Đánh giá kết quả đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da ở trẻ em từ trên 3 tháng tuổi

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐÓNG ỐNG ĐỘNG MẠCH<br /> BẰNG DỤNG CỤ QUA DA Ở TRẺ EM TỪ TRÊN 3 THÁNG TUỔI<br /> Phạm Hữu Hoà*<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị bệnh còn ống động mạch với phương pháp đóng ống động mạch bằng<br /> dụng cụ qua da ở trẻ trên 3 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương.<br /> Phương pháp: Một nghiên cứu mô tả, tiến cứu trên 130 bệnh nhân còn ống động mạch trên 3 tháng tuổi<br /> tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/2008 đến 12/2009. Chúng tôi ghi nhận các thông số lâm sàng và siêu<br /> âm tim trước khi làm thủ thuật, 1-3 ngày và 1,3,6,12 tháng sau thủ thuật. Đánh giá kết quả điều trị chủ yếu dựa<br /> vào siêu âm tim.<br /> Kết quả: 130 bệnh nhân còn ống động mạch, tuổi trung bình: 35,3 ± 31,6 tháng, cân nặng trung bình: 10,3<br /> ± 5,7 kg, đường kính ống động mạch trung bình: 3,98 ± 1,36 mm, áp lực động mạch phổi trung bình: 32,29 ±<br /> 22,36mmHg. Thủ thuật đóng ống động mạch được thực hiện thành công ở 100% số bệnh nhân. Áp lực động<br /> mạch phổi tâm thu giảm có ý nghĩa ngay sau khi thực hiện thủ thuật. Tỷ lệ shunt tồn lưu ngay sau thủ thuật là<br /> 5,38%, có 1 bệnh nhân bị hẹp nhẹ gốc nhánh động mạch phổi trái. Kết quả theo dõi trong một năm sau đóng ống,<br /> chỉ còn 2 bệnh nhân có shunt tồn lưu nhỏ < 2 mm. Không có biến chứng nguy hiểm xảy ra với tất cả bệnh nhân.<br /> Kết luận: Nghiên cứu đã cho thấy đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da là phương pháp điều trị an<br /> toàn và hiệu quả ở trẻ từ trên 3 tháng tuổi.<br /> Từ khoá: Đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da; bệnh còn ống động mạch.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF PERCUTANEOUS OCCLUSION OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS<br /> IN CHILDREN ABOVE 3 MONTHS OLD<br /> Pham Huu Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 180 - 183<br /> Objective: to evaluate the initial and one year follow-up results of transcatheter closure of PDA by devices<br /> in children aged more than 3 months at National Hospital of Pediatrics.<br /> Method: Prospective descriptive study.<br /> Results: Between Jan 2008 and Dec 2009, 130 patients underwent transcatheter closure of PDA using<br /> Amplatzer Duct occluder. The mean age of patients was 35.3 ± 31.6 months, mean weight was 10.3 ± 5.7 kg,<br /> mean diameter of PDA was 3.98 ±1.36mm and the mean pulmonary artery pressure was 32.29 ± 22.36 mmHg.<br /> Complete occlusion obtained in all patients (100%), there was not any patient failed to close and required to send<br /> to surgery; 7 patients had small residual shunt (5,38%); One patient had mild left pulmonary artery stenosis<br /> (0,77%). After one year follow-up, small residual shunt (< 2mm) have been founded in only 2 patients. There<br /> were no major complications in any patients.<br /> Conclusions: Transcatheter closure of PDA is considered safe and efficacious in children more than 3<br /> months old.<br /> Keywords: Percutaneous Occlusion of Patent Ductus arteriosus, Patent Ductus arteriosus.<br /> các bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất. Nếu<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> không được điều trị, phần lớn trẻ sẽ bị các biến<br /> Còn ống động mạch (CÔĐM) là một trong<br /> * Bệnh viện Nhi Trung ương<br /> Tác giả liên lạc: BS. Phạm Hữu Hoà,<br /> <br /> 180<br /> <br /> ĐT: 01692309350,<br /> <br /> E-mail: hoa_nhp@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> chứng nguy hiểm dẫn đến tử vong(3). Trước kia<br /> phẫu thuật là biện pháp điều trị duy nhất. Ngày<br /> nay, hầu hết các trường hợp ÔĐM có thể điều<br /> trị đóng ống bằng dụng cụ qua da mà không<br /> cần phải phẫu thuật(3,6). Tuy nhiên đối với trẻ sơ<br /> sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tháng, vì những lý do về<br /> dụng cụ và kỹ thuật…phương pháp điều trị này<br /> còn chưa được áp dụng rộng rãi. Từ 2004, Bệnh<br /> viện Nhi Trung ương đã áp dụng kỹ thuật đóng<br /> ÔĐM bằng dụng cụ qua da để điều trị bệnh<br /> CÔĐM cho trẻ em. Mặc dù gần đây kỹ thuật<br /> này đã được áp dụng cho lứa tuổi sơ sinh,<br /> nhưng việc thực hiện chưa thường qui và với số<br /> lượng chưa nhiều. Vì thế chúng tôi tiến hành đề<br /> tài này với mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị<br /> bệnh còn ống động mạch với phương pháp<br /> đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da cho<br /> trẻ em trên 3 tháng tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung<br /> ương được theo dõi 1 năm sau thủ thuật.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân trên 3 tháng tuổi được<br /> chẩn đoán CÔĐM bằng siêu âm tim và được<br /> đóng ÔĐM bằng dụng cụ qua da tại bệnh viện<br /> Nhi trung ương, từ tháng 1/2008- 12/2009. Chọn<br /> mẫu thuận tiện, theo thứ tự thời gian.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân<br /> Bệnh nhân trên 3 tháng tuổi; CÔĐM đơn<br /> thuần; đường kính ÔĐM phía phổi > 1,5mm;<br /> Qp/Qs >1,5, Shunt qua ÔĐM là shunt trái-phải;<br /> được điều trị theo phương pháp đóng ống bằng<br /> dụng cụ qua da; có thời gian theo dõi đủ 12<br /> tháng sau khi làm thủ thuật.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> CÔĐM phối hợp với các bệnh tim bẩm sinh<br /> khác; Shunt qua ÔĐM là hai chiều hoặc phảitrái; Bệnh nhân có rối loạn về đông máu nặng,<br /> hoặc các bệnh lý nặng khác kèm theo; được điều<br /> trị bệnh CÔĐM bằng các phương pháp khác.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả tiến cứu.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Thu thập các dữ liệu cần thiết về lâm sàng,<br /> cận lâm sàng, siêu âm tim theo mẫu thiết kế<br /> trước vào thời điểm trước khi làm thủ thuật. Các<br /> thông số siêu âm tim được đánh giá lại vào 1-3<br /> ngày, 1, 3, 6, 12 tháng sau thủ thuật. Thông tim<br /> được thực hiện theo quy trình chuẩn nhằm đánh<br /> giá chính xác về hình thái và kích thước ÔĐM<br /> giúp việc chọn dụng cụ thích hợp đồng thời để<br /> đánh giá vị trí dụng cụ và shunt tồn lưu.<br /> <br /> Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị<br /> - Thành công: Hoàn thành thủ thuật an toàn,<br /> không phải chuyển sang các biện pháp điều trị<br /> khác do các tai biến, biến chứng trong và sau khi<br /> thực hiện thủ thuật.<br /> - Thất bại: Không thực hiện được thủ thuật,<br /> hoặc đã thực hiện được thủ thuật song phải<br /> chuyển sang các biện pháp điều trị khác do các<br /> tai biến, biến chứng trong và sau khi thực hiện<br /> thủ thuật.<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê<br /> theo chương trình phần mềm SPSS 10.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu<br /> Tuổi, cân nặng<br /> Trong hai năm 2008-2009, có 130 trẻ từ 3<br /> tháng tuổi trở lên bị bệnh CÔĐM được đóng<br /> ống bằng dụng cụ qua da tại Bệnh viện Nhi<br /> Trung ương. Tuổi trung bình: 35,3 ± 31,6 tháng;<br /> cân nặng trung bình: 10,3 ± 5,7 kg.<br /> Lâm sàng<br /> 121/130 (93%) có tiếng thổi liên tục (TTLT) ở<br /> liên sườn 2, 3 bên trái; 7% có tiếng thổi tâm thu.<br /> Cận lâm sàng<br /> Bảng 1: Những triệu chứng X quang tim phổi<br /> Các thông số<br /> Số bệnh nhân (n)<br /> Cung ĐMP vồng<br /> 56<br /> Tăng đậm vùng rốn phổi<br /> 91<br /> Bóng tim to (Chỉ số tim/<br /> 130<br /> ngực > 50% ở trẻ > 2 tuổi,<br /> >55% ở trẻ < 2 tuổi)<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 43<br /> 70<br /> 100%<br /> <br /> Cách tiến hành nghiên cứu<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> 181<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Bảng 2: Đặc điểm Siêu âm tim<br /> <br /> Các thông số<br /> Đường kính ÔĐM phía ĐMC(mm)<br /> Đường kính ÔĐM phía ĐMP(mm)<br /> Chiều dài ÔĐM(mm)<br /> FS(%)<br /> EF(%)<br /> Áp lực động mạch phổi tâm thu(mmHg)<br /> <br /> TB(±)<br /> 8,20 ± 2,82<br /> 3,98 ± 1,36<br /> 8,34 ± 2,45<br /> 33,46 ± 3,96<br /> 63,53±5,28<br /> 32,29±22,36<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả thủ thuật<br /> Kết quả<br /> Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)<br /> Thực hiện thủ thuật thành công<br /> 130<br /> 100<br /> Không thực hiện được thủ thuật<br /> 0<br /> 0<br /> (Thất bại)<br /> Shunt tồn lưu ngay sau thủ thuật<br /> 7<br /> 5,38<br /> (< 2 mm)<br /> Hẹp nhánh động mạch phổi<br /> 1<br /> 0,77<br /> trái(PG max = 27 mmHg)<br /> Tụ máu nhẹ nơi bộc lộ động<br /> 14<br /> 10,8<br /> mạch, tĩnh mạch đùi<br /> Tuột dụng cụ<br /> 0<br /> 0<br /> Tử vong<br /> 0<br /> 0<br /> <br /> -Thời gian nằm viện trung bình trong nhóm<br /> nghiên cứu là 8,2 ± 5,7 ngày.<br /> Bảng 4: Thay đổi một số thông số siêu âm tim trước<br /> và sau đóng ÔĐM<br /> Thời điểm<br /> <br /> FS(%)<br /> <br /> Trước can thiệp 33,46 ±<br /> 3,96<br /> Sau can thiệp 3 31,27 ±<br /> ngày<br /> 4,25<br /> Sau can thiệp 1 34,16 ±<br /> tháng<br /> 4,59<br /> Sau can thiệp 3 34,76 ±<br /> tháng<br /> 4,12<br /> Sau can thiệp 6 34,45 ±<br /> tháng<br /> 4,55<br /> Sau can thiệp 34,78 ±<br /> 12 tháng<br /> 3,65<br /> <br /> EF(%)<br /> <br /> Áp lực ĐMP P<br /> tâm thu<br /> (mmHg)<br /> 63,53 ± 32,29 ± 22,36 0,05<br /> 4,83<br /> 64,98 ± 16,60 ± 5,43<br /> 5,07<br /> 65,33 ± 15,76 ± 5,39<br /> 4,89<br /> 65,23 ± 15,24 ± 5.14<br /> 4,57<br /> <br /> Bảng 5: Tỷ lệ shunt tồn lưu trong thời gian theo dõi<br /> 12 tháng sau đóng ống động mạch<br /> Shunt Sau 1 thángSau 3 thángSau 6 tháng Sau 12<br /> tồn lưu<br /> tháng<br /> N<br /> %<br /> N<br /> %<br /> N<br /> %<br /> N<br /> %<br /> Có<br /> 5<br /> 3,8<br /> 2<br /> 1,5<br /> 2<br /> 1,5<br /> 2<br /> 1,5<br /> Không 125 96,2 128 98,5 128 98,5 128 98,5<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong 2 năm, chúng tôi có130 bệnh nhân còn<br /> ống động mạch, cân nặng trung bình: 10,3 ± 5,7<br /> <br /> 182<br /> <br /> kg, độ tuổi trung bình là 35,3 ± 31,6 tháng được<br /> đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da và<br /> có thời gian theo dõi 12 tháng sau thủ thuật.<br /> Phần lớn bệnh nhân có kích thước ống động<br /> mạch không lớn và áp lực động mạch phổi chỉ<br /> tăng ở mức nhẹ đến trung bình. Song tất cả bệnh<br /> nhân đều đáp ứng các tiêu chuẩn chuẩn chỉ<br /> định điều trị. So với một vài nghiên cứu trước ở<br /> trong nước thì độ tuổi trung bình được chỉ định<br /> điều trị bằng phương pháp này ở nhóm bệnh<br /> nhân của chúng tôi thấp hơn(8), do đối tượng<br /> nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn là trẻ em.<br /> Tuy nhiên điều này phần nào cũng phản ánh sự<br /> tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh còn ống<br /> động mạch trong những năm qua ở nước ta.<br /> Nhìn chung, bệnh CÔĐM có ảnh hưởng huyết<br /> động được khuyến cáo điều trị sớm trong<br /> những năm đầu đời. Sự cấp bách về thời điểm<br /> điều trị phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng huyết<br /> động do lưu lượng shunt trái - phải quyết định.<br /> Việc chỉ định đúng giúp nâng cao hiệu quả điều<br /> trị, tránh những biến chứng nguy hiểm và đảm<br /> bảo cho trẻ có cuộc sống khoẻ mạnh và phát<br /> triển toàn diện về thể chất sau này(3,4,5).<br /> Với kỹ năng tay nghề thành thạo và việc áp<br /> dụng qui trình kỹ thuật chuẩn, chúng tôi đã tiến<br /> hành thủ thuật thành công cho 100% số bệnh<br /> nhân. Không có tử vong hoặc các biến chứng<br /> nguy hiểm nào xảy ra ngoại trừ 14 trường<br /> hợp(chiếm 10,8%) bị tụ máu nhẹ nơi chọc động<br /> mạch, tĩnh mạch đùi; 7 bệnh nhân (5,38%) còn<br /> shunt ống động mạch tồn lưu sau thủ thuật và 1<br /> bệnh nhân (0,77%) bị dụng cụ chèn vào động<br /> mạch phổi trái gây hẹp nhẹ động mạch phổi trái<br /> sau thủ thuật. Kết quả này tương tự như một số<br /> kết quả nghiên cứu trước đó(1,2,4,6).<br /> Theo dõi sự thay đổi các thông số siêu âm<br /> tim trước và sau đóng ÔĐM 1- 3 ngày, chúng tôi<br /> thấy chỉ số áp lực động mạch phổi tâm thu giảm<br /> nhanh chóng và về mức gần như bình thường<br /> ngay từ những ngày đầu sau đóng ống và sự<br /> khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,05).<br /> Điều này cho thấy việc điều trị sớm có hiệu quả<br /> tích cực về mặt huyết động. Chúng tôi cũng<br /> nhận thấy áp lực ĐMP thay đổi gần như không<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012<br /> đáng kể vào các thời điểm theo dõi từ 1-12 tháng<br /> sau đóng ống như một số tác giả đã ghi nhận(7).<br /> Shunt tồn lưu là vấn đề rất quan trọng sau<br /> đóng ÔĐM vì còn shunt tồn lưu hay không và<br /> mức độ shunt tồn lưu được xem là thành công<br /> hay thất bại của điều trị. Vì thế cần phải kiểm tra<br /> siêu âm tim thường quy cho các bệnh nhân đã<br /> được đóng ÔĐM. Chúng tôi đánh giá shunt tồn<br /> lưu sớm dựa vào kết quả chụp mạch ngay sau<br /> thủ thuật và sau đó đánh giá trên siêu âm vào<br /> thời điểm 1-3 ngày và 1, 3, 6 và 12 tháng sau<br /> điều trị. Trên siêu âm chúng tôi đánh giá mức<br /> độ shunt tồn lưu dựa vào diện tích và đường<br /> kính của dòng màu qua ÔĐM. Theo một số tác<br /> giả, nếu đường kính dòng màu trên siêu âm < 1<br /> mm được xem là shunt tồn lưu rất nhỏ, từ 1 đến<br /> 2 mm được xem là shunt tồn lưu nhỏ và > 2 mm<br /> là shunt tồn lưu lớn(1,4,5,7). Nghiên cứu của chúng<br /> tôi thấy: ngay sau đóng ÔĐM, có 7 bệnh nhân<br /> (5,38%) còn shunt tồn lưu nhỏ khi siêu âm. Theo<br /> dõi trong 12 tháng sau đó, chúng tôi thấy: sau 1<br /> tháng chỉ còn 5 bệnh nhân (3,8%) còn shunt tồn<br /> lưu và giảm đi còn 2 bệnh nhân (1,5%) sau 3, 6,<br /> và 12 tháng, nhưng tất cả đều là shunt tồn lưu<br /> nhỏ < 2 mm.<br /> Trường hợp bệnh nhân bị hẹp nhẹ nhánh<br /> động mạch phổi trái là một bệnh nhân có ống<br /> động mạch lớn phải sử dụng dụng cụ hơi lớn để<br /> đóng ống. Không có trường hợp nào bị hẹp eo<br /> động mạch chủ thứ phát và viêm nội tâm mạc<br /> bán cấp nhiễm khuẩn sau đóng ÔĐM bằng<br /> dụng cụ trong thời gian theo dõi 12 tháng sau<br /> thủ thuật, kể cả 2 trường hợp còn shunt tồn lưu.<br /> Thời gian nằm viện trung bình của nhóm<br /> bệnh nhân này là 8,2 ± 5,7 ngày, do nhiều bệnh<br /> nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vào viện<br /> có kèm viêm phổi. Thông thường những bệnh<br /> nhân không bị các bệnh khác kèm theo thì thời<br /> <br /> Chuyên Đề Nhi Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> gian nằm viện chỉ từ 1- 3 ngày. So với phẫu<br /> thuật thì số ngày nằm viện sau thủ thuật đóng<br /> ống động mạch bằng dụng cụ thường ngắn hơn<br /> rõ rệt. Mặt khác, phương pháp điều trị này<br /> không phải mổ nên không để lại vết sẹo Nếu<br /> tính về hiệu quả tâm lý, xã hội và kinh tế thì đây<br /> cũng là một lợi ích lớn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Can thiệp đóng ÔĐM bằng dụng cụ qua da<br /> là phương pháp điều trị hiệu quả: Tỷ lệ thành<br /> công và an toàn cao, tỷ lệ shunt tồn lưu thấp,<br /> thời gian điều trị ngắn, thay đổi nhanh chóng và<br /> rõ rệt về huyết động, giúp bệnh nhân không<br /> phải phẫu thuật nên đảm bảo thẩm mỹ sau điều<br /> trị; mang lại những hiệu quả và các lợi ích to lớn<br /> về tâm lý, xã hội và kinh tế.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> Aziz A, Bilkis (2001). The Amplatzer Duct Occluder: Experience in<br /> 209 patients. Journal of the American College of Cardiology Vol.<br /> 37, No.1, 1094-9.<br /> Celiker A, Aypar E, Karagöz T, Dilber E, Ceviz N (2005).<br /> Transcatheter closure of patent ductus arteriosus with Nit-Occlud<br /> coils. Catheter Cardiovasc Interv. Aug;65(4):569-76.<br /> Hugh DA, Howard PG, Eward BC, David JD, Moore P, Michael<br /> MB, Michael AH.(2001). Patent Ductus Arteriousus. Heart Disease<br /> in infant, children, and adolescents. by Lippincott Williams &<br /> Wilkins. Sixth Edition. Volume one. 652-669.<br /> Masura J, Tittel P, Gavora P and Podnar T (2006). Long-term<br /> outcome of transcatheter patent ductus arteriosus closure using<br /> Amplatzer duct occluders. Am Heart J; 151: 755.<br /> Masure J, Tittel P, Gavora P, Podnar T.(2006). Long-term outcome<br /> of transcatheter patent ductus arteriosus closure using Amplatzer<br /> duct occluders. Am Heart J. Mar;151(3):755-755.<br /> Porstmann W, Wierny L, Warneke H.(2006) Closure of the<br /> persistent ductus arteriosus without throracotomy. Ger Med Mon<br /> 1967; 12: 259-261.<br /> Robert HP, Ziyad Hijazi, Daphne TH, Veronica Lewis, William<br /> EH. Multicenter USA Amplatzer Patent Ductus Arteriosus<br /> Occlusion Devive Trial, Initial and One-year Results. J Am Coll<br /> Cardiol 2004; 44: 513-519.<br /> Trần Thị An (2004). Đánh giá kết quả điều trị bệnh còn ống động<br /> mạch bằng phương pháp can thiệp qua da. Luận văn tốt nghiệp bác<br /> sĩ nội trú chuyên ngành tim mạch, Viện tim mạch Việt Nam.<br /> <br /> 183<br /> <br />