Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng mô mềm vùng bàn tay bằng vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG MÔ MỀM VÙNG BÀN<br /> TAY BẰNG VẠT DA CÂN THẦN KINH BÌ CẲNG TAY NGOÀI<br /> Vũ Anh*, Đỗ Phước Hùng**, Phan Văn Nguyên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Che phủ các khuyết hổng mô mềm bàn tay là một thách thức.Tìm kiếm các biện pháp che phủ<br /> vẩn còn tiếp tục<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị khuyết hồng mô mềm vùng bàn tay bằng vạt da cân thần kinh bì cẳng<br /> tay ngoài.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Từ 7/2014 đến 4/2016 có 33 trường hợp bị tổn thương khuyết hổng mô mềm<br /> vùng bàn tay được phẫu thuật và theo dõi. Có 29 nam và 4 nữ, tuổi từ 18-64 (trung bình 36,52 ± 10,96 tuổi).<br /> Nguyên nhân do tai nạn lao động có 21 trường hợp, do tai nạn giao thông có 9 trường hợp, nguyên nhân khác có<br /> 3 trường hợp. Kích thước tổn thương từ 15cm2 -90cm2. Kích thước vạt da từ 20 cm2 đến 110 cm2. Thời gian theo<br /> dõi trung bình là 9,18 ±5,71 tháng.<br /> Kết quả: Có 1 trường hợp hoại tử một phần vạt da (phải cắt lọc và ghép da), 1 trường hợp hoại tử toàn bộ<br /> vạt da. Tỷ lệ thành công của vạt da là 94% (31/33 trường hợp). Vạt da màu sắc giống da xung quanh, mềm mại,<br /> có phục hồi cảm giác từ S1 đến S3.<br /> Kết luận: Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài che phủ hiệu quả cao cho khuyến hổng mô mềm bàn tay và<br /> là một phẫu thuật đơn giản.<br /> Từ khóa: Khuyết hổng bàn tay, vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài.<br /> ABSTRACT<br /> EFFECTIVENESS OF LATERAL ANTEBRACHIAL CUTANEOUS FLAP ON TREATMENT OF SOFT<br /> TISSUE DEFECT OF THE HAND<br /> Vu Anh, Do Phuoc Hung , Phan Van Nguyen<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 163 - 167<br /> <br /> Background: Coverage of hand soft tissue defects is still a challenge. Finding out solutions have been<br /> continuing.<br /> Objective: To evaluate the effectiveness of lateral antebrachial cutaneous flap on treatment of soft tissue<br /> defect of the hand.<br /> Methods: From July 2014 to April 2016, 33 cases of soft tissue defects of the hand were treated. They<br /> included 29 males and 4 females, aged from 18-64 years (means, 36.52 ± 10.96 years). The defect was caused by<br /> industrial accident in 21 cases, traffic accident in 9 cases and other cause in 3 cases. The size of defect varied from<br /> 15cm2 to 90 cm2. The size of the flaps ranged from 20 cm2to 110 cm2. The average follow-up period was 9.18 ±5.71<br /> months.<br /> Results: Only two complications were noted, one case of partial flap loss (needing a secondary procedure of<br /> debridement and grafting) and one total flap loss. The ratio of success achieved 94% (31/33). The flaps had good<br /> color and texture. The sensory recovery of flaps obtained S1-S3.<br /> <br /> *Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. CK I Vũ Anh ĐT: 0906869579 Email: anh7905@gmail.com<br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 163<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> Conclusion: Lateral antebrachial cutaneous flap is effective way on coverage of short skin defect of hand with<br /> simple technique of harvest.<br /> Keywords: Hand defects, lateral antebrachial cutaneous flap.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp phẫu thuật<br /> Bàn tay là một cơ quan hoạt động nhiều nhất -Tư thế bệnh nhân: nằm ngữa, tay dạng 90°.<br /> ở chi trên, là nơi tiếp xúc, sờ mó, cầm nắm mọi -Ga-rô vùng cánh tay<br /> vật, bàn tay rất dễ bị tổn thương khuyết hổng -Cắt lọc sạch vùng tổn thương<br /> mô mềm sau tai nạn giao thông, tai nạn lao<br /> -Thiết kế vạt da<br /> động, phỏng hoặc sau cắt bỏ khối u, cắt bỏ sẹo co<br /> rút…Các khuyết hổng da và mô mềm ở Xác định hình dạng và kích thước da mất<br /> bàn tay có lộ gân- xương khớp- thần kinh mạch vùng bàn tay bằng cách áp miếng gạc trắng lên<br /> máuyêu cầu được che phủ bằng da dày có lớp vùng mất mô để in lại hình dáng và kích thước.<br /> mô dưới da và lớp đệm mỡ mỏng. Do đó, trong Vẽ trục của vạt da: Trục đường đi của thần kinh<br /> các phương pháp điều trị, vạt da có cuống mạch bì cẳng tay ngoài, từ mỏm trâm quay đến bờ<br /> liền lân cận đáp ứng được yêu cầu trên và ngoài gân nhị đầu ngang nếp khuỷu. Xác định<br /> thường được ưu tiên chỉ định cho các tổn thương điểm xoay của vạt da: Cách mỏm trâm quay 4-5<br /> khuyết hổng vùng bàn tay. Trong những năm cm. Độ rộng cuống vạt da: Chiều rộng của cuống<br /> gần đây, vạt da bì cẳng tay ngoài là vạt da cân là 3 cm, với giới hạn bên trong là gân cơ gấp cổ<br /> dựa trên sự cung cấp máu của các nhánh xuyên tay quay. Vẽ hình dạng vạt da theo hình dạng da<br /> đoạn xa động mạch quay và mạng mạch xung mất vùng tổn thương nhưng lớn hơn tổn thương<br /> quanh thần kinh bì cẳng tay ngoài được mô tả là ước lượng khoảng 10%.<br /> một phương tiện hứa hẹn che phủ tốt khuyết - Lấy vạt da<br /> hổng mô mềm vùng bàn tay nhưng không phải Rạch da theo hình thiết kế, bắt đầu từ hai bên<br /> hy sinh mạch máu chính, với kỹ thuật bóc vạt vạt da phần gần của cẳng tay, rạch thẳng xuống<br /> không phức tạp(5,6). Mục đích của nghiên cứu này từ da đến cân sâu, có thể khâu vài mũi cố định<br /> là “Đánh giá kết quả điều trị khuyết hồng mô tạm thời lớp cân sâu với da để tránh tách rời<br /> mềm vùng bàn tay bằng vạt da cân thần kinh bì giữa da và cân sâu. Tìm thấy thần kinh bì cẳng<br /> cẳng tay ngoài”. tay ngoài và tĩnh mạch đầu được cột và cắt ở đầu<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU gần. Sau đó bóc tách vạt da từ phần gần xuống<br /> phần xa theo lớp cân cho đến điểm xoay cuống<br /> Đối tượng nghiên cứu vạt, bóc tách giữa lớp cân và cơ để bảo vệ các<br /> 33 trường hợp có tổn thương khuyết hổng thành phần nằm trên lớp cân như: thần kinh bì<br /> mô mềm vùng bàn tay lộ gân, xương, khớp, thần cẳng tay ngoài và tĩnh mạch đầu. Cột và cắt các<br /> kinh, mạch máu tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh nhánh xuyên động mạch quay trong quá trình<br /> viện Chấn Thương Chỉnh Hình –TP.HCM từ bóc vạt. Xoay vạt da đến vùng mất da. Vùng cho<br /> thời điểm 7/2014 đến 4/2016. vạt da có thể ghép da hoặc khâu da trực tiếp nếu<br /> Phương pháp nghiên cứu độ rộng vạt da nhỏ hơn 4 cm.<br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả dọc KẾT QUẢ<br /> Đối tượng đủ tiêu chuẩn được thực hiện Có 29 trường hợp là nam, 4 trường hợp là<br /> phẫu thuật và theo dõi sau mổ, kết hợp thu thập nữ. Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu<br /> số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án hiện đang của chúng tôi đều nằm trong độ tuổi lao động từ<br /> được lưu trữ tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh 18 đến 60 tuổi (chiếm 97%).<br /> viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM<br /> <br /> <br /> 164 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nguyên nhân do tai nạn lao động chiếm tỷ lệ Kích thước khuyết phần mềm nhỏ nhất 15<br /> cao nhất 63,6% (21/33 trường hợp), tai nạn giao cm , lớn nhất kích thước 90 cm2, kích thước của<br /> 2<br /> <br /> thông chiếm 27,3% (9/33 trường hợp). Nguyên tổn thương trung bình là 35,79 ± 20,2 cm2.<br /> nhân khác gồm có 1 bướu mạch vùng cổ tay, 1 Diện tích vạt da lớn nhất là 110 cm2 (10 x11<br /> sẹo co rút cổ bàn tay và 1 do ẩu đả gây mất ô mô cm), nhỏ nhất là 20 cm2, kích thướctrung bình là<br /> cái bàn tay. 44,73 ± 23,0 cm2.<br /> Chiều dài trung bình của vạt da là 12,33 ±2,7<br /> cm (từ 8-21 cm).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Thiết kế vạt da và lấy vạt da, xoay vạt da che phủ + ghép da nơi cho vạt.<br /> Vạt sống hoàn toàn là 23/33 trường hợp (tỷ lệ thương kì đầu (chiếm 69,7%), còn lại 10 trường<br /> 69,7%). Có 8/33 trường hợp hoại tử rìa vạt da (tỷ hợp lành da kì đầu muộn (chiếm 30,3%).<br /> lệ 24,3%). 1/33 (3%) trường hợp vạt da bị hoại tử Vạt da sau khi chuyển đều giữ được màu sắc<br /> toàn bộ và 1/33 (3%) trường hợp hoại tử một hồng hào giống như da xung quanh vùng bàn<br /> phần vạt da (phải cắt lọc và ghép da dày). Tỷ lệ tay, tất cả vạt da đều mềm mại tuy nhiên so với<br /> thành công đạt: 94%, tỷ lệ thất bại: 6%. da xung quanh thì nhô cao hơn. Các vạt da<br /> Tỷ lệ che phủ hoàn toàn vết thương bàn tay không bị loét sau xoay vạt. Trong 5 trường hợp<br /> đạt kết quả 100%. được mổ (ghép gân duỗi, ghép xương) thì hai<br /> Tại vùng nhận vạt da, tất cả bệnh nhân đều sau khi vạt da sống tốt thì kết quả đều tốt: các<br /> lành vết thương, có 23 trường hợp lành vết gân ghép trượt tốt, xương bàn sau ghép xương<br /> lành tốt.<br /> <br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 165<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017<br /> <br /> chế trong hiểu biết và sử dụng các phương tiện<br /> bảo hộ lao động.<br /> Kích thước khuyết phần mềm nhỏ nhất 15<br /> cm , lớn nhất kích thước 90 cm2. Hay gặp nhất là<br /> 2<br /> <br /> các tổn thương có kích thước 15-20 cm2 chiếm tỷ<br /> lệ 45,5%, tiếp đến là các khuyết tổn với kích<br /> thước lớn hơn từ 31-40 cm2 chiếm tỷ lệ 21,2%.<br /> Hình 2: Vạt da sau 15 tháng. Kích thước của tổn thương trung bình là 33,79 ±<br /> 20,2 cm2.<br /> Tất cả các vạt da đều phục hồi cảm giác<br /> từ S1- S3. Diện tích vạt da lớn nhất mà chúng tôi thực<br /> hiện được trong nghiên cứu này là 110 cm2 (10<br /> Sẹo vùng vạt da là sẹo trưởng thành: sẹo<br /> x11 cm), nhỏ nhất là 20 cm2, kích thướctrung<br /> phẳng, màu sáng có 23/33 trường hợp (chiếm tỷ<br /> bình là 44,73 ± 23,0 cm2. Qua kết quả trên chúng<br /> lệ 69,7%). Có 9/33 trưởng hợp (chiếm 27,3%) là<br /> tôi thấy vạt bì cẳng tay ngoài có thể cho kích<br /> sẹo lồi dài: đỏ, lồi, ngứa, giới hạn trong sẹo mổ,<br /> thước linh hoạt từ nhỏ nhất đến lớn nhất đủ để<br /> như dây thừng nhỏ.<br /> che phủ hầu hết mọi tổn thương 1 mặt bàn tay.<br /> 30/33(chiếm 90,9%) trường hợp hài lòng với<br /> So sánh với kích thước vạt da của các tác giả<br /> vạt da che phủ vùng bàn tay về mặt thẩm mỹ.<br /> khác, vạt da của chúng tôi lấy được có diện tích<br /> Biến chứng chảy máu sau mổ có 2/33 trường lớn nhất.<br /> hợp (chiếm 6,1%), phù nề gây chèn ép vạt da có<br /> Chiều dài trung bình của vạt da là 12,33 ±2,7<br /> 2/33 trường hợp (chiếm 6,1%), nhiễm trùng sau<br /> cm. Chiều dài vạt da sử dụng trên lâm sàng phụ<br /> xoay vạt da có 2/33 trường hợp (chiếm 6,1%).<br /> thuộc vào chiều dài của tổn thương và điểm<br /> Không có trường hợp nào bị tổn thương nhánh<br /> xoay vạt, các tác giả nước ngoài lấy những điểm<br /> cảm giác của thần kinh quay và động mạch quay<br /> xoay vạt khác nhau là 2-8 cm tính từ mỏm trâm<br /> khi bóc vạt da.<br /> quay nên dẫn đến chiều dài vạt khác nhau. Với<br /> Trong 33 trường hợp xoay vạt da, có 32 chiều dài vạt là 21 cm tính từ điểm xoay 5 cm<br /> trường hợp được ghép da mỏng nơi cho vạt, 1 trên mỏm trâm quay, chúng tôi đã che phủ tới<br /> trường hợp được khâu da trực tiếp, có một khớp liên đốt gần của bàn tay.<br /> trường hợp hoại tử 1 phần da ghép, tất cả đều<br /> Tỷ lệ thành công của vạt da đạt 94 % (31/33<br /> cho kết quả liền vết thương kỳ đầu với sẹo là sẹo<br /> trường hợp). 1 trường hợp vạt da bị hoại tử toàn<br /> trưởng thành, hơi lõm so với da xung quanh.<br /> bộ có nguyên nhân là do quấn băng thun quá<br /> BÀN LUẬN chặt sau khi thay băng gây chèn ép hoại tử toàn<br /> Tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân tạo bộ vạt da. 1 trường hợp hoại tử một phần vạt da,<br /> hình bàn tay bằng vạt bì cẳng tay ngoài của trường hợp trên sau mổ xoay vạt da ngày thứ 1<br /> chúng tôi là 36,5 ± 10,9 tuổi và nam chiếm đa số đã cho thỏng tay sớm và lập lại nhiều lần (lý do:<br /> 29/33 trường hợp(1). Nguyên nhân do tai nạn lao bệnh nhân neo đơn không người chăm sóc phải<br /> động chiếm tỷ lệ cao nhất 63,6% (21/33 trường tự lo vệ sinh, ăn uống) dẫn đến chảy máu sau<br /> hợp), trong đó có 9 trường hợp liên quan với mổ + phù nề chèn ép vạt da. So với các tác giả<br /> phỏng điện, các trường hợp còn lại đều liên khác, tỷ lệ thành công này dao động từ 80% đến<br /> quan với máy cơ khí điện, giải thích điều này có 100%(2,3,4,5,6), kết quả của chúng tôi còn khá khiêm<br /> thể do những người trẻ tuổi ở Việt Nam còn tốn. Tuy vậy, số liệu của chúng tôi còn ít và kết<br /> thiếu kinh nghiệm trong lao động, cũng như hạn quả bước đầu như thế có thể coi là đáng khích lệ.<br /> Chúng tôi hi vọng qua kinh nghiệm rút ra sau<br /> <br /> <br /> <br /> 166 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> những trường hợp thất bại, tỷ lệ thành công sẽ che phủ hoàn toàn được toàn bộ tổn thương ở<br /> cao hơn trong những nghiên cứu tiếp theo. bàn tay, tất cả bệnh nhân đều lành vết thương.<br /> Tỷ lệ che phủ hoàn toàn vết thương bàn tay Phục hồi tốt chức năng da vùng bị khuyết<br /> đạt kết quả 100%. hổng: vạt da màu sắc giống da xung quanh,<br /> Các vạt da màu sắc giống da xung quanh, mềm mại, đảm bảo tốt cho các phẫu thuật tái tạo<br /> mềm mại, đảm bảo tốt cho các phẫu thuật tái gân xương sau xoay vạt, có phục hồi cảm giác từ<br /> tạo gân xương sau xoay vạt, có phục hồi cảm S1 đến S3, lành sẹo tốt và được đa số bệnh nhân<br /> giác từ S1 đến S3, lành sẹo tốt và được đa số hài lòng.<br /> bệnh nhân hài lòng. Các biến chứng sau xoay vạt da cân thần<br /> Biến chứng chảy máu sau mổ có 2/33 trường kinh bì cẳng tay ngoài che phủ bàn tay có tỷ<br /> hợp (chiếm 6,1%), nguyên nhân là bệnh nhân lệ thấp.<br /> thỏng tay sớm ngày thứ 2 sau mổ, làm tăng áp TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> lực lên tuần hoàn tĩnh mạch của vạt da, gây chảy 1. Bertelli JA (1993). “Neurocutaneous axial island flaps in the<br /> máu, tụ máu dưới vạt làm vạt da bị chèn ép, cả 2 forearm - anatomical, experimental and preliminary clinical<br /> result”, Br J Plast Surg,46, pp.489-496.<br /> trường hợp đều tự cầm máu tại chỗ. Cũng ở trên 2. Chang SM, Hou CL, Zhang F, Lineaweaver WC, Chen ZW, Gu YD<br /> hai trường hợp trên, chảy máu sau mổ dẫn đến (2003) “Distally based radial forearm flap with preservation of<br /> tụ máu dưới vạt da kết hợp với phù nề gây chèn the radial artery: anatomic, experimental, and clinical studies”,<br /> Microsurgery, 23(4), pp.328-337.<br /> ép vạt da, vạt da căng cứng. Sau khi phát hiện, 3. Ignatiadis IA, Mavrogenis AF, Avram AM, Georgescu AV, Perez ML,<br /> chúng tôi thực hiện việc giải phóng chèn ép với Gerostathopoulos NE, \ Soucacos PN (2008) “Treatment of<br /> complex hand trauma using the distal ulnar and radial artery<br /> cắt chỉ vết thương, thay băng lấy máu tụ, kê tay<br /> perforator-based flaps”, Injury, 39(3), pp. 116-124.<br /> cao nhưng kết quả là 1 vạt da vẫn bị hoại tử một 4. Karim K (2016) “The distally based adipofascial radial forearm<br /> phần. Có 2/33 (chiếm 6,1%) trường hợp nhiễm flap versus the radial forearm flap for soft tissue defects of the<br /> dorsum of the hand: a case-based study”. Egypt, J. Renconstr.<br /> trùng sau xoay vạt da, nguyên nhân là do còn Surgery, 40(1), pp. 57-63.<br /> xương viêm vùng bàn tay, sau đó chúng tôi đã 5. Nguyễn Anh Tuấn (2004) “Một số nhận xét về các vạt da<br /> mổ cắt lọc xương viêm, vết thương lành sau đó. cuống ngoại vi vùng cẳng tay trong che phủ mất da bàn tay”. Y<br /> học TP. Hồ Chí Minh, tập 8(1), tr.47-50.<br /> Không có trường hợp nào bị tổn thương nhánh 6. Nguyễn Tấn Bảo Ân (2015) “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt<br /> cảm giác của thần kinh quay và động mạch quay da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài cuống ngoại vi” Luận văn bác sĩ<br /> nội trú, tr. 1-72.<br /> khi bóc vạt da.<br /> KẾT LUẬN Ngày nhận bài báo: 18/11/2016<br /> Vạt da cân thần kinh bì cẳng tay ngoài che Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/12/2016<br /> phủ hiệu quả cao cho khuyến hổng mô mềm bàn Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017<br /> tay với tỷ lệ thành công của vạt da cao đạt 94%,<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Ngoại Tổng Quát 167<br />