Đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới hai xương cẳng chân bằng đinh Metaizeau

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI HAI XƯƠNG<br /> CẲNG CHÂN BẰNG ĐINH METAIZEAU<br /> Nguyễn Đức Bình1; Nguyễn Hạnh Quang1; Nguyễn Tiến Bình2<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị, chỉ định, ưu, nhược điểm của phương pháp điều trị gãy<br /> đầu dưới 2 xương cẳng chân bằng đinh Metaizeau. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu<br /> tiến cứu 51 bệnh nhân gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân được điều trị kết hợp xương bằng<br /> đinh Metaizeau tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn từ tháng<br /> 01 - 2014 đến 12 - 2018. Kết quả: rất tốt: 8,3%; tốt: 80,6%; trung bình: 8,3%; kém: 2,8%. Không<br /> gặp trường hợp nào viêm xương, khớp giả. Kết luận: phương pháp kết hợp xương bằng đinh<br /> Metaizeau là một chỉ định hợp lý cho bệnh nhân gãy không vững đầu dưới 2 xương cẳng chân.<br /> * Từ khoá: Gãy đầu dưới hai xương cẳng chân; Đinh Metaizeau; Kết quả điều trị.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ phải mở ổ gãy, độ vững cao với nhiều<br /> điểm có thể cố định [5]. Tuy nhiên, với<br /> Hiện nay, bệnh nhân (BN) gãy đầu<br /> đầu dưới xương chày loe rộng, ngắn, một<br /> dưới 2 xương cẳng chân thường được<br /> số trường hợp phạm khớp rất khó khăn<br /> mổ mở, kết hợp xương nẹp vít. Kỹ thuật<br /> để có thể áp dụng phương pháp này, có<br /> này có hiệu quả nắn chỉnh tốt, tuy nhiên<br /> thể dẫn tới những biến chứng như không<br /> cũng gây không ít nguy cơ nhiễm trùng<br /> liền xương, liền lệch và gãy đinh [6].<br /> [1]. Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ nhiễm<br /> trùng vết mổ rất cao, thậm chí chiếm tới Để khắc phục những vấn đề trên,<br /> 50% [2]. Olerud và Karlstrom [3] báo cáo chúng tôi áp dụng kỹ thuật kết hợp xương<br /> kết hợp xương nẹp vít có hiện tượng bằng đinh Metaizeau - là một chùm đinh<br /> chậm liền xương, nhiễm trùng và gãy nẹp. có đường kính nhỏ, đàn hồi với đầu được<br /> Để giảm những nguy cơ này, một số uốn cong [7]. Những đinh này được đóng<br /> phương pháp được áp dụng gồm: kết hợp vào ống tuỷ và đầu cong toả ra các hướng,<br /> xương bằng cố định ngoài ở giai đoạn neo vào vùng hành xương. Tuy nhiên, 2<br /> đầu, sau đó kết hợp xương xâm lấn tối đinh thông thường có đủ độ vững không<br /> thiểu ở thì sau. Kết hợp xương bằng đinh hay phải đóng thêm 1 hoặc 2 đinh nữa.<br /> nội tủy được coi là phương pháp lý tưởng Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu<br /> trong điều trị gãy thân xương [4] và dần nhằm: Đánh giá kết quả điều trị gãy đầu<br /> mở rộng cho những gãy đầu dưới xương dưới 2 xương cẳng chân bằng đinh<br /> chày. Phương pháp này có ưu điểm không Metaizeau.<br /> <br /> 1. Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn<br /> 2. Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Đức Bình (binhstpaul@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 18/12/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/01/2020<br /> Ngày bài báo được đăng: 05/01/2020<br /> <br /> 81<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 51 BN, tuổi từ 25 - 87, 32 nam, 19 nữ.<br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> - BN ≥ 18 tuổi.<br /> - Gãy kín đầu dưới 2 xương cẳng chân<br /> loại 43A và 43C1 (phân loại AO/OTA), tổn<br /> thương phần mềm độ 0, 1, 2 (phân loại<br /> Hình 1: Tư thế BN.<br /> Tschern) và gãy hở độ 1, 2, 3a (phân loại<br /> Gustilo). + Trong trường hợp gãy xương mác,<br /> nếu có chỉ định mổ, tiến hành phẫu thuật<br /> * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> kết xương mác bằng nẹp vít hoặc đinh<br /> - BN gãy xương do bệnh lý. Kirschner trước khi kết xương chày.<br /> - Gãy xương ở chi sẵn có di chứng + Dưới C-arm, đóng đinh Metaizeau<br /> ảnh hưởng đến đánh giá kết quả. xuôi dòng từ đầu trên xương chày qua ổ<br /> gãy xuống dưới.<br /> - Xương chày có ống tuỷ biến dạng<br /> không thể đóng đinh.<br /> - BN không đồng ý tham gia nghiên<br /> cứu.<br /> <br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô<br /> tả, tiến cứu.<br /> * Nội dung nghiên cứu:<br /> - Thăm khám lâm sàng và đánh giá<br /> phim X quang trước mổ.<br /> - Dụng cụ: chuẩn bị C-arm, bàn chỉnh<br /> hình và dụng cụ phẫu thuật.<br /> Hình 2: Hình ảnh sau kết hợp xương.<br /> - Vô cảm: tê tuỷ sống hoặc mê nội<br /> + Kiểm tra dưới C-arm, nếu thấy gioãng<br /> khí quản.<br /> mộng chày mác, bắt 1 vít xương cứng<br /> - Kỹ thuật mổ: 3,5 mm để cố định mộng chày mác.<br /> + Đặt BN trên bàn chỉnh hình, dưới - Chăm sóc sau phẫu thuật:<br /> C-arm, nắn chỉnh phục hồi giải phẫu ổ gãy + Sau mổ, cố định tăng cường bằng<br /> 2 xương cẳng chân. nẹp bột cẳng bàn chân.<br /> <br /> 82<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020<br /> <br /> + Rút dẫn lưu sau mổ 48 giờ. * Đặc điểm tổn thương:<br /> + Kháng sinh. - Xương chày:<br /> + Giảm đau, chống phù nề. + Gãy kín: 37 BN (72,5%), gãy hở:<br /> + Chụp X quang sau mổ để đánh giá 14 BN (27,5%).<br /> kết quả kết xương.<br /> + Phân loại gãy hở (Gustilo): độ 1: 5 BN,<br /> + Hướng dẫn BN tập vận động phục<br /> độ 2: 7 BN, độ 3a: 2 BN.<br /> hồi chức năng, vận động cổ chân và khớp<br /> gối sau 48 giờ. + Phân loại tổn thương phần mềm<br /> + Cắt chỉ vào ngày thứ 12. trong gãy kín: độ 0: 16 BN (43,2%); độ 1:<br /> + Tập luyện: BN kết hợp xương bằng 15 BN (40,5%); độ 2: 6 BN (16,3%).<br /> 3 hoặc 4 đinh được phép tỳ chân một + Phân loại gãy đầu dưới xương chày<br /> phần ngay những ngày đầu sau mổ cho theo AO: loại A: 48 BN; loại C1: 3 BN<br /> tới tuần thứ 6. BN kết hợp xương 2 đinh<br /> (5,9%); trong đó A1: 16 BN (31,4%); A2:<br /> phải tăng cường bột cẳng bàn chân, không<br /> 23 BN (45,1%); A3: 9 BN (17,6%).<br /> được phép tỳ chân trong 6 tuần đầu.<br /> + Theo dõi hình ảnh X quang và thăm + Khoảng cách từ khe khớp chày-sên<br /> khám lâm sàng định kỳ 6, 12, 24 tuần và tới đường gãy: < 3 cm: 32 BN (62,7%),<br /> sau 1 năm. > 3 cm: 19 BN (37,3%).<br /> + Sau 1 năm hẹn BN đến khám lại và - Xương mác:<br /> mổ tháo phương tiện kết xương.<br /> + Gãy xương mác: 42 BN, không gãy<br /> * Đánh giá kết quả:<br /> xương mác: 09 BN.<br /> - Lập phiếu theo dõi BN và lên kế<br /> + Tổn thương khớp chày-mác dưới:<br /> hoạch hẹn BN kiểm tra định kỳ 6 tuần (kết<br /> quả gần), 3, 6 tháng và sau 1 năm (kết 6 BN (11,8%), trên phim X quang có hình<br /> quả xa). ảnh gioãng mộng chày-mác dưới.<br /> Tất cả BN đều được đánh giá kết quả + Kết hợp xương mác: kết xương<br /> về các mặt: liền vết mổ, thời gian liền bằng nẹp: 33 BN (64,7%), kết xương<br /> xương, trục giải phẫu, mức độ phục hồi bằng đinh Kirschner: 4 BN (7,8%).<br /> chức năng cổ chân và ghi nhận các biến<br /> chứng [1, 2]. + Số đinh Metaizeau sử dụng kết xương:<br /> đóng 2 đinh: 8 BN (15,7%); đóng 3 đinh:<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 BN (52,9%); đóng 4 đinh: 16 BN (31,4%).<br /> 1. Đặc điểm BN.<br /> 2. Kết quả gần (n = 51).<br /> * Đặc điểm chung:<br /> - Vết mổ: liền sẹo kỳ đầu: 48 BN<br /> - Tuổi: 30 - 87 (trung bình 56,1 tuổi).<br /> (94,1%); nhiễm khuẩn nông: 3 BN (5,9%).<br /> - Giới: nam 33 BN (64,7%), nữ: 18 BN<br /> (35,3%). - Kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu<br /> - Nguyên nhân: tai nạn giao thông: ổ gãy xương chày (n = 51): rất tốt: 10 BN<br /> 35 BN (68,6%); tai nạn sinh hoạt: 15 BN (19,6%); tốt: 38 BN (74,5%); trung bình:<br /> (29,4%); chấn thương thể thao: 1 BN (2%). 2 BN (3,9%); kém: 1 BN (2%).<br /> <br /> 83<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020<br /> <br /> 3. Kết quả xa (n = 36). 4. Kết hợp xương mác.<br /> Kiểm tra được 36 BN với thời gian Đa số BN có gãy xương mác đi kèm<br /> theo dõi trung bình 30,25 tháng. BN theo đều được kết hợp xương mác, cụ thể:<br /> dõi lâu nhất 59 tháng, ngắn nhất 12 tháng. 33/51 BN (64,7%) được nẹp vít; 4 BN (7,8%)<br /> * Tình trạng sẹo mổ: 100% sẹo mềm kết hợp bằng đinh Kirschner và 14 BN<br /> mại, không viêm rò. (27,5%) không cần kết hợp xương mác.<br /> * Kết quả liền xương: 36/36 BN.<br /> 5. Liên quan giữa dạng gãy và thời<br /> - Kết quả chỉnh trục xương chày (n = 36): gian liền xương.<br /> rất tốt: 5 BN (13,9%); tốt: 26 BN (72,2%);<br /> Tỷ lệ BN gãy xoắn liền xương trước<br /> trung bình: 4 BN (11,1%); kém: 1 BN (2,8%).<br /> 3 tháng (16/25 BN = 64%) cao hơn so với<br /> - Kết quả phục hồi chức năng (n = 36): gãy ngang và chéo (9/25 BN = 36%).<br /> rất tốt: 5 BN (13,9%); tốt: 28 BN (77,8%);<br /> trung bình: 3 BN (8,3%); không gặp trường 6. Liên quan giữa gãy kín/hở và thời<br /> hợp nào có kết quả kém. gian liền xương.<br /> - Kết quả chung (n = 36): rất tốt: 3 BN Tỷ lệ BN gãy kín liền xương trước<br /> (8,3%); tốt: 29 BN (80,6%); trung bình: 3 tháng (22/34 BN = 64,7%) cao hơn so<br /> 3 BN (8,3%); kém: 1 BN (2,8%). với gãy hở (3/14 BN = 21,4%), khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.<br /> BÀN LUẬN<br /> 1. Liên quan giữa gãy hở với nguyên 7. Liên quan giữa mức độ tổn thương<br /> nhân chấn thương. phần mềm trong gãy kín với thời gian<br /> Chúng tôi thấy tai nạn giao thông với liền xương.<br /> lực chấn thương mạnh thường gây ra Tỷ lệ liền xương trước 3 tháng của<br /> tỷ lệ gãy hở (11/35 BN = 31,4%) cao hơn chấn thương phần mềm độ 0, 1 (20/28<br /> tai nạn sinh hoạt (3/15 BN = 20%). BN = 71,4%) cao hơn so với độ 2 (2/6 BN =<br /> 2. Liên quan giữa mức độ tổn thương 33,3%).<br /> phần mềm trong gãy kín (Tschern) với 8. Liên quan giữa kết quả chỉnh trục<br /> nguyên nhân chấn thương.<br /> và mức độ gãy (Muller/AO), gãy kín<br /> Tổn thương kín phần mềm độ 0, 1 chiếm gãy/hở.<br /> đa số (83,7%), chỉ có 6 BN (16,3%) tổn<br /> Không có khác biệt ở kết quả chỉnh<br /> thương kín độ 2.<br /> trục giữa mức độ gãy cũng như số lượng<br /> 3. Liên quan cơ chế chấn thương và<br /> đinh sử dụng. Điều này cho thấy, kết hợp<br /> tổn thương khớp chày mác dưới.<br /> xương bằng mô hình đinh Metaizeau đảm<br /> BN có cơ chế chấn thương gián tiếp<br /> bảo nắn chỉnh giải phẫu đủ vững để duy<br /> có tỷ lệ tổn thương khớp chày-mác dưới<br /> trì kết quả nắn chỉnh. Tuy nhiên, chúng tôi<br /> độ 3 cao hơn so với BN có cơ chế chấn<br /> thương trực tiếp (4/22 BN = 18,2% so với nhận thấy gãy hở thường có kết quả<br /> 2/29 BN = 6,9%). chỉnh trục kém hơn so với gãy kín.<br /> <br /> 84<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020<br /> <br /> 9. Liên quan giữa kết quả phục hồi - Kỹ thuật: đa số BN được mổ kín dưới<br /> chức năng và mức độ tổn thương màn tăng sáng, sau khi được nắn chỉnh<br /> phần mềm trong gãy kín. giải phẫu trên bàn chỉnh hình.<br /> Kết quả cho thấy trong 28 BN có tổn - Ưu điểm: không phải mở ổ gãy<br /> thương kín phần mềm độ 0, 1, chỉ có 1 BN xương chày nên bảo tồn được các yếu tố<br /> có kết quả phục hồi chức năng trung bình. của quá trình liền xương, giảm nguy cơ<br /> Trong đó, tổn thương kín phần mềm độ 2 nhiễm khuẩn, viêm xương…<br /> có tới 2/6 BN có kết quả trung bình, không - Nhược điểm: với kết hợp xương<br /> gặp trường hợp nào có kết quả kém. bằng 2 đinh phải tăng cường bột, BN tỳ<br /> chân muộn.<br /> 10. Liên quan giữa kết quả phục hồi<br /> chức năng và kết quả chỉnh trục.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Trong 43 BN có kết quả chỉnh trục tốt<br /> 1. Wyrsch B.M.M, McAndrew M et al.<br /> và rất tốt, không BN nào có kết quả phục<br /> Operative treatment of fractures of the tibial<br /> hồi chức năng trung bình, trong đó 4 BN plafond: A randomized, prospective study.<br /> có kết quả chỉnh trục trung bình có kết quả J Bone Joint Surg Am. 1996, 78, pp.1646-1675.<br /> chỉnh trục xương cũng ở mức trung bình. 2. McCann P.A.J.M, Mitchell S.T et al.<br /> 11. Liên quan giữa kết quả phục hồi Complications of definitive open reduction and<br /> internal fixation of pilon fractures of the distal<br /> chức năng với các yếu tố như tuổi,<br /> tibia. Orthop Rev. 2011, 35, pp.413-418.<br /> giới, gãy kín/hở.<br /> 3. Olerud S.K.G. Tibial fractures treated by<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, các AO compression osteosynthesis. Experiences<br /> yếu tố tuổi, giới, gãy kín/hở không ảnh from a five year material. Acta Orthop Scand<br /> hưởng đến kết quả phục hồi chức năng. Suppl. 1972, 140, pp.1-104.<br /> 4. Whittle A.P.W.G. Fractures of the lower<br /> extremity. Campbells’s Operative Orthopaedics.<br /> KẾT LUẬN<br /> 2003, pp.2757-2761.<br /> Qua nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật<br /> 5. Robinson C.M, G.J McLauchlan,<br /> điều trị gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân I.P McLean et al. Distal metaphyseal fractures<br /> bằng đinh Metaizeau dưới màn tăng of the tibia with minimal involvement of the<br /> sáng, chúng tôi có một số kết luận: ankle. Classification and treatment by locked<br /> intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Br.<br /> * Kết quả điều trị: rất tốt: 8,3%; tốt: 80,6%;<br /> 1995, 77 (5), pp.781-787.<br /> trung bình: 8,3%; kém: 2,8%; không trường<br /> 6. Nork S.E, A.K Schwartz, J Agel et al.<br /> hợp nào viêm xương, khớp giả.<br /> Intramedullary nailing of distal metaphyseal<br /> * Về chỉ định, kỹ thuật, ưu, nhược điểm tibial fractures. J Bone Joint Surg Am. 2005,<br /> của phương pháp: 87 (6), pp.1213-1221.<br /> - Chỉ định: sử dụng đinh Metaizeau là 7. de la Caffiniere J.Y, F Pelisse, M de la<br /> Caffiniere. Locked intramedullary flexible<br /> một chỉ định hợp lý cho gãy đầu dưới<br /> osteosynthesis. A mechanical and clinical<br /> 2 xương cẳng chân, đặc biệt là gãy thấp<br /> study of a new pin fixation device. J Bone<br /> khi đinh nội tuỷ khó phát huy tác dụng. Joint Surg Br. 1994, 76 (5), pp.778-788.<br /> <br /> 85<br />