá trị hơn so với kích thước buồng trứng trong việc chẩn đoán phân biệt dậy thì sớm trung ương và phát triển tuyến vú sớm. Chuyên Đề Nhi Khoa