Đánh giá kết quả điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em biết đi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG<br /> BẨM SINH Ở TRẺ EM BIẾT ĐI<br /> Lê Viết Cẩn*, Phan Đức Minh Mẫn**, Hồ Ngọc Cẩn**, Phan Văn Tiếp**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em lứa tuổi biết đi được điều trị bằng phẫu thuật. Mục tiêu của<br /> phẫu thuật là nắn khớp háng vững, giúp cho chỏm xương đùi và ổ cối phát triển tốt, tránh hoại tử chỏm xương<br /> đùi.<br /> Mục tiêu: Phân tích các kết quả về mặt phục hồi giải phẫu và các kết quả chức năng theo thời gian theo dõi<br /> cho kỹ thuật mổ nắn trật, tái tạo lại khớp háng cho bệnh lý trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) tại BV.CTCH<br /> Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tất cả những trường hợp TKHBS ở nhóm tuổi biết đi từ<br /> 24 tháng tuổi đến dưới 6 tuổi đã được mổ theo phác đồ tại khoa Chỉnh Hình Nhi BV. CTCH trong thời gian 3<br /> năm (1/2014- 12/2016)<br /> Kết quả: Ghi nhận có 79 trường hợp TKHBS bao gồm 87 khớp háng được mổ mở nắn trật. Tuổi từ 24 tháng<br /> đến 6 tháng là 4 khớp háng (4,6%) ở<br /> thời điểm lấy dụng cụ và theo dõi thời gian ngắn sau đó. Không có trường hợp nào bị nhiểm trùng sau mổ. Thời<br /> gian mổ trung bình 182,6 phút (biên độ 120 đến 240). Góc alpha thây đổi từ hình ảnh trước mổ (TB = 39,7 độ)<br /> đến sau mổ (TB=23,1%). Truyền máu cần thiết cho 6 trường hợp (1- 1,5 UI. máu sau mổ). Phục hồi giải phẫu<br /> theo tiêu chuẩn x-quang của Severin loại 1 (32,18%), loại 2 (49,42%), loại 3 (13,79%), loại 4 (4,5%) và loại 5 là<br /> 0%. Dáng đi tốt có 57 t/h, còn khập khểnh ít sau 6 tháng nhận thấy có 27 t/h, có 3 trường hợp xấu (chủ yếu liên<br /> quan đến bệnh lý AMC).<br /> Kết luận: Điều trị phẫu thuật TKHBS đã thành công cao theo tiêu chuẩn x-quang (81,6%) và theo tiêu<br /> chuẩn chức năng lâm sàng (96,55%). Các yếu tố đưa đến thành công là chỉ định mổ sớm, mổ đúng kỹ thuật với<br /> các cải tiến thích hợp và bó bột vững chắc đủ thời gian sau mổ. Với qui trình hoàn chỉnh và được thực hiện bởi 1<br /> nhóm phẫu thuật viên cố định, phẫu thuật đã làm giảm đáng kể các biến chứng như thời gian mỗ kéo dài, chảy<br /> máu và trật lại.<br /> Từ khóa: Loạn sản phát triển của khớp háng, đục xương sửa trục kiểu “Salter”, đục xương sửa trục vẹo<br /> trong.<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATE SHORT -TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF WALKING-<br /> AGED CHILDREN WITH DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP<br /> Phan Duc Minh Man, Le Viet Can, Ho Ngoc Can, Phan Van Tiep<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 422 - 426<br /> <br /> Background: In pediatric patients with DDH in the moving age, surgical treatment is indicated. The goal of<br /> surgery is to obtain a stable reduction to promote development of the femoral head and acetabulum while avoiding<br /> osteonecrosis of the femoral head.<br /> <br /> * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Lê Viết Cẩn ĐT: 01212286712 Email: levietcan1202@yahoo.com<br /> <br /> 422 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Objective: Analysis the results of anatomical reconstruction and functional results to the surgical methods<br /> in treatment of DDH disease after follow-up > 6 months.<br /> Method: A spective study is used for all of consecutive cases which operated based on the guideline and<br /> follow-up at the Pediatric Orthopedics ward of HTO during 3 years from 1/ 2014 to 12/2016.<br /> Result: This study consists of 79 DDH cases with 87 hip joints that operated open reduction. Age is from 24<br /> months to under 6 years with male 14 and female 65. There are 8 cased done both sides and 71 one side (R=17,<br /> L=70). Successful result remarked on 83/87 hip joints (95.4%) at the moment of leaving materials or complement<br /> operation and 4 cases noted the follow-up dislocation and needed to do second time open reduction (of the 3 cases<br /> from post-op result and 1 case from cast off after 3 months). AVN noted on 4 cases (4.6%) at the moment of<br /> leaving material and short term follow-up. No cases got infection. Average operation time is 182,6 minutes (range<br /> from 120 to 240). Alpha angle changes from pre-op. avg= 39.70) to post-op (avg= 23.10). At the most recent<br /> follow-up according to the radiographic classification system of Severin are groud 1 (32.18%), groud 2(49.42%),<br /> groud 3 (13.79%), groud 4 (4.5%) and groud 5 (0%). Blood transfusion happened in 9 cases (1 UI. blood at post-<br /> op). There are some results for the gait evaluation after 6 months including to good (27 cases), fair (57 cases) and<br /> accept (3 cases almost concerning to AMC).<br /> Conclusion: Operative treatment of DDH gets the good outcomes according to the standard of X-ray<br /> (81.6%) and to the clinical functional result (96.55%). Thanks to the early operative indication, right operative<br /> techniques with appropriate improvement and enough solid time of casting postoperative, the success comes. With<br /> complete protocol done well by a group of fixed surgeon, operation has reduced the complications such as bleeding,<br /> long operative time and redislocation.<br /> Key words: Developmental dysplasia of the hip, Salter osteotomy, varus osteotomy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ trước để tạo điều kiện nắn thành công hơn.<br /> Trật khớp háng bẩm sinh (TKHBS) là vấn Ngoài ra trẻ trên 1 tuổi có thể phẫu thuật mổ<br /> đề điều trị phức tạp trong chỉnh hình nhi. nắn bằng đường bên trong theo kiểu Ludloff và<br /> Nhiều kỹ thuật mổ nắn trật đã được đề xuất kết hợp bó bột sau đó.<br /> theo các lứa tuổi. Trong đó, kỹ thuật mổ nắn và Trẻ từ 2 tuổi trở lên do khả năng biến dạng<br /> đục xương đùi và xương chậu đã được hình khớp háng khá nhiều do sự phát triển đứng và<br /> thành từ những năm 1963 đến nay với vài cải đi, do đó mức độ lỏng lẻo khớp và biến dạng<br /> biên đã chứng minh hiệu quả trong tái tạo cho cũng khá lớn nên cần phẫu thuật để cắt chỉnh<br /> bệnh lý này(4,5). xoay và làm ngắn xương đùi cũng như làm<br /> Chỉ định xử trí cho bệnh lý này đã hình rộng mái che để tăng độ vững khớp háng sau<br /> thành qui trình theo từng lứa tuổi lúc phát mổ và ngăn ngừa thoái hóa khi trẻ lớn trưởng<br /> hiện, cũng như thời điểm chọn kỹ thuật phẫu thành.<br /> thuật theo sự đồng thuận với qui ước như sau: Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu dựa vào thủ<br /> Trẻ sơ sinh đến 6 tháng tuổi: nẹp Pavlik từ thuật Barlow và Ortolani khi trẻ là sơ sinh và<br /> 1-2 tháng liên tục, sau đó chỉ cần mang nẹp bán hạn chế dạng khớp háng khi trẻ hơn 3 tháng<br /> thời gian trong ngày tiếp tục thêm 1- 2 tháng. tuổi. Nếu trẻ lớn hơn có thể dựa vào hình ảnh<br /> Kết quả hầu như tốt nếu tình trạng trật nhẹ ngắn chân bên trật (dấu hiệu Galleazi) và x<br /> hoặc bán trật, tuy nhiên kết quả này còn tùy quang xác định.<br /> thuộc vào kỹ năng mang nẹp đúng hay chưa Mục tiêu<br /> hoàn hảo. Nghiên cứu là đánh giá kết quả phẫu thuật<br /> Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi: có thể điều trị nắn theo các mốc giải phẫu khớp háng sau mổ<br /> bằng kỹ thuật nắn và bó bột, kết hợp kéo da để tạo điều kiện theo dõi và đánh giá kết quả<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 423<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> chức năng phục hồi tầm vận động khớp và của Đánh giá chức năng giải phẫu học về mặt<br /> dáng đi của nhóm tuổi trẻ em nhỏ biết đi. Đối x-quang, chúng tôi chọn phân loại Severin(1)<br /> với nhóm trẻ nhỏ hơn hoặc lớn hơn 6 tuổi có gồm 5 nhóm như sau:<br /> khả năng sẽ mổ theo những kỹ thuật khác nên Nhóm 1(hoàn hảo): chỏm và ổ cối không<br /> sẽ không gộp trong nghiên cứu này. biến dạng, góc CEA > 20 độ<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nhóm 2 (tốt): chỏm và ổ cối có biến dạng ít,<br /> Khảo sát những trường hợp được mổ tại góc CEA bình thường<br /> khoa Chỉnh Hình Nhi trong thời gian 3 năm từ Nhóm 3 (khá): chỏm và ổ cối có biến dạng<br /> 1/2014 đến hết 12/ 2016, những trường hợp tương đối, góc CEA < 20 độ, không bán trật<br /> không theo dõi được sau mổ sẽ không đưa vào Nhóm 4 (trung bình): bán trật chỏm<br /> báo cáo. Trong ghi nhận tuổi, chúng tôi chia 3 Nhóm 5 (kém): trật khớp<br /> nhóm tuổi (bảng 1): nhóm từ 24 tháng đến dưới Đánh giá chức năng lâm sàng chúng tôi<br /> 36 tháng tuổi có 45 trường hợp (t/h). Nhóm thứ tạm chia 3 nhóm theo ghi nhận thực tế lần<br /> 2 là những trẻ từ trên 36 tháng tuổi đến dưới 48 khám cuối khi theo dõi, dựa vào mức độ dáng<br /> tháng tuổi có 27 t/h, nhóm 3 là trẻ từ trên 48 đi khi di chuyển và tư thế ngồi xổm:<br /> tháng đến dưới 60 tháng tuổi có 7 t/h. Tất cả Nhóm tốt: đi như bình thường, ngồi xổm<br /> được mổ theo phương pháp mổ nắn trật theo 2 không hạn chế vận động<br /> đường, khớp háng mổ theo đường Bikini, xẻ Nhóm 2: đi bình thường hoặc khập khiễng<br /> dọc sụn mào chậu, bóc tách theo gân cơ thẳng ít không đáng kể, kèm hạn chế ngồi xổm<br /> đùi vào khớp háng, bộc lộ khớp háng để cắt Nhóm 3: đi cà nhắc, ngắn hoặc dài chi, ngồi<br /> dây chằng tròn và tìm vào ổ cối làm sạch ổ xổm không được.<br /> khớp, cắt dây chằng ngang, cắt viền ổ chảo kiểu KẾT QUẢ<br /> nan hoa, nắn khớp và tái tạo bao khớp. Rạch da<br /> Chúng tôi ghi nhận có tổng cộng 79 trường<br /> đường mổ thứ 2 ở 1/3 trên ngoài xương đùi,<br /> hợp với 87 khớp háng (8 trường hợp có trật<br /> bộc lộ xương từ mấu chuyển xuống 1/3 giữa<br /> khớp háng 2 bên) đã được mổ nắn và tái tạo tại<br /> xương đùi, thực hiện cắt ngắn xương đùi<br /> khoa chỉnh hình nhi. Tuổi nhỏ nhất là 24 tháng<br /> khoảng 0,5-1cm và chỉnh xoay ra ngoài chỏm<br /> tuổi và tuổi lớn nhất là dưới 6 tuổi (Biểu đồ 1).<br /> đùi từ 30-60o để tạo điều kiện cố định vững<br /> Mổ 2 bên có 8 t/h, bên P có 30 t/h bên T có 41<br /> khớp háng sau nắn và hạn chế nguy cơ hoại tử<br /> t/h. Nam có 14 t/h và nữ có 65 t/h. (Biểu đồ 2).<br /> chỏm sau mổ, thêm vào đó làm vẹo trong từ<br /> 10-20 độ; bộc lộ bên trong phía trên cung bịt để<br /> tìm và cắt gân thắt lưng chậu. Đối với khung<br /> chậu để làm tái tạo mái che ổ cối phủ rộng<br /> chỏm đùi chúng tôi thực hiện phương pháp<br /> đục xương chậu kiểu Salter. Tất cả trường hợp<br /> đều được bó bột chậu đùi bàn chân giữ từ 6-8<br /> tuần sau mổ. Tập đi do tự trẻ thích nghi. Dụng<br /> cụ được tháo sau 6 tháng. Thời gian theo dõi<br /> ngắn hạn chủ yếu sau 1 năm. Đối với những<br /> trường hợp trật 2 bên sẽ mổ từng bên và bên<br /> đối diện sẽ mổ sau 3 tháng khi kết thúc bó bột Biểu đồ 1: Tần số trường hợp trẻ được mổ theo<br /> bên đã mổ. Tái khám theo dõi chức năng mỗi 3 nhóm tuổi, trong đó nhóm 1 tuổi 24 -36 tháng tuổi<br /> tháng cho đến khi hoàn chỉnh tầm vận động chiếm nhiều nhất<br /> khớp và dáng đi.<br /> <br /> <br /> 424 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> độ là 120p đến 240p) cho cả phẫu thuật mổ nắn<br /> trật và đục xương đùi cùng xương chậu làm<br /> Salter.<br /> Truyền máu trong mổ không có trường<br /> hợp nào. Truyền máu sau mổ do sốt và Hct<br /> thấp < 25% ghi nhận có 6 trường hợp, số lượng<br /> truyền từ 1-1,5UI hồng cầu lắng cho các trường<br /> hợp trên.<br /> Góc alpha của ổ cối (acetabular index) trước<br /> mổ cho tất cả trường hợp có giá trị trung bình<br /> là 39,7 độ (biên độ 20 – 48 độ) và kết quả sau<br /> Biểu đồ 2: Tần suất chân P (cột 1) và chân T (cột 2) mổ có giá trị trung bình là 23,1 độ (biên độ 10<br /> so với nhóm bé nam và nữ. đến 34 độ).<br /> Thời gian mổ trung bình của kỹ thuật mổ<br /> (không tính thời gian bó bột) là 182,6 phút (biên<br /> Bảng 1: chỉ số ổ cối (góc alpha) sau khi mổ Salter và thời điểm tháo dụng cụ đã có thay đổi đáng kể mức độ bao<br /> phủ lên chỏm xương đùi.<br /> Số khớp háng được đo Nhóm tuổi 24-35 tháng Nhóm tuổi 36-47 tháng Nhóm tuổi 48-60 tháng<br /> (44 k/h) (18 k/h) (25 k/h)<br /> o o o<br /> Trung bình chỉ số ổ cối thay 23,66 21,05 23,68<br /> đổi sau mổ<br /> o o o<br /> Chỉ số ổ cối ở thời điểm rút 21,55 20,61 21,18<br /> dụng cụ Range (10-34) Range (10-30) Range (16-28)<br /> Chỉ số ổ cối sau mổ và ở thời điểm rút dụng lâm sàng. Đánh giá theo tiêu chuẩn Severin<br /> cụ khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Ghi chúng tôi có kết quả như sau:<br /> nhận các trường hợp mổ lại có tổng cộng 4 Bảng 2: Kết quả chức năng khớp háng sau mổ theo<br /> trường hợp (3 trường hợp mổ lại sau hậu phẫu tiêu chuẩn Severin:<br /> và 1 trường hợp còn lại mổ do bán trật sau khi PL Loại 1 Loại 2 Loại 3 Loại 4 Loại 5<br /> theo dõi và phát hiện sau 3 tháng mang bột Severin<br /> phải mổ nắn lại ổ khớp. Số 28 43 12 4 0 (0%)<br /> trường (32,18%) (49,42%) (13,79%) (4,5%)<br /> Biến chứng nhiểm trùng không ghi nhận hợp<br /> xảy ra bất kỳ trường hợp nào trong nghiên cứu Tỉ lệ tốt và khá chiếm 81,6% trong<br /> này, nhưng biến chứng hoại tử chỏm ghi nhận nhóm nghiên cứu, tỉ lệ trung bình và kém<br /> ở thời điểm rút dụng cụ sau 6 tháng có 4/87 18,4% trong quá trình theo dõi sau 6<br /> trường hợp chiếm tỉ lệ 4,6%.<br /> tháng đến hơn 1 năm.<br /> Dáng đi còn khập khểnh sau 6 tháng nhận Đánh giá chức năng lâm sàng ghi nhận thời<br /> thấy có 68/79 trường hợp nhưng tỉ lệ này giảm điểm khám cuối nhóm 1 có 57 trường hợp,<br /> còn 43/79 trường hợp sau 1 năm (chủ yếu liên nhóm 2 có 27 trường hợp và nhóm 3 có 3<br /> quan đến tất cả trường hợp biến chứng hoại tử trường hợp chủ yếu do có liên quan bệnh lý<br /> chỏm và mổ nắn trật lại). Tầm vận động khớp AMC và trật lại sau mổ.<br /> háng về gấp và duỗi trở lại hoàn toàn sau 6<br /> tháng là 72/89 khớp háng vào thời điểm rút<br /> BÀN LUẬN<br /> dụng cụ. Ghi nhận có 2 trường hợp chân bên Kết quả chia làm 3 nhóm tuổi ở trẻ biết đi<br /> mổ dài hơn bên bình thường khi so sánh trên dựa trên tính chất phát triển xương của chỏm<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 425<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> và xương chậu theo thời gian để có thể ghi so với trước đây nhờ cải tiến dụng cụ, áp dụng<br /> nhận mức độ nắn chỉnh do phẫu thuật và tự các thao tác qui trình kỹ thuật chuẩn của BS.<br /> chỉnh theo thời gian. Kết quả không thấy khác Tiếp đề ra và giảm thiểu thời gian mổ xuống<br /> biệt lớn nhưng ghi nhận kinh nghiệm của phẫu còn dưới 3 giờ (TB= 182,6 phút). Nhờ đó tỉ lệ<br /> thuật viên ở trẻ nhỏ thao tác nhẹ nhàng và hiệu mất máu giảm đáng kể và hầu hết không còn<br /> quả sau nắn do xương chậu có tính mềm dẻo truyền máu nhiều như trước đây.<br /> và mức độ biến dạng chỏm chưa nhiều nên Kết quả thành công với tỉ lệ hoại tử chỏm<br /> không phải chỉnh sửa quá phức tạp. phát hiện thời điểm sớm là 1,6% chưa phản ánh<br /> Kết quả nắn thành công sau mổ (84/87 tất cả do thời gian ghi nhận thời gian sau mổ<br /> khớp háng) cho thấy kỹ thuật mổ đã đạt mức chưa đủ lâu trên 3 năm, ngoài ra tỉ lệ này là ghi<br /> độ vững của chỏm sau nắn trật rất tốt, theo nhận sau rút dụng cụ là chủ yếu, còn những<br /> kinh nghiệm của nhóm nghiên cứu, là phải lấy trường hợp theo dõi lâu dài chủ yếu qua điện<br /> bỏ triệt để gân cơ thắt lưng chậu đến nơi bám thoại nên không xác định rõ tình trạng hoại tử<br /> vào mấu chuyển nhỏ để mở rộng đường nắn chỏm xuất hiện hay không.<br /> chỏm vào khớp, cắt dây chằng ngang, giải KẾT LUẬN<br /> phóng bao khớp trên cổ xương đùi sâu xuống<br /> chân cổ để dọn đường nắn chỏm nằm sâu Kỹ thuật mổ TKHBS đã thành công cao<br /> trong ổ khớp cũng như tái tạo tốt bao khớp và theo tiêu chuẩn x-quang (81,6%) và theo tiêu<br /> chỉnh xoay hợp lý góc cổ thân(1). Trong 3 trường chuẩn chức năng lâm sàng (96,55%). Các yếu tố<br /> hợp bị thất bại, ghi nhận ở đây là hầu hết các đưa đến thành công là chỉ định mổ sớm, mổ<br /> trường hợp này đều do hạn chế kỹ thuật khi đúng kỹ thuật với các cải tiến thích hợp và bó<br /> bóc tách chỏm ở vùng cổ mấu động lớn chưa bột vững chắc đủ thời gian sau mổ. Với qui<br /> nhiều, kết hợp chỏm ngắn nên sau mổ do hiên trình hoàn chỉnh và được thực hiện bởi 1 nhóm<br /> tượng phù nề gây chỏm bị bán trật lại hoặc kỹ phẫu thuật viên cố định, phẫu thuật đã làm<br /> thuật tái tạo bao khớp không đủ chắc chắn nên giảm đáng kể các biến chứng như thời gian mỗ<br /> làm chỏm xương đùi dễ bán trật sau mổ. kéo dài, chảy máu và trật lại.<br /> <br /> Góc alpha (acetabular index) đạt chuẩn từ TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> trên hơn mức độ trung bình trước mổ (39,7 độ) 1. Galpin RD, Roach JW, Wenger DR, Herring JA, Birch JG<br /> (1989). “One - stage treatment of congenital dislocation of the<br /> xuống còn 23,1 độ cho thấy vai trò kỹ thuật hip in Older Children, including femoral shortening”<br /> Salter rất quan trong tạo ra mái che chỏm có độ 2. Ganz R, Klaue K, Vinh TS, Mast JW (1988). “New<br /> nghiên an toàn và độ vững của tái tạo khớp periacetabular osteotomy for treatment of hip dysplasias.<br /> Technique and preliminary results”. Clin. Orthop. 232:26.<br /> háng theo thời gian. 3. Klisic P, Jancovic L (1976). “Combined procedure of open<br /> reduction and shortening of the femur in treatment of<br /> Đánh giá theo tiêu chuẩn Severin, tuy có số<br /> congenital dislocation of the hips in the older children”. Clin<br /> lượng trường hợp thành công khá cao (81,6%) Orthop; 119:60<br /> nhưng tỉ lệ này không tương thích với đánh giá 4. Terry Canale S, Beaty JH (2017). Congenital and<br /> developmental disorders. In: Campbell’s Operative<br /> lâm sàng (tốt và khá tốt chiếm 84/87 # 96,55 % Orthopaedics, 11th Edition, Vol 2, Part VIII.<br /> trường hợp) là do khả năng tự thích nghi biến 5. Zionts LE, Mac Ewen GD (1986). “Treatment of congenital<br /> dạng chỏm ở trẻ nhỏ và điều này khó phát hiện dislocation of the hip in children between the ages of one and<br /> three years”. JBJS (Am), 68:829.<br /> trên lâm sàng trừ khi có hoại tử chỏm xuất<br /> Ngày nhận bài báo: 17/11/2017<br /> hiện.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2017<br /> Biến chứng thường gặp là mất máu trong<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/3/2018<br /> và sau mổ đã giảm thấp đáng kể do kỹ năng<br /> thao tác kỹ thuật được thực hiện hoàn hảo hơn<br /> <br /> <br /> <br /> 426 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em<br />