Đánh giá tác dụng của việc sử dụng trụ maloney để điều chỉnh độ loạn thị giác mạc trong phẫu thuật thể thuỷ tinh

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA VIỆC SỬ DỤNG TRỤ<br /> MALONEY<br /> ĐỂ ĐIỀU CHỈNH ĐỘ LOẠN THỊ GIÁC MẠC<br /> TRONG PHẪU THUẬT THỂ THUỶ TINH<br /> HOÀNG MINH CHÂU, TẠ TIỂU HOA<br /> <br /> Bệnh viện Mắt Trung ương<br /> TÓM TẮT<br /> Để giảm bớt độ loạn thị giác mạc trong phẫu thuật thể thuỷ tinh, chúng tôi thực<br /> hiện đường rạch có vạt củng mạc và điều chỉnh độ căng nút chỉ bằng việc sử dụng trụ<br /> Maloney lúc kết thúc phẫu thuật. Nghiên cứu được thực hiện trên 106 mắt (74 bệnh<br /> nhân) cho thấy sau phẫu thuật 1 tuần, trung bình loạn thị là 3,92D, thị lực trung bình là<br /> 2,3/10. Sau phẫu thuật 3 tháng, trung bình loạn thị là 1,5D, thị lực trung bình là 4,4/10,<br /> thị lực qua kính lỗ là 5,5/10. Có 68% số mắt không phải điều chỉnh kính, 19,8% số mắt<br /> phải điều chỉnh kính trụ và 12,2% số mắt phải điều chỉnh kính cầu. Đa số là loạn thị<br /> thuận 83,97%, xuất hiện loạn thị chéo sau phẫu thuật 13,2%.<br /> <br /> Như chúng ta đã biết, kết quả chức<br /> năng của phẫu thuật thể thuỷ tinh tuỳ<br /> thuộc khá nhiều vào độ loạn thị giác mạc<br /> khi vết mổ đã liền. Đã có nhiều nghiên<br /> cứu về cơ chế của loạn thị giác mạc do<br /> phẫu thuật, cũng như các nghiên cứu để<br /> làm giảm bớt độ loạn thị giác mạc do<br /> phẫu thuật như các kiểu đường rạch, các<br /> kiểu khâu, điều chỉnh khúc xạ với dụng<br /> cụ trên bàn mổ, cắt chỉ chọn lọc... nhưng<br /> cũng chưa cho một kết quả ổn định và<br /> chắc chắn trong mọi trường hợp. Để góp<br /> phần tìm hiểu thêm về các yếu tố ảnh<br /> hưởng đến độ loạn thị giác mạc, chúng<br /> tôi tiến hành nghiên cứu này và qua đó,<br /> hoàn thiện hơn nữa về đường rạch và<br /> đường khâu trong phẫu thuật.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1.<br /> Đối tượng nghiên cứu:<br /> 74 bệnh nhân (106 mắt) mổ thể<br /> thuỷ tinh ngoài bao, đặt thể thuỷ tinh<br /> nhân tạo hậu phòng. Loại trừ những mắt<br /> có bất thường về giác mạc như mộng<br /> thịt, sẹo giác mạc, những mắt có biến<br /> chứng trong và sau phẫu thuật.<br /> 2.<br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> 2.1. Chuẩn bị bệnh nhân:<br /> Thăm khám kỹ để lựa chọn bệnh<br /> nhân có đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.<br /> Các xét nghiệm chức năng về thị lực,<br /> khúc xạ giác mạc với khúc xạ kế<br /> Sutcliffe, tính công suất thể thuỷ tinh<br /> nhân tạo.<br /> 2.2. Tiến hành phẫu thuật:<br /> <br /> 34<br /> <br /> Sử dụng đường rạch có vạt củng<br /> mạc bắt đầu từ bờ trước của vùng rìa<br /> khoảng 1,5mm, dài khoảng 7 mm đối<br /> xứng qua 12 giờ, sâu khoảng 1/2 bề dày<br /> củng mạc.<br /> Kỹ thuật khâu: dùng chỉ nylon 10-0<br /> khâu rời 4 mũi. Thắt chỉ kiểu thòng lọng,<br /> để đầu dài để có thể điều chỉnh độ căng<br /> nút chỉ bằng cách thắt chặt hay nới lỏng<br /> nút chỉ lần cuối trước khi thắt chỉ.<br /> Điều chỉnh khúc xạ với trụ soi giác<br /> mạc Maloney: là ống trụ hình chóp cụt<br /> bằng kim loại có những vòng tròn đen và<br /> trắng xen kẽ nhau, khi đặt vuông góc với<br /> trung tâm giác mạc, dưới ánh sáng của<br /> sinh hiển vi, nếu giác mạc có những<br /> vòng tròn đồng tâm đều đặn, thì về mặt<br /> định tính đã không có hoặc rất ít độ loạn<br /> thị của bề mặt giác mạc. Nếu trên bề mặt<br /> giác mạc có hình elip, phải điều chỉnh lại<br /> các mũi chỉ sao cho được một hình phản<br /> chiếu tròn. Đường kính dài của hình elip<br /> tương ứng với kinh tuyến có bán kính độ<br /> cong lớn và công suất khúc xạ nhỏ, cần<br /> điều chỉnh nút chỉ chặt hơn. Đường kính<br /> ngắn của hình elip tương ứng với kinh<br /> tuyến có bán kính độ cong nhỏ và công<br /> suất khúc xạ lớn, cần phải nới lỏng các<br /> nút chỉ.<br /> 2.3. Theo dõi sau phẫu thuật:<br /> <br /> Các bệnh nhân đều được theo dõi<br /> và chăm sóc hậu phẫu như thường lệ.<br /> Thị lực không kính, thị lực qua kính<br /> lỗ sau phẫu thuật 1 tuần và thị lực có<br /> điều chỉnh kính sau 3 tháng. Chúng tôi<br /> kê đơn kính cho những bệnh nhân sau<br /> phẫu thuật 3 tháng khi khúc xạ cầu hoặc<br /> trụ cho thị lực tăng hơn 1 hàng (bảng thị<br /> lực vòng hở Landolt)<br /> Đo khúc xạ bằng khúc xạ kế<br /> Sutcliffe, có tham khảo thêm với khúc xạ<br /> kế tự động ở các thời điểm sau mổ 1 tuần<br /> và 3 tháng.<br /> KẾT QUẢ<br /> 1.<br /> <br /> Thị lực:<br /> Thị lực trung bình trước phẫu thuật<br /> là 0,4  0,061/10 (tương đương với đếm<br /> ngón tay 2 m). Thị lực trung bình sau<br /> phẫu thuật 1 tuần là 2,3/10, qua kính lỗ là<br /> 3,7/10. Thị lực trung bình sau phẫu thuật<br /> 3 tháng là 4,4/10, qua kính lỗ là 5,5/10.<br /> Có 68% số mắt không phải điều chỉnh<br /> kính, 12,2% số mắt phải điều chỉnh kính<br /> cầu và 19,8% số mắt phải điều chỉnh<br /> kính<br /> trụ…………………………………….<br /> <br /> 12.20%<br /> <br /> 68.00%<br /> <br /> 19.80%<br /> Kh«ng ph¶i chØ<br /> nh kÝnh<br /> Ph¶i chØnh kÝnh trô<br /> Ph¶i chØnh kÝnh cÇu<br /> <br /> 35<br /> <br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ các mắt phải điều chỉnh kính<br /> <br /> 2.<br /> Loạn thị: Trước phẫu thuật, trung<br /> bình loạn thị là 0,94D, đa số là loạn thị<br /> sinh lý dưới 1D (86,8%). Tỷ lệ và mức độ<br /> loạn thị thuận và nghịch không chênh<br /> nhau nhiều (loạn thị nghịch chiếm 42,8%<br /> và mức độ cũng nhẹ hơn loạn thị thuận).<br /> Không gặp loạn thị chéo nào.<br /> <br /> Mức độ<br /> Không loạn thị<br /> Loạn thị nhẹ  2D<br /> <br /> Sau mổ 1 tuần, độ loạn thị trung<br /> bình là 3,92D, có 72,6% số mắt ở mức độ<br /> loạn thị nặng hơn 3D. Sau mổ 3 tháng,<br /> mức độ loạn thị giảm đáng kể, trung bình<br /> là 1,5D và chỉ có 4,7% số mắt có độ loạn<br /> thị lớn hơn 3D.<br /> <br /> Bảng 1: Mức độ loạn thị sau phẫu thuật<br /> LT sau mổ 1 tuần<br /> LT sau mổ 3 tháng<br /> Tần số<br /> Số mắt<br /> Tỷ lệ %<br /> Số mắt<br /> Tỷ lệ %<br /> 1<br /> 0,94%<br /> 0<br /> 0<br /> 11<br /> 10,03%<br /> 86<br /> 81,1%<br /> <br /> Loạn thị vừa > 2D   3D<br /> Loạn thị nặng > 3 D<br /> Tổng số<br /> <br /> 17<br /> 77<br /> 106 mắt<br /> <br /> 16,43%<br /> 72,60%<br /> 100%<br /> <br /> Tỷ lệ loạn thị thuận sau phẫu thuật<br /> chiếm đến 83,97%, loạn thị nghịch gặp<br /> rất ít 2,83% (có 2/106 mắt), xuất hiện<br /> <br /> 13.20%<br /> <br /> 15<br /> 5<br /> 106 mắt<br /> <br /> 14,2%<br /> 4,7%<br /> 100%<br /> <br /> loạn thị chéo trên 14/106 mắt, chiếm tỷ<br /> lệ 13,2%<br /> <br /> 2.83%<br /> LT thuËn<br /> LT chÐo<br /> LT nghÞch<br /> 83.97%<br /> Biểu đồ 2: Kiểu loạn thị sau phẫu thuật<br /> thuật viên, nhưng thị lực đều tăng sau<br /> phẫu thuật (sau mổ 3 tháng, trung bình<br /> thị lực là 4,4/10), do chúng tôi có tiêu<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi,<br /> tuy các mắt được mổ bởi nhiều phẫu<br /> <br /> 36<br /> <br /> chuẩn lựa chọn bệnh nhân và cẩn trọng<br /> về đường rạch, đường khâu.<br /> Mức độ loạn thị giác mạc giảm dần<br /> theo thời gian và ổn định ở tháng thứ 3<br /> sau phẫu thuật. (Trung bình loạn thị sau<br /> phẫu thuật 1 tuần là 3,92D, sau phẫu thuật<br /> 3 tháng là 1,5D). Nhiều nghiên cứu cho<br /> thấy rằng, trong vòng 3 tháng đầu, độ<br /> tiêu huỷ loạn thị có thể tới 4D. Trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi có 46/106 mắt<br /> (43,4%) ban đầu có độ loạn thị dưới 4D,<br /> sau phẫu thuật 3 tháng, đều trở về mức<br /> loạn thị sinh lý (nhỏ hơn 1D). Có 72/106<br /> mắt (68%) không phải điều chỉnh kính<br /> sau phẫu thuật, trong số này có những<br /> mắt có độ loạn thị giác mạc sau phẫu<br /> thuật 1 tuần lớn hơn 4 D.<br /> Trước phẫu thuật, tỷ lệ và mức độ<br /> loạn thị thuận và nghịch là tương đương<br /> nhau, nhưng sau phẫu thuật, chúng tôi<br /> gặp chủ yếu là loạn thị thuận 83,97%<br /> (89/106 mắt). Loạn thị nghịch giảm đáng<br /> kể, chỉ có 2/106 mắt chiếm tỷ lệ 2,83%<br /> với mức độ rất nhẹ (dưới 1,1D). Điều đó<br /> có nghĩa là chúng tôi gặp chủ yếu là ảnh<br /> hưởng ép vết thương do khâu, không gặp<br /> ảnh hưởng hở mép mổ. Chúng ta đều biết<br /> rằng, thuỷ tinh thể nhân tạo chỉ thay thế<br /> được số kính cầu, không điều chỉnh được<br /> <br /> số kính trụ. Do vậy, đối với những mắt<br /> có độ loạn thị nghịch trước mổ, nên<br /> chăng là sẽ thắt chặt các nút chỉ ở kinh<br /> tuyến dọc (khoảng từ 11 giờ - 13 giờ) để<br /> khử độ loạn thị nghịch vốn có của giác<br /> mạc.<br /> Sự xuất hiện của loạn thị chéo<br /> 13,2% (14/106 mắt) và kiểu loạn thị này<br /> không biến đổi theo thời gian, chứng tỏ<br /> loạn thị sau phẫu thuật ảnh hưởng bởi vị<br /> trí các mũi khâu.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Điều chỉnh độ loạn thị giác mạc<br /> trong lúc mổ với sự trợ giúp của trụ soi<br /> giác mạc Maloney có thể kiểm soát được<br /> phần nào độ loạn thị giác mạc sau phẫu<br /> thuật, hạn chế được tỷ lệ bệnh nhân sau<br /> phẫu thuật phải phụ thuộc vào kính.<br /> - Tỷ lệ loạn thị thuận cao sau mổ do sử<br /> dụng chỉ nylon và thắt chỉ chặt. Với<br /> những mắt có độ loạn thị dưới 4 D sau<br /> mổ, thì có thể ổn định ở mức sinh lý dưới<br /> 1D sau phẫu thuật 3 tháng.<br /> - Có thể sử dụng bóng hơi trong tiền<br /> phòng hoặc vòng tròn trên hộp đựng thuỷ<br /> tinh thể nhân tạo để kiểm soát loạn thị<br /> giác mạc.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Tiếng Việt<br /> 1.<br /> NGUYỄN ĐỨC ANH (2001): “Đánh giá kết quả lâm sàng của máy đo<br /> khúc xạ tự động”, Nội san nhãn khoa, số 4<br /> 2.<br /> LÊ VIẾT MẪN (2002): “Tình hình loạn thị và thị lực sau phẫu thuật đục<br /> TTT ngoài bao”, Nội san nhãn khoa, số 6<br /> 3.<br /> VŨ QUỐC LƯƠNG (1992): “Một số nhận xét ban đầu về loạn thị sau<br /> phẫu thuật thể thuỷ tinh”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú.<br /> <br /> 37<br /> <br /> 4.<br /> <br /> TRẦN DUY KIÊN (1998): “Vết mổ đường hầm củng giác mạc trong<br /> phẫu thuật TTT ngoài bao có đặt kính nội nhãn hậu phòng”, Luận văn<br /> chuyên khoa II, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.<br /> 5.<br /> VŨ ANH TUẤN, TRƯƠNG TUYẾT TRINH, ĐỖ TẤN (2002): “Đánh<br /> giá loạn thị giác mạc sau phẫu thuật Phacoemulsification sử dụng đường<br /> hầm giác mạc 6mm”, Nội san nhãn khoa, số 8.<br /> Tiếng Anh<br /> 6.<br /> JAFFE N.S., MARK S. JAFFE, GARY F. JAFFE (1990): “Cataract<br /> surgery and its complications”, 6th edition, Mosby, pp.143.<br /> 7.<br /> KOCH P.S. (1991): “Effect of incision length, location and shape on local<br /> corneo-scleral deformation during cataract surgery”, Journal of Cataract<br /> Refract Surgery, 17, pp.661.<br /> 8.<br /> D.D., LINDSOM R.I. (1992): “Controlling astigmatism in cataract<br /> surgery”, Semin. Opthalmol.,7,pp.224-233.<br /> 9.<br /> NIGEL MORLET,<br /> LINDSAY P.A. (1995): “Intraoperative<br /> semiquantitative keratometry using the keratoscopic astigmatic ruler.<br /> Journal of Cataract Refract Surgery, 21, pp.616.<br /> <br /> 38<br /> <br />