Đánh giá hiệu quả lọc thận và các biến chứng thường gặp khi sử dụng màng lọc tái sử dụng tại đơn vị lọc thận Bệnh viện Nhi Đồng 2

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LỌC THẬN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP<br /> KHI SỬ DỤNG MÀNG LỌC TÁI SỬ DỤNG<br /> TẠI ĐƠN VỊ LỌC THẬN BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2<br /> Hoàng Ngọc Quý, Trần Thị Mộng Hiệp<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Nghiên cứu (NC) nhằm đánh giá hiệu quả lọc thận và các biến chứng thường gặp khi sử dụng<br /> màng lọc tái sử dụng.<br /> Phương pháp: NC mô tả hàng loạt ca.<br /> Kết quả: trong 2 tháng NC, từ 01/07/2008 đến 31/08/2008 tại Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2, thực hiện<br /> CTNT cho 18 bệnh nhi bị STMGĐC, trong đó có 12 được lọc thận qua dò động-tĩnh mạch (FAV), 6 bn được lọc<br /> thận qua catheter tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi. Tổng số suất CTNT là 218 suất: lọc thận với màng<br /> lọc mới là 39 suất, sử dụng màng lọc tái sử dụng là 184 suất (có 5 suất phải đổi màng lọc do vỡ màng lọc tái sử<br /> dụng). Hiệu quả lọc thận khi sử dụng màng lọc tái sử dụng lần 5 khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05%)<br /> so với màng lọc mới. Tỉ lệ màng lọc bị vỡ trong quá trình tái sử dụng là 12,8%, nhưng nguy cơ vỡ màng lọc cho<br /> mỗi suất CTNT sử dụng màng lọc tái sử dụng là 2,7%. Nguy cơ nhiễm trùng cho mỗi suất CTNT sử dụng<br /> màng lọc tái sử dụng là 0,5%. Không có trường hợp nào tử vong.<br /> Kết luận: Quy trình rửa màng lọc đạt yêu cầu. Chất lượng và an toàn khi sử dụng màng lọc tái sử dụng.<br /> <br /> SUMMARY<br /> ACCESS THE EFFECTIVENESS OF HEMODIALYSIS AND COMPLICATIONS IN DIALYZER REUSE<br /> AT CHILDREN’S HOSPITAL N02<br /> Hoang Ngoc Quy, Tran Thi Mong Hiep<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 170 – 176<br /> Aims: Access the effectiveness of hemodialysis and complications in dialyzer reuse.<br /> Methods: case-serial report.<br /> Results: There were 18 ESRF patients with hemodialysis (HD) recorded from 01/07/08 to 31/08/08 at the<br /> Children ‘s Hospital N02, including: 12 patients treated with HD by arterio-veno fistula and the 6 patients<br /> treated with HD by Internal Jugular vein or Femoral vein catheter. In total: 218 sessions of HD were done 2<br /> months: 39 sessions with first-use dialyzer, 184 sessions with dialyzer reuse. There is no satistically significant<br /> difference between HD with dialyzer reuse and first-use dialyzer (p>0,05%). The rate of broken dialyzer reuse was<br /> 12,8%, however the risk of broken reuse dialyzer for each HD session was only 2,7%. The risk of bacterial<br /> infection for each HD session using dialyzer reuse was 0,5%. No case of death was recrded.<br /> Conclusion: This procedure of reuse dialyzer assured safety for patients and proved the effectivenss to HD.<br /> độ các chất điện giải K+, Ca++, Phosphore trước<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> và sau các suất CTNT với màng lọc sử dụng<br /> Mục tiêu tổng quát:<br /> lần đầu tiên.<br /> Đánh giá hiệu quả lọc thận và các biến<br /> - Xác định trị số trung bình của: Độ thanh thải<br /> chứng thường gặp khi sử dụng màng lọc tái sử<br /> urê (Kt/V), hiệu suất lọc urê (PRU), nồng độ các<br /> dụng tại Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2.<br /> chất điện giải K+, Ca++, Phosphore trước và sau các<br /> Mục tiêu cụ thể:<br /> suất CTNT với màng lọc tái sử dụng lần 5.<br /> -- Xác định trị số trung bình của: Độ thanh<br /> - Xác định tỉ lệ các biến chứng có liên quan<br /> thải urê (Kt/V), hiệu suất lọc urê (PRU), nồng<br /> * Khoa Thận - Máu - Nội Tiết Bệnh viện Nhi đồng 2* BV NĐ2.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> đến màng lọc tái sử dụng như: nhiễm trùng, vỡ<br /> màng lọc và tử vong nếu có.<br /> Ghi Chú: - Kt/V= độ thanh lọc urê của suất CTNT,<br /> với: K là hệ số thanh lọc urê của màng lọc (ml/phút); t<br /> là thời gian thực hiện suất chạy thận nhân tạo (phút);<br /> V là thể tích nước trong cơ thể (ml);<br /> - PRU<br /> (Pourcentage de réduction de l’urée) = hiệu suất lọc<br /> urê của suất CTNT<br /> <br /> Tổng quan về quy trình xử lý màng lọc tái<br /> sử dụng tại đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2:<br /> Trước mỗi suất CTNT<br /> Ngoài các công việc chuẩn bị cho 1 suất<br /> CTNT như thường lệ (không tái sử dụng màng<br /> lọc), thì cần phải lưu ý thêm: thực hiện nghiêm<br /> công đoạn rửa tay vô trùng và mang gants tay<br /> phẫu thuật trước khi thực hiện thao tác lắp ráp<br /> hệ thống dây, màng lọc vào máy CTNT và tiêm<br /> chích kết nối vào bệnh nhân.<br /> Cuối suất CTNT<br /> Thực hiện rửa tay vô trùng và mang gants<br /> phẫu thuật trước khi thực hiện các thao tác rửa<br /> màng lọc.<br /> Đường động mạch (ĐM) lần lượt được cắm<br /> vào từng chai dịch truyền Natrichlorua 0,9%<br /> 500ml, từ 2 đến 3 chai (1000 – 1500ml NaCl<br /> 0,9%). Thực hiện quá trình xả rửa màng lọc với<br /> tốc độ bơm 100 ml/phút. Đồng thời phối hợp gõ<br /> vào màng lọc để tăng hiệu quả quá trình rửa<br /> màng lọc. Sau khoảng 15 - 20 phút, khi thấy<br /> màng lọc sạch không còn máu.<br /> Kế tiếp, cắm đường ĐM vào dung dịch nước<br /> muối ưu trương Natrichlorua 10%, 500 ml, thực<br /> hiện lưu nước muối ưu trương vào trong mao<br /> mạch và khoang ngoài màng lọc.<br /> Dừng máy.<br /> Khoá van ĐM và tĩnh mạch ™.<br /> Tháo màng lọc, đậy nắp 2 đầu khoang dịch<br /> lọc và 2 đầu màng lọc.<br /> Bỏ bộ dây và kim truyền, chỉ giữ lại màng<br /> lọc.<br /> Đóng bao đã hấp tiệt trùng, dán băng keo,<br /> ghi rõ họ tên lên bao bì, ngày sử dụng lần đầu.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> 2<br /> <br /> Bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 5 đến 80C..<br /> Sau đó tiến hành rửa sát trùng máy như 1<br /> suất CTNT bình thường.<br /> <br /> Ưu điểm<br /> - Trong điều kiện chưa có que thử test hoá<br /> chất dư sau rửa thì với qui trình rửa màng lọc<br /> bằng Natrichlorua 0,9% và nước muối ưu trương<br /> 10% sẽ an toàn hơn, tránh được các biến chứng<br /> do tồn dư hoá chất.<br /> - Sau mỗi suất rửa màng lọc đều có qui trình<br /> rửa sát trùng máy của suất CTNT trước đó, nên<br /> đã tránh được nguy cơ lây chéo mầm bệnh giữa<br /> các bệnh nhân.<br /> - Giảm nguy cơ gây nhiễm trùng màng lọc<br /> và thời gian công việc (do không phải thao tác<br /> tháo và lắp màng và dây lọc vào 1 máy khác) so<br /> với việc dành riêng 1 máy chỉ để rửa màng và<br /> dây lọc.<br /> - Về nguyên tắc thì cách rửa này giống với hệ<br /> thống rửa bằng tay của 1 số BV tại TP.HCM<br /> đang áp dụng, nhưng cách này sẽ tránh được 1<br /> số biến chứng nhờ chu trình “tương đối” khép<br /> kín sẽ hạn chế được nhiễm trùng màng lọc và áp<br /> lực rửa màng lọc trong giới hạn nên sẽ hạn chế<br /> được biến chứng vỡ màng lọc.<br /> Khuyết điểm<br /> - Sản phẩm tạo ra là màng lọc tái sử dụng,<br /> không được test kiểm tra các thông số kỹ thuật<br /> trước khi dùng so với hệ thống máy rửa tự động<br /> chuyên biệt (nhưng sẽ được đánh giá sau mỗi<br /> suất CTNT nhờ các XN0 sinh hoá và vi trùng học<br /> thực hiện trước và sau lọc thận).<br /> - Do không dùng hoá chất sát trùng nên<br /> màng lọc không hoàn toàn “sạch”.<br /> Những lưu ý trước khi sử dụng màng lọc tái sử<br /> dụng<br /> - Kiểm tra tên, tuổi bệnh nhân và ngày sử<br /> dụng lần đầu. Trước mắt, thời gian tái sử dụng<br /> không quá 2 tuần hay không quá 6 lần sử dụng.<br /> Màng lọc của bệnh nhân nào chỉ được phép sử<br /> dụng lại cho chính bệnh nhân đó.<br /> <br /> - Lấy khoảng 20 ml dịch xả đầu tiên trong<br /> mao mạch màng lọc đem cấy vi trùng.<br /> <br /> - Qui trình rửa màng lọc tại Đơn vị Thận<br /> nhân tạo BVNĐ2 mang tính thủ công có cải tiến<br /> (so với 1 số BV khác tại TpHCM), tuân thủ<br /> nguyên tắc vô trùng trong điều kiện có thể lúc<br /> lọc thận, rửa màng lọc, đóng gói và bảo quản<br /> màng lọc.<br /> <br /> - Thực hiện các thao tác test máy sau đó như<br /> 1 suất CTNT bình thường.<br /> <br /> - Màng lọc sẽ được loại bỏ ngay khi phát<br /> hiện bị vỡ, nhiễm trùng…<br /> <br /> - Làm XN0 sinh hoá trước và sau suất lọc<br /> thận trên bệnh nhân.<br /> <br /> - Miễn phí toàn bộ các xét nghiệm liên quan<br /> đến tính vô trùng của màng lọc tái sử dụng như:<br /> Cấy dịch trong lòng mao mạch màng lọc và dịch<br /> khoang ngoài màng lọc.<br /> <br /> - Thực hiện rửa tay và mang gants vô trùng<br /> khi thao tác lắp màng lọc.<br /> - Lấy dịch lọc ở khoang ngoài màng lọc cấy<br /> vi trùng trước khi kết nối với bộ dây lọc.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Tiêu chí đưa vào<br /> Các bn CTNT trong khoảng thời gian từ<br /> tháng 07 đến 08/2008.<br /> <br /> Trong 2 tháng nghiên cứu (NC) sử dụng thử<br /> nghiệm màng lọc tái sử dụng, từ 01/07/2008 đến<br /> 31/08/2008 tại Đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2,<br /> CTNT cho 18 bệnh nhi bị STMGĐC, trong đó có<br /> 12 bn được lọc thận qua dò động-tĩnh mạch<br /> (FAV), 6 bn được lọc thận qua catheter TM cảnh<br /> trong hoặc TM đùi. Tổng số suất CTNT là 218<br /> suất, trong đó lọc thận với màng lọc mới là 39<br /> suất, sử dụng màng lọc tái sử dụng là 184 suất<br /> (trong đó có 5 suất phải đổi màng lọc do vỡ<br /> màng lọc tái sử dụng). Sau đây là kết quả mà<br /> chúng tôi khảo sát được:<br /> <br /> Tiêu chí loại ra<br /> Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thiếu thông<br /> tin.<br /> <br /> Các trị số trung bình đánh giá hiệu quả của<br /> một suất CTNT khi sử dụng màng lọc mới,<br /> lần đầu<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> <br /> Bảng 2: Các trị số đánh giá hiệu quả của suất CTNT<br /> khi sử dụng màng lọc mới.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Dân số mục tiêu<br /> Các bn CTNT tại đơn vị Thận nhân tạo BV<br /> NĐ2.<br /> Dân số chọn mẫu<br /> Các bn CTNT tại BV NĐ2 từ tháng 07/2008<br /> đến 08/2008.<br /> <br /> Lấy trọn, phù hợp tiêu chí chọn mẫu.<br /> <br /> Thu thập và xử lý số liệu<br /> - Hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi CTNT và<br /> phiếu theo dõi sử dụng màng lọc thận.<br /> - Số liệu được xử lý bằng chương trình phần<br /> mềm SPSS 10.0 for Windows.<br /> <br /> Vấn đề y đức<br /> - Vấn đề tái sử dụng màng lọc đã và đang<br /> được thực hiện ở nhiều nơi trên thế giới, có hiệu<br /> quả điều trị và an toàn cho bệnh nhân.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> Giá trị<br /> Kt/V<br /> PRU<br /> <br /> Trung bình (M ± SD)<br /> 1,47 ± 0,42<br /> 75,36 ± 7,30<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả điều chỉnh chất điện giải trước và<br /> sau suất CTNT với màng lọc mới:<br /> Giá trị<br /> <br /> Trước CTNT Sau CTNT<br /> <br /> Kali<br /> Ca ion<br /> Phosphore<br /> <br /> 5,14 ±0,82 3,25 ±0,45<br /> 2,12 ±0,34 2,62 ±0,26<br /> 80,79 ±17,98<br /> 40,79<br /> ±10,32<br /> <br /> Sự khác biệt<br /> thống kê<br /> p= 0,0005<br /> p= 0,0005<br /> p= 0,0005<br /> <br /> 3<br /> <br /> Qui trình chạy thận nhân tạo với màng lọc tái sử dụng<br /> CTNT với màng lọc mới (lần đầu)<br /> <br /> Xét nghiệm sinh hoá: urê, K+, Ca++, Pi<br /> trước và sau suất CTNT lần đầu<br /> <br /> Rửa màng lọc cuối suất CTNT. Bảo quản lần 1.<br /> <br /> Cấy dịch khoang ngoài và trong mao mạch của màng lọc tái<br /> sdụng ngay trước suất CTNT lần 2<br /> (sau CTNT lần đầu 2-3 ngày)<br /> <br /> CTNT lần 2<br /> <br /> Rửa và bảo quản màng lọc tái sử dụng lần 1<br /> <br /> CTNT lần 3, 4, 5, 6<br /> <br /> Rửa và bảo quản màng lọc tái sử dụng lần 2, 3, 4, 5.<br /> <br /> - Cấy dịch khoang ngoài và trong mao mạch của màng lọc tái sdụng trước<br /> suất CTNT lần 6 (tái sử dụng lần 5).<br /> - XN trước và sau suất CTNT tái sử dụng màng lọc lần 5: urê, K+, Ca++, Pi.<br /> Lưu đồ 1: Qui trình sử dụng màng lọc tái sử dụng tại đơn vị Thận nhân tạo BV NĐ2<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> 4<br /> <br /> Các trị số trung bình đánh giá hiệu quả của<br /> một suất CTNT khi sử dụng màng lọc tái sử<br /> dụng lần 5<br /> <br /> Tử vong<br /> Không có trường hợp nào tử vong trong thời<br /> gian thực hiện NC này.<br /> <br /> Bảng 4: Các trị số đánh giá hiệu quả của suất CTNT<br /> khi sử dụng màng lọc tái sử dụng lần 5<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> <br /> Giá trị<br /> Kt/V<br /> PRU<br /> <br /> Trung bình (M ± SD)<br /> 1,45 ± 0,47<br /> 74,57 ± 9,00<br /> <br /> Bảng 5: Kết quả điều chỉnh chất điện giải trước và<br /> sau suất CTNT với màng lọc tái sử dụng lần 5.<br /> Giá trị<br /> Kali<br /> Ca ion<br /> Phosphore<br /> <br /> Trước CTNT Sau CTNT<br /> <br /> Sự khác biệt<br /> thống kê<br /> 5,17 ±0,79<br /> 3,24 ±0,46 p= 0,0005<br /> 2,15 ±0,39<br /> 2,63 ±0,28 p= 0,0005<br /> 82,82 ±20,08 42,48<br /> p= 0,0005<br /> ±10,25<br /> <br /> So sánh sự khác biệt hiệu quả lọc thận khi<br /> đó là màng lọc mới (sử dụng lần đầu) với<br /> màng lọc tái sử dụng (tái sử dụng lần 5)<br /> Bảng 6: So sánh các trị số đánh giá hiệu quả suất<br /> CTNT khi sử dụng màng lọc mới với màng lọc tái sử<br /> dụng lần 5.<br /> Giá trị<br /> <br /> Màng lọc Tái sử dụng Sự khác biệt<br /> mới<br /> lần 5<br /> thống kê<br /> Kt/V<br /> 1,47 ±0,42 1,45 ±0,47<br /> p=0,87<br /> PRU<br /> 75,36 ± 7,30 74,57 ±9,00<br /> p=0,68<br /> +<br /> K sau CTNT 3,25 ±0,45 3,24 ±0,46<br /> p=0,76<br /> ++<br /> Ca sau<br /> 2,62 ± 0,26 2,63 ± 0,28<br /> p=0,72<br /> CTNT<br /> Pi sau CTNT 40,79 ± 10,32 42,48 ± 10,25<br /> p=0,26<br /> <br /> Các biến chứng khác<br /> Vở màng lọc<br /> Có 5 lần, xảy ra ở 3 bệnh nhân CTNT qua<br /> FAV, trong đó 1 bệnh nhi bị vỡ màng lọc 1 làn ở<br /> lần tái sử dụng lần 2, và 2 bệnh nhi còn lại đều bị<br /> vỡ màng lọc 2 lần ở lần tái sử dụng lần 3.<br /> Nhiễm trùng màng lọc<br /> Có 01 trường hợp nhiễm Pseudomonas<br /> aeroginosa khi cấy dịch khoang ngoài màng lọc<br /> và dịch trong lòng mao mạch màng lọc ngay<br /> trước khi sử dụng màng lọc tái sử dụng lần 5<br /> (quá trình lọc thận vẫn được thực hiện). Tuy vậy,<br /> bệnh nhân hoàn toàn ổn định trong quá trình lọc<br /> thận và những ngày tiếp theo, không gây ra<br /> bệnh cảnh nhiễm trùng huyết cho bệnh nhân.<br /> <br /> Chuyên đề Nhi Khoa<br /> <br /> Đối với màng lọc mới<br /> - Các thông số ở bảng 2 cho thấy kết quả lọc<br /> thận với màng lọc mới rất tốt, đạt yêu cầu kỹ<br /> thuật cao với Kt/V >1,2 và PRU >65%. Đồng thời<br /> điều chỉnh điện giải Kali, Calci và Phosphore về<br /> giới hạn bình thường. Sự khác biệt Kali, Calci và<br /> Phosphore trước và sau lọc thận có ý nghĩa<br /> thống kê (p1,2 và PRU >65%. Đồng thời điều chỉnh điện<br /> giải Kali, Calci và Phosphore về giới hạn bình<br /> thường. Sự khác biệt Kali, Calci và Phosphore<br /> trước và sau lọc thận có ý nghĩa thống kê<br /> (p0,05), điều này phản ánh<br /> chất lượng màng lọc đã không bị ảnh hưởng<br /> khi được tái sử dụng thêm 5 lần nữa. Khi thực<br /> hiện NC này, chúng tôi không có can thiệp<br /> quản lý sâu vào chế độ dinh dưỡng cho từng<br /> bệnh nhân CTNT (chỉ hướng dẫn cho gia đình<br /> thực hiện), cùng với ý thức tuân thủ chế độ<br /> điều trị nội khoa của từng bệnh nhân.<br /> <br /> Các biến chứng khác<br /> Trong NC này, chúng tôi chỉ khảo sát các<br /> biến chứng do nguyên nhân tái sử dụng màng<br /> lọc gây ra, trong đó chú ý đến tính vô khuẩn, vỡ<br /> màng lọc khi sử dụng màng lọc tái sử dụng,<br /> cũng như nguyên nhân gây tử vong trong thời<br /> gian điều trị lọc thận với màng lọc tái sử dụng.<br /> <br /> 5<br /> <br />