Đánh giá các yếu tố tiên lượng sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật van tim với tuần hoàn ngoài cơ thể

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG SỬ DỤNG THUỐC TRỢ TIM<br /> SAU PHẪU THUẬT VAN TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ<br /> Vũ Thị Thục Phương*; NguyÔn H÷u Tó*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu thu thập số liệu từ 600 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật van tim tại Bệnh viện Tim<br /> Hà Nội từ 2010 - 2012. BN phải dùng thuốc trợ tim là những BN được chỉ định dùng dopamine liều<br /> ≥ 5 µg/kg/phút, dobutamine, adrenaline, milrinone mọi liều với thời gian dùng > 30 phút. Tỷ lệ sử<br /> dụng thuốc trợ tim 33,5% (201 BN). Phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố nguy cơ cần phải dùng<br /> thuốc trợ tim sau mổ bao gồm: NYHA trước mổ ≥ III; tổn thương 2 van: van hai lá (VHL) và van động<br /> mạch chủ (ĐMC), đặc biệt có hẹp VHL; phân suất tống máu thất trái trước mổ (EF) < 50%; rung nhĩ<br /> hoặc các rối loạn nhịp khác; thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) >120 phút; thời gian cặp<br /> ĐMC > 90 phút. Trong phân tích đa biến hồi quy tuyến tính, mất nhịp xoang trước mổ (rung nhĩ và<br /> các rối loạn nhịp khác); phân suất tống máu thất trái trước mổ < 50%; thời gian cặp chủ > 90 phút là<br /> những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim sau mổ, còn thời gian THNCT và số<br /> lượng van cần can thiệp không ảnh hưởng.<br /> * Từ khóa: Phẫu thuật van tim; Tuần hoàn ngoài cơ thể; Thuốc trợ tim; Yếu tố tiên lượng.<br /> <br /> Evaluation of prognostic factors of using<br /> inotropic drugs after valve surgery with<br /> cardiopulmonary bypass<br /> summary<br /> We conducted a retrospective review of data prospectively entered into an institutional database.<br /> Between 2010 and 2012, 600 patients underwent valve surgery with cardiopulmonary bypass (CPB)<br /> in Hanoi Heart Hospital. Patients were considered to have received inotropic drugs (PIDs) if they<br /> received an infusion of dopamine (≥ 5 µg/kg/min), dobutamine, adrenaline or milrinone with any dose<br /> more than 30 minutes. PIDs were received by 201 patients (33.5%). In a univariate model, risk<br /> factors of using PIDs were NYHA preoperative ≥ III; two deseased valves: mitral and aortic, specific<br /> stenosis mitral valve; left ventricular ejection fraction < 50%; atrial fibrillation and other arrythmias;<br /> duration of CPB > 120 mins; duration of aortic clamping > 90 mins. In a multivariable analysis,<br /> unsinus rhythm preoperative (atrial fibrillation and other arrythmias); decreasing left ventricular ejection<br /> fraction; duration of aortic clamping > 90 mins were significantly associated with the likelihood of<br /> PIDs support, but duration of CPB and number of valves disease were not.<br /> * Key words: Valve surgery; Cardiopulmonary bypass; Inotropic drugs; Prognostic factors.<br /> <br /> * Bệnh viện Tim Hà Nội<br /> ** Trường Đại học Y Hà Nội<br /> Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh<br /> PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh<br /> <br /> 110<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Phẫu thuật van tim là phẫu thuật phổ<br /> biến nhất trong phẫu thuật tim với THNCT ở<br /> Việt Nam. Dù đã có nhiều tiến bộ trong kỹ<br /> thuật mổ và bảo vệ cơ tim, cũng như sử<br /> dụng các thuốc gây mê mới ít ảnh hưởng<br /> đến chức năng tim mạch trong và sau mổ,<br /> cùng với những phương tiện hồi sức hiện<br /> đại, nhưng hội chứng giảm cung lượng tim<br /> (LCOS: low cardiac output syndrome) do<br /> suy tim sau mổ là vấn đề thường gặp.<br /> LCOS có thể xuất hiện ngay khi ngừng<br /> THNCT, nhưng cũng có thể xuất hiện ở bất<br /> kỳ giai đoạn nào của quá trình hậu phẫu.<br /> Do tuổi BN được phẫu thuật van tim ngày<br /> càng cao, phối hợp với tình trạng bệnh lý<br /> phức tạp sẵn có, nguy cơ giảm cung lượng<br /> tim sau mổ tăng lên, tương đương với thời<br /> gian nằm hồi sức tăng lên, tỷ lệ tử vong cao<br /> hơn. Việc điều trị quan trọng nhất cho BN<br /> có LCOS là sử dụng các thuốc trợ tim vận<br /> mạch. Trên thế giới cũng đã có một số<br /> nghiên cứu nhằm phát hiện các yếu tố tiên<br /> lượng cho vấn đề LCOS phải sử dụng<br /> thuốc trợ tim sau mổ. Tuy nhiên ở Việt<br /> Nam, chưa có nhiều nghiên cứu cho vấn đề<br /> <br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> - Tất cả BN người lớn (> 16 tuổi), được<br /> phẫu thuật van tim (cả thay van và sửa van)<br /> có sử dụng THNCT tại Bệnh viện Tim Hà Nội<br /> từ tháng 6 - 2010 đến 6 - 2012.<br /> - Loại trừ khỏi nghiên cứu những BN có<br /> rối loạn tinh thần kinh trước mổ.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu.<br /> - BN ®-îc gây mê theo cùng một phác đồ<br /> tại phòng mổ.<br /> - THNCT với oxygenator loại màng, giữ<br /> đẳng nhiệt trong suốt quá trình THNCT. Bảo<br /> vệ cơ tim bằng dung dịch máu nóng.<br /> Chia BN nghiên cứu làm 2 nhóm:<br /> * Nhóm 1: nhóm BN có dùng thuốc trợ tim<br /> (TT): nhóm TT (+): BN có suy tim sau mổ được<br /> chỉ định dùng dopamine liều ≥ 5 µg/kg/phút,<br /> dobutamine, adrenaline, milrinone mọi liều<br /> với thời gian dùng > 30 phút và phải đặt<br /> bóng đối xung nội động mạch chủ.<br /> * Nhóm 2: nhóm BN không dùng thuốc<br /> trợ tim: nhóm TT (-): BN không cần dùng thuốc<br /> trợ tim sau mổ.<br /> <br /> này. Tại Bệnh viện Tim Hà Nội, số lượng<br /> <br /> Thu thập dữ liệu bao gồm:<br /> <br /> BN được phẫu thuật van tim không nhỏ<br /> <br /> * Giai đoạn trước mổ:<br /> <br /> (khoảng 500 trường hợp/năm). Số lượng<br /> BN bị LCOS cần dùng thuốc trợ tim và vận<br /> mạch cũng khá lớn. Chính vì vậy, chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:.<br /> Sơ bộ tìm hiểu các yếu tố tiên lượng việc<br /> giảm cung lượng tim sau mổ cần sử dụng<br /> thuốc trợ tim trên BN phẫu thuật van tim tại<br /> Bệnh viện Tim Hà Nội<br /> <br /> - Đặc điểm về hình thái: tuổi, giới, chiều<br /> cao, cân nặng, diện tích da (BSA), chỉ số khối<br /> cơ thể (BMI).<br /> - Tiền sử bệnh nội khoa và ngoại khoa,<br /> tình trạng suy tạng hoặc rối loạn chức năng<br /> cơ quan.<br /> - Các thuốc tim mạch đang dùng trước<br /> mổ.<br /> - Đặc điểm về bệnh lý tim:<br /> <br /> 112<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> * Giai đoạn sau mổ:<br /> <br /> + Phân suất tống máu của tâm thất trái<br /> (EF), áp lực động mạch phổi, kích thước<br /> thất trái, kích thước nhĩ trái.<br /> + Tổn thương van tim: bệnh lý từng van,<br /> hở đơn thuần, hẹp đơn thuần, cả hở và hẹp<br /> van phối hợp, có bệnh lý mạch vành kèm theo.<br /> <br /> - Thời gian nằm hồi sức, thở máy sau mổ,<br /> nằm viện.<br /> - Tai biến, phiền nạn: suy tạng hoặc mất<br /> chức năng cơ quan, nhiễm trùng, mổ lại do<br /> chảy máu, tử vong.<br /> - Bác sỹ chỉ định dùng thuốc trợ tim tại<br /> hồi sức.<br /> <br /> + Rối loạn nhịp, chỉ số tim ngực.<br /> * Giai đoạn trong mổ:<br /> - Cách phẫu thuật: thay hoặc sửa van,<br /> 1 van hoặc 2 van.<br /> - Thời gian chạy THNCT, thời gian cặp<br /> <br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê<br /> SPSS 18.0, sử dụng Fisher test, χ2 test,<br /> phân tích phương sai ANOVA, xây dựng<br /> mô hình hồi quy tuyến tính đa biến.<br /> <br /> ĐMC.<br /> - Tai biến xảy ra trong quá trình phẫu<br /> thuật.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 600 BN phẫu thuật van tim có chương trình tại Bệnh viện Tim Hà Nội được nghiên cứu.<br /> Số lượng BN phải sử dụng thuốc trợ tim trong và sau mổ là 201 BN (33,5%).<br /> Bảng 1: Đặc điểm về hình thái BN trước mổ.<br /> NHÓM TT (+)<br /> (n = 201)<br /> <br /> NHÓM TT (-)<br /> (n = 399)<br /> <br /> GIÁ TRỊ p TRONG<br /> PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN<br /> <br /> 43,03 ± 13,739<br /> <br /> 41,90 ± 15,731<br /> <br /> 0,386<br /> <br /> 21<br /> <br /> 54<br /> <br /> 93/108<br /> <br /> 194/205<br /> <br /> 0,587<br /> <br /> BSA (m da)<br /> <br /> 1,455 ± 0,150<br /> <br /> 1,479 ± 0,167<br /> <br /> 0,093<br /> <br /> BMI trung bình<br /> <br /> 18,915 ± 3,121<br /> <br /> 20,041 ± 2,596<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> 176<br /> <br /> 354<br /> <br /> 2,31 ± 0,506<br /> <br /> 2,230 ± 0,443<br /> <br /> 67<br /> <br /> 95<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM<br /> <br /> Tuổi (năm)<br /> Số BN tuổi ≥ 60<br /> Tỷ lệ nam/nữ<br /> 2<br /> <br /> Số BN có BMI < 23<br /> NYHA trung bình<br /> Số BN có NYHA ≥ III<br /> <br /> OR (95% CI)<br /> <br /> 0,745<br /> 1,099<br /> <br /> 0,895<br /> 0,034<br /> 1,6<br /> <br /> BN có NYHA trước mổ ≥ độ III gia tăng nguy cơ phải dùng trợ tim.<br /> Bảng 2: Đặc điểm trước mổ liên quan đến bệnh lý.<br /> <br /> 113<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> ĐẶC ĐIỂM (số lượng BN)<br /> <br /> NHÓM TT (+) (n = 201)<br /> <br /> NHÓM TT (-) (n = 399)<br /> <br /> Suy gan<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Suy thận<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Dùng thuốc trợ tim trước mổ<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tổn thương VHL<br /> <br /> 197<br /> <br /> 381<br /> <br /> 2,327<br /> <br /> Hẹp VHL<br /> <br /> 107<br /> <br /> 118<br /> <br /> 2,711<br /> <br /> Không hẹp<br /> <br /> 94<br /> <br /> 281<br /> <br /> 2,711<br /> <br /> Hẹp nhẹ<br /> <br /> 5<br /> <br /> 0<br /> <br /> Hẹp vừa<br /> <br /> 41<br /> <br /> 23<br /> <br /> 4,189<br /> <br /> Hẹp khít<br /> <br /> 56<br /> <br /> 91<br /> <br /> 1,307<br /> <br /> Hẹp rất khít<br /> <br /> 5<br /> <br /> 4<br /> <br /> 2,519<br /> <br /> 193<br /> <br /> 386<br /> <br /> 0,813<br /> <br /> Không hở<br /> <br /> 8<br /> <br /> 13<br /> <br /> 0,813<br /> <br /> Hở nhẹ<br /> <br /> 19<br /> <br /> 75<br /> <br /> 0,451<br /> <br /> Hở vừa<br /> <br /> 33<br /> <br /> 47<br /> <br /> 1,471<br /> <br /> Hở nhiều<br /> <br /> 141<br /> <br /> 264<br /> <br /> 1,202<br /> <br /> Tổn thương van ĐMC<br /> <br /> 63<br /> <br /> 76<br /> <br /> 2,398<br /> <br /> HoC<br /> <br /> 112<br /> <br /> 134<br /> <br /> 2,606<br /> <br /> HC<br /> <br /> 36<br /> <br /> 28<br /> <br /> 2,963<br /> <br /> Tổn thương 2 van (VHL + van ĐMC)<br /> <br /> 54<br /> <br /> 54<br /> <br /> 2,398<br /> <br /> Hở VHL<br /> <br /> OR (95% CI)<br /> <br /> Với tổn thương van ĐMC: hẹp hay hở đều có nguy cơ phải sử dụng thuốc trợ tim như<br /> nhau (OR = 2,606 và 2,963). Ngược lại, trong phẫu thuật VHL, tổn thương hẹp van làm<br /> gia tăng có ý nghĩa nguy cơ sử dụng trợ tim (OR = 2,711), đặc biệt ở hẹp van mức độ<br /> vừa (OR = 4,189), còn tổn thương hở van không thấy làm tăng nguy cơ sử dụng trợ tim<br /> (OR = 0,813).<br /> <br /> Bảng 3: Đặc điểm về chức năng tim trước mổ.<br /> NHÓM TT (+)<br /> (n = 201)<br /> <br /> NHÓM TT (-)<br /> (n = 399)<br /> <br /> GIÁ TRỊ p TRONG<br /> PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN<br /> <br /> 60,839 ± 9,814<br /> <br /> 65,167 ± 8,773<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> EF ≥ 50%<br /> <br /> 168<br /> <br /> 377<br /> <br /> EF < 50%<br /> <br /> 33<br /> <br /> 22<br /> <br /> PAP trung bình (mmHg)<br /> <br /> 51,050 ± 19,228<br /> <br /> 38,263 ± 13,454<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Dd trung bình (mm)<br /> <br /> 58,079 ± 11,937<br /> <br /> 57,079 ± 10,517<br /> <br /> 0,004<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM<br /> <br /> EF trung bình<br /> <br /> OR<br /> (95% CI)<br /> <br /> Số BN có:<br /> <br /> 3,366<br /> <br /> 115<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013<br /> (1)<br /> <br /> (2)<br /> <br /> (3)<br /> <br /> (4)<br /> <br /> (5)<br /> <br /> Dd < 50 mm<br /> <br /> 40<br /> <br /> 109<br /> <br /> Dd ≥ 50 mm<br /> <br /> 161<br /> <br /> 290<br /> <br /> Ds trung bình (mm)<br /> <br /> 38,644 ± 12,324<br /> <br /> 35,757 ± 7,363<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Đường kính nhĩ trái<br /> trung bình<br /> <br /> 56,969 ± 16,973<br /> <br /> 46,912 ± 10,544<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 0,645 ± 0,139<br /> <br /> 0,574 ± 0,100<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Nhịp xoang<br /> <br /> 75<br /> <br /> 263<br /> <br /> 0,296<br /> <br /> Rung nhĩ + khác<br /> <br /> 126<br /> <br /> 131<br /> <br /> 3,378<br /> <br /> Số BN có:<br /> <br /> Chỉ số tim - ngực RCT<br /> trung bình (%)<br /> <br /> 1,513<br /> <br /> ECG: số BN có:<br /> <br /> Có sự khác biệt đáng kể về kích thước tim trái (Dd), phân suất tống máu (EF), chỉ số tim<br /> ngực, tỷ lệ BN có nhịp xoang trước mổ giữa 2 nhóm có và không sử dụng thuốc trợ tim<br /> (p < 0,01). Phân tích đa biến cho thấy chỉ có BN phân suất tống máu thất trái trước mổ<br /> < 50% hay rối loạn nhịp trước mổ (rung nhĩ và các rối loạn khác) là yếu tố nguy cơ làm<br /> tăng xuất hiện LCOS và phải dùng trợ tim sau mổ (OR lần lượt là 3,366 và 3,378).<br /> Bảng 4: Đặc điểm trong mổ.<br /> NHÓM TT (+)<br /> (n = 201)<br /> <br /> NHÓM TT (-)<br /> (n = 399)<br /> <br /> GIÁ TRỊ p<br /> TRONG PHÂN<br /> TÍCH ĐƠN BIẾN<br /> <br /> 98,05 ± 39,053<br /> <br /> 76,76 ± 27,047<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> 47<br /> <br /> 27<br /> <br /> 78,310 ± 35,314<br /> <br /> 61,380 ± 23,932<br /> <br /> 64<br /> <br /> 42<br /> <br /> Thời gian THNCT hỗ trợ trung bình (phút)<br /> <br /> 11,730 ± 8,139<br /> <br /> 7,230 ± 6,181<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Thời gian gây mê trung bình (phút)<br /> <br /> 211,84 ± 59,683<br /> <br /> 174,24 ± 35,250<br /> <br /> < 0,001<br /> <br /> Thời gian phẫu thuật trung bình (phút)<br /> <br /> 178,01 ± 58,060<br /> <br /> 153,91 ± 56,248<br /> <br /> 0,003<br /> <br /> Số BN được sửa VHL<br /> <br /> 37<br /> <br /> 157<br /> <br /> 0,348<br /> <br /> Số BN được thay VHL<br /> <br /> 97<br /> <br /> 172<br /> <br /> 1,231<br /> <br /> Số BN được thay ĐMC<br /> <br /> 0<br /> <br /> 18<br /> <br /> 0,655<br /> <br /> Số BN được thay 2 van<br /> <br /> 59<br /> <br /> 43<br /> <br /> 3,440<br /> <br /> Số BN được phẫu thuật khác<br /> <br /> 8<br /> <br /> 9<br /> <br /> ĐẶC ĐIỂM<br /> <br /> Thời gian THNCT trung bình (phút)<br /> Số BN có thời gian THNCT > 120 phút<br /> Thời gian cặp ĐMC trung bình (phút)<br /> Số BN có thời gian cặp ĐMC > 90 phút<br /> <br /> OR<br /> (95% CI)<br /> <br /> 4,205<br /> < 0,001<br /> 3,971<br /> <br /> 116<br /> <br />