Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA SALBUTAMOL LIỀU CAO<br />
TRONG ĐIỀU TRỊ DỌA SANH NON<br />
Huỳnh Nguyễn Khánh Trang*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Sanh non hiện vẫn là một nguyên nhân gây tử vong con cao, kéo dài thai kỳ khi tuổi thai<br />
dưới 34 tuần giúp giảm tỉ lệ tử vong con.<br />
Phương pháp: nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng 174 trường hợp đơn thai sống, tuổi<br />
thai từ 30 -34tuần, không dị tật, được chẩn đoán dọa sanh non lúc vào trong thời gian từ 01/12/2004 đến<br />
01/05/2006 tại bệnh viện Hùng vương. Được điều trị giảm co với Salbutamol liều đầu 166 mcg truyền tĩnh<br />
mạch trong 5 phút và duy trì 4,1 mcg mỗi phút truyền tĩnh mạch liên tục.<br />
Kết quả: Cơn co tử cung bắt đầu giảm sau 5 phút và sau duy trì 1, 3, 6 giờ truyền tĩnh mạch với tỉ lệ<br />
cắt cơ co tử cung hơn 90%.Tác dụng phụ ngoài ảnh hưởng mạch nhanh và tim thai nhanh không nghiêm<br />
trọng, chưa ghi nhận bất thường khác.<br />
Kết luận: Salbutamol liều 166 mcg trong 5 phút tấn công và 4,1 mcg mỗi phút truyền tĩnh mạch ghi<br />
nhận hiệu quả cao, an toàn cho thai phụ và thai nhi trong điều trị dọa sanh non.<br />
SUMMARY<br />
SALBUTAMOL HIGH DOSE PREVENT PRETERM LABOR: EFECTVIENESS AND SAFELY<br />
Huynh Nguyen Khanh Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 217 – 220<br />
Preterm labor is a major cause of fetal morbidity and mortality, prolong pregnancy period when<br />
gestation age under 34 weeks help to decrease fetal mortality.<br />
Methods: clinical trial study, conducted of 174 pregnancy women whose have preterm labor during 30<br />
– 34 weeks, singleton pregnancies, without fetal anomalies in Hung Vuong hospital, HCMC from<br />
01/12/2004 đến 01/05/2006. Salbutamol intravenous by perfusor used to stop uterine activity (bolus 166<br />
mcg in 5 minute then maintain 4,1 mcg per minute).<br />
Result: Uterine activity decreased with Salbutamol intravenous after 5 minute and maintain 1, 3, 6<br />
hours with 90%. Side effects: mother of pulse increase under 130 rate per minute and fetal heat rate increase<br />
under 160 rate per minute.<br />
Conclusion: Salbutamol use intravenous(bolus 166 mcg in 5 minute then maintain 4.1 mcg per<br />
minute) by perfusor was effective, safely to prevent preterm labor.<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
Về dịch tễ học, trên thế giới hiện nay mỗi<br />
năm ước khoảng 13 triệu trường hợp sanh < 37<br />
Dọa sanh non là quá trình chuyển dạ xảy ra<br />
tuần. Tỷ lệ tử vong cao ở tuổi thai < 34 tuần. Tỷ<br />
ở tuổi thai từ 20 đến < 37 tuần với ít nhất 1 cơn<br />
lệ bệnh nặng như suy hô hấp, xuất huyết não gia<br />
gò tử cung mỗi 10 phút trong 30 phút theo dõi<br />
tăng tỷ lệ nghịch với tuổi thai. Terbutaline được<br />
liên tục. Đa số các trường hợp dọa sanh non là<br />
dùng trong điều trị giảm gò từ hơn 20 năm qua.<br />
không tìm được nguyên nhân. Tuy nhiên hậu<br />
Trong thực tế lâm sàng việc kéo dài thai kỳ thêm<br />
quả là tỷ lệ bệnh suất và tử suất càng cao khi trẻ<br />
từ 48 giờ trở lên cho thấy có ý nghĩa quan trọng<br />
(2,9)<br />
càng non tháng .<br />
với tỷ lệ sống còn của thai. Ước tính khả năng<br />
* Bộ môn Phụ Sản - ĐHYD Tp HCM<br />
<br />
Sản Phụ Khoa<br />
<br />
1<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
này tăng khoảng 3% mỗi ngày từ tuần 26 của<br />
thai kỳ(2,3,9).<br />
Theo nhiều quan điểm hiện nay, việc trì<br />
hoãn cuộc sanh ở trẻ non tháng vài ngày cũng<br />
giúp tăng khả năng sống còn ở thai, nhất là việc<br />
hỗ trợ giúp tăng độ trưởng thành phổi thai chủ<br />
động với betamethasone trước sanh hay<br />
surfactant sau sanh. Trong nhiều năm qua việc<br />
tìm các thuốc giảm gò như: ethanol, ức chế thụ<br />
thể beta, ức chế cạnh tranh kênh canxi bằng<br />
magne, ức chế tổng hợp progstaglandin, chẹn<br />
kênh calcium, chất đối kháng thu thể tiếp nhận<br />
Oxytocin(3,8).<br />
Trên thực tế lâm sàng, việc khống chế cơn gò<br />
tử cung có tỷ lệ thành công cao phụ thuộc khả<br />
năng cắt cơn gò nhanh và khả năng duy trì để<br />
cơn gò không tái phát. Song song đó tính an toàn<br />
của thuốc đối với mẹ và thai cũng cần được chú<br />
trọng như tính hiệu quả(7,8,9).<br />
Thuốc chọn lựa là Salbutamol, kích thích thụ<br />
thể 2 có ở cơ trơn phế quản, cơ tử cung, cơ trơn<br />
mạch máu. Đối với cơ tử cung làm giảm biên độ,<br />
tần suất cơn co tử cung (CCTC). Khi vào tĩnh<br />
mạch nồng độ thuốc sẽ đạt nồng độ đỉnh nhanh,<br />
¾ lượng thuốc thải qua thận, đa phần ở dạng<br />
không biến đổi. Tác dụng phụ thường gặp: tăng<br />
nhịp xoang, nhức đầu, run tay; ít gặp: rối loạn<br />
tiêu hóa, chóng mặt, buồn nôn, nôn, vọp bẻ, tăng<br />
đường máu, hạ Kali máu(4,8).<br />
<br />
Mục tiêu nghiên cứu<br />
- Hiệu quả giảm co của Salbutamol liều cao<br />
bằng bơm điện: thời gian cắt cơn gò và khả năng<br />
duy trì, thời gian kéo dài thêm thai kỳ.<br />
- Xác định tỉ lệ tác dụng phụ trên thai phụ và<br />
thai nhi.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br />
Thiết kế nghiên cứu là kiểu thử nghiệm lâm<br />
sàng không nhóm chứng. Mẫu chọn theo<br />
phương pháp chọn mẫu tuần tự, tất cả các thai<br />
phụ được chọn vào nghiên cứu là những trường<br />
hợp đơn thai sống, tuổi thai từ 30 - 34 tuần,<br />
không dị tật, được chẩn đoán dọa sanh non với<br />
<br />
Sản<br />
2 Phụ Khoa<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
cơn co tử cung lúc vào ≥ 4 cơn trong 30 phút,<br />
cường độ cơ co ≥ 30 mmHg (CTG đo ngoài), tiền<br />
sử và ECG không có nghi ngờ có bệnh mạch<br />
vành hay rối loạn dẫn truyền. Nhập viện tại<br />
khoa Cấp cứu bệnh viện Hùng vương trong<br />
thời gian từ 01/12/2004 đến 01/05/2006. Chúng<br />
tôi tiến hành thử nghiệm pilot trong 30 trường<br />
hợp, tỉ lệ thành công là 87%.<br />
<br />
Cỡ mẫu<br />
n=<br />
nên<br />
<br />
Z 21−α<br />
<br />
2<br />
<br />
(1-P)P / d 2 với độ tin cậy 95%<br />
<br />
Z 1−α = 1,96. Chọn P = 87%. Độ chính xác là:<br />
2<br />
<br />
5% tức d = 0,05. Tính ra n tối thiểu là 174.<br />
<br />
Tiêu chuẩn điều trị có đáp ứng tốt<br />
Cơn co tử cung (CCTC) không còn trong ít<br />
nhất là 6 giờ và không có tác dụng phụ. Đáp<br />
ứng trung bình khi CCTC không còn trong ít<br />
nhất là 6 giờ và có tác dụng phụ và thất bại khi<br />
CCTC không giảm sau điều trị 6 giờ.<br />
Tiêu chuẩn loại trừ<br />
Có tiền căn hay có bệnh tim mạch, bệnh<br />
tiểu đường, hạ Kali máu, có nhiễm trùng, có ối<br />
rỉ hay vỡ, ra máu nghi nhau tiền đạo hay nhau<br />
bong non.<br />
Dùng bơm điện, pha 2 ống Salbutamol mỗi<br />
ống có 0,5mg vào 38 ml glucose 5%, truyền khởi<br />
đầu 80ml mỗi giờ trong 5 phút (# 33mcg mỗi<br />
phút), sau đó duy trì 10 ml mỗi giờ (#4,1 mcg<br />
mỗi phút). Sau khi CCTC hết, duy trì với<br />
Salbutamol viên tọa dược 1mg nhét hậu môn.<br />
Kết quả được xử lý với phần mềm thống kê<br />
SPSS 10.0<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu<br />
Đặc điểm<br />
Tuổi mẹ<br />
Nơi ở<br />
<br />
Học vấn<br />
<br />
DTH*<br />
120 lần/phút<br />
Tim thai > 160 lần/phút<br />
Nhức đầu<br />
Run tay<br />
Buồn nôn hay nôn<br />
Chóng mặt<br />
Vọp bẻ<br />
<br />
N= 12 (6,9%)<br />
12<br />
10<br />
2<br />
1<br />
3<br />
6<br />
0<br />
<br />
0.7<br />
<br />
* Ghi chú: có trường hợp có nhiều tác dụng phụ<br />
<br />
0.6<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
<br />
0.5<br />
<br />
0.4<br />
<br />
0.3<br />
<br />
0.2<br />
<br />
0.1<br />
<br />
0<br />
<br />
P h uùt<br />
60<br />
<br />
100<br />
<br />
120<br />
<br />
240<br />
<br />
300<br />
<br />
Tæ leä % côn co töû cung<br />
<br />
Biểu đồ 1. Tương quan giữa CCTC và thời gian<br />
dùng Salbutamol<br />
Nhận xét: sự tương quan giữa thời gian<br />
dùng thuốc và CCTC ghi nhận hiệu quả nhanh<br />
trong thời gian < 2 giờ, và sau đó tác động bình<br />
ổn và không có sự thay đổi nhiều.<br />
Bảng 2. Đáp ứng điều trị<br />
Mức độ<br />
Tốt<br />
Trung bình<br />
Thất bại<br />
Tổng<br />
<br />
N (%)<br />
158 (90,8)<br />
12 (6,9)<br />
4 (2,3)<br />
174 (100)<br />
<br />
Nhận xét: Tác động cách dùng salbutamol<br />
tốt chiếm đa số 90,8%, tỉ lệ thất bại ghi nhận<br />
thấp chỉ 2,3 %.<br />
<br />
Sản Phụ Khoa<br />
<br />
Sanh non là một trong số các nguyên nhân<br />
gây tử vong con nhiều nhất, đặc biệt là các trẻ<br />
dưới 34 tuần tuổi thai, hàng năm Tổ chức y tế<br />
thế giới ước tính có khoảng 13 triệu trẻ sanh non<br />
trên toàn cầu, có đến hơn 2/3 tử vong. Tỉ lệ bệnh<br />
nặng khi tuổi thai thấp như suy hô hấp nặng,<br />
xuất huyết não tăng. Bên cạnh đó các nghiên cứu<br />
cũng cho thấy tỉ lệ sống chu sinh tăng dần theo<br />
tuổi thai, ước khoảng 3% cho mỗi ngày kéo dài<br />
thêm thời gian trong bụng mẹ(1, 5, 6).<br />
Chẩn đoán dọa sanh non dựa trên có CCTC<br />
và sự xóa mở cổ tử cung hiện nay tại Việt nam tỏ<br />
ra chậm trễ trong việc tiên lượng sớm dọa sanh<br />
non. Hiện nay tại nhiều nước chẩn đoán dọa<br />
sanh non với xét nghiện fibronectin máu (≥ 50 ng<br />
mỗi ml huyết thanh) kết hợp siêu âm đo chiều<br />
dài kênh cổ tử cung thường quy (≤ 25 mm) giúp<br />
cho việc chẩn đoán chính xác đến 90% và như<br />
vậy các can thiệp không can thiết sẽ giảm với<br />
mức tối thiểu(1,3,7).<br />
Salbutamol cũng như các thuốc tác động lên<br />
cả thụ thể alpha và beta nhưng có tác động đặc<br />
hiệu lên thụ thể beta 2, tuy nhiên trong một<br />
<br />
3<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
chừng mực, nó tác động lên cả thụ thể beta 1 khi<br />
nồng độ thuốc cao trong huyết thanh. Khi<br />
truyền thuốc đường tĩnh mạch, nồng độ thuốc sẽ<br />
đạt mức cao trong huyết tương, giữ phẳng và ổn<br />
định. Trong nghiên cứu, liều tấn công là 33 mcg<br />
mỗi phút (# tổng liều 166 mcg trong 5 phút), liều<br />
này thấp hơn liều tấn công thường dùng trong<br />
ngoại xoay thai hay giảm gò trước mổ dọa vở tử<br />
cung 200 – 250 mcg (75). Sau liều tấn công khả<br />
năng giảm CCTC ghi nhận hơn 80% trong<br />
nghiên cứu. Liều duy trì sau đó 4,1mcg mỗi phút<br />
không cao so với liều nghiên cứu dược động học<br />
của thuốc là 10 mcg mỗi phút và tăng mỗi 10<br />
phút. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận hiệu<br />
quả cắt CCTC nhanh với hơn 90 % trong dưới 2<br />
giờ. Đây là điểm đáng được sự quan tâm của<br />
nghiên cứu. Tại cơ tử cung salbutamol sẽ tác<br />
động lệ các thụ cảm bề mặt và họat hóa men<br />
Adenylate cyclase làm tăng AMPc, và sau đó ức<br />
chế sự phosphoryl hóa và làm giảm Calci tự do<br />
trong nội bào và kết quả là làm ức chế quá trình<br />
co cơ (1,5,6,7,8).<br />
Tác dụng phụ ghi nhận trong nghiên cứu là<br />
6,9% tổng số, trong đó tác dụng tăng mạch mẹ<br />
và tăng nhịp tim thai chiếm tỉ lệ nhiều nhất. Các<br />
tác phụ phụ ít gặp như nhức đầu, run tay, buồn<br />
nôn, chóng mặt có với tỉ lệ rất thấp (bảng 4).<br />
Trên thực tế hiện nay, không có lọai thuốc giảm<br />
co tử cung nào được xem là ưu tiên hàng đầu.<br />
Khi dùng thuốc, việc chọn lựa sẽ tùy từng tình<br />
huống với thể trạng thai phụ, tuổi thai, tác dụng<br />
phụ của thuốc sẽ dùng(6,7,9).<br />
Trường hợp thất bại trong nghiên cứu ghi<br />
nhận 4 trường hợp, chiếm tỉ lệ 2,3% là do quá<br />
nhạy với Salbutamol, sau dùng thuốc 1 giờ nhịp<br />
xoang mẹ tăng nhanh hơn 130 lần mỗi phút, tuy<br />
nhiên các trường hợp này không có ảnh hưởng<br />
đến tuần hoàn nhau thai (qua đánh giá gián tiếp<br />
với monitor sản khoa) và sau đó có đáp ứng với<br />
Magnesi sulfate (6,7,8).<br />
Hạn chế của nghiên cứu do đây là một bệnh có<br />
nguy cơ cao cho sản phụ và thai nhi, đặc biệt là<br />
thai nhi nên chúng tôi chỉ có thể chọn lựa kiểu hình<br />
nghiên cứu không nhóm chứng dù biết rằng các<br />
<br />
Sản<br />
4 Phụ Khoa<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
kết quả thu được sẽ giảm giá trị nhiều. Bên cạnh<br />
đó kết quả nghiên cứu cũng có giới hạn với tuổi<br />
thai 30 – 34 tuần. Chúng tôi hy vọng có thể tiến<br />
hành với các tuổi thai nhỏ hơn, nhất là trong nhóm<br />
từ 28 đến dưới 30 tuần vì nay là nhóm có nguy cơ<br />
cao nhất về tử vong do suy hô hấp.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Qua nghiên cứu 174 trường hợp dọa sanh<br />
non với tuổi thai từ 30 – 34 tuần tại bệnh viện<br />
Hùng vương thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi<br />
ghi nhận hiệu quả cao, an toàn cho thai phụ và<br />
thai nhi của Salbutamol liều 166 mcg trong 5<br />
phút tấn công và 4,1 mcg mỗi phút truyền tĩnh<br />
mạch trong điều trị dọa sanh non.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
<br />
6.<br />
<br />
7.<br />
<br />
8.<br />
9.<br />
<br />
Addis G.I (1981), “Long-term salbutamol infusion to<br />
prevent preterm labour”. Lancet,1, p. 42-3.<br />
American College of Obstetricians and Gynecogist (2003)<br />
“Management of preterm labor” Obstet Gynecol, AGOC<br />
Practice Bulletin No.43, p 1039-40.<br />
Barden TP (1985), “Premature labour in management of<br />
high risk pregnancy”. Medical book, p 535-44.<br />
Bộ Y tế (2002), Dượv thư quốc gia Việt Nam. Xuất bản lần<br />
1, nhà xuất bản Hà nội, trang 856-66.<br />
Cotton DB (1981), “ The effects of terbutaline on acid base,<br />
serum electrolytes and glucose homesostasis during the<br />
management of preterm labour”, Am J Obstet Gynecol,<br />
141 (6) p, 617-24.<br />
Liggins GC (1973) “ Intravenous infusion of salbutamol in<br />
the management of premature labor”, J Obstet Gynaecol<br />
Br, 80, p 29-33.<br />
Nguyễn Duy Tài, “Salbutamo ltrong điều trị dọa sanh<br />
non: kết quả sử dụng tại bệnh viện Hùng vương”. Hội<br />
nghị khao học lần 22 ĐHYD tpHCM, chuyên đề Ngọai<br />
Sản, 2005, trang 167-70.<br />
Singh VK (1990), “ Effect of salbutamol on premature<br />
labour”, J Indian Med Ascoc., 88, p 253-54.<br />
Women and Infant heath manager (2002), “Tocolytics for<br />
prevention of preterm labour”, Calgary Heath Region, (3),<br />
p 1-17.<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br />
<br />
Sản Phụ Khoa<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
5<br />
<br />