Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng hồi tràng sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU<br /> Ở BỆNH NHÂN TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG HỒI TRÀNG<br /> SAU CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC DO UNG THƯ<br /> TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Nguyễn Văn Ân*, Trịnh Nguyên Bách*<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Phân tích các đặc điểm nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) ở bệnh nhân tạo hình bàng<br /> quang bằng ruột.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp (TH). Tất cả các<br /> TH tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư từ 01/2014 đến 01/2018. Các biến số<br /> sau đây được ghi nhận và phân tích: thời gian từ lúc tạo hình đến lúc nhiễm khuẩn, kỹ thuật mổ, kháng sinh điều<br /> trị, thời gian điều trị, hiệu quả điều trị.<br /> Kết quả: trong số 107 TH tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư, có 32 TH<br /> NKĐTN, chiếm 29,9%. Trong nhóm NKĐTN: Tuổi trung bình là 56,7% (nhỏ nhất 17, lớn nhất 83); Triệu<br /> chứng lâm sàng thường gặp là tiểu đục 96,88%, sốt 78%; Kỹ thuật tạo hình thường gặp nhất là Hautmann<br /> 62,5%; 3 tháng đầu sau tạo hình là khoảng thời gian NKĐTN nhiều nhất 75%; Vi khuẩn thường gặp nhất là E.<br /> coli 29% và P. aeruginosa 29%; Kháng sinh kinh nghiệm được dùng nhiều nhất là Imipenem 43,75%; Hiệu quả<br /> điều trị về lâm sàng là 59%; Sau khi có kháng sinh đồ, kháng sinh được dùng nhiều nhất là Imipenem 50%; Đa<br /> số TH đáp ứng sau 6 ngày điều trị.<br /> Kết luận: NKĐTN chiếm 29,9% TH tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung<br /> thư. Điều trị nhiễm khuẩn bằng kết hợp Carbapenems + Aminoglycosides cho kết quả khá khả quan.<br /> Từ khóa: nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tạo hình bàng quang bằng ruột, ung thư bàng quang<br /> ABSTRACT<br /> DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTION AFTER RADICAL<br /> CYSTECTOMY AND NEOBLADDER AT BINH DAN HOSPITAL<br /> Nguyen Van An, Trinh Nguyen Bach<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 48-52<br /> Objective: To analyze characteristics of urinary tract infection after cystectomy and neobladder.<br /> Methods: A case series study, all cases of cystectomy and neobladder at Binh Dan hospital from<br /> 01/2014 to 01/2018. Analyzing time of infection, technique of neobladder, antibiotic, time of treatment,<br /> result of treatment.<br /> Results: Total 107 cases of neobladder, 32/107 cases of infection (29.9%). In this group: mean age 56.7;<br /> Clinical symptoms were pyuria 96.88% and fever 78%; technique of neoblader was Hautmann 62.5%; 75%<br /> infection of 3 earlier months; 29% E. coli and 29% P. aeriginosa; Imipenem was used for treatment 43.75%;<br /> Clinical effective treatment 59%; All of cases were cured in 6 days.<br /> Conclussions: 29.9% urinary tract infection cases of cystectomy and neobladder. Treatment with<br /> <br /> <br /> * Bộ môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS Trịnh Nguyên Bách ĐT: 0369509529 Email: bstrinhnguyenbach@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> 48 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Carbapenems and Aminoglycosides was safe and effective.<br /> Keywords: urinary tract infection, neobladder, bladder cancer<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi nhận các xét nghiệm<br /> Tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng Tổng phân tích nước tiểu, kháng sinh đồ, tỉ<br /> quang tận gốc do bệnh lý ung thư bàng quang lệ nhạy các kháng sinh.<br /> ngày càng phổ biến. Chất lượng cuộc sống ở KẾT QỦA<br /> bệnh nhân được tạo hình bàng quang bằng ruột<br /> Trong thời gian từ 01/2014 đến 01/2018, tại<br /> được cải thiện nhiều(2,3,4,10).<br /> bệnh viện Bình Dân, chúng tôi ghi nhận có 107<br /> Về mặt hình thái và chức năng, bàng TH được tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt<br /> quang tân tạo khác rất nhiều so với bàng bàng quang tận gốc do ung thư, có 32 TH quay<br /> quang của người bình thường, cùng với tình lại nhập viện vì NKĐTN, chiếm 29,9%.<br /> trạng lưu ống thông lâu ngày sau mổ, là<br /> Tuổi trung bình ở bệnh nhân NKĐTN là<br /> những yếu tố thuận lợi gây ra nhiễm khuẩn<br /> 56,75% (nhỏ nhất là 17, lớn nhất là 83).<br /> đường tiết niệu (NKĐTN), và nhiễm khuẩn<br /> Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng<br /> trên những bệnh nhân này rất phức tạp do tái<br /> Triệu chứng Số TH Tỉ lệ (%)<br /> phát nhiều lần và liên quan đến chăm sóc y tế.<br /> Sốt 25 78,13<br /> Theo nghiên cứu của Hautmann và cộng sự, tỉ Tiểu gắt 13 40,63<br /> lệ này khoảng 5,7% sau 72 tháng theo dõi, ở Tiểu đục 31 96,88<br /> những bệnh nhân làm trống bàng quang kém Đau hạ vị 11 34,38<br /> cho ra con số khá cao là 13,6%. Trong khi Đau hông lưng 1 3,13<br /> nghiên cứu của Kim và cộng sự công bố đến Tổng cộng 32 100<br /> <br /> 19,8% sau 24 tháng theo dõi, hay Mano và Triệu chứng thường gặp trong NKĐTN là<br /> cộng sự cho con số rất cao là 44%(4,6). tiểu đục (96,88%), sốt (78,13%), tiểu gắt, đau hạ vị.<br /> Chúng tôi tiến hành nghiên cứu về chẩn Bảng 2: Các yếu tố gây phức tạp<br /> đoán và điều trị NKĐTN trên nhóm bệnh nhân Yếu tố gây phức tạp Số TH Tỉ lệ (%)<br /> tạo hình bàng quang bằng ruột trong thời gian Bất thường cấu trúc đường tiết<br /> 32 100%<br /> niệu<br /> từ 01/2014 đến 01/2018 tại bệnh viện Bình Dân. Bất thường về chức năng đường<br /> 32 100%<br /> ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU tiết niệu<br /> Đái tháo đường 1 3,13%<br /> Thiết kế nghiên cứu Dùng kháng sinh trước đó 32 100%<br /> Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp, tất cả Có thông niệu đạo 9 28,13%<br /> các trường (TH) tạo hình bàng quang bằng ruột Có thông mở bàng quang ra da 6 18,75%<br /> Có thông niệu đạo và mở bàng<br /> sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư tại bệnh 4 12,50%<br /> quang ra da<br /> viện Bình Dân từ 01/2014 đến 01/2018. Chúng tôi<br /> Bảng 3: Kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng ruột<br /> chỉ chọn các bệnh nhân dùng hồi tràng làm bàng<br /> Kỹ thuật Số TH Tỉ lệ (%)<br /> quang tân tạo. Hautmann 20 62,5<br /> Ghi nhận các đặc điểm Studer 8 25,0<br /> Tuổi, triệu chứng lâm sàng, các yếu tố gây Padua 3 9,4<br /> Camey II 1 3,1<br /> phức tạp, kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng<br /> Tổng cộng 32 100<br /> ruột, thời gian từ lúc tạo hình bàng quang<br /> bằng ruột đến NKĐTN (theo tiêu chuẩn chẩn Trong các yếu tố gây phức tạp, có 2 yếu tố<br /> luôn có ở bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng<br /> đoán NKĐTN của hội Tiết niệu – Thận học<br /> Việt Nam), kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, ruột sau cắt bàng quang do ung thư là bất<br /> hiệu quả điều trị.<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 49<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> thường về cấu trúc đường tiết niệu và bất Tỉ lệ dùng Imipenem theo kinh nghiệm cao<br /> thường về chức năng đường tiết niệu. nhất chiếm 43,75%, phù hợp với phân tầng<br /> Tình trạng ống thông sau mổ để lâu cũng là nguy cơ nhiễm khuẩn. Tỉ lệ kháng sinh kinh<br /> yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn và gây phức nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ là 45,83%,<br /> tạp cho quá trình điều trị, chiếm tổng số là hiệu quả điều trị kháng sinh kinh nghiệm là 59,38%<br /> 59,38% bệnh nhân nhập viện. (Bảng 6).<br /> Kỹ thuật tạo hình bàng quang thường dùng Sau điều trị 3 đến 5 ngày, đa số bệnh nhân<br /> nhất là Hautmann, Studer. đều đáp ứng tốt về bạch cầu máu, bạch cầu<br /> Bảng 4: Thời gian từ lúc phẫu thuật đến lúc trong nước tiểu và nitrit trong nước tiểu (Bảng 7).<br /> NKĐTN Bảng 7: Kết quả cận lâm sàng sau 3 – 5 ngày điều trị<br /> Thời gian Số TH Tỉ lệ (%)<br /> (giá trị trung vị)<br /> Tháng 1 – 3 24 75,00%<br /> Sau 3 –5 ngày<br /> Tháng 4 – 6 5 15,63% Lúc nhập viện Đơn vị<br /> điều trị<br /> Tháng 7 – 9 1 3,13% Bạch cầu máu 14,90 8,61 K/µl<br /> Tháng 10 – 12 0 0,00% Bạch cầu niệu 363,33 0 WBC/µl<br /> Tháng 13 – 15 1 3,13% Nitrit dương<br /> Tháng 14 – 16 1 3,13% 56,25 0 %<br /> tính<br /> Tổng 32 100%<br /> BÀN LUẬN<br /> Đa số TH NKĐTN sau tạo hình bàng quang<br /> bằng ruột xảy ra trong 3 tháng đầu tiên sau mổ, Về lâm sàng<br /> chiếm đến 75,00%, sau đó tỉ lệ này giảm dần Các báo cáo từ trước đến nay chỉ ra tỉ lệ cao<br /> theo thời gian. của khuẩn niệu không triệu chứng ở bàng<br /> quang tân tạo, từ 78% đến 85%. Tuy nhiên<br /> Bảng 5: Tỉ lệ vi khuẩn gặp trong NKĐTN<br /> Vi khuẩn Số TH Tỉ lệ (%)<br /> NKĐTN có triệu chứng ở chỉ khoảng 30%, và<br /> E coli 7 29,17 nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu vào<br /> P aeruginosa 7 29,17 khoảng 0 – 12%. Triệu chứng thường gặp nhất<br /> Klebsiella 3 12,5 của NKĐTN ở bệnh nhân bàng quang tân tạo<br /> Serratia odorifeca 1 4,17 là tiểu đục và sốt. Trong khi tiểu đục khá là<br /> Stenotrophomonas 1 4,17<br /> chủ quan, cảm tính nhiều dựa vào bệnh nhân<br /> Streptococcus 1 4,17<br /> và quan sát của thầy thuốc thì triệu chứng sốt<br /> Proteus 1 4,17<br /> Acinetobacter lại là triệu chứng đáng tin cậy(5).<br /> 1 4,17<br /> baumanni Khác với những NKĐTN thông thường là<br /> Enterobacter 1 4,17<br /> không có hoặc chỉ có một yếu tố gây phức tạp(8),<br /> Raoultella terrigina 1 4,17<br /> ở bệnh nhân bàng quang tân tạo, thường có hơn<br /> Tổng cộng 24 100<br /> một yếu tố phức tạp. Những yếu tố có thể hạn<br /> Vi khuẩn thường gặp nhất là E. coli, P. aeruginosa.<br /> chế được trong nghiên cứu của chúng tôi là: có<br /> Bảng 6: Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu thông niệu đạo, có thông mở bàng quang ra da,<br /> Kháng sinh Số TH Tỉ lệ (%)<br /> dùng kháng sinh trước đó. Ống thông đường tiết<br /> Imipenem 14 43,75%<br /> niệu được sử dụng trong phẫu thuật cắt bàng<br /> Fosfomicin 5 15,63%<br /> Piperacillin 5 15,63% quang tận gốc tạo hình bàng quang bằng ruột<br /> Ticarcillin 1 3,13% gồm thông niệu đạo, thông mở bàng quang ra<br /> Ertapenem 5 15,63% da, thông mở hai niệu quản ra da, thông double<br /> Cefoperazole 2 6,25% J. Tất cả các TH trong nghiên cứu này đều được<br /> Tổng 32 100% rút thông hai niệu quản ra da trước xuất viện.<br /> Bệnh nhân nhập viện lại vì NKĐTN có thể có các<br /> <br /> <br /> 50 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ống thông: thông niệu đạo, thông mở bàng khuẩn bệnh viện. Vậy nên tác nhân gây nhiễm<br /> quang ra da, có thể đây là nguyên nhân kéo dài khuẩn được nhắm đến là trực khuẩn Gram âm,<br /> điều trị. Tỉ lệ có ống thông lúc nhập viện lại là hoặc các tác nhân của nhiễm khuẩn bệnh viện<br /> 59,38% TH. NKĐTN ở bệnh nhân có ống thông như P. aeruginosa và A. baumannii và điều trị theo<br /> hệ niệu là NKĐTN phức tạp và khó tránh khỏi. hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện Bình<br /> Để hạn chế NKĐTN, thao tác phải tuân thủ Dân là dùng Imipenem/Meropenem + Amikacin/<br /> nguyên tắc vô khuẩn. Tỉ lệ có khuẩn niệu không Neltimicin (là kháng sinh nhóm 3 theo phân<br /> triệu chứng ở bệnh nhân đặt thông hệ niệu là tầng nguy cơ)(1). Tuy nhiên trong nghiên cứu của<br /> cao, tuy nhiên, chỉ nên điều trị những TH có chúng tôi, chỉ có 14 TH (chiếm 43,75%) dùng<br /> triệu chứng. Chỉ định đặt thông niệu đạo hiện Imipenem, trong 14 TH này thì có 3 TH dùng<br /> nay đang được rút gọn lại, hạn hữu trong những Imipenem + Amikacin/Neltimicin, và hiệu quả<br /> TH cần thiết(7). điều trị theo kháng sinh kinh nghiệm chỉ 59,38%.<br /> Có nhiều kỹ thuật tạo hình bàng quang bằng Quan sát sau khi có KSĐ, chúng tôi nhận thấy có<br /> ruột trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi: những TH còn nhạy với những kháng sinh<br /> Hautmann, Studer, Padua, Camey II. Kỹ thuật nhóm 2 như: Piperacillin, Ticarcillin, Ertapenem,<br /> tạo hình chủ yếu được sử dụng là Hautmann với tuy nhiên tỉ lệ này không cao, nên để tránh TH<br /> 62,50% ở nhóm có NKĐTN và 68,00% ở nhóm phải đổi kháng sinh do không đáp ứng về lâm<br /> không mắc NKĐTN. Chúng tôi nhận ra không sàng sau 24 đến 48 giờ điều trị, chúng tôi xin<br /> có sự liên quan giữa các kỹ thuật tạo hình bàng được kiến nghị nên dùng kháng sinh nhóm 3<br /> quang bằng hồi tràng và NKĐTN. ngay từ đầu, và sẽ hạ thang xuống nhóm 2 hoặc<br /> Về cận lâm sàng nhóm 1 sau khi có kết quả KSĐ.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ P. Trong nghiên cứu của Hautmann với 1000<br /> aeruginosa và E. coli gây bệnh nhiều nhất, và phổ bệnh nhân theo dõi trong nhiều năm, tỉ lệ hẹp<br /> vi khuẩn khá giống với các nghiên cứu tương tự miệng cắm niệu quản vào bàng quang tân tạo<br /> gồm đa số là P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella(5,6). Có tăng lên theo thời gian. Ở thời điểm 10 năm, tỉ lệ<br /> lẽ do đặc điểm riêng của nhóm bệnh nhân này hẹp miệng cắm niệu quản không liên quan đến<br /> nên có sự khác biệt với những thống kê về bướu tái phát ở nhóm dùng kỹ thuật chống<br /> NKĐTN khác(9). Điều này góp phần lý giải tại ngược dòng là 16,3%, so với 5,4% ở nhóm không<br /> sao nhiễm khuẩn thường xuất hiện trong những dùng kỹ thuật chống ngược dòng, và hẹp niệu<br /> tháng đầu sau mổ nhiều, và sẽ bớt dần sau một quản là một trong những nguyên nhân gây<br /> năm, khi mà bệnh nhân làm chủ được sự đi tiểu NKĐTN(4). Trong 107 TH chúng tôi quan sát, chỉ<br /> và không phụ thuộc vào chăm sóc y tế. ghi nhận thấy 1 TH hẹp miệng cắm niệu quản<br /> vào bàng quang tân tạo, tuy nhiên thời gian theo<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nhạy<br /> dõi của chúng tôi chưa đủ lâu, nên cần có các<br /> của các vi khuẩn với kháng sinh khá thấp, chỉ<br /> nghiên cứu lớn hơn và dài hơi hơn để góp phần<br /> trừ Colistin còn nhạy 100%, cho thấy tình hình<br /> vào chẩn đoán và điều trị NKĐTN ở bệnh nhân<br /> đề kháng kháng sinh nghiêm trọng trong nhóm<br /> hẹp niệu quản trong nhóm bàng quang tân tạo.<br /> bệnh nhân bàng quang tân tạo. Có 5/24 TH,<br /> chiếm 20% chỉ còn nhạy duy nhất với một kháng KẾT LUẬN<br /> sinh là Colistin. Trong thời gian từ 1/2014 – 1/2018, chúng tôi<br /> Về điều trị thu thập được 107 TH tạo hình bàng quang bằng<br /> Theo phân tầng nguy cơ về nhiễm khuẩn của ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư thỏa<br /> bệnh viện Bình Dân, nhóm bệnh nhân nhập viện tiêu chí chọn mẫu. Trong đó có 32 TH có<br /> vì NKĐTN có bàng quang tân tạo là nhiễm NKĐTN phải quay lại nhập viện, chiếm 29,91%.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 51<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> with Bladder Cancer, Journal of Korean medical science, 31(7), tr.<br /> Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị. Có<br /> 1100-4.<br /> 28,13% TH phải nhập viện lần 2 vì NKĐTN, tất 6. Mano R, Goldberg H, Stabholz Y, Hazan D, Margel D, Kedar<br /> D, Baniel J, and Yossepowitch O (2018), Urinary Tract<br /> cả đáp ứng tốt với kháng sinh điều trị. Về kết Infections After Urinary Diversion-Different Occurrence<br /> quả điều trị, cần theo dõi thêm sau xuất viện, Patterns in Patients With Ileal Conduit and Orthotopic<br /> Neobladder, Urology, số 116, tr. 87-92.<br /> đánh giá lại chức năng đường tiểu dưới để hỗ 7. Meddings J, Saint S, Krein S L, Gaies E, Reichert H, Hickner A,<br /> trợ thêm quá trình điều trị. McNamara S, Mann JD và Mody L (2017), Systematic Review<br /> of Interventions to Reduce Urinary Tract Infection in Nursing<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Home Residents, J Hosp Med, số 12(5), tr. 356-368.<br /> 1. Bệnh viện Bình Dân (2014), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 8. Ngô Xuân Thái, Trần Lê Duy Anh và Lê Việt Hùng (2015),<br /> trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu, in Hướng dẫn sử dụng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết ESBL tại khoa<br /> kháng sinh bệnh viện Bình Dân, NXB Y Học Thành phố Hồ Chí tiết niệu bệnh viện nhân dân Gia Định : Kết quả chẩn đoán và<br /> Minh, tr. 18-20. điều trị, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 19(4), tr. 80-87.<br /> 2. Đào Quang Oánh (2008), Bàng quang trực vị (thay thế nối với 9. Nguyễn Thế Hưng (2016), Đánh giá chẩn đoán và điều trị<br /> niệu đạo): kết quả trên những trường hợp theo dõi trên 3 năm nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp, Luận án Chuyên khoa<br /> tại bệnh viện Bình Dân, Y học thành phố Hồ Chí Minh số 12(1), II, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.<br /> tr. 244 - 250. 10. Nguyễn Văn Ân (2013), Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu<br /> 3. Hautmann RE, de Petriconi RC, và Volkmer BG (2010), thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp<br /> Lessons Learned From 1,000 Neobladders: The 90-Day Padua ở bệnh viện Bình Dân, Y học thành phố Hồ Chí Minh,<br /> Complication Rate, The Journal of Urology, số 184(3), tr. 990-994. 17(3), tr. 241- 246.<br /> 4. Hautmann RE, de Petriconi RC và Volkmer BG (2011), 25<br /> years of experience with 1,000 neobladders: long-term Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> complications, J Urol, 185(6), tr. 2207-12. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> 5. Kim KH và Yoon HS (2016), Febrile Urinary Tract Infection<br /> after Radical Cystectomy and Ileal Neobladder in Patients Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 52 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />