Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn mãn tính bằng tái tạo dây chằng quạ đòn từ gân ghép tự thân

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN<br /> MÃN TÍNH BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN<br /> TỪ GÂN GHÉP TỰ THÂN<br /> <br /> Vũ Xuân Thành1, Lê Chí Dũng2<br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Có rất nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật cho trật khớp cùng đòn.<br /> Các phương pháp cố định bằng kim loại và tái tạo không theo giải phẫu có nhiều biến<br /> chứng và tỉ lệ thất bại cao. Gần đây các phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn theo<br /> giải phẫu để đạt được kết quả lâm sàng tối ưu được tập trung nghiên cứu. Phẫu thuật<br /> cho các trường hợp trật khớp cùng đòn độ III, IV, V mãn tính là một thách thức khó<br /> khăn do dây chằng quạ đòn và dây chằng cùng đòn khả năng lành kém sau 3 tuần chấn<br /> thương (mãn tính).<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả X quang, chức năng các biến chứng và các yếu tố<br /> ảnh hưởng đến kết quả chức năng của các trường hợp trật khớp cùng đòn độ III, IV, V<br /> mãn tính được điều trị bằng phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng<br /> gân ghép tự thân.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu<br /> 110 ca trật khớp cùng đòn (94 nam, 16 nữ; tuổi trung bình 40,0 từ 19-79 tuổi)<br /> mãn tính được điều trị bằng tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng gân ghép tự<br /> thân (gân gấp nông ngón 3) và xuyên kim Kirschner cố định khớp cùng đòn hoặc không.<br /> Đánh giá kết quả chức năng, X quang trước mổ, sau mổ và tại thời điểm theo dõi cuối<br /> cùng và các biến chứng. Đánh giá kết quả chức năng gồm thang điểm đau, thang điểm<br /> Constant và 4 mức độ hài lòng. Đánh giá hậu quả của việc lấy gân gấp nông ngón III<br /> làm gân ghép bằng đo sức cầm nắm bàn tay và đánh giá biên độ vận động TAM.<br /> <br /> 1<br /> Đại học Y dược TP.HCM<br /> 2<br /> Bệnh viện Sài Gòn ITO<br /> Người phản hồi (Corresponding): Vũ Xuân Thành (bsxthanh@yahoo.com.vn)<br /> Ngày nhận bài: 11/7/2019, ngày phản biện: 20/7/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/9/2019<br /> <br /> 42<br />  CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC<br /> <br /> Kết quả: Có 67 ca độ III, 9 case độ IV và 34 case độ V Thời gian theo dõi trung<br /> bình 50,2 tháng ( từ 17-90 tháng). Thang điểm đau VAS và Constant cải thiện từ 5,03<br /> (từ 2,6-8,2) và 64,0 (từ 47-78) trước mổ còn 0,83 (từ 0,2-2,1) và tăng lên 93,1 (từ 76-<br /> 100) tại thời điểm theo dõi cuối cùng (p2mm ở mặt phẳng<br /> Glanzmann và cộng sự (2013)<br /> trán khi chịu áp lực từ trước ra sau<br /> Vascellari và cộng sự (2015) Khoảng cách CC > 25% so với bên lành<br /> Struhl and Wolfson (2015) Khoảng cách CC > 2mm so với bên lành<br /> Rosslenbroich và<br /> Di lệch lên trên > 50% chiều rộng xương đòn<br /> cộng sự (2015)<br /> Shin và Kim (2015) Khoảng cách CC >50% so với sau phẫu thuật<br /> Schliemann và cộng sự (2015) Khoảng cách CC >50% chiều rộng xương đòn<br /> Eisenstein và cộng sự (2016) Xương đòn di lệch >6mm so với sau phẫu thuật<br /> Takase và Yamamoto (2016) Khoảng cách CC >25% so với bên lành<br /> Spencer và cộng sự (2016) Khoảng cách CC >5mm so với sau khi phẫu thuật<br /> Tauber và cộng sự (2016) Khoảng cách CC >25% so với sau khi phẫu thuật<br /> <br /> 53<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> Marcheggiani Muc-<br /> Dịch chuyển xương đòn >0.25 tỷ lệ khớp AC<br /> cioli và cộng sự (2016)<br /> Garofalo và cộng sự (2017) Dịch chuyển lên trên >50% chiều rộng xương đòn<br /> Choi và cộng sự (2017) Khoảng cách CC >25% so với bên đối diện<br /> Một bài học từ nghiên cứu này trật khớp hoàn toàn là sự thất bại của việc<br /> là tầm quan trọng của việc nắn quá mức điều trị do gây ra biến dạng và ảnh hưởng<br /> khi phẫu thuật. Chúng tôi thấy các ca nắn xấu đến động học của chuyển động của<br /> quá mức tại thời điểm phẫu thuật có tỉ lệ xương bả vai, (5) chúng tôi vẫn tin rằng sự<br /> mất nắn tại thời điểm theo dõi cuối cùng mất nắn khớp là một trong những kết quả<br /> thấp hơn so với các ca khác (P < 0,01). quan trọng nhất sau khi điều trị TKCĐ.<br /> Salzmann và cộng sự (5) cũng quan sát - Các ca gãy đinh: Có 4 ca gãy<br /> thấy kết quả tương tự sau khi cố định với đinh sau 6- 8 tuần sau mổ, nhưng 3 ca này<br /> hai lỗ khoan nhờ nội soi với một hệ thống kết quả X quang cuối cùng không mất nắn<br /> nút vỏ; Choi NH và cộng sự (5) cũng quan và phần đinh vẫn ở trong 1/3 ngoài xương<br /> sát thấy kết quả tương tự sau khi cố định đòn và kết quả chức năng đều rất tốt.<br /> với sử dụng gân cơ bán gân luồn dưới<br /> mỏm quạ và 1 lỗ khoan trên xương đòn. - Ca gãy xương đòn và mỏm<br /> Mẹo phẫu thuật này có thể được áp dụng quạ: chúng tôi có 1 ca gãy xương đòn tại<br /> cho tất cả các kỹ thuật phẫu thuật trong đường hầm xương bó thang: Bn Lê Văn L.<br /> TKCĐ. Ưu điểm của kỹ thuật nắn quá mức sau mổ 11 tuần bn ngồi sau xe máy té đập<br /> cần được nghiên cứu thêm. vai bị gãy xương đòn ngay đường hầm bó<br /> thang và trật lại khớp cùng đòn. Bn được<br /> Kết quả của chúng tôi cho thấy chúng tôi mổ nắn tái tạo lại dây chằng quạ<br /> rằng sự mất nắn khớp ảnh hưởng đến chức đòn dùng gân gấp nông tay bên lành (bên<br /> năng vai cuối cùng, khác với các nghiên trật đã lấy để làm gân tái tạo trong mổ lần<br /> cứu khác. Shin và cộng sự(5) đã báo cáo đầu) và xuyên 2 kim Kirschner cố định<br /> không có sự khác biệt về điểm số Constant khớp cùng đòn và ổ gãy, sau 6 tháng rút<br /> giữa các nhóm có và không bị mất nắn kim. Theo dõi cuối cùng kết quả sau 4 năm<br /> khớp. Murena và cộng sự(5) đã cho thấy xương gãy lành, khớp cùng đòn mất nắn ít<br /> điểm trung bình Constant là 97 ở 16 bệnh (bán trật, CC hơn 2mm so bên lành), kết<br /> nhân, mặc dù một phần tư số bệnh nhân bị quả chức năng rất tốt.<br /> mất nắn khớp. Do đó, một số bác sĩ phẫu<br /> thuật có thể không xem việc mất nắn khớp Milewski(26) báo cáo có 3 trường<br /> như một thất bại điều trị hoặc biến chứng hợp bn 26, 45 và 48 tuổi gãy xương đòn<br /> nếu bệnh nhân hài lòng và đã trở lại hoạt trong 27 ca tái tạo dây chằng quạ đòn, tất<br /> động bình thường với đầy đủ chức năng. cả các ca sử dụng gân cơ chày trước đồng<br /> Tuy nhiên, việc vẫn còn bán trật khớp hoặc loại, với đường kính đường hầm xương<br /> <br /> 54<br />  CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC<br /> <br /> là 5,6,7 mm. Martetschlager(23) báo cáo sinh học (Bảng 2), tỷ lệ biến chứng chung<br /> 2/55 trường hợp bị gãy xương đòn. Tất là 39,8% (103 trong số 259 bệnh nhân).<br /> cả các ca cũng sử dụng gân cơ chày trước Hậu quả lớn nhất của các biến chứng này<br /> đồng loại, đường kính đường hầm xương bao gồm đứt mô ghép, hỏng thiết bị cứng<br /> 6mm, 2 bn có tuổi là 21 và 55. Millett PJ và gãy xương đòn hoặc mỏm quạ thông<br /> và cs (27) báo cáo có 2/31 ca gãy đầu ngoài qua các đường hầm xương.<br /> xương đòn ngay đường hầm và các đường 7. Việc chúng tôi lấy gân gấp<br /> hầm xương đều khoan đường kính 6,0mm. nông ngón III có ảnh hưởng đến chức<br /> Chỉ có Choi NH và cs(5) có 3/30 gãy đầu năng bàn tay hay không? Toàn bộ bệnh<br /> ngoài xương đòn ngay tại lỗ khoan mặc dù nhân thường trong 3-6 tháng đầu có than<br /> chỉ khoan đường kính 4.5mm và tác giả phiền là ngón III tay lấy gân gập nông<br /> không nói rõ nguyên nhân. cảm giác hơi yếu, có trường hợp đau nhẹ.<br /> Dumont(13) nghiên cứu thực Nhưng sau 6 tháng thì tất cả đều không có<br /> nghiệm trên sawbone thấy rằng đường than phiền gì đáng kể, vẫn làm việc sinh<br /> hầm xương 5mm trên xương đòn gây ra hoạt bình thường từ công việc nhẹ nhàng<br /> giảm sức chịu lực gây ra gãy xương so với như nội trợ, viết, đánh máy… đến công<br /> mẫu bình thường. Không có sự khác biệt việc nặng phải sử dụng sức mạnh bàn tay<br /> giữa 1 hay 2 đường hầm cũng như có hoặc như bốc vác, làm nông…. Chúng tôi có<br /> không có vít chẹn đường hầm. dùng thang điểm gồm TAM, sức cầm nắm<br /> Các ca của chúng tôi đều có đường bàn tay và đánh giá 4 mức độ hài lòng của<br /> kính đường hầm xương trên xương đòn ≤ bệnh nhân thì ngoài đánh giá vùng vai của<br /> 4,5mm nên chỉ có 1 ca gãy xương ngay bệnh nhân mà được mổ tái tạo dây chằng<br /> đường hầm có thể do bệnh nhân té ngã với quạ đòn thì còn đánh giá ảnh hưởng của<br /> lực mạnh và với một người có xương đòn việc lấy gân gấp nông ngón III. Và kết quả<br /> bình thường cũng có thể gãy. không có bệnh nhân nào không hài lòng<br /> hoặc chỉ hài lòng một phần. Có những ca<br /> Trong số 13 nghiên cứu gần đây đã chỉ mức độ hài lòng thay vì rất hài lòng vì<br /> báo cáo về các biến chứng sau tái tạo dây ngón tay lấy gân bị co nhẹ.<br /> chằng quạ đòn theo giải phẫu với mô ghép<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 55<br /> TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019<br /> <br /> Bảng 2: Tóm tắt các kết quả và biến chứng được báo cáo sau khi thực hiện tái<br /> tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép sinh học<br /> Cấp<br /> tính/ Tình trạng<br /> Số Mổ lại và Theo Kết quả sau<br /> Tác giả Năm Tuổi Kỹ thuật trước phẫu<br /> vai biến chứng dõi phẫu thuật<br /> mãn thuật<br /> tính<br /> 23.7<br /> Nicholas và cs 41.4 tháng Điểm ASES: 96<br /> 2007 9 NR Mở NR NR<br /> (28) (28-63) (15- Điểm SST: 11.9<br /> 46)<br /> Điểm<br /> LOR (1): té 34.9<br /> ASES: 74 Điểm ASES: 96<br /> Tauber và 41.6 ngã sau 2 tháng<br /> 2009 12 NR Mở Điểm Điểm Constant:<br /> cs(30) (24-58) tuần phẫu (24-<br /> Constant: 93<br /> thuật 44)<br /> 71<br /> Điểm<br /> LOR (1) ASES: 52<br /> Điểm ASES: 92<br /> Nhiểm trùng 21 Điểm SST:<br /> Carofino và Điểm SST: 11.8<br /> 2010 17 44 ± 14 NR Mở (1) tháng 7.1<br /> Mazzocca(33) Điểm Constant:<br /> Viêm khớp (6-61) Điểm<br /> 94.7<br /> AC (1) Constant:<br /> 66.6<br /> Điểm SANE:<br /> 94.4<br /> 33 Đánh giá độ<br /> Nhiễm<br /> 39.8 tháng đau VAS: 1.9<br /> Yoo và cs.(34) 2010 21 17/04 Mở trùng bề NR<br /> (18-70) (18- Điểm Constant:<br /> mặt (3)<br /> 47) 84.7<br /> Điểm UCLA<br /> score: 30.0<br /> Đánh giá<br /> 17 độ đau Đánh giá độ<br /> 27.8 tháng VAS: 7.9 đau VAS: 1.2<br /> Yoo và cs(35) 2011 13 13/0 A-A LOR (3)<br /> (18-41) (12- Điểm Điểm<br /> 26) Constant: Constant: 96.6<br /> 73.4<br /> LOR (7)<br /> Gãy xương<br /> Milewski và 33.7 đòn (3)<br /> 2012 27 Sep-18 Mở/A-A NA NA NA<br /> cs.(26) (19-54) Gãy mỏm<br /> quạ (2)<br /> Khác (2)<br /> LOR (8):<br /> hỏng thiết<br /> Xuất sắc: 5<br /> 25.9 bị cứng 9.7<br /> Cook và cs.(8) 2012 10 NR A-A NR Trung bình: 1<br /> (20-49) (7) và gãy tháng<br /> Kém: 4<br /> xương mỏm<br /> quạ (1)<br /> LOR (8): Tối<br /> Đi nghĩa vụ<br /> 26.5 tất cả chấn thiểu<br /> Cook và cs.(9) 2013 28 May-23 Mở/A-A NR quân sự lại:<br /> (19-40) thương mãn 12<br /> 84%<br /> tính tháng<br /> Điểm ASES: 91<br /> LOR (7): 4<br /> Điểm SF-12<br /> ca đứt mô<br /> Điểm PCS: 56<br /> ghép, 2 gãy 28,8<br /> ASES: Điểm SANE:<br /> Martetschlä và 43.6 xương đòn, tháng<br /> 2013 46 31/26 Mở/A-A 57.5 89<br /> cs.(23) (18-71) và 1 hư (12-<br /> Điểm SF- Điểm<br /> phần cứng, 68,4)<br /> 12 PCS: 45 QuickDASH: 7<br /> Biến chứng<br /> Mức độ hài<br /> khác (6)<br /> lòng: 9<br /> Điểm<br /> LOR (7)<br /> Tối Constant: 94.2<br /> Viêm khớp Điểm<br /> 36 T thiểu Điểm UCLA:<br /> Fauci và cs.(15) 2013 20 0/20 Mở AC (12) Constant:<br /> 4.3 48 18.2<br /> Tiêu xương 43.5<br /> tháng Mức độ hài<br /> đòn (13)<br /> lòng: 3.9<br /> <br /> <br /> 56<br />  CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC<br /> <br /> A-A, Điểm<br /> thêm mô Sửa đổi (2) 13 Constant: 84<br /> Jensen và 41.8<br /> 2013 16 0/16 ghép cho Đau phần tháng NR Đánh giá độ<br /> cs.(20) (21-60)<br /> mặt phẳng cứng (10) (4-27) đau VAS: 4.6<br /> ngang Điểm SST: 9<br /> Mở,<br /> Xuyên Nhiễm 25.7 Điểm<br /> Mardani-Kivi 33.4 T thêm kim trùng chỗ tháng Constant: 92<br /> 2013 18 NR NR<br /> và cs.(24) 11.2 Kirschner xuyên (12- Đánh giá độ<br /> để cố kim(10) 49) đau VAS: 0<br /> định<br /> Những bệnh<br /> nhân không<br /> 7 bệnh nhân yêu cầu mổ<br /> phải mổ lại: lại: Điểm<br /> mô ghép Điểm ASES trung<br /> bị đứt/suy 42 ASES: bình là 93,8,<br /> 43,9 yếu (2), gãy tháng 58.9 điểm SANE<br /> Millett JP và xương đòn trung bình là<br /> 2015 31 Mở/A-A<br /> cs(27) (2), phì đại 89,1 và điểm<br /> (21-71) đầu ngoài (24- Điểm SF- QuickDASH<br /> xương đòn 74,4) 12 PCS: trung bình là<br /> (2) và viêm 45,1 5,6, với mức<br /> dính khớp độ hài lòng<br /> vai(1) của bệnh nhân<br /> trung bình là<br /> 9/10<br /> Mở,<br /> Xuyên LOR(9) VAS: 5,03<br /> VAS: 0,83 (từ<br /> thêm kim 54,2 (từ 2,6-8,2)<br /> 0,2-2,1)<br /> 40,0 Kirschner Gãy kim(4) tháng<br /> Chúng tôi 2019 110 0/110<br /> (19-79) cố định (17- Constant:<br /> cùng 90) Constant: 93,1<br /> Gãy xương 64,0 (từ<br /> đòn hoặc (từ 76-100)<br /> đòn(1) 47-78)<br />