Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bằng một số chỉ số nhân trắc và điểm suy dinh dưỡng lọc máu

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN<br /> THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ BẰNG MỘT SỐ CHỈ SỐ NHÂN TRẮC<br /> VÀ ĐIỂM SUY DINH DƯỠNG LỌC MÁU<br /> Nguyễn Duy Đông1; Nguyễn Thanh Chò1; Hà Hoàng Kiệm1<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ sử dụng một<br /> số chỉ số nhân trắc và điểm suy dinh dưỡng lọc máu. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu<br /> cắt ngang 173 bệnh nhân suy thận mạn tính thận nhân tạo chu kỳ, điều trị tại Khoa Thận và<br /> Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân được theo<br /> bảng điểm nhân trắc và điểm suy dinh dưỡng lọc máu, chỉ số nhân trắc như cân nặng sau lọc,<br /> chỉ số khối cơ thể, bề dày lớp mỡ dưới da cơ tam đầu, chu vi vòng cánh tay, chu vi phần cơ<br /> vòng cánh tay và diện tích cơ cánh tay. Kết quả: dựa trên tiêu chuẩn nhân trắc và điểm suy<br /> dinh dưỡng lọc máu, 85,5% bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng và 14,5% có tính trạng<br /> dinh dưỡng bình thường (trung bình 15,2 ± 4,3). Có tương quan nghịch có ý nghĩa giữa cân<br /> nặng, chỉ số khối cơ thể, chu vi vòng cánh tay, chu vi phần cơ vòng cánh tay, diện tích cơ cánh<br /> tay với điểm nhân trắc và điểm suy dinh dưỡng lọc máu. Có tương quan thuận có ý nghĩa giữa<br /> tuổi, thời gian lọc máu với điểm nhân trắc và điểm suy dinh dưỡng lọc máu. Kết luận: tình trạng<br /> suy dinh dưỡng gặp phổ biến ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ. Các chỉ số nhân trắc như chỉ<br /> số khối cơ thể, bề dày lớp mỡ dưới da cơ tam đầu, chu vi vòng cánh tay, chu vi phần cơ vòng<br /> cánh tay, và diện tích cơ cánh tay có tương quan nghịch với điểm nhân trắc và điểm suy dinh<br /> dưỡng lọc máu.<br /> * Từ khóa: Thận nhân tạo; Nhân trắc; Chỉ số nhân trắc và điểm suy dinh dưỡng lọc máu.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ khác nhau. Cơ chế bệnh sinh của suy<br /> dinh dưỡng protein năng lượng ở BN<br /> Tình trạng dinh dưỡng tốt là một dấu<br /> thận nhân tạo (TNT) chu kỳ là đa yếu tố,<br /> hiệu tốt đối với sức khỏe của bệnh nhân<br /> trong đó yếu tố tăng dị hóa đóng vai trò<br /> (BN) bệnh thận mạn tính. Suy dinh dưỡng<br /> quan trọng [2].<br /> protein năng lượng xuất hiện ở BN bệnh<br /> thận mạn tính và có liên quan với tiên Một số phương pháp được sử dụng để<br /> lượng xấu [1]. Mặc dù, phần lớn các triệu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở BN TNT.<br /> chứng của hội chứng tăng ure máu giảm Trong đó chỉ số đánh giá toàn diện chủ<br /> hoặc hết sau khi BN lọc máu chu kỳ, bản quan và bảng điểm nhân trắc và điểm suy<br /> thân quá trình lọc máu có thể kích thích dinh dưỡng lọc máu (SGA-DMS) được sử<br /> tình trạng suy mòn bằng những cơ chế dụng rộng rãi nhất [3, 4]. Công cụ bảng điểm<br /> <br /> 1. Bệnh viện Quân y 103<br /> Người phản hồi (corresponding): Nguyễn Duy Đông (dnduydong157@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 30/05/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 31/07/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 08/08/2019<br /> <br /> 37<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> Công cụ bảng điểm nhân trắc (SGA) * Đánh giá lâm sàng:<br /> được Detsky và CS phát triển năm 1984, Tiền sử bệnh tật của BN, đặc điểm<br /> bao gồm khía cạnh chủ quan và khách chung và thời gian lọc máu. Ở ngày đánh<br /> quan của tình trạng dinh dưỡng [5]. Hội giá, BN được phỏng vấn trong cuộc lọc<br /> Đồng lượng giá về Hiệu quả Điều trị bệnh về thói quen ăn/uống, thay đổi cân nặng,<br /> thận Mỹ (National Kidney Foundation các triệu chứng đường tiêu hóa, các thông<br /> Kidney Disease/Dialysis Outcomes and tin liên quan tới công cụ SGA-DMS [3].<br /> Quality Initiative (NKF/DOQI) khuyến cáo<br /> Thực hiện đánh giá nhân trắc ngay<br /> đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh<br /> sau cuộc lọc. Tính chiều cao và cân nặng<br /> nhân TNT bằng sử dụng SGA mỗi 6 tháng<br /> sau lọc với quần áo mỏng. Tính BMI từ tỷ<br /> [6]. Kalantar-Zadeh và CS phát triển<br /> số cân nặng chia cho bình phương chiều<br /> phương pháp đánh giá đầy đủ tình trạng<br /> cao theo mét (kg/m2). Đo bề dày lớp mỡ<br /> dinh dưỡng ở BN TNT trong thực hành và<br /> dưới da ở vùng cơ tam đầu (TSF) bằng<br /> không tốn kém [3]. Công cụ mới này dựa<br /> một caliper (Abbott Japan) để đánh giá<br /> trên đánh giá lâm sàng theo thang điểm<br /> mỡ cơ thể. Đo chu vi vòng cánh tay<br /> tính từ khía cạnh tiền sử và khám xét.<br /> (MAC) bằng thước vòng - insert tape<br /> Mục đích của nghiên cứu này: Đánh giá<br /> (Abbott Japan) ở tay không có cầu tay để<br /> tình trạng dinh dưỡng theo bảng điểm<br /> SGA-DMS và một số chỉ số nhân trắc ở đánh giá khối cơ xương. Chu vi phần cơ<br /> BN TNT. vòng cánh tay (MAMC) và diện tích cơ<br /> cánh tay (AMA) phản ánh dự trữ protein<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP cơ thể, tính theo công thức [7]: MAMC =<br /> NGHIÊN CỨU MAC-(3.1415 x TSF) và AMA = MAMC2/4π-<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu. 10 (nam), MAMC2/4π-6.5 (nữ).<br /> <br /> Nghiên cứu gồm 173 BN (108 nam và * Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng<br /> 65 nữ) đạt tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu: phương pháp SGA-DMS:<br /> - TNT chu kỳ 3 lần/tuần, thời gian TNT Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng<br /> ≥ 3 tháng. SGA-DMS dựa trên 7 thành phần: thay<br /> đổi cân nặng, chế độ ăn vào, các triệu<br /> - Không có các bệnh đang hoạt động<br /> chứng tiêu hóa, khả năng thực hiện chức<br /> như nhiễm khuẩn cấp tính, bệnh viêm<br /> mạn tính không rõ nguyên nhân, bệnh ác năng, bệnh kèm theo và thời gian lọc<br /> tính, bệnh tim mạch nặng, bệnh đường máu, lớp mỡ dưới da và dấu hiệu hao<br /> tiêu hóa và gan nặng, đang điều trị thuốc mòn cơ. Mỗi thành phần cho điểm từ 1<br /> ức chế miễn dịch. (bình thường) đến 5 (rất nặng) [3]. Điểm<br /> SGA-DMS là tổng điểm của 7 thành phần,<br /> - Đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> từ 7 (bình thường) đến 35 (suy dinh dưỡng<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu. nặng). BN được phân thành 3 nhóm: dinh<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện dưỡng bình thường (từ 7 - 10 điểm), suy<br /> từ 3 - 2016 đến 10 - 2017 tại Khoa Thận dinh dưỡng nhẹ - trung bình (11 - 21 điểm),<br /> và Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103. và suy dinh dưỡng nặng (22 - 35 điểm).<br /> <br /> 38<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> * Phân tích thống kê: dưới dạng trung bình mean ± độ lệch<br /> Theo các thuật toán thống kê y học chuẩn (SD), so sánh sự khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê bằng t-test hoặc Mann-<br /> bằng sử dụng phần mềm SPSS 20.0<br /> Whitney test trong nghiên cứu. Sử dụng<br /> (SPSS Inc, Chicago, IL). Các biến thể tương quan Spearman để đánh giá tương<br /> hiện dưới dạng phần trăm và so sánh quan giữa các biến. Giá trị p < 0,05 được<br /> bằng test χ2 . Các biến liên tục thể hiện coi có ý nghĩa thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu gồm 173 BN, 108 nam và 65 nữ, tuổi trung bình 53,0 ± 14,6 (từ 24 - 89 tuổi).<br /> Trung vị và khoảng tứ vị của thời gian lọc máu 23 tháng (10 - 55) và viêm cầu thận<br /> mạn tính gặp phổ biến (57,2%).<br /> Bảng 1: Đặc điểm chung và nhân trắc của đối tượng nghiên cứu (n = 173).<br /> Các biến Nam (n = 108) Nữ (n = 65) Chung (n = 173) p<br /> c<br /> Tuổi (năm) 52,2 ± 14,3 54,2 ± 15,1 53,0 ± 14,6 > 0,05<br /> d<br /> Thời gian lọc máu (tháng) 25 (11 - 61,8) 16 (9 - 44,5) 23 (10 - 55) > 0,05<br /> c<br /> Cân nặng (kg) 55,9 ± 7,7 44,2 ± 5,9 51,5 ± 9,1 < 0,01<br /> 2 c<br /> BMI (kg/m ) 20,5 ± 2,6 18,5 ± 2,0 19,7 ± 2,6 < 0,01<br /> d<br /> TSF (mm) 8,6 ± 3,9 9,4 ± 4,1 8,9 ± 4,0 > 0,05<br /> d<br /> MAC (cm) 24,3 ± 2,7 21,7 ± 2,5 23,3 ± 3,0 < 0,01<br /> c<br /> MAMC (cm) 21,6 ± 2,3 18,7 ± 1,8 20,5 ± 2,5 < 0,01<br /> 2 c<br /> AMA (cm ) 27,6 ± 7,9 21,7 ± 5,4 25,3 ± 7,6 < 0,01<br /> <br /> (c: t-student test; d: Mann Whitney U test; TGLM: thời gian lọc máu)<br /> BMI trung bình 19,7 ± 2,6 kg/m2. Cân nặng, BMI, MAC, MAMC, AMA ở nam cao hơn<br /> ở nữ có ý nghĩa thống kê, trong khi TSF không khác biệt giữa hai giới.<br /> Bảng 2: Tình trạng dinh dưỡng theo điểm (n = 173).<br /> SGA-DMS Nam (n = 108) Nữ (n = 65) Chung p<br /> d<br /> X ± SD 15,6 ± 4,6 14,4 ± 3,9 15,2 ± 4,3 > 0,05<br /> <br /> Phân nhóm Nam, n (%) Nữ, n (%) Chung, n (%) p<br /> <br /> 7 - 10 13 (12,0) 12 (18,5) 25 (14,5)<br /> b<br /> 11 - 21 83 (76,9) 51 (78,5) 134 (77,5) > 0,05<br /> <br /> 22 - 35 12 (11,1) 2 (3,1) 14 (8,1)<br /> <br /> (b: χ2 test; d: Mann Whitney U test)<br /> <br /> 39<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> Điểm SGA-DMS trung bình của đối tượng nghiên cứu 15,2 ± 4,3. 12% BN được cho<br /> có tình trạng dinh dưỡng bình thường, 85,5% suy dinh dưỡng. Trong đó, 76,9% BN<br /> suy dinh dưỡng nhẹ - trung bình, 11,1% BN suy dinh dưỡng nặng. Không có sự khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ về điểm và các nhóm SGA-DMS.<br /> <br /> Bảng 3: Tương quan giữa điểm SGA-DMS với các chỉ số khác.<br /> <br /> SGA-DMS<br /> Các biến<br /> b<br /> r p<br /> <br /> Tuổi (năm) 0,248 < 0,01<br /> <br /> Thời gian lọc máu (tháng) 0,308 < 0,01<br /> 2<br /> BMI (kg/m ) -0,22 < 0,01<br /> <br /> TFS (mm) -0,17 < 0,01<br /> <br /> MAC (cm) -0,26 < 0,01<br /> <br /> MAMC (cm) -0,24 < 0,01<br /> 2<br /> AMA (cm ) -0,29 < 0,01<br /> <br /> (b: Tương quan Spearman)<br /> Tất cả các chỉ số nhân trắc tương quan nghịch có ý nghĩa với điểm SGA-DMS,<br /> tương quan thuận có ý nghĩa với thời gian lọc máu và tuổi.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 1: Phương trình và đường hồi quy tuyến tính của SGA-DMS<br /> theo thời gian lọc máu.<br /> <br /> 40<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 2: Phương trình và đường hồi quy tuyến tính của SGA-DMS theo BMI.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 3: Phương trình và đường hồi quy tuyến tính của điểm SGA-DMS theo AMA.<br /> Đường hồi quy tuyến tính<br /> Khoảng tin cây 95% trung bình<br /> Khoảng tin cậy 95% quan sát<br /> <br /> BÀN LUẬN Một số tài liệu y văn chỉ ra tần suất suy<br /> dinh dưỡng ở BN TNT cao, từ 23 - 94%<br /> Suy dinh dưỡng thường phổ biến ở<br /> [8, 9, 10]. Kalantar-Zadeh và CS [3] thấy<br /> BN TNT [3, 8], có liên quan trực tiếp với<br /> mối tương quan có ý nghĩa giữa điểm<br /> chất lượng cuộc sống và làm tăng tỷ lệ SGA-DMS và bề dày lớp mỡ dưới da<br /> bệnh tật và tử vong ở nhóm BN này. Tuy cơ nhị đầu (r = -0,32), MAC (r = -0,55),<br /> nhiên, tình trạng dinh dưỡng của BN TNT MAMC (r = -0,66), BMI (r = 0,35) và nồng độ<br /> thường không được quan tâm. albumin (r = -0,36). SGA-DMS cũng thể hiện<br /> <br /> 41<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> tương quan có ý nghĩa với tuổi (r = 0,34) KẾT LUẬN<br /> và thời gian lọc máu (r = 0,28). Asgarani<br /> Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ suy dinh<br /> và CS [11] thấy SGA-DMS tương quan<br /> dưỡng theo điểm SGA-DMS rất cao<br /> với cân nặng, BMI, TSF, BSF, MAC,<br /> (85,5%), chủ yếu là suy dinh dưỡng mức<br /> MAMC (p < 0,01), transferrin huyết tương<br /> độ nhẹ tới trung bình (77,5%). Một số chỉ<br /> (p < 0,05). Vanitha và CS [12] thấy tương<br /> quan nghịch có ý nghĩa giữa chỉ số nhân số nhân trắc có tương quan nghịch có<br /> trắc như BMI, TSF, MAC, MAMC, AMA, ý nghĩa tới điểm SGA-DMS. Do đó, điểm<br /> albumin huyết tương và điểm SGA-DMS. SGA-DMS có giá trị trong đánh giá tình<br /> Trong nghiên cứu này, 85,5% BN suy trạng dinh dưỡng ở BN suy thận mạn tính<br /> dinh dưỡng theo điểm SGA-DMS (bảng 2) TNT chu kỳ.<br /> và có tương quan nghịch chặt giữa điểm<br /> SGA-DMS với tất cả các chỉ số nhân trắc TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> (bảng 3 và biểu đồ 1, 2, 3) như cân nặng, 1. National Kidney Foundation. K/DOQI<br /> BMI, TSF, MAC, MAMC, AMA, tương tự clinical practice guidelines for chronic kidney<br /> như những nghiên cứu trước đây. Điều disease: Evaluation, classification, and stratification,<br /> này đồng nghĩa, giảm các chỉ số nhân Part 4: Definition and classification of stages<br /> trắc có liên quan với tăng điểm SGA-DMS, of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis.<br /> xu hướng suy dinh dưỡng tăng lên. Do đó, 2002, 39 (Suppl 1), S43-S79.<br /> kết hợp các chỉ số nhân trắc này rất hiệu 2. Toigo. G, Aparicio. M, Attman. P.O. et al.<br /> quả trong đánh giá suy dinh dưỡng ở Expert Working group report on nutrition in adult<br /> patients with renal insufficiency (Part 1 of 2).<br /> BN TNT. Chúng tôi thấy điểm SGA-DMS<br /> Clin Nutr. 2000, 21, pp.197-207.<br /> phù hợp với kết quả phép đo nhân trắc,<br /> 3. Kalantar-Zadeh K, Kleiner M, Dunne E<br /> có thể sử dụng như một công cụ tin cậy,<br /> et al. A modified quantitative subjective global<br /> nhanh, có giá trị để đánh giá dinh dưỡng assessment of nutrition for dialysis patients.<br /> ở văn phòng, bệnh viện và các trung tâm Nephrol Dial Transpl. 1999, 14 (7), pp.1732-1738.<br /> lọc máu. Điểm SGA-DMS tương quan thuận 4. SteiberA.L, Kalantar-Zadeh K, Secker D<br /> với tuổi và thời gian lọc máu. Do đó, et al. Subjective Global Assessment in chronic<br /> BN tuổi cao, thời gian lọc máu dài hơn, kidney disease: A review. J Ren Nutr. 2004,<br /> điểm SGA-DMS cao hơn và nguy cơ suy 14 (4), pp.191-200.<br /> dinh dưỡng cao hơn. 5. Detsky A.S, McLaughlin J.R, Baker J.P<br /> et al. What is subjective global assessment of<br /> Giá trị trung bình các chỉ số nhân trắc<br /> nutritional status?. J Parenter Enteral Nutr.<br /> khác nhau ở nam và nữ, trừ chỉ số TSF, 1987, 11 (1), pp.8-13.<br /> điều này phù hợp với đặc điểm nhân trắc<br /> 6. National Kidney Foundation. K/DOQI<br /> theo giới tính [13], thể hiện thước đo clinical practice guidelines for nutrition in<br /> nhân trắc có thể sử dụng độc lập với giới chronic renal failure I. Adult guidelines. A.<br /> tính. Đánh giá nhân trắc như BMI, MAC, maintenance dialysis. Am J Kidney Dis. 2000,<br /> MAMC, TSF, AMA tương đối dễ dàng, 35 (6, Supplement 2), S17-S55.<br /> không tốn kém và có tính thực hành cao 7. Heymsfield S.B, McManus C, Smith J<br /> đối với tình trạng dinh dưỡng. et al. Anthropometric measurement of muscle<br /> <br /> 42<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2019<br /> <br /> mass: Revised equations for calculating bone- 11. Asgarani F, Mahdavi-Mazdeh M,<br /> free arm muscle area. Am J Clin Nutr. 1982, Lessan-Pezeshki M et al. Correlation between<br /> 36 (4), pp.680-690. modified subjective global assessment with<br /> 8. Aparicio M, Cano N, Chauveau P et al. anthropometric measurements and laboratory<br /> Nutritional status of haemodialysis patients: A parameters. Acta Medica Iranica. 2004, 42 (5),<br /> French national cooperative study. French pp.331-337.<br /> Study Group for Nutrition in Dialysis. Nephrol 12. Vanitha R.N, Kavimani S, Soundararajan P<br /> Dial Transpl. 1999, 14 (7), pp.1679-1686. et al. Correlation between anthropometry,<br /> 9. Koor B, Nakhaie M, Babaie S. Nutritional biochemical markers and subjective global<br /> assessment and its correlation with anthropometric assessment-dialysis malnutrition score as<br /> measurements in hemodialysis patients. predictors of nutritional status of the maintenance<br /> Saudi J Kidney Dis Transpl. 2015, 26 (4), hemodialysis patients. J Med Res Health Sci.<br /> pp.697-701. 2015, 4 (4), pp.852-856.<br /> 10. Morais A.A, Silva M.A, Faintuch J et al. 13. World Health Organization. WHO<br /> Correlation of nutritional status and food intake Expert Committee on Physical Status: the Use<br /> in hemodialysis patients. Clinics (Sao Paulo). and Interpretation of Anthropometry, WHO<br /> 2005, 60 (3), pp.185-192. Technical Report Series, Geneva. 1995.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 43<br />