TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA KHOẢNG SÁNG SAU GÁY TRONG<br />
SÀNG LỌC HUYẾT THANH MẸ BA THÁNG ĐẦU CỦA THAI KỲ<br />
ĐỂ PHÁT HIỆN THAI HỘI CHỨNG DOWN<br />
Hoàng Thu Lan*; Hoàng Thị Ngọc Lan*; Trần Đức Ph n*;<br />
Lương Thị Lan Anh*; Lã Đình Trung*<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: phân tích kết quả sàng lọc huyết thanh m ba tháng đầu thai kỳ trong phát hiện<br />
nguy cơ bất thường thai nhi và đánh giá giá trị của siêu âm khoảng sang sau gáy (KSSG) để<br />
phát hiện các thai bất thường nhiễm sắc thể (NST) trong ba tháng đầu thai kỳ. Đối tượng và<br />
phương pháp: 1.651 thai phụ được làm sàng lọc trong ba tháng đầu thai kỳ từ tháng 8 - 2015<br />
đến 5 - 2017 tại Trung tâm Tư vấn Di truyền, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Kết quả: ở KSSG từ<br />
2,0 - 2,4 mm: tỷ lệ phát hiện 2/9 = 22,2% và giá trị tiên đoán dương tính 2/93 = 2,2%. Ở KSSG<br />
từ 2,5 - 2,9 mm: tỷ lệ phát hiện 2/9 = 22,2% và giá trị tiên đoán dương tính 2/37 = 5,4%.<br />
Nếu KSSG ≥ 3,0 mm: tỷ lệ phát hiện 4/9 = 44,4% và giá trị tiên đoán dương tính 4/35 = 11,4%.<br />
Kết luận: chọn ngưỡng cut-off cho KSSG trên siêu âm ở ba tháng đầu thai kỳ ≥ 2,5 mm để làm<br />
tăng tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Down.<br />
* Từ khóa: Sàng lọc trước sinh ba tháng đầu; Khoảng sáng sau gáy; Hội chứng Down .<br />
<br />
Evaluation of the Value of the First Trimester Screen Combined<br />
Nuchal Translucency for Down Syndrome<br />
Summary<br />
Objectives: To analyze the results of the first trimester screen in detecting abnormal fetal risk<br />
and evaluate the value of nuchal translucency to detect abnormal chromosomes in the first<br />
trimester screen. Subjects and methods: Pregnant women are screened during the first<br />
trimester of pregnancy from August, 2015 to May, 2017 at Genetic Counseling Center of Hanoi<br />
Medical University Hospital. Results: At nuchal translucency 2.0 - 2.4 mm: detection rate was<br />
2/9 = 22.2% and positive predictive value was 2/93 = 2.2%. 2.5 - 2.9 mm: detection rate was 2/9<br />
= 22 2% and positive predictive value was 2/37 = 5 4% ≥ 3 0 mm: detection rate was 4/9 =<br />
44.4%, and positive predictive value was 4/35 = 11.4%. Conclusion: The cut-off for nuchal<br />
translucency on ultrasonography in the first trimester screen was ≥ 2 5 mm to increase the<br />
prevalence of Down syndrome.<br />
* Keywords: Prenatal screening; Nuchal translucency; Down syndrome.<br />
* Trường Đại học Y Hà Nội<br />
Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Thu Lan (hoangthulan@yahoo.com.sg)<br />
Ngày nhận bài: 27/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/08/2017<br />
Ngày bài báo được đăng: 01/09/2017<br />
<br />
247<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2017<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Ngày nay, nhờ tiến bộ của y học, xét<br />
nghiệm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh đã<br />
được nghiên cứu ứng dụng để sàng lọc,<br />
chẩn đoán sớm bất thường thai nhi từ đó<br />
đưa ra những chỉ định để can thiệp kịp<br />
thời, hạn chế thai nhi ra đời bị dị tật. Ở<br />
nhiều nước trên thế giới, sàng lọc trước<br />
sinh trong huyết thanh m đã trở thành<br />
thường quy. Sàng lọc trước sinh giúp chọn<br />
ra nhóm đối tượng nguy cơ cao để thực<br />
hiện chẩn đoán trước sinh, giúp giảm bớt<br />
các tai biến do chọc ối gây ra. Sàng lọc<br />
huyết thanh m được thực hiện ở hai giai<br />
đoạn: giai đoạn ba tháng đầu và giai đoạn<br />
ba tháng giữa của thai kỳ. Đặc biệt xét<br />
nghiệm huyết thanh m ở ba tháng đầu<br />
kết hợp tuổi m , siêu âm đo KSSG, đã làm<br />
tăng giá trị của sàng lọc trước sinh [1 . Tuy<br />
nhiên, có khá nhiều ý kiến và nghiên cứu<br />
của các tác giả khác nhau về việc lấy giá<br />
trị KSSG ở tuần thai nào, là bao nhiêu [2 .<br />
Ở Việt Nam, hiện nay sàng lọc huyết<br />
thanh m đã trở nên phổ biến trong cộng<br />
đồng, người dân đã có nhiều kiến thức về<br />
sàng lọc dị tật thai nhi trước sinh và chủ<br />
động đến các cơ sở y tế để tầm soát dị tật.<br />
Vì vậy, tối ưu hóa các xét nghiệm sàng lọc<br />
để tăng giá trị trong phát hiện dị tật thai nhi<br />
vô cùng quan trọng. Nghiên cứu của<br />
Nguyễn Thị Uyên (2014), Đàm Thu Thảo,<br />
Ngọ Thị Thảo (2015) đã đưa ra những<br />
nhận xét về nguy cơ cao khi kết hợp<br />
KSSG với sàng lọc huyết thanh m ở tuần<br />
thai 11 - 12 là 2,5 mm, không phải là 3<br />
mm. Tuy nhiên, tất cả là nhận xét ban đầu<br />
và còn rất ít số liệu. Vì vậy, chúng tôi thực<br />
hiện nghiên cứu này để tìm hiểu thêm về<br />
giá trị của KSSG trong siêu âm thai kết<br />
hợp với xét nghiệm sàng lọc huyết thanh<br />
m . Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến<br />
248<br />
<br />
hành đề tài với mục tiêu: Phân tích kết quả<br />
sàng lọc huyết thanh m ba tháng đầu thai<br />
kỳ trong phát hiện nguy cơ bất thường thai<br />
nhi và đánh giá giá trị của siêu âm KSSG<br />
để phát hiện thai bất thường NST trong ba<br />
tháng đầu thai kỳ.<br />
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br />
NGHIÊN CỨU<br />
1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br />
1.651 thai phụ được làm sàng lọc<br />
huyết thanh m trong ba tháng đầu thai<br />
kỳ, từ tháng 8 - 2015 đến 12 - 2016 tại<br />
Trung tâm Tư vấn Di truyền, Bệnh viện<br />
Đại học Y Hà Nội.<br />
* Tiêu chuẩn lựa chọn:<br />
Thai phụ tham gia nghiên cứu phải<br />
thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:<br />
- Tuổi thai: 10 - 13 tuần 6 ngày.<br />
- Một thai, thai sống.<br />
- Có kết quả chọc ối hoặc theo dõi lâm<br />
sàng sau sinh.<br />
* Tiêu chuẩn loại trừ:<br />
Thai phụ bị loại trừ khỏi nghiên cứu khi<br />
không thỏa mãn một trong số các tiêu<br />
chuẩn trên.<br />
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br />
Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu và mô tả<br />
cắt ngang.<br />
Khảo sát thông qua các dữ liệu của<br />
thai phụ được sàng lọc trước sinh bằng<br />
xét nghiệm Double test, định lượng dấu<br />
hiệu PAPP - A và βhCG trong huyết thanh<br />
m bằng máy xét nghiệm Siemens immulite.<br />
Sử dụng phần mềm Prisca để tính<br />
nguy cơ mang thai mắc hội chứng Down,<br />
hội chứng Edwards, hội chứng Patau cho<br />
từng thai phụ dựa trên ngưỡng sàng lọc,<br />
giá trị trung vị do hãng thiết lập.<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017<br />
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br />
1. Kết quả sàng lọc bằng phần mềm Prisca.<br />
Bảng 1: Kết quả xét nghiệm sàng lọc huyết thanh m của các thai phụ.<br />
H i chứng Down<br />
<br />
Nguy cơ sàng lọc<br />
<br />
H i chứng Edwards và Patau<br />
<br />
Số lƣợng<br />
<br />
T lệ (%)<br />
<br />
Nguy cơ cao<br />
<br />
328<br />
<br />
19,9<br />
<br />
15<br />
<br />
0,9<br />
<br />
Nguy cơ thấp<br />
<br />
1323<br />
<br />
80,1<br />
<br />
1636<br />
<br />
99,1<br />
<br />
- Nguy cơ cao thai hội chứng Down<br />
chiếm tỷ lệ 328/1651 = 19,9%.<br />
<br />
Số lƣợng<br />
<br />
T lệ (%)<br />
<br />
- Nguy cơ thấp thai hội chứng Edwards<br />
và hội chứng Patau chiếm tỷ lệ thấp hơn<br />
thai hội chứng Down (15/1651 = 0,9%).<br />
<br />
loại trừ các trường hợp chủ động đình chỉ<br />
thai vì lý do riêng của thai phụ, không liên<br />
quan đến bất thường trong quá trình<br />
mang thai. Tiến hành theo dõi 309 trường<br />
hợp, 19 trường hợp không theo dõi được.<br />
<br />
2. Đánh giá giá trị của siêu âm KSSG<br />
để phát hiện thai h i chứng Down.<br />
<br />
* Tỷ lệ chọc ối ở những thai phụ nguy<br />
cơ cao:<br />
<br />
* Kết quả chọc ối và theo dõi sau sinh<br />
ở nhóm thai phụ nguy cơ cao:<br />
<br />
Tỷ lệ chọc ối ở những thai phụ có kết<br />
quả sàng lọc dương tính hội chứng Down<br />
chưa cao (113/309 = 36,6%). Tỷ lệ không<br />
chọc ối ở những thai phụ có kết quả sàng<br />
lọc dương tính hội chứng Down còn cao<br />
(196/309 = 63,4%).<br />
<br />
Tiến hành theo dõi sau sinh ở 328 thai<br />
có kết quả sàng lọc nguy cơ cao mắc hội<br />
chứng Down. Chúng tôi thu thập từ các<br />
thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu và<br />
<br />
Bảng 2: Kết quả chọc ối và theo dõi sau sinh.<br />
Kết quả theo<br />
dõi thai<br />
<br />
Bình<br />
thƣờng<br />
<br />
H i chứng<br />
Down<br />
<br />
H i chứng<br />
Edwards<br />
<br />
Bất thƣờng<br />
NST khác<br />
<br />
Bất thƣờng<br />
khác<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Chọc ối<br />
<br />
96<br />
<br />
8<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
7<br />
<br />
113<br />
<br />
Không chọc ối<br />
<br />
194<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
196<br />
<br />
290<br />
<br />
9<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
8<br />
<br />
309<br />
<br />
Tổng<br />
<br />
Trong 196 thai phụ không đồng ý chọc ối, 1 trường hợp thai hội chứng Down, 1<br />
trường hợp khác là hội chứng ARC (đột biến gen lặn trên NST thường). Trong 113 thai<br />
phụ đồng ý chọc ối, phát hiện 10 thai bất thường NST: 8 thai hội chứng Down, 1 thai<br />
hội chứng Edwards, 1 thai Turner và 7 thai bất thường khác.<br />
* Giá trị của tăng KSSG trên siêu âm để phát hiện thai hội chứng Down:<br />
Trong giai đoạn 3 tháng đầu, dấu hiệu trên siêu âm có liên quan đến thai bất<br />
thường NST, đặc biệt đối với thai HC Down là dấu hiệu tăng KSSG. Trong nghiên cứu<br />
này, chúng tôi lấy 3 kích thước của tăng KSSG trên siêu âm là 2,0 - 2,4 mm, 2,5 - 2,9<br />
mm và ≥ 3,0 mm để sàng lọc thai hội chứng Down.<br />
249<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2017<br />
Bảng 3: Giá trị của tăng KSSG để phát hiện thai hội chứng Down.<br />
Kích thƣ c KSSG<br />
<br />
Tổng số thai<br />
<br />
Thai h i chứng<br />
Down<br />
<br />
DR (%)<br />
<br />
PPV (%)<br />
<br />
2,0 - 2,4 mm<br />
<br />
93<br />
<br />
2<br />
<br />
22,2<br />
<br />
2,2<br />
<br />
2,5 - 2,9 mm<br />
<br />
37<br />
<br />
2<br />
<br />
22,2<br />
<br />
5,4<br />
<br />
≥ 3,0 mm<br />
<br />
35<br />
<br />
4<br />
<br />
44,4<br />
<br />
11,4<br />
<br />
Bảng 4: Giá trị của KSSG ở từng ngưỡng và từng tuần thai với hội chứng Down.<br />
Kích<br />
thƣ c<br />
KSSG<br />
(mm)<br />
<br />
Tuần thai<br />
10 - 11<br />
<br />
11 - 12<br />
<br />
12 - 13<br />
<br />
> 13<br />
<br />
Bất<br />
thường<br />
<br />
Bình<br />
thường<br />
<br />
Bất<br />
thường<br />
<br />
Bình<br />
thường<br />
<br />
Bất<br />
thường<br />
<br />
Bình<br />
thường<br />
<br />
Bất<br />
thường<br />
<br />
Bình<br />
thường<br />
<br />
2,0 - 2,4<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
1<br />
<br />
32<br />
<br />
1<br />
<br />
56<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
<br />
2,5 - 2,9<br />
<br />
0<br />
<br />
1<br />
<br />
0<br />
<br />
11<br />
<br />
2<br />
<br />
17<br />
<br />
0<br />
<br />
6<br />
<br />
≥3<br />
<br />
0<br />
<br />
0<br />
<br />
2<br />
<br />
7<br />
<br />
1<br />
<br />
21<br />
<br />
1<br />
<br />
3<br />
<br />
Ở KSSG từ 2,0 - 2,4 mm, phát hiện<br />
2 thai hội chứng Down, 1 thai 11 tuần<br />
4 ngày có KSSG 2,3 mm và 1 thai 12 tuần<br />
2 ngày có KSSG 2,0 mm. Ở KSSG 2,5 2,9 mm, phát hiện 2 thai hội chứng Down,<br />
1 thai 12 tuần 3 ngày có KSSG 2,7 mm và<br />
1 thai 12 tuần 4 ngày có KSSG 2,7 mm.<br />
Ở KSSG ≥ 3,0 mm, phát hiện 4 thai hội<br />
chứng Down, trong đó 2 thai ở 11 tuần<br />
6 ngày có KSSG lần lượt là 3,0 mm và<br />
5,3 mm; 1 thai 12 tuần 3 ngày có KSSG<br />
3,0 mm và 1 thai 13 tuần 1 ngày có KSSG<br />
5,5 mm.<br />
3. Khảo sát nguyên nhân không<br />
đồng ý chọc ối của thai phụ có kết quả<br />
sàng lọc huyết thanh ba tháng đầu<br />
nguy cơ cao.<br />
Trong nhóm thai phụ có kết quả sàng<br />
lọc dương tính hội chứng Down, chúng tôi<br />
theo dõi 309 trường hợp, trong đó 196<br />
trường hợp không tham gia chọc ối. Qua<br />
250<br />
<br />
gọi điện phỏng vấn và nhắn tin, chúng tôi<br />
thu được một số nguyên nhân sau:<br />
Tỷ lệ thai phụ không đồng ý chọc ối,<br />
theo dõi bằng siêu âm và Triple test<br />
chiếm cao nhất (132/196 = 67,3%). Tỷ lệ<br />
thai phụ không đồng ý chọc ối do sợ tại<br />
biến chiếm tỷ lệ khá cao (44/196 = 22,4%).<br />
Tỷ lệ thai phụ không đồng ý chọc ối, làm<br />
NIPT test 7,7%. Tỷ lệ thai phụ không<br />
đồng ý chọc ối, quyết định bỏ thai do đủ<br />
con thấp nhất (2,6%).<br />
BÀN LUẬN<br />
1. Kết quả chọc ối của thai phụ có<br />
nguy cơ cao sinh con bất thƣờng NST.<br />
Tiến hành nghiên cứu trên 328 thai phụ<br />
có nguy cơ cao bị hội chứng Down khi<br />
sàng lọc trong ba tháng đầu thai kỳ, theo<br />
dõi 309 trường hợp trong đó phát hiện 11<br />
thai có bất thường NST các loại, chiếm<br />
3,6% tổng số các đối tượng nguy cơ cao.<br />
Kết quả của chúng tôi tương tự của G<br />
<br />
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017<br />
Rosoman và CS (2009) khi nghiên cứu<br />
chẩn đoán trước sinh của 16.775 thai phụ<br />
trong thời gian từ 2000 - 2005, thu được tỷ<br />
lệ bất thường NST trong số các đối tượng<br />
nghiên cứu là 3,7% [4]. Trong 11 thai bất<br />
thường NST trong nghiên cứu này, thai hội<br />
chứng Down chiếm số lượng nhiều nhất<br />
với 9 trường hợp (2,9%) trong tổng số đối<br />
tượng nguy cơ cao.<br />
2. Đánh giá giá trị tăng KSSG trên<br />
siêu m để phát hiện thai h i chứng<br />
Down.<br />
Trong các hình ảnh bất thường trên siêu<br />
âm, tăng KSSG trong 3 tháng đầu thai kỳ là<br />
dấu hiệu hay gặp nhất. Nghiên cứu tổng<br />
hợp của Nicolaides K.H (2004) tìm hiểu mối<br />
liên quan giữa tăng KSSG với bất thường<br />
NST thấy tỷ lệ trung bình các bất thường<br />
trong nghiên cứu có 1.698 trường hợp,<br />
trong đó 492 trường hợp bất thường NST<br />
(29%), có sự khác biệt lớn giữa các nghiên<br />
cứu từ 11 - 88% và kích thước KSSG dao<br />
động từ 2 -10 mm [5].<br />
Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy kích<br />
thước KSSG từ 2,5 - 2,9 mm, tỷ lệ phát<br />
hiện thai hội chứng Down 22,2%. Đồng<br />
thời, chúng tôi lấy thêm kích thước KSSG<br />
từ 2,0 - 2,4 mm để tìm hiểu thêm về nguy<br />
cơ tăng KSSG với hội chứng Down, tỷ lệ<br />
phát hiện là 22,2% bằng với tỷ lệ phát hiện<br />
thai Down ở KSSG 2,5 - 2,9 mm. Tuy<br />
nhiên, giá trị tiên đoán dương tính ở KSSG<br />
2,0 - 2,4 mm (2,2%) thấp hơn so với KSSG<br />
2,5 - 2,9 mm (5,4%). Khác biệt này có ý<br />
nghĩa thống kê (p < 0,05). Nếu sử dụng<br />
KSSG ≥ 3,0 mm, giá trị tiên đoán dương<br />
tính (11,4%) cao hơn so với giá trị tiên đoán<br />
<br />
dương tính ở KSSG 2,5 - 2,9 mm (5,4%) và<br />
ở KSSG 2,0 - 2,4 mm (2,2%), sự khác biệt<br />
này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Qua<br />
đây chúng tôi rút ra nhận xét, tỷ lệ thai hội<br />
chứng Down tăng lên theo kích thước<br />
KSSG và gặp nhiều ở KSSG ≥ 3,0 mm, kết<br />
quả này phù hợp với nghiên cứu của<br />
Molina (2006) [6].<br />
Mặt khác, khi phân tích kỹ hơn về tuần<br />
thai, chúng tôi thấy: ở KSSG từ 2,0 - 2,4<br />
mm, phát hiện 2 thai HC Down, 1 thai 11<br />
tuần 4 ngày có KSSG 2,3 mm kèm theo<br />
nguy cơ cao theo huyết thanh 1/126 và<br />
combined test là 1/109; 1 thai 12 tuần 2<br />
ngày có KSSG 2,0 mm kèm theo nguy<br />
cơ cao theo tuổi m (40 tuổi). Cả 2<br />
trường hợp này đều nằm trong tuần thai<br />
10 - 12 tuần và lý do thai phụ chọc ối phát<br />
hiện thai hội chứng Down không đơn<br />
thuần chỉ dựa vào siêu âm tăng KSSG<br />
[7].<br />
Ở KSSG 2,5 - 2,9 mm, phát hiện 2 thai<br />
hội chứng Down, 1 thai 12 tuần 3 ngày và<br />
1 thai 12 tuần 4 ngày đều có KSSG 2,7<br />
mm. Cả 2 trường hợp này đều có kết quả<br />
nguy cơ cao theo huyết thanh và<br />
combined test.<br />
Ở KSSG ≥ 3,0 mm, phát hiện 4 thai hội<br />
chứng Down, trong đó 2 thai ở 11 tuần 6<br />
ngày có KSSG lần lượt là 3,0 mm và 5,3<br />
mm; 1 thai 12 tuần 3 ngày có KSSG 3,0<br />
mm và 1 thai 13 tuần 1 ngày có KSSG 5,5<br />
mm. Có 3 trường hợp này đều có nguy<br />
cơ kết hợp cao theo huyết thanh hoặc<br />
combined test hoặc cả hai và 1 trường<br />
hợp chỉ có siêu âm nguy cơ cao đơn<br />
thuần (trường hợp này KSSG 3,0 mm).<br />
251<br />
<br />
Thêm vào BST
Báo xấu
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
