Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực của bệnh nhân ung thư phổi týp biểu mô tuyến

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC CỦA<br /> BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI TÝP BIỂU MÔ TUYẾN<br /> Ngô Tuấn Minh*; Lê Vũ Duy*; Nguyễn Xuân Phùng**; Đỗ Xuân Hiền***<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực của bệnh nhân (BN)<br /> ung thư phổi (UTP) týp biểu mô tuyến. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu hình ảnh CLVT lồng<br /> ngực của 47 BN được chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến phế quản<br /> (UTBMTPQ). Kết quả và kết luận: chủ yếu gặp u ở thùy dưới phổi phải (27,7%), thùy trên phổi<br /> trái (40,4%) và ngoại vi (66,0%). U chủ yếu có kích thước 3 - 7 cm (78,7%). Phần lớn u có bờ<br /> tua gai (61,6%). UTBMTPQ gặp 12,7% có hang; 6,4% có vôi hóa. Khối đặc hoàn toàn chiếm<br /> 59,6%; dạng đặc và kính mờ 27,7%; dạng kính mờ 12,7%. 53,2% khối u ngấm thuốc mạnh và<br /> 46,8% khối u ngấm thuốc kém. U đã xâm lấn cơ quan xung quanh, di căn hạch và di căn xa<br /> chiếm tỷ lệ cao. 46,8% u xâm lấn cả thành ngực và trung thất; 17% u xâm lấn thành ngực;<br /> 12,8% xâm lấn trung thất; 82,98% BN phát hiện hạch to ở vị trí thượng đòn hoặc hạch to trong<br /> trung thất, tổn thương thứ phát hay gặp ở phổi và màng phổi với tỷ lệ lần lượt là 66,0% và 31,9%.<br /> * Từ khóa: Ung thư phổi; Ung thư biểu mô tuyến; Cắt lớp vi tính lồng ngực.<br /> <br /> Features of Thoracic Computed Tomography Image in Lung<br /> Cancer Patients with Type Adenocarcinoma<br /> Summary<br /> Objectives: To survey features of thoracic computed tomography image in lung cancer patients<br /> with type adenocarcinoma. Subjects and methods: Retrospective descriptive study on features of<br /> thoracic computed tomography image in 47 patients having final diagnosis of lung cancer type<br /> adenocarcinoma. Results and conclusions: Tumors located mainly in the lower right lung lobes<br /> (27.7%), the upper left lung lobes lung and peripheral of lungs (66.0%). There were 78.7% of<br /> tumors with the size from 3 cm to 7 cm. The majority of tumors (61.6%) had spicules margin.<br /> 12.7% of tumors had cavitation, 6.4% of tumor had calcification. Solid mass accounted for 59.6%,<br /> partly solid masses (27.7%), ground-glass lesions (12.7%). There were 53.2% of tumors<br /> enhancing strongly and 46.8% of tumors enhancing weakly. Tumors invaded the surrounding<br /> structures, lymph nodes and metastasis had the high proportion, 46.8% of tumors invaded chestwall and mediastinum, 17% of tumors invaded chest-wall, 12.8% of tumors had mediastinal<br /> invasion. 82.98% of patients had enlarged mediastinal lymph nodes and supraclavicular lymph<br /> nodes in the mediastinum, the most common metastasis organs were lungs and pleuras.<br /> * Keywords: Lung cancer; Adenocarcinoma; Thoracic computed tomography.<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Bệnh viện Quân y 4<br /> *** Viện Y học Hải quân<br /> Người phản hồi (Corresponding): Ngô Tuấn Minh (ngotuanminh103hospital@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 05/09/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/12/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 25/12/2017<br /> <br /> 85<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư phổi nguyên phát là u ác tính<br /> xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu phế<br /> quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế<br /> quản. Về mặt mô bệnh học, theo phân<br /> loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO,<br /> 1999) và sau hai lần sửa đổi, cho đến<br /> năm 2014, WHO đã công bố bảng phân<br /> loại giải phẫu bệnh UTP mới nhất. UTP<br /> được chia thành 2 nhóm lớn là ung thư tế<br /> bào nhỏ (~20%) và ung thư không phải tế<br /> bào nhỏ (~80%). Trong đó, các dưới týp<br /> phổ biến của UTP không tế bào nhỏ gồm:<br /> ung thư biểu mô tế bào tuyến (~40%),<br /> ung thư biểu mô tế bào vảy (~30%) và<br /> ung thư biểu mô tế bào lớn (~10%).<br /> Ung thư biểu mô tế bào tuyến<br /> (Adenocarcinoma): là khối u biểu mô ác<br /> tính với biểu hiện vi thể hình thành các<br /> cấu trúc ống, túi, nhú hoặc đặc, có tạo<br /> nhày. Là loại hay gặp nhất ở nữ và những<br /> người không hút thuốc. Loại này có thể<br /> có nguồn gốc từ mô phế quản hoặc phế<br /> nang. Chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao<br /> trong xác định đặc điểm của khối u, góp<br /> phần đánh giá tổn thương, định hướng<br /> chỉ định chẩn đoán giải phẫu bệnh, đánh<br /> giá giai đoạn bệnh. Ngày nay, CLVT đóng<br /> vai trò hết sức quan trọng trong phát hiện,<br /> đánh giá kích thước, mức độ xâm lấn của<br /> u và đánh giá hạch di căn, góp phần giúp<br /> các nhà lâm sàng định hướng chẩn đoán<br /> sớm, từ đó có chiến lược điều trị thích<br /> hợp. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Khảo<br /> sát đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực<br /> của BN ung thư phổi týp biểu mô tuyến.<br /> 86<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 47 BN được chẩn đoán xác định<br /> UTBMTPQ tại Bệnh viện Quân y 103 từ<br /> tháng 06 - 2014 đến 03 - 2017.<br /> * Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn<br /> đoán xác định là UTBMTPQ bằng kết quả<br /> giải phẫu bệnh có phân týp tế bào, gồm<br /> xét nghiệm hóa mô miễn dịch, mô bệnh<br /> học và tế bào học qua sinh thiết xuyên<br /> thành ngực dưới hướng dẫn của CLVT,<br /> sinh thiết qua nội soi phế quản và sinh<br /> thiết khối u sau phẫu thuật, được chụp<br /> CLVT lồng ngực ở hai thì trước tiêm và<br /> thì động mạch, lần đầu chưa điều trị đặc<br /> hiệu<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ: BN đã chẩn đoán<br /> và điều trị đặc hiệu UTP, BN UTP thứ<br /> phát.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu hồi cứu, mô tả không đối<br /> chứng.<br /> * Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả<br /> nghiên cứu:<br /> - U trung tâm, u ngoại vi: u ở trung tâm<br /> khi nằm ở 1/3 trong về phía rốn phổi,<br /> tương ứng với khu vực từ phế quản gốc<br /> đến hết phế quản phân thùy (từ phế quản<br /> thế hệ 1 đến hết thế hệ 2) [2].<br /> - U nguyên phát: nếu có một u đơn<br /> độc, khối u đó được coi là nguyên phát.<br /> Nếu có nhiều khối u, khối có kích thước<br /> lớn nhất được coi là nguyên phát [2].<br /> - Kích thước u: đo đường kính lớn<br /> nhất trên cửa sổ phổi mặt cắt axial bao<br /> gồm cả phần kính mờ xung quanh nếu<br /> có, tính bằng cm, theo Detterbeck [5].<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> - Kích thước hạch: đo theo trục ngắn<br /> mặt cắt axial cửa sổ trung thất sau tiêm,<br /> tính bằng mm. Theo Glazer G.M đánh giá<br /> khả năng di căn hạch trên CLVT bằng<br /> cách đo kích thước trục ngắn của hạch,<br /> hạch có kích thước trục ngắn > 10 mm<br /> được coi có nguy cơ ác tính [7].<br /> - Mức độ ngấm thuốc: để đánh giá<br /> mức độ ngấm thuốc cản quang của u,<br /> mốc 15 HU là tham chiếu đánh giá: ≥ 15 HU:<br /> ngấm thuốc mạnh; < 15 HU: ngấm thuốc<br /> kém [8].<br /> - Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực và<br /> trung thất: theo W. Richard Webb và<br /> Glazer H.S, các dấu hiệu u xâm lấn thành<br /> ngực và trung thất được đánh giá theo<br /> đặc điểm dưới đây [4, 10]:<br /> + Dấu hiệu được xem là chắc chắn có<br /> xâm lấn thành ngực:<br /> . Tạo khối ngấm thuốc thành ngực.<br /> . Xâm lấn gây tiêu xương sườn, xương<br /> cột sống.<br /> + Các dấu hiệu khác cần cân nhắc có<br /> xâm lấn thành ngực:<br /> <br /> . Xâm lấn một trong các thành phần<br /> trung thất rõ ràng.<br /> + Các dấu hiệu khác cần cân nhắc có<br /> xâm lấn trung thất bao gồm:<br /> . Khối tiếp giáp bờ trung thất chiều dài<br /> > 3 cm.<br /> . Khối tiếp giáp nhiều hơn 1/4 thân,<br /> vòng quai động mạch chủ hoặc các thành<br /> phần khác của trung thất.<br /> . Chèn ép các thành phần trung thất.<br /> . Dày màng phổi trung thất hoặc dày<br /> màng ngoài tim.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS<br /> 20.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Nghiên cứu trên 47 UTBMTPQ, độ tuổi<br /> trung bình 62,36 ± 11,03; tỷ lệ nam/nữ<br /> 4,8/1.<br /> 1. Đặc điểm hình thái khối u.<br /> Bảng 1: Vị trí khối u (n = 47).<br /> Vị trí (thùy)<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> Thùy trên<br /> <br /> 03<br /> <br /> 6,4<br /> <br /> Thùy giữa<br /> <br /> 04<br /> <br /> 8,5<br /> <br /> Thùy dưới<br /> <br /> 13<br /> <br /> 27,7<br /> <br /> Thùy trên<br /> <br /> 19<br /> <br /> 40,4<br /> <br /> Thùy dưới<br /> <br /> 08<br /> <br /> 17,0<br /> <br /> Số lượng<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> <br /> . Màng phổi thành: nốt, mảng ngấm<br /> thuốc, dày màng phổi thành.<br /> <br /> Phổi phải<br /> <br /> . Không quan sát thấy lớp mỡ đệm<br /> ngoài màng phổi diện u tiếp xúc.<br /> <br /> Phổi trái<br /> <br /> . Diện tiếp xúc u với thành ngực độ dài<br /> > 3 cm.<br /> <br /> Vị trí ( trung tâm - ngoại vi)<br /> U trung tâm<br /> <br /> 16<br /> <br /> 34,0<br /> <br /> . Góc tạo bởi giữa u và thành ngực là<br /> góc tù.<br /> <br /> U ngoại vi<br /> <br /> 31<br /> <br /> 66,0<br /> <br /> + Dấu hiệu chắc chắn có xâm lấn trung<br /> thất:<br /> . Thay thế rộng tổ chức mỡ đệm trung<br /> thất bằng tổ chức u.<br /> . Khối bao quanh các cuống mạch lớn<br /> trung thất, khí quản, thực quản.<br /> <br /> Về vị trí, u phổi phải gặp chủ yếu ở<br /> thùy dưới, thùy giữa và thùy trên ít gặp.<br /> Kết quả này tương tự với Đỗ Quyết<br /> (2012): ung thư biểu mô týp tế bào tuyến<br /> gặp đa số ở thùy dưới phổi phải và thùy<br /> trên phổi trái [3]. Trong nghiên cứu của<br /> chúng tôi, 66,0% u nằm ở ngoại vi và<br /> 87<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> 34,0% ở trung tâm. Các nghiên cứu khác<br /> trên thế giới cũng chỉ ra UTP týp biểu mô<br /> tế bào tuyến có tỷ lệ u ngoại vi lớn hơn so<br /> với u ở trung tâm.<br /> Bảng 2: Kích thước, đường bờ và đặc<br /> điểm bên trong khối (n = 47).<br /> Số lượng<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> <br /> < 3 cm<br /> <br /> 04<br /> <br /> 8,5<br /> <br /> ≥ 3 cm - ≤ 5 cm<br /> <br /> 22<br /> <br /> 46,8<br /> <br /> > 5 - ≤ 7 cm<br /> <br /> 15<br /> <br /> 31,9<br /> <br /> > 7 cm<br /> <br /> 06<br /> <br /> 12,8<br /> <br /> Bờ đều<br /> <br /> 06<br /> <br /> 12,8<br /> <br /> Bờ đa cung<br /> <br /> 12<br /> <br /> 25,6<br /> <br /> Bờ tua gai<br /> <br /> 29<br /> <br /> 61,6<br /> <br /> Hang<br /> <br /> 06<br /> <br /> 12,7<br /> <br /> Vôi hóa<br /> <br /> 03<br /> <br /> 6,4<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Kích<br /> thước<br /> <br /> Đường<br /> bờ<br /> <br /> Về kích thước: theo Đồng Đức Hưng<br /> (2014): u có đường kính > 30 mm chiếm<br /> 72%. Tác giả còn chỉ ra đặc điểm tương<br /> quan giữa kích thước khối u và mức độ<br /> lành hay ác tính, khi u có kích thước càng<br /> lớn, càng có khả năng ác tính [1]. Theo<br /> Wisnivesky (2005), khối u đường kính<br /> < 15 mm, tỷ lệ bệnh giai đoạn I là 54% so<br /> với 46% nếu đường kính từ 16 - 25 mm,<br /> 34% nếu đường kính từ 26 - 35 mm, 25%<br /> nếu đường kính 36 - 45 mm và chỉ 15%<br /> nếu đường kính > 45 mm [9].<br /> Về đường bờ: phần lớn u có bờ tua<br /> gai. Theo Đoàn Thị Phương Lan (2015):<br /> 76,8% BN UTP có bờ tua gai, có múi [2].<br /> Đồng Đức Hưng (2014) gặp bờ đa cung<br /> và bờ lởm chởm 87,7% [1]. Furuya và CS<br /> (1999) nghiên cứu 193 nốt phổi có đường<br /> kính < 30 mm, gặp 113 nốt ác tính, 97%<br /> có bờ tua gai. Như vậy, UTBMTPQ có tỷ<br /> lệ bờ tua gai ít hơn nhóm UTP nói chung.<br /> 88<br /> <br /> Tỷ lệ khối u có hang 12,7%. Hang hình<br /> thành là do hoại tử trong u, u phát triển<br /> quá nhanh nên dễ bị thiếu nuôi dưỡng<br /> khối u, hang thường có tính chất lệch<br /> tâm, bờ hang méo mó, không đều. Độ<br /> dày thành hang có thể giúp định hướng<br /> chẩn đoán tính chất lành, ác tính của tổn<br /> thương, tổn thương dạng hang có thành<br /> dày > 15 mm thì 95% là ác tính, các tổn<br /> thương thành hang dày 5 - 15 mm, tỷ lệ<br /> ác tính và lành tính tương đương nhau<br /> (49% và 51%), trong khi các tổn thương<br /> có thành dày < 4 mm, 92% là lành tính.<br /> Tỷ lệ vôi hóa gặp 6,4%, vôi hóa trong ung<br /> thư thường gặp dạng lấm tấm.<br /> * Mật độ khối u (n = 47):<br /> Khối u mật độ đặc hoàn toàn chiếm<br /> 59,6% (28 BN), dạng đặc và kính mờ<br /> 27,7% (13 BN) và 12,7% (6 BN) có dạng<br /> kính mờ. Henschke và CS (2002) nhận<br /> thấy trong số các nốt đơn độc tại phổi<br /> được phát hiện, tần suất xuất hiện các<br /> tổn thương đặc không hoàn toàn 19%, khi<br /> chia thành hai nhóm có phần đặc và kính<br /> mờ, các tác giả thấy tỷ lệ ác tính của tổn<br /> thương bán đặc là 63% so với 18% tổn<br /> thương dạng kính mờ [6]. Như vậy, tỷ lệ<br /> UTBMTPQ gặp tổn thương dạng kính mờ<br /> có xu hướng nhiều hơn tỷ lệ chung tổn<br /> thương ác tính.<br /> * Đặc điểm ngấm thuốc của ung thư<br /> biểu mô tế bào tuyến (n = 47):<br /> Kết quả cho thấy các khối u phổi ngấm<br /> thuốc mạnh chiếm ưu thế (25 BN =<br /> 53,2%) so với tỷ lệ khối u ngấm thuốc<br /> kém (22 BN = 46,8%). Mức độ ngấm<br /> thuốc của khối u phản ánh tình trạng tăng<br /> sinh mạch trong tổn thương ác tính. Theo<br /> Swensens và CS (2000), thông thường<br /> các nốt ác tính ngấm thuốc > 20 HU,<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> trong khi các nốt lành tính chỉ ngấm<br /> < 15 HU. Khi dùng mốc 15 HU để phân<br /> biệt tình trạng ngấm thuốc cản quang của<br /> khối u lành tính và ác tính, độ nhạy 98%,<br /> độ đặc hiệu 58%, độ chính xác 77%. Tác<br /> giả kết luận không ngấm thuốc hay ngấm<br /> < 15 HU là tiên đoán mạnh cho lành tính<br /> của nốt phổi và lấy mức độ ngấm thuốc<br /> 15 HU là ngưỡng để phân biệt nốt phổi<br /> lành hay ác tính [8].<br /> <br /> 2. Đặc điểm xâm lấn và tổn thương<br /> thứ phát của khối u.<br /> * Đặc điểm xâm lấn của u (n = 47):<br /> Xâm lấn thành ngực: 8 BN (17,0%);<br /> xâm lấn trung thất: 6 BN (12,8%); xâm lấn<br /> cả thành ngực và trung thất: 2 BN<br /> (46,8%); không xâm lấn: 1 BN (23,4%).<br /> Như vậy, các khối u phát hiện trong<br /> nghiên cứu chủ yếu ở giai đoạn muộn,<br /> với tỷ lệ xâm lấn tổ chức xung quanh cao.<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ có hạch to kèm theo (n = 47).<br /> 82,98% trường hợp phát hiện hạch to ở vị trí thượng đòn hoặc hạch to trong trung thất.<br /> <br /> Biểu đồ 2: Vị trí tổn thương thứ phát (n = 47).<br /> Tỷ lệ có tổn thương thứ phát khá cao, trong đó tổn thương thứ phát hay gặp ở phổi<br /> và màng phổi với tỷ lệ lần lượt là 66,0% và 31,9%.<br /> 89<br /> <br />