Đặc điểm và biến chứng của những trường hợp vàng da sơ sinh được thay máu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2010

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NHỮNG TRƯỜNG HỢP VÀNG DA<br /> SƠ SINH ĐƯỢC THAY MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II NĂM 2010<br /> Phạm Diệp Thùy Dương *<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: Vàng da (VD) sơ sinh thường là sinh lý, tuy nhiên nồng độ bilirubin máu có thể tăng rất cao<br /> gây bệnh lý não cấp và VD nhân trong một số trường hợp. Do đó, cần theo dõi sát VD ở trẻ sơ sinh (TSS) để phát<br /> hiện và điều trị kịp thời VD nặng. Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn) là chọn lựa đầu tiên vì an toàn và hiệu quả.<br /> Thay máu chỉ được thực hiện ở giai đoạn muộn khi ánh sáng liệu pháp đã quá chỉ định hay không còn đủ tác<br /> dụng. Ở các nước phát triển, liệu pháp thay máu hiện rất ít khi phải sử dụng vì TSS VD được theo dõi sát sao và<br /> được điều trị sớm bằng ánh sáng liệu pháp. Ở nước ta, các trường hợp VD cần thay máu không phải là hiếm gặp,<br /> trong đó vài trẻ đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin lúc nhập viện.<br /> Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của thay máu<br /> trong các trường hợp TSS VD tăng bilirubin gián tiếp được thay máu tại bệnh viện (BV) Nhi đồng 2 trong năm<br /> 2010.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu (NC) mô tả, hồi cứu hàng loạt ca<br /> Kết quả: Trong năm 2010, có 33 TSS được thay máu vì VD tăng bilirubin gián tiếp tại BV Nhi đồng 2.<br /> 97% trường hợp sinh tại BV với thời gian nằm viện hậu sản với mẹ trung bình là 2,5 ngày. Có 15 trẻ được thân<br /> nhân chăm sóc tại nhà sau khi xuất viện hậu sản cùng mẹ, trong đó 13 ca (86,7%) không được hướng dẫn theo<br /> dõi gì về vấn đề VD. 31 trẻ (94%) nhập viện trong tình trạng VD rất sậm (Kramer V), 8 trẻ (24,2%) nhập viện<br /> khi đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin. Về nguyên nhân gây VD nặng, có 20 ca (60,1%) được cho<br /> là do bất đồng nhóm máu OAB, 12 ca (36,4%) nhiễm trùng sơ sinh sớm và 5 ca (15,2%) không tìm thấy nguyên<br /> nhân gây VD. Nồng độ bilirubin toàn phần trung bình lúc nhập viện rất cao 30,95mg% (18,6 - 45,8mg%), trong<br /> đó 28 ca (85%) >25mg% và 18 ca (54,5%) > 30mg%. Chỉ có 3 trẻ được chiếu đèn 6-12 giờ trước khi chuyển<br /> viện. Thời điểm thay máu trung bình tính từ lúc nhập viện là 8,5giờ (2 - 96giờ); trong đó 91% trẻ được thay<br /> máu cấp cứu trước giờ thứ 12. Có 18 ca (54,5%) có biến chứng sau thay máu; bao gồm rối loạn điện giải<br /> (36,4%), giảm tiểu cầu (15,2%), nhiễm trùng huyết, viêm ruột hoại tử, hít sặc và 1 ca tử vong.<br /> Kết luận: NC của chúng tôi có 33 TSS, trong đó có 31 (94%) được nhập viện trong tình trạng VD rất<br /> sậm (Kramer V), 8/31 trẻ có triệu chứng của bệnh lý não cấp do bilirubin, 91% trẻ được thay máu trong<br /> tình trạng cấp cứu (trong 12 giờ đầu nhập viện). Điều này cho thấy nhận thức của nhân viên y tế sản khoa,<br /> nhi khoa và thân nhân trẻ về VD sơ sinh còn thấp. Cần xây dựng phác đồ phát hiện, theo dõi và điều trị VD<br /> ở các đơn vị Sản / Nhi cũng như cung cấp cho thân nhân trẻ những thông tin về nguy cơ của VD sơ sinh,<br /> cách phát hiện, theo dõi VD và thời điểm tái khám chuyên khoa nhi thích hợp để phát hiện kịp thời những<br /> trẻ có nguy cơ phát triển VD nặng.<br /> - Từ khóa: thay máu; bệnh lý não cấp do bilirubin<br /> <br /> <br /> <br /> Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Pham Diệp Thùy Dương<br /> ĐT:<br /> <br /> 136<br /> <br /> Email: thuyduongpd@yahoo.com<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CHARACTERISTICS AND COMPLICATIONS IN NEWBORNS WITH SEVERE JAUNDICE<br /> REQUIRING EXCHANGE TRANSFUSION AT PEDIATRIC HOSPITAL No 2 IN 2010<br /> Pham Diep Thuy Duong* Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 3 – 2011: 136 - 139<br /> Background: The neonatal jaundice (NNJ) is usually physiological condition, but in some cases, serum<br /> bilirubin levels can increase excessively and cause the complication of acute bilirubin encephalopathy and<br /> kernicterus. Phototherapy is the first choice for NNJ treatment due to its safety and efficacy. Besides, exchange<br /> transfusion is only applied in severe cases of NNJ, or when phototherapy is failed. In developed countries,<br /> exchange transfusion for NNJ treatment is rarely used because NNJ can be monitored closely and treated<br /> successfully by early phototherapy. In Vietnam, newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion<br /> are not hard to find, and some of them have already had symtoms of acute bilirubin encephalopathy at admission.<br /> Objective: To identify the epidemiologic, clinical, laboratory, therapeutical characteristics and potential<br /> adverse effects of exchange transfusion in newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion at<br /> Pediatric Hospital No 2 in 2010.<br /> Method: A descriptive and retrospective case series.<br /> Results: In 2010, there were 33 newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion at Pediatric<br /> Hospital No2. There was 97% of the enrolled cases born at the hospital, and the average time of postpartum<br /> interval was 2.5 days. After discharge from maternity ward, 15 newborns received care at home by their parents,<br /> and 13 (86.7%) among these did not received any information about how to follow up NNJ symptoms. There were<br /> 31 newborns (94%) were admitted to the hospital with severe jaundice status (Kramer V), 8 appeared with<br /> symptoms of acute bilirubin encephalopathy. About etiologies of severe jaundice, 20 cases (60.1%) were caused by<br /> incompatibility of OAB, 12 cases (36.4%) were due to the early neonatal infection and 5 cases were (15.2%)<br /> without obvious cause. The mean of concentration of total bilirubin at admission was very high, and that was<br /> 30.95mg% (18.6 - 45.8mg%), amongst them, 28 (85%) were >25mg% and 18 (54.5%) were > 30mg%. Only 3<br /> newborns were treated with phototherapy within 6 -12 hours before being transfered. The mean of the time from<br /> admission to exchange transfusion was 8.5 hours (2 – 96 hours); 91% of these newborns were exchange<br /> transfused in emergency care (within the first 12 hours). Complications post-exchange transfusion occurred in 18<br /> cases (54.5%) with electrolytic troubles (36.4%), thrombocytopenia (15.2%), sepsis, necrotizing enterocolitis,<br /> pneumonia by aspiration and 1 death.<br /> Conclusions: Our series had 33 newborns, in which, 94% were admitted in severe jaundice (Kramer V), 8<br /> cases appeared to have symptoms of acute bilirubin encephalopathy, 91% received exchange transfusion in<br /> emergency care (within the first 12 hours from admission). These figures reveal the low NNJ awareness among<br /> obstetric, pediatric health workers and newborns’ parents. Thus, to prevent severe NNJ cases, it is critical to<br /> establish a protocol in detection, monitoring and treatment of NNJ for hospitals as well as to educate parents about<br /> the potential threat of NNJ, how to detect and follow NNJ, and when to bring jaundice newborns to pediatric<br /> consultation.<br /> - Key words: exchange transfusion; acute bilirubin encephalopath.<br /> để phát hiện và điều trị kịp thời. Ánh sáng liệu<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> pháp (chiếu đèn) là chọn lựa đầu tiên vì an toàn<br /> Vàng da xuất hiện ở hầu hết TSS và thường<br /> và hiệu quả. Thay máu chỉ được thực hiện khi<br /> là sinh lý. Tuy nhiên, trong một số trường hợp,<br /> ánh sáng liệu pháp đã quá chỉ định hay không<br /> bilirubin có thể tăng rất cao gây bệnh lý não cấp<br /> còn đủ tác dụng. Ở các nước tiên tiến, thay máu<br /> và VD nhân. Do đó, cần theo dõi sát VD ở TSS<br /> <br /> 137<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> hiện rất ít khi phải sử dụng vì VD sơ sinh được<br /> theo dõi sát sao và được điều trị sớm bằng ánh<br /> sáng liệu pháp. Ở nước ta, các trường hợp TSS<br /> VD cần thay máu không phải là hiếm gặp, trong<br /> đó vài trẻ đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp<br /> do bilirubin.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác định đặc tính dịch tễ học, lâm sàng,<br /> cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của thay<br /> máu trong các trường hợp vàng da tăng<br /> bilirubin gián tiếp được thay máu tại BV Nhi<br /> đồng 2 trong năm 2010.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> NC mô tả, hồi cứu hàng loạt ca<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Dân số chọn mẫu<br /> TSS điều trị tại khoa Sơ sinh BV Nhi đồng 2<br /> <br /> Kỹ thuật chọn mẫu<br /> Chọn hết tất cả những trường hợp TSS được<br /> thay máu để điều trị vàng da tăng bilirubin gián<br /> tiếp tại khoa Sơ sinh BV nhi đồng 2 từ<br /> 01/01/2010 đến 31/12/2010.<br /> <br /> Công cụ thu thập dữ kiện<br /> Hồ sơ lưu trữ tại kho lưu trữ của BV Nhi<br /> Đồng 2.<br /> <br /> Xử lý dữ kiện<br /> Bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2007<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Trong năm 2010, tại khoa Sơ sinh BV Nhi<br /> đồng 2 có 33 TSS được thay máu vì VD tăng<br /> bilirubin gián tiếp với các đặc điểm:<br /> <br /> Về đặc điểm dịch tễ học<br /> Có 22 nam và nữ (tỉ lệ nam: nữ = 2). Về nơi<br /> sinh, tuyệt đại đa số trẻ (32 trẻ - 97% trường<br /> hợp) sinh tại bệnh viện, chỉ có 1 trẻ sinh tại<br /> trạm y tế. Tuổi thai trung bình là 38,8 tuần;<br /> với 94% trẻ là đủ tháng, chỉ có 2 trẻ 32 tuần và<br /> 36 tuần. Cân nặng lúc sinh trung bình là<br /> <br /> 138<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011<br /> 2930g (2000 – 3700g), chỉ có 3 trẻ (9,1%) nhẹ<br /> cân. Thời gian nằm viện hậu sản với mẹ trung<br /> bình là 2,5 ngày (1 – 5 ngày).<br /> <br /> Về đặc điểm lâm sàng<br /> Tuổi xuất hiện vàng da trung bình là 2,5<br /> ngày; 5 ca thân nhân không ghi nhận thời<br /> điểm xuất hiện VD và 4 ca được ghi nhận xuất<br /> hiện trong ngày đầu sau sinh. Có 15 trẻ được<br /> thân nhân chăm sóc tại nhà sau khi trẻ xuất<br /> viện hậu sản cùng mẹ, trong đó 13 ca (86,7%)<br /> không được hướng dẫn theo dõi gì về vấn đề<br /> VD. Về mức độ VD lâm sàng, tuyệt đại đa số<br /> các trẻ nhập viện trong tình trạng VD rất sậm:<br /> 31 ca (94%) được đánh giá là Kramer V, chỉ có<br /> 2 ca là Kramer IV. 8 trẻ (24,2%) nhập viện khi<br /> đã có triệu chứng của bệnh lý não cấp do<br /> bilirubin. Về nguyên nhân gây VD nặng, có 20<br /> ca (60,1%) được cho là do bất đồng nhóm máu<br /> OAB (10 ca bất đồng OA và 10 ca bất đồng<br /> OB), 12 ca (36,4%) nhiễm trùng sơ sinh sớm,<br /> trong đó có 7 ca (21%) kết hợp cả 2 nguyên<br /> nhân bất đồng nhóm máu và nhiễm trùng sơ<br /> sinh, có 5 ca (15,2%) không tìm thấy nguyên<br /> nhân gây VD (việc tầm soát bệnh thiếu men<br /> G-6PD cũng như các nguyên nhân gây VD<br /> nặng hiếm gặp đã không được thực hiện<br /> trong lô NC).<br /> <br /> Về đặc điểm cận lâm sàng<br /> Nồng độ bilirubin toàn phần trung bình lúc<br /> nhập viện rất cao 30,95mg% (18,6 - 45,8mg%),<br /> trong đó 28 ca (85%) >25mg% và 18 ca (54,5%) ><br /> 30mg%.<br /> <br /> Về đặc điểm điều trị<br /> Chỉ có 3 trẻ được chiếu đèn 6-12 giờ trước<br /> khi nhập viện. Trẻ được thay máu trung bình<br /> vào 4,3 ngày tuổi (1 - 11 ngày). Thời điểm thay<br /> máu trung bình tính từ lúc nhập viện là 8,5 giờ<br /> (2 – 96 giờ); trong đó 19 trẻ (58%) được thay máu<br /> trước giờ thứ 6 và 30 trẻ (91%) được thay máu<br /> trước giờ thứ 12.<br /> <br /> Về biến chứng của thay máu<br /> Có 18 ca (54,5%) có biến chứng, trong đó có<br /> 5 ca (15,2%) giảm tiểu cầu (40 000 – 100<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 3 * 2011<br /> 000/mm3), 12 ca (36,4%) rối loạn điện giải (hạ<br /> Natri máu/ hạ Calci máu), 2 ca nhiễm trùng<br /> huyết, 1 ca viêm ruột hoại tử và 1 ca hít sặc. 1 ca<br /> tử vong (3%): trẻ nhập viện trong bệnh cảnh<br /> bệnh lý não cấp tiến triển do bilirubin, sau thay<br /> máu là nhiễm trùng huyết kèm rối loạn đông<br /> máu, loạn nhịp tim và những cơn ngưng thở<br /> kéo dài.<br /> Trong lô NC của chúng tôi, đại đa số trẻ<br /> được sinh tại bệnh viện và là những trẻ đủ<br /> tháng đủ cân khỏe mạnh. Tuy nhiên, những trẻ<br /> này đã được cho xuất viện theo mẹ khá sớm mà<br /> không có dặn dò theo dõi tái khám. Thân nhân<br /> trẻ không biết cách nhận biết VD cũng như<br /> không có kiến thức gì về VD sơ sinh. NC của<br /> Stanley cho thấy trẻ xuất viện trước 72 giờ có<br /> nguy cơ cao nhập viện lại vì VD(5). Những trẻ<br /> này cần được đánh giá VD trước khi xuất viện,<br /> tầm soát các yếu tố nguy cơ VD nặng cũng như<br /> dặn dò tái khám theo lịch để theo dõi sát VD và<br /> can thiệp kịp thời bằng chiếu đèn(1,3). Hai<br /> nguyên nhân hàng đầu gây VD nặng trong lô<br /> NC của chúng tôi là bất đồng nhóm máu OAB<br /> và nhiễm trùng sơ sinh, là những nguyên nhân<br /> hoàn toàn có thể tầm soát và kiểm soát được.<br /> Nồng độ bilirubin máu quá cao lúc nhập viện<br /> trong khi chỉ có 3 trẻ bắt đầu được chiếu đèn<br /> trước chuyển viện cho thấy trẻ chưa được theo<br /> dõi sát và điều trị thích hợp. Chiếu đèn là một<br /> liệu pháp đơn giản, an toàn, hiệu quả và có thể<br /> thực hiện được tại các tuyến cơ sở. NC của<br /> Barkat cho thấy chiếu đèn đã giúp giảm hơn 2/3<br /> các ca thay máu(2). Kết quả NC của chúng tôi cho<br /> thấy tuyệt đại đa số trẻ phải được thay máu<br /> trong tình trạng cấp cứu vì nhập viện muộn,<br /> nồng độ bilirubin máu quá cao, vượt quá chỉ<br /> định ánh sáng liệu pháp, đe dọa hay đã làm tổn<br /> thương não(1). Các biến chứng của thay máu với<br /> mức độ trầm trọng vừa và nặng, thậm chí tử<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> vong trong NC của Jackson cũng được tìm thấy<br /> trong lô NC này(4); cho thấy thay máu không<br /> phải là liệu pháp an toàn, cần hạn chế thực hiện<br /> thủ thuật này bằng cách kiểm soát chặt chẽ VD<br /> với chiếu đèn sớm; khi thay máu là bắt buộc thì<br /> phải truy tìm và điều chỉnh mọi rối loạn có thể<br /> có.<br /> <br /> KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ<br /> Kết quả NC của chúng tôi cho thấy để có thể<br /> loại trừ bệnh lý não do bilirubin, việc tăng<br /> cường sự quan tâm của nhân viên y tế sản khoa,<br /> nhi khoa và thân nhân trẻ về vấn đề VD tăng<br /> bilirubin gián tiếp trong giai đoạn sơ sinh là tối<br /> quan trọng. Cần có các chiến lược thích hợp:<br /> - Xây dựng phác đồ phát hiện, theo dõi và<br /> điều trị VD ở các đơn vị Sản / Nhi;<br /> - Cung cấp cho thân nhân trẻ, bằng lời nói<br /> hay tờ rơi, những thông tin về nguy cơ của VD<br /> sơ sinh, cách phát hiện và theo dõi VD cũng như<br /> thời điểm tái khám chuyên khoa nhi thích hợp<br /> để phát hiện kịp thời những trẻ có nguy cơ phát<br /> triển VD nặng.<br /> *Lời cảm tạ: Xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Phạm Lê An, BS<br /> Vũ Linh và tập thể khoa Sơ sinh BV Nhi đồng 2 đã giúp chúng<br /> tôi hoàn thành nghiên cứu này.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> 5.<br /> <br /> American Academy of Pediatric (2004). "Management of<br /> hyperbilirubinmia in the newborn infant 35 or more weeks of<br /> gestation," Pediatrics, 114, pp. 297-316.<br /> Barkat A., Belahssen A. (2003).“ L’ictère néonatal à bilirubin<br /> indirecte”. Centre National de Référence en Néonatologie<br /> C.H.U de Rabat - Salé - 30 Décembre.<br /> Bhutani VK, Johnson LH, Maisel MJ (2004). “Kernicterus:<br /> Epidemiological strategies for its prevention through systemsbased approaches”. J Perinatol; 24; 650-62.<br /> Jackson JC (1997). “Adverse events associated with exchange<br /> transfusion in healthy and ill newborns”. Pediatrics; 99; No. 5<br /> Stanley L (2010). “Bilirubin, the Lab's role in Diagnosis of<br /> Neonatal Hyperbilirubinemia”. AAAC. June;36; No.6.<br /> <br /> 139<br /> <br />