Đánh giá hiệu quả phác đồ Docetaxel Prednison trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHÁC ĐỒ DOCETAXEL+PREDNISON<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT KHÁNG CẮT TINH HOÀN<br /> TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN.<br /> Bùi Văn Kiệt*, Trần Minh Anh Thư*, Nguyễn Mạnh Tiến*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Tại Mỹ, ung thư tuyến tiền liệt (KTTL) rất phổ biến, là nguyên nhân gây tử vong thứ hai<br /> cho người đàn ông Mỹ. Tại Việt Nam, đến 1997, lọai ung thư này đứng hàng thứ 8 trong 10 lọai ung thư<br /> thường gặp nhất ở nam giới. Khi diễn tiến đến giai đoạn kháng cắt tinh hoàn và di căn, nếu không điều trị<br /> đời sống trung bình còn lại của bệnh nhân khoảng 2 năm. Mặc dù ngày nay, điều trị KTTL kháng cắt tinh<br /> hoàn đã có nhiều tiến bộ, kết quả điều trị đã được cải thiện, giai đoạn ổn định điều trị kéo dài nhưng tỷ lệ<br /> sống sót vẫn tương đối ít. KTTL kháng cắt tinh hoàn được xác định: khi nồng độ testosterone huyết thanh <<br /> 50ng/dl, PSA máu tăng sau 3 lần thử liên tiếp, PSA vẫn tăng sau khi đã ngưng nội tiết và kháng androgen<br /> ít nhất 4 tuần đối với flutamide và 6 tuần đối với bicalutamide; diễn tiến lâm sàng nặng hơn, có di căn<br /> xương mới xuất hiện(2). Những tiến bộ gần đây, có nhiều thuốc thuốc mới hy vọng sẽ tăng hiệu hiệu quả<br /> sống còn cho bệnh nhân KTTL kháng cắt tinh hoàn. Trong đó docetaxel được công nhận là thuốc điều trị<br /> tiêu chuẩn bước đầu cho KTTL kháng cắt tinh hoàn và di căn.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của phác đồ Docetaxel + Prednison điều trị cho bệnh nhân ung thư<br /> tuyến tiền liệt kháng cắt tinh hoàn.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả.<br /> Kết quả: Trong số có 42 bệnh nhân tuổi trung bình là: 72,32 tuổi, thời gian từ bắt đấu điều trị nội tiết đến<br /> diễn tiến kháng cắt tinh hoàn trung bình khoảng 24,4 tháng. Chỉ số PSA máu lúc được chẩn đoán kháng cắt tinh<br /> hoàn trung bình: 89,76 ng/ml, trong đó có 3 TH >1000,00ng/ml, 1 TH >3000,00ng/ml. Nhóm bệnh nhân nguy cơ<br /> cao chiếm 80,96% nguy cơ trung bình chiếm 19,04%, nhóm nguy cơ thấp chiếm (0%). Hầu hết các trương hợp<br /> bệnh nhân được điều trị ức chế nội tiết tối đa. Tất cả bệnh nhân được điều trị phác đồ docetaxel (75mg/m2 da) +<br /> prednison (5mg× 2 lần/ngày) chu kỳ mỗi 3 tuần. 10-12 chu kỳ. Tác dụng phụ chủ yếu cuả là giảm bạch cầu<br /> (10%), nôn ói (32%), tiêu chảy (12%). Khi có di căn xương được dùng kết hợp zoleronic acid 4mg mỗi 3 tuần +<br /> calium D.<br /> Kết luận: Phác đồ docetaxel + prednison chu kỳ mỗi 3 tuần. 10-12 chu kỳ, nếu bệnh không tiến triển và<br /> các độc tính thuốc không ảnh hưởng nhiều, giúp cải thiện chất lượng sống và thời gian sống còn toàn bộ cho<br /> bệnh nhân.<br /> Từ khóa: Ung thư tuyến tiền liệt, kháng cắt tinh hoàn.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> APPRECIATION THE THERAPY OF DOCETAXEL CHEMOTHERAPY + PREDNISONE FOR<br /> PATIENTS WITH CASTRATION-RESISTANT PROSTATE IN BINHDAN HOSPITAL.<br /> Bui Van Kiet, Tran Minh Anh Thu, Nguyen Manh Tien, Nguyen Phuc Cam Hoang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 1 - 2014: 397 - 401<br /> Background: Prostate cancer (PCa) is the most commonly diagnosed solid organ malignancy in the United<br /> States (US) and remains the second leading cause of cancer deaths among American men(2). In Vietnam. PCa the<br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Bùi Văn Kiệt<br /> <br /> ĐT: 0903738730<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014<br /> <br /> Email: kietnu63@yahoo.com<br /> <br /> 397<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> is eighth in tens the most commonly of cancer Vietnamse men. Prostate cancer deaths are typically the result of<br /> metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC), and historically the median survival for men with<br /> mCRPC has been less than two years. The current definition of CRPC is generally regarded as sufficient: serum<br /> testosterone levels of less than 50ng/dl; three consecutive rise of PSA level, 1 week apart (the final PSA level<br /> reaching > 2ng/ml; PSA progression despite hormonal manipulations; antiandrogen withdrawal for at least 4<br /> weeks for flutamide and 6 weeks for bicalutamide; and progression of clinical or bone lesions Mottet et al.2011.<br /> The recent availability of novel treatments for mCRPC has given a resurgence of hope for these men as studies<br /> now demonstrate improved survival with a variety of new agents. Docetaxel is considered the standard first-line<br /> therapy in mCRPC<br /> Objectives: Appreciation the therapy of docetaxel chemotherapy + prednisone for patients with CRPC in<br /> Binhdan hospital during 4 years (2010-2013).<br /> Material and method: Across-sectional study.<br /> Results: Study was realized on 42 cases of CRPC. Mean age 72.32 years old. The average time of recurrence<br /> CRPC 24.4 months. Mean PSA serum (when CRPC): 89.76ng/ml. Side effect: nausea (32%), diarrhea (12%),<br /> neutropenia (10%).<br /> Conclustion: Every 3-week docetaxel and prednisone is the preferred first-line chemotherapy for men with<br /> CRPC. Patients received up to 10 cycles of treatment if no progression and no prohibitive toxicities. Docetaxel and<br /> prednisone improved survival and QoL for these patients with CRPC and mCRPC.In men with mCRPC who<br /> have bone matastase, zoledronic acid have been shown to prevent disease-related skeletal complication.<br /> Keyword: CRPC, mCRPC. Prostate Cancer (PCa)<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thư tuyến tiền liệt (KTTL) là một bệnh<br /> phổ biến ở nam giới hiện nay, đứng hàng thứ 2<br /> sau ung thư phổi(1). Càng ngày KTTL càng được<br /> phát hiện ở tuổi sớm hơn do bệnh nhân có ý<br /> thức đi khám sớm và do các chương trình tầm<br /> soát phát hiện sớm. Tuy nhiên nếu phát hiện<br /> được bệnh sớm, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 90%. Ngược<br /> lại nếu phát hiện muộn thì tỷ lệ sống sau 5 năm<br /> chỉ còn lại dưới 30%.<br /> Tại Việt Nam, số liệu thống kê về KTTL tuy<br /> chưa đầy đủ, nhưng theo nguyên cứu của<br /> Nguyễn Chấn Hùng & cs tại bệnh viện ung<br /> bướu TP.Hồ Chí Minh 1990-1992, KTTL đứng<br /> hàng thứ 35 trong các lọai ung thư ở nam giới.<br /> Đến 1997, lọai ung thư này đứng hàng thứ 8<br /> trong 10 lọai ung thư thường gặp nhất ở nam<br /> giới. Hơn nữa tỉ lệ mắc bệnh cũng gia tăng theo<br /> tuổi: 1/10.000 ở nam giới 1000,00ng/ml, 1 TH >3.000,00ng/ml.<br /> Nhóm nguy cơ cao bệnh nhân (76%), nguy cơ<br /> trung bình bệnh nhân 24 (%), nhóm nguy cơ<br /> thấp (0%), theo dõi PSA sau hóa trị hầu hết các<br /> TH đều giảm không nhiều.<br /> Đánh giá tiêu chuẩn Gleason lúc chẩn đoán<br /> ban đầu KTTL nhằm đánh giá nguy cơ.<br /> Đi m Gleason<br /> ≤6<br /> 7<br /> ≥8<br /> <br /> S b nh nhân<br /> 2<br /> 28<br /> 12<br /> <br /> (%)<br /> 4,76<br /> 66,66<br /> 28,57<br /> <br /> Đánh giá giai đoạn và yếu tố nguy cơ<br /> Đánh giá nguy cơ dựa vào phân nhóm nguy<br /> cơ theo D’Amico, Oncology, 2001. Dễ thực hiện<br /> trên lâm sàng.<br /> <br /> Y u t nguy cơ<br /> Th p<br /> Trung bình<br /> Cao<br /> <br /> Di căn<br /> Nơi di căn<br /> Xương<br /> T y xương<br /> Ph i<br /> Gan<br /> H ch ch u<br /> <br /> S b nh nhân<br /> 38<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> (%)<br /> 73,07<br /> 2,38<br /> 2,38<br /> 2,38<br /> 4,76<br /> <br /> Các tác dụng ngoại ý khi hóa trị<br /> <br /> Gleason<br /> <br /> Nguy cơ<br /> Th p<br /> Trung bình<br /> Cao<br /> <br /> -Biphosphonate (Zoleronide acide): hơn 90%<br /> số bệnh nhân của chúng có dùng Zoleronide<br /> acide phối hợp vì có di căn xương nhiều nơi.<br /> <br /> Giai đo n<br /> T1c- T2a<br /> T2b<br /> ≥ T2c<br /> <br /> Đi m Gleason<br /> ≤6<br /> 7<br /> ≥8<br /> <br /> S b nh nhân<br /> 00<br /> 8<br /> 34<br /> <br /> PSA<br /> ≤ 10<br /> 10- 20<br /> ≥ 20<br /> <br /> (%)<br /> 0<br /> 19,04<br /> 80,96<br /> <br /> Thuốc nội tiết điều trị trước đó<br /> Có 8 TH bệnh nhân đã được cắt tinh hoàn<br /> bằng phẫu thuật ngay từ đầu, các TH đều điều<br /> trị nội tiết tối đa và liên tục.<br /> <br /> Tác d ng ph c a thu c<br /> Suy tim huy t<br /> R i lo n ch c năng gan (*)<br /> Gi m các dòng t bào máu<br /> R i lo n th n kinh ngo i vi<br /> R i lo n tiêu hóa (**)<br /> R i lo n hô h p<br /> Đau cơ, kh p<br /> <br /> (*) tăng men gan<br /> <br /> S b nh nhân<br /> 0<br /> 6<br /> 25<br /> 10<br /> 21<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> (%)<br /> 0<br /> 14,28<br /> 59,52<br /> 23,80<br /> 50<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> (**) nôn ói, tiêu chảy, táo bón<br /> <br /> Tử vong<br /> Nguyên nhân tử vong: có 4 trường hợp, 1<br /> do giai đoạn cuối di căn tủy, rối loạn đông<br /> máu, xuất huyết tử vong sau mở dạ dày ra da<br /> nội soi, 1 TH tiêu chảy kéo dài, suy kiệt, 1 TH<br /> viêm phổi, suy hô hấp tử vong sau hậu phẫu<br /> mở 2 niệu quản ra ngày thứ 2, 1 TH tử vong<br /> do diễn tiến bệnh.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Mặc dù hầu hết bệnh nhân KTTL quá chỉ<br /> định phẫu thuật đều cơ bản diễn biến tốt với<br /> điều trị nội tiết, nhưng bệnh vẫn tiến triển sau đó<br /> từ 12 đến 48 tháng. Sau quá trình điều trị, bệnh<br /> tiến triển đến giai đoạn phức tạp đến giai đoạn<br /> KTTL kháng cắt tinh hoàn, sau đó là tử vong.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2014<br /> <br /> 399<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Ngày nay tiên lượng của KTTL kháng cắt<br /> tinh hoàn di căn đã thay đổi đáng kể, cơ bản do<br /> những yếu tố như: chẩn đoán sớm ở giai đoạn<br /> khu trú, và tiến bộ trong kỹ thuật sinh thiết.<br /> Càng sớm trong việc bắt đầu điều trị nội tiết và<br /> tăng cường sử dung chẩn đoán hình ảnh thì sẽ<br /> càng sớm phát hiện ra di căn của bệnh trong<br /> những bệnh nhân bị cắt bỏ tinh hoàn. Hơn nữa,<br /> những phương pháp điều trị mới đã kéo dài thời<br /> gian tiến đến giai đoan cuối của bệnh. Mặc dù<br /> những con số chính xác chưa được đưa ra,<br /> nhưng giai đoạn của ung thư tiền liệt tuyến<br /> kháng cắt tinh hoàn di căn được tính từ lúc đầu<br /> tiên phát hiện di căn cho đến lúc tử vong. Trong<br /> tạp chí Landmark, Tannock, Petrylak và cộng sự<br /> (2004) đã chứng minh được rằng docetaxel giúp<br /> cải thiện được sống còn toàn bộ cho bệnh nhân<br /> KTTL kháng cắt tinh hoàn di căn(3). Khi đến giai<br /> đoạn kháng cắt tinh hoàn thì bệnh nhân có thể<br /> sống trung bình 2 năm nếu không điều trị.<br /> Cần chú ý rằng khi PSA tăng đơn thuần khi<br /> dùng nội tiết chưa đủ kết luận là kháng cắt tinh<br /> hoàn. Các tiêu chuẩn cơ bản để chẩn đoán kháng<br /> cắt tinh hoàn:<br /> -Testosterone máu < 50ng/dl<br /> -PSA tăng liên tục trong 3 lần thử kế tiếp<br /> nhau<br /> -Sang thương cũ tiến triển, hoặc xuất hiện<br /> sang thương mới (di căn…)(4)<br /> Tại khoa Nội Tổng Hợp tại bệnh viện Bình<br /> Dân, quy trình điều trị ung thư tuyến tiền liệt<br /> kháng cắt tinh hoàn của chúng tôi thực hiện các<br /> bước như sau:<br /> Xác định chẩn đoán là kháng cắt tinh hoàn:<br /> -Xác định mức độ tăng của T.PSA trong thời<br /> gian gần đây, thường sau 3 đợt điều trị cuối<br /> cùng.<br /> <br /> Xác định thời điểm hóa trị, bilan toàn bộ<br /> (CTM, chức năng gan thận…)<br /> Docetaxel: dùng cách 3 tuần hay mỗi tuần (<br /> chỉ định) liều 75mg/m2 da, từ 10 -12 chu kỳ.<br /> Các thuốc kết hợp (Zoleronide acide khi có<br /> di căn xương…)<br /> Trường hợp kháng docetaxel: một số trường<br /> hợp chúng tôi điều trị chăm sóc giảm nhẹ hoặc<br /> nội tiết điều trị trở lại<br /> Mặc dù hầu hết các bệnh nhân đáp ứng tốt<br /> với điều trị, cải thiện đáng kể chất lượng cuộc<br /> sống, nhưng bệnh nhân chúng tôi tiếp nhận từ<br /> nới khác chuyển đến để hóa trị thường giai<br /> đoạn muộn, trị số PSA rất cao,rất nhiều<br /> trường hợp PSA >1000.0ng/ml, có di căn<br /> xương nhiều nơi hoặc diễn tiến nặng, suy<br /> thận, không xác định chính xác được thời<br /> điểm kháng cắt tinh hoàn, nên thường bắt đầu<br /> hóa trị muộn… nên hiệu quả điều trị không<br /> cao như các tác giả nước ngoài.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phác đồ docetaxel (75mg/m2 da) + Prednison<br /> (5mg× 2 lần/ngày) chu kỳ mỗi 3 tuần. 10-12 chu<br /> kỳ, nếu bệnh không tiến triển và các độc tính<br /> thuốc không ảnh hưởng nhiều, giúp cải thiện<br /> chất lượng sống và thời gian sống còn toàn bộ<br /> cho bệnh nhân.<br /> -Các trường hợp KTTL di căn xương, điều trị<br /> kết hợp zoledronic acid làm giảm các biến chứng<br /> về xương.<br /> <br /> KIẾN NGHỊ<br /> -Cập nhật kiến thức thường xuyên và có<br /> hướng dẫn điều trị cho bác sĩ niệu khoa và bác sĩ<br /> nội ung thư nhằm phát hiện sớm giai đoạn<br /> <br /> -Đo nồng độ testosterone trong máu<br /> (