Đặc điểm giải phẫu ngoại khoa vách ngăn xoang bướm - ứng dụng phẫu thuật qua xoang bướm hố yên

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA VÁCH NGĂN XOANG BƯỚM ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT QUA XOANG BƯỚM HỐ YÊN<br /> Huỳnh Lê Phương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Chúng tôi khảo sát hình thái giải phẫu đa dạng của vách ngăn xoang bướm bằng phân tích hình<br /> ảnh CTscan,. Qua đó nêu tính ứng dụng trong phẫu thuật qua xoang bướm hố yên.<br /> Đối tượng và phương pháp: Với những tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ, chúng tôi có 80 người trưởng<br /> thành chụp CT scan đầu đưa vào khảo sát. Với phần mềm phân tích các yếu tố liên quan về vách trong xoang<br /> bướm được khảo sát và phân tích trên các mặt phẳng 3D.<br /> Kết quả: Tất cả xoang bướm trong mẫu khảo sát đều có vách chính chia xoang với khoảng 40% vách có<br /> dạng chử C và 36,5% vách có dạng chử S theo hướng trước sau. Hướng bám của vách được ghi nhận có gần<br /> 20% vách bám trước giữa nhưng lệch trái phía sau và 30% lệch phải. Đặc biệt có 11,5% vách lệch trái và 13,7%<br /> lệch phải hoàn toàn. Vách phụ được ghi nhận trong 80% các trường hợp. Khảo sát chân bám của vách trên thành<br /> xoang cho thấy khoảng 50% các trường hợp chân bám vách liên quan đến động mạch cảnh trong. Các yếu tố khác<br /> cũng được ghi nhận.<br /> Kết luận: Tính đa dạng của vách trong xoang bướm là một trong những đặc thù giải phẫu của xoang<br /> bướm. Khảo sát và đánh giá trước mổ vùng xoang bướm bằng CT scan giúp phẫu thuật viên chủ động thao tác<br /> và tránh những biến chứng trong phẫu thuật qua xoang bướm hố yên.<br /> Từ khóa: Xoang bướm; Vách xoang bướm; CTscan.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SURGICAL ANATOMY OF SPHENOID SEPTATIONS – APPLICATIONS IN TRANSSPHENOIDAL<br /> SURGERY<br /> Huynh-Le Phuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 282 - 288<br /> We sought to investigate the surgical anatomy of the sphenoid septations. Through that we delineate the<br /> surgical applications in transsphenoidal surgery.<br /> Methods: CT scan imaging studies obtained in 80 healthy adults who have no sellar and sphenoid sinus<br /> lesions were reviewed. The anatomical measurements were made on various dimensions using the multiplanar<br /> reconstruction technique that were analyzed.<br /> Results: All of sphenoid sinuses in this radiological study had at least one septum and out of those 40% and<br /> 36,5% septa had shaped as C and S word, respectively. The direction of the septa was evaluated. The number of<br /> septa that were non-completed septa of the sphenoid sinuses was analyzed (80%), along with the incidence of<br /> septations directly to the internal carotid arteries.<br /> Conclusion: This study highlights the surgical anatomy, variants and the relationship of the sphenoid<br /> septations to internal carotid arteries. Therefore, axial and coronal CT sections should always be obtained prior to<br /> any surgery in the sphenoid sinus area.<br /> Key words: Sphenoid sinus; Sphenoid septations; Computed tomography<br /> * Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: TS BS Huỳnh Lê Phương, ĐT: 0909225188<br /> <br /> 282<br /> <br /> Email: phuongsb5@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật xoang bướm qua mũi để điều<br /> trị bệnh lý vùng xoang bướm và u tuyến yên<br /> đã có từ lâu trên thế giới và ngày càng được<br /> sử dụng rộng rãi. Vài thập niên qua, sự phát<br /> triển của phương tiện nội soi được ứng dụng<br /> trong phẫu thuật mũi xoang đã có những tiến<br /> bộ vượt bậc đã giúp các nhà phẫu thuật mũi<br /> xoang, phẫu thuật sàn sọ tiến xa trong các<br /> đích đến qua đường mổ nội soi trong mũi qua<br /> xoang bướm(1,7,8,9,10,12).<br /> Từ lâu, xoang bướm đã được xem là một cấu<br /> trúc giải phẫu có biến đổi đáng kể về kích thước,<br /> hình dáng và không đối xứng. Trong y văn thế<br /> giới, có nhiều công trình nghiên cứu, báo cáo<br /> bằng cách khảo sát phẫu tích trên xác có kết hợp<br /> nội soi hoặc phân tích trên hình ảnh CT scan về<br /> giải phẫu của vùng xoang bướm và hố yên(1, 6, 7).<br /> Từ đó, đã đưa ra những nhận định về tính đa<br /> dạng biến đổi cấu trúc giải phẫu, các mối liên<br /> quan mốc giải phẫu với hành lang phẫu thuật<br /> nhằm giúp ứng dụng thực hành phẫu thuật<br /> xoang bướm qua nội soi. Tuy nhiên, cũng đã có<br /> những báo cáo cảnh báo về những tai biến có<br /> thể tránh do chính những biến đổi giải phẫu<br /> vùng xoang bướm gây ra trong phẫu thuật(3, 5,9,<br /> 11).<br /> Về hình thái, cấu trúc giải phẫu vùng xoang<br /> bướm, tại Việt Nam đã có vài công trình nghiên<br /> cứu(6,8,13). Tuy nhiên, nhận thấy lợi ích của việc<br /> nắm vững kiến thức về hình thái giải phẫu đa<br /> dạng của xoang bướm sẽ hữu ích trong việc<br /> đánh giá trước khi thực hiện phẫu thuật vùng<br /> xoang bướm hay qua xoang bướm hố yên cũng<br /> như có thể góp phần tránh những biến chứng<br /> phẫu thuật, chúng tôi thực hiện nghiên cứu<br /> khảo sát hình thái giải phẫu vách ngăn trong<br /> xoang bướm bằng phân tích hình ảnh CT scan<br /> và qua đó đánh giá tính hữu hiệu và ứng dụng<br /> trong chẩn đoán trước mổ của CT scan.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> CT scan vùng đầu mặt. Mẫu nghiên cứu được<br /> thu thập từ hai nhóm mẫu người đến chụp CT<br /> scan vùng đầu mặt:<br /> - Nhóm (1) bao gồm 50 người có yêu cầu<br /> đến chụp CT scan đầu với lý do nhức đầu<br /> không rõ nguyên nhân, chọn ngẫu nhiên trong<br /> khoảng tháng 9/2010 đến 10/2010 tại Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy<br /> - Nhóm (2) bao gồm 30 bệnh nhân đến chụp<br /> CT scan vùng đầu mặt với lý do nhức đầu<br /> không rõ nguyên nhân, chọn ngẫu nhiên trong<br /> thời gian tháng 6/2010 đến 9/2010 tại Bệnh viện<br /> Ngoại Thần Kinh Quốc Tế.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Bệnh nhân nam nữ, tuổi từ 18 trở lên<br /> Bệnh nhân được chụp CT scan đầu khảo sát<br /> cả vùng mũi xoang<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng đầu<br /> mặt<br /> Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng đầu<br /> mặt<br /> Bệnh nhân được phát hiện bệnh lý vùng đầu<br /> mặt, xoang qua hình ảnh CT scan<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang<br /> <br /> Phương tiện nghiên cứu<br /> Các hình ảnh CT scan vùng đầu ghi được từ<br /> máy CT scan đa lát cắt (64 row detector). Thông<br /> số kỹ thuật xác lập trên máy CT để đạt hình ảnh<br /> tối ưu: Eff.maS: 180; KV: 120; Collimation: 40 ×<br /> 0.6; Slice: 0.9mm, Re.increment: 0.4 mm; Kernel:<br /> H70h Very sharp; Window: (Osteo.) C: 400; W:<br /> 2.000. Hình ảnh được dựng lại MPR cho 3 mặt<br /> phẳng: mặt phẳng trục (Axial); mặt phẳng trán<br /> (Coronal) và mặt phẳng dọc (Sagittal)<br /> Phương pháp tiến hành nghiên cứu<br /> Data về hình ảnh được lưu lại vào đĩa DVD<br /> và sau đó trên máy tính hình ảnh CT được phân<br /> tích bằng phần mềm eFilm Workstation 2.1.0.<br /> (MERGE Healthcare Co. 2005).<br /> <br /> Mẫu nghiên cứu gồm 80 người được chụp<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> 283<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhận xét: Vách có dạng như chữ C và S<br /> chiếm đa số.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> Phân bố mẫu theo tuổi<br /> Mẫu nghiên cứu trên CT scan ngẫu nhiên<br /> cắt ngang của 80 đối tượng<br /> Bảng 1 Phân bố theo nhóm tuổi<br /> Tuổi 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 TS<br /> Số BN 7<br /> 13 17<br /> Tỉ lệ % 8.3 16.6 21.6<br /> <br /> 20<br /> 25<br /> <br /> 16<br /> 20<br /> <br /> 1<br /> 1.6<br /> <br /> 4<br /> 5<br /> <br /> 1 120<br /> 1.6 100<br /> <br /> Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất là 18, tuổi lớn nhất<br /> là 88. Tuổi trung bình (mean) là 42,4. Tuổi<br /> thường gặp tập trung (median) là 42.<br /> <br /> Phân bố mẫu theo giới<br /> Bảng 2 Phân bố theo giới<br /> <br /> Nhận xét: trong mẫu nghiên cứu, nữ giới<br /> chiếm tỉ lệ 2:1 so với nam giới<br /> <br /> Hình 1: Hình CT scan, thiết diện phẳng ngang<br /> (axial) của một đối tượng trong nghiên cứu, minh<br /> họa vách trong XB. Một vách giữa hình dáng cong<br /> như chữ S, kéo dài từ giữa của mỏm bướm ra sau<br /> bám gần đường giữa. có hai vách phụ (không hoàn<br /> toàn): một bám vào ống động mạch cảnh bên phải<br /> đoạn lên (xương đá) và một bám vào thành sau XB.<br /> <br /> Khảo sát vách xoang bướm<br /> <br /> Bảng 4: Hướng bám của vách:<br /> <br /> Giới<br /> Số BN<br /> Tỉ lệ %<br /> <br /> Nam<br /> 27<br /> 33,3<br /> <br /> Nữ<br /> 53<br /> 66,6<br /> <br /> TS<br /> 120<br /> 100<br /> <br /> Qua khảo sát chúng tôi ghi nhận đặc điểm<br /> vách XB theo các đặc điểm sau:<br /> <br /> Vách chính chia ngăn xoang bướm<br /> Số lượng vách:<br /> - Trong mẫu nghiên cứu tất cả đều có 1 vách<br /> chính. Đây là vách hoàn toàn chia ngăn xoang<br /> bướm thành phải và trái: 80 (100%).<br /> Bảng 3: Hình dáng vách chính chia ngăn xoang<br /> bướm<br /> Hình dáng vách chính chia giữa<br /> Vách có dạng gần như mặt phẳng<br /> Vách có dạng như chữ C<br /> Vách có dạng như chữ S<br /> Vách có dạng nhu chữ Y<br /> <br /> 284<br /> <br /> Số lượng<br /> 7 (8,5%)<br /> 32 (40%)<br /> 29 (36,5%)<br /> 12 (15%)<br /> <br /> Hướng bám của vách chính liên XB<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> 1. Trước và sau bám ở / gần đường giữa<br /> 2. Trước bám giữa; Sau bám lệch trái<br /> 3. Trước bám giữa; Sau bám lệch phải<br /> 4. Trước bám lệch trái; Sau bám giữa<br /> 5. Trước bám lệch trái; Sau bám lệch phải<br /> 6. Trước bám lệch trái; Sau bám lệch trái<br /> 7. Trước bám lệch phải; Sau bám lệch phải<br /> 8. Trước bám lệch phải; Sau bám lệch trái<br /> <br /> 8 (10%)<br /> 16 (20%)<br /> 24 (30%)<br /> 3 (3,7%)<br /> 3 (3,7%)<br /> 9 (11,5%)<br /> 11 (13,7%)<br /> 4 (5%)<br /> <br /> 9. Trước bám lệch phải; Sau bám giữa<br /> <br /> 2 (2,5%)<br /> <br /> Nhận xét: Qua bảng 4, nghiên cứu ghi nhận<br /> có 2 loại hướng vách cần chú ý: loại bắt chéo<br /> băng ngang (nhóm 5 và 8) chiếm gần 8,3%; và<br /> loại lệch hẳn một bên xoang (nhóm 6 và 7)<br /> chiếm 25% các trường hợp.<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Vách chính<br /> chia XB<br /> <br /> Hình 2: Hình CT scan, thiết diện phẳng ngang (axial)<br /> của một đối tượng trong nghiên cứu, minh họa hướng<br /> của vách chính liên xoang trong XB. Vách có hình<br /> dáng thẳng, kéo dài từ mỏm bướm lệch bên trái ra sau<br /> bám vào thành sau XB lệch phải (nhóm 5, bảng 4).<br /> Bảng 5: Sự phân chia từ vách giữa:<br /> Vị trí phân chia trên vách chính<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Vách chính có nhánh chia đôi ở trước<br /> <br /> 6 (7,5%)<br /> <br /> Vách chính có nhánh chia đôi ở sau<br /> <br /> 8 (10%)<br /> <br /> Vách chính không có nhánh chia đôi<br /> <br /> 62 (77,4%)<br /> <br /> Chia tách phức tạp từ vách giữa<br /> <br /> 4 (5,1%)<br /> <br /> Nhận xét: Hầu hết vách chính không có chia<br /> nhánh (77,4%)<br /> <br /> Vách phụ trong xoang bướm<br /> Số lượng vách:<br /> Vách phụ không hoàn toàn ngăn chia xoang,<br /> được ghi nhận như Bảng 6<br /> Bảng 6: Số lượng vách không hoàn toàn<br /> Vách phụ (không hoàn toàn)<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Có 1 vách phụ<br /> <br /> 31 (38,7%)<br /> <br /> Có 2 vách phụ<br /> <br /> 28 (35%)<br /> <br /> Có 3 vách phụ<br /> <br /> 5 (6,3%)<br /> <br /> Không có vách phụ<br /> <br /> 16 (20%)<br /> <br /> Nhận xét: Qua bảng 6, nghiên cứu ghi nhận<br /> có khoảng 80% các trường hợp xoang có tồn tại<br /> vách phụ.<br /> Bảng 7: Phân loại nơi bám của vách phụ theo sự khí<br /> hóa của XB<br /> Bên bám của vách phụ / khí hóa XB<br /> Vách phụ có cùng bên có khí hóa tốt<br /> Vách phụ có đối bên có khí hóa tốt<br /> Vách phụ bám cả hai bên xoang<br /> <br /> Số lượng<br /> 26 (32,5%)<br /> 20 (25%)<br /> 34 (42,5%)<br /> <br /> Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh<br /> <br /> Hình 3: Hình CT scan, thiết diện phẳng ngang (axial)<br /> Váchhọachính<br /> của một đối tượng trong nghiên cứu, minh<br /> hướng<br /> của vách chính liên xoang trong XB. Vách<br /> chia<br /> có hình<br /> XB<br /> dáng thẳng, kéo dài từ mỏm bướm lệch bên trái ra sau<br /> bám vào thành sau XB lệch trái (nhóm 6, bảng 4).<br /> Nhận xét: Bằng phép kiểm thống kê<br /> (Wilcoxon signed and ranks, P