Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP PART 7

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

56
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh nhân cần được tái khám mỗi tháng hay

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP PART 7

- Tröôøng hôïp huyeát aùp taâm thu cao hôn muïc tieâu > 20 mmHg hoaëc huyeát aùp taâm tröông cao hôn muïc tieâu > 10 mmHg, coù theå khôûi ñaàu ñieàu trò baèng 2 thuoác lieàu thaáp rieâng bieät hoaëc thuoác phoái hôïp saün. - Beänh nhaân caàn ñöôïc taùi khaùm moãi thaùng hay < moãi thaùng cho ñeán khi ñaït muïc tieâu ñieàu trò. Sau ñoù moãi 3 thaùng. Beänh nhaân THA giai ñoaïn 2 hoaëc coù beänh phoái hôïp caàn ñöôïc khaùm moãi thaùng duø ñaõ ñaït muïc tieâu ñieàu trò. Caàn kieåm tra kali maùu vaø creatinine maùu thöôøng quy 1 ñeán 2 laàn moãi naêm. Chæ söû duïng theâm aspirin lieàu thaáp khi huyeát aùp ñaõ oån ñònh nhaèm traùnh xuaát huyeát naõo. 7. CAÙC TRÖÔØNG HÔÏP ÑAËC BIEÄT TRONG ÑIEÀU TRÒ THA Caùc chæ ñònh baét buoäc söû duïng caùc nhoùm thuoác döïa treân beänh noäi khoa ñi keøm nhö suy tim, ñaùi thaùo ñöôøng, beänh thaän maïn, tieàn söû ñoät quî, beänh nhaân coù nguy cô cao beänh ñoäng maïch vaønh vaø treân beänh nhaân sau NMCT (baûng11). Chæ ñònh naøy döïa treân caùc nghieân cöùu lôùn chöùng minh hieäu quaû cuûa thuoác treân caû THA vaø beänh noäi khoa ñi keøm. 7.1 Ñieàu trò THA treân beänh nhaân coù beänh tim thieáu maùu cuïc boä THA laø moät trong 4 yeáu toá nguy cô chính cuûa beänh ñoäng maïch vaønh (BÑMV), do ñoù thöôøng coù phoái hôïp THA vaø BÑMV. Töôùi maùu ÑMV xaûy ra vaøo kyø taâm tröông. Nghieân cöùu SHEP cho thaáy khi haï huyeát aùp taâm tröông < 55mmHg, bieán coá tim maïch goàm caû nhoài maùu cô tim gia taêng (53) (daïng hình J cuûa möùc huyeát aùp). Ñieàu naøy khoâng xaûy ra khi haï huyeát aùp taâm thu. Treân beänh nhaân THA coù tieàn söû NMCT thuoác neân duøng laø öùc cheá men chuyeån, cheïn beâta vaø nitrates. Treân beänh nhaân THA coù keøm côn ñau thaét ngöïc oån ñònh hoaëc thieáu maùu cô tim yeân laëng, caùc thuoác löïa choïn haøng ñaàu laø cheïn beâta, öùc cheá calci taùc duïng daøi, öùc cheá men chuyeån vaø nitrates. Caàn nhaéc beänh nhaân ñang duøng nitrates khoâng neân söû duïng sildenafil (Viagra). 266
Ñieàu trò THA treân beänh nhaân suy tim 7.2 Suy tim treân beänh nhaân THA coù theå laø suy tim taâm tröông hay suy tim taâm thu hoaëc caû hai. Suy tim treân beänh nhaân THA coù theå do chính THA, do beänh ÑMV, beänh van tim phoái hôïp. Cuõng coù theå do moät soá nguyeân nhaân khaùc cuûa suy tim. Caàn coù caùc bieän phaùp caän laâm saøng ñeå xaùc ñònh nguyeân nhaân suy tim. Ñieàu trò bao goàm caùc bieän phaùp ñieàu trò suy tim vaø caùc thuoác haï huyeát aùp. ÔÛ giai ñoaïn B cuûa suy tim (NYHA 1), bao goàm roái loaïn chöùc naêng thaát traùi (PXTM < 40%) vaø chöa coù trieäu chöùng cô naêng, öùc cheá men chuyeån laø thuoác löïa choïn ñaàu tieân. Cheïn thuï theå angiotensin II chæ söû duïng khi beänh nhaân khoâng dung naïp ñöôïc UCMC. Coù theå keát hôïp theâm vôùi cheïn beâta. Caû UCMC vaø cheïn beâta ñeàu coù taùc duïng haï HA. Chæ khi muïc tieâu HA chöa ñaït vôùi 2 thuoác naøy, môùi keát hôïp theâm vôùi lôïi tieåu vaø thuoác haï HA khaùc (ngoaïi tröø öùc cheá calci). ÔÛ giai ñoaïn C cuûa suy tim (NYHA 2,3), bao goàm roái loaïn chöùc naêng thaát traùi keøm trieäu chöùng cô naêng, caùc thuoác söû duïng bao goàm UCMC, lôïi tieåu maát kali, spironolactone lieàu thaáp vaø cheïn beâta. Nghieân cöùu EPHESUS cho thaáy coù theå thay spironolactone baèng eplerenone, ít taùc duïng phuï hôn spironolactone, coù hieäu quaû giaûm töû vong 15% (54). ÔÛ giai ñoaïn D cuûa suy tim (NYHA 4), ngoaøi caùc thuoác UCMC, lôïi tieåu lieàu cao, spironolactone hoaëc eplerenone ; coøn caàn theâm thuoác taêng co cô tim, maùy taïo nhòp phaù rung, taïo nhòp 2 buoàng thaát, duïng cuï trôï taâm thaát hoaëc gheùp tim. Muïc tieâu HA taâm thu treân beänh nhaân suy tim coù theå töø 110-130 mmHg ; coù nghieân cöùu cho thaáy coù theå söû duïng cheïn beâta ôû beänh nhaân suy tim coù huyeát aùp taâm thu > 85 mmHg (55). Toùm laïi caùc thuoác caàn söû duïng ñieàu trò haï HA treân beänh nhaân suy tim bao goàm : UCMC, cheïn thuï theå angiotensin II, lôïi tieåu, cheïn beâta, ñoái khaùng aldosterone. 267
7.3 Ñieàu trò THA treân beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng Taàn suaát THA vaø taàn suaát ÑTÑ ngaøy caøng taêng. Coù töông quan giöõa ÑTÑ vaø THA. Nghieân cöùu UKPDS cho thaáy giaûm HA taâm thu 10mmHg seõ giaûm töû vong lieân quan ñeán ÑTÑ 15% (56). Muïc tieâu HA treân beänh nhaân ÑTÑ laø < 130/80 mmHg, ñeå ñaït muïc tieâu naøy thöôøng caàn phoái hôïp > 3 nhoùm thuoác haï HA. Thuoác löïa choïn ñaàu tieân ñieàu trò THA/beänh nhaân ÑTÑ laø öùc cheá men chuyeån hoaëc cheïn thuï theå angiotensin II. Ngoaøi hieäu quaû haï HA, caùc thuoác naøy coøn laøm chaäm tieán trieån ñeán suy thaän ôû ngöôøi ÑTÑ. Caùc thuoác caàn söû duïng ñieàu trò THA/ beänh nhaân ÑTÑ bao goàm : öùc cheá men chuyeån, cheïn thuï theå angiotensin II, lôïi tieåu, cheïn beâta vaø öùc cheá calci. 7.4 Ñieàu trò THA treân beänh nhaân coù beänh thaän maïn tính Beänh thaän maïn tính ñöôïc chaån ñoaùn khi ñoä loïc vi caàu thaän döôùi 60 ml/phuùt/1,73 m2 dieän tích cô theå (töông ñöông vôùi creatinine maùu > 1,5mg/dL [> 132,6 micromol/L] ôû nam vaø > 1,3 mg/dL [>114,9 micromol/L] ôû nöõ) ; hoaëc coù albumine nieäu > 300mg/ngaøy. Caùc beänh nhaân THA keøm beänh thaän maïn tính thöôøng caàn > 3 nhoùm thuoác ñeå ñaït muïc tieâu HA. Muïc tieâu HA ôû ñaây laø
Nguy cô beänh maïch maùu naõo, bao goàm ñoät quî thieáu maùu cuïc boä, ñoät quî xuaát huyeát vaø sa suùt trí tueä taêng theo möùc ñoä THA. Ñieàu trò THA giuùp giaûm ñoät quî, giaûm sa suùt trí tueä. Khoâng thuoác haï HA naøo ñöôïc chöùng minh coù öu ñieåm cao hôn thuoác kia trong phoøng ngöøa ñoät quî. Nhaèm phoøng ngöøa taùi phaùt ñoät quî, nghieân cöùu PROGRESS cho thaáy phoái hôïp lôïi tieåu indapamide vôùi perindopril giuùp giaûm 43% taùi ñoät quî (39). Ñieàu trò haï HA treân beänh nhaân côn ñoät quî caáp coøn baøn caõi. HA thöôøng taêng cao khi xaûy ra ñoät quî caáp, coù theå do phaûn öùng sinh lyù buø tröø cuûa cô theå. Khuyeán caùo cuûa Hoäi ñoät quî Hoa Kyø (61) : khi beänh nhaân ñoät quî caáp do TMCB, coù HA taâm thu > 220mmHg hoaëc HA taâm tröông töø 120-140 mmHg, caàn giaûm thaän troïng HA khoaûng 10% ñeán 15% vaø theo doõi saùt caùc trieäu chöùng thaàn kinh xem coù xaáu ñi khoâng ; khi HA taâm tröông > 140mmHg caàn truyeàn Sodium nitroprusside giaûm HA cuõng khoaûng 10-15%. Khoâng ñöôïc söû duïng thuoác tieâu sôïi huyeát (TD : alteplase) khi HA taâm thu > 185 mmHg hoaëc HA taâm tröông > 110mmHg. ÔÛ beänh nhaân söû duïng ñöôïc thuoác tieâu sôïi huyeát (trong voøng 3 giôø ñaàu) ñieàu trò ñoät quî TBCB caáp, caàn theo doõi HA lieân tuïc trong 24 giôø, traùnh ñeå HA taâm thu > 180 mmHg hoaëc HA taâm tröông > 105 mmHg nhaèm phoøng ngöøa nguy cô xuaát huyeát naõo. ÔÛ beänh nhaân ñoät quî caáp do xuaát huyeát naõo, caàn giaûm töø töø HA, khoâng xuoáng döôùi 160/100mmHg. 7.6 Ñieàu trò THA treân beänh nhaân coù beänh ñoäng maïch ngoaïi vi Yeáu toá nguy cô chính cuûa beänh ñoäng maïch ngoaïi vi (ÑMNV) laø THA, ÑTÑ vaø thuoác laù. Beänh nhaân coù beänh ÑMNV coù trieäu chöùng, thöôøng coù keøm BÑMV vaø beänh maïch maùu thaän. Nguyeân do laø xô vöõa ñoäng maïch thöôøng lan toûa nhieàu cô quan trong ngöôøi. Caàn kieåm tra THA do beänh maïch thaän khi khoù kieåm soaùt HA. Caàn coù keá hoaïch ñieàu trò caû THA laãn beänh ÑMNV. Caùc thuoác daõn maïch söû duïng 269
ñieàu trò THA thöôøng khoâng caûi thieän beänh ÑMNV. Löïa choïn thuoác ñieàu trò THA coù keøm BÑMNV thöôøng tuøy theo caùc chæ ñònh baét buoäc khaùc. Nghieân cöùu goäp cuûa Raddack vaø coäng söï cho thaáy cheïn beâta coù theå söû duïng ñieàu trò caùc beänh nhaân naøy (62). Caùc bieän phaùp ñieàu trò THA keøm beänh ÑMNV bao goàm (51) : - Ngöng thuoác laù - Giaûm caân ñeán möùc lyù töôûng - Coù chöông trình vaän ñoäng theå löïc - Ñaït muïc tieâu HA (< 140/90mmHg) - Ñaït muïc tieâu lipid maùu (LDL < 100 mg/dL) - Phoøng ngöøa vaø ñieàu trò ñaùi thaùo ñöôøng - Söû duïng thuoác choáng keát taäp tieåu caàu (aspirin, clopidogrel hoaëc caû hai) - Xem xeùt vieäc söû duïng Cilostazol nhaèm giaûm trieäu chöùng côn ñau caùch hoài khi vaän ñoäng theå löïc chöa ñuû hieäu quaû. 7.7 Ñieàu trò THA treân beänh nhaân quaù caân hoaëc beùo phì Caân naëng ñöôïc coi laø bình thöôøng khi BMI < 25 kg/m2 (BMI : caân naëng hai laàn chia cho chieàu cao). Quaù caân (overweight) khi BMI töø 25-29,9 kg/m2. Beùo phì khi BMI > 30 kg/m2. Quaù caân hoaëc beùo phì seõ gia taêng nguy cô bò ÑTÑ, THA, beänh tim vaø ñoät quî (baûng 20) Baûng 20 : Nguy cô töông ñoái trong 10 naêm bò ÑTÑ, THA, beänh tim vaø ñoät quî ôû ngöôøi tröôùc ñoù chöa bò caùc beänh naøy, theo möùc BMI ñaàu tieân (TL 51). BMI Ñaùi thaùo ñöôøng THA Beänh tim Ñoät quî 18.5 - 21.9 1.0 1.0 1.0 1.0 22.0 – 24.9 1.0 1.5 1.1 1.1 270
25.0 – 29.9 5.6 2.4 1.7 1.3 30.0 – 34.9 18.2 3.8 2.2 2.1 > 35.0 41.2 4.2 2.4 2.5 Thay ñoåi loái soáng nhaèm giaûm caân laø bieän phaùp caàn thieát cho moïi beänh nhaân THA coù keøm quaù caân hoaëc beùo phì. Thöôøng caàn phoái hôïp thuoác nhaèm ñaït muïc tieâu huyeát aùp. Caùc bieän phaùp thay ñoåi loái soáng nhaèm giaûm caân bao goàm : - Giaûm thôøi gian tónh taïi nhö coi truyeàn hình, xem video, chôi game, leân maïng - Gia taêng vaän ñoäng theå löïc nhö ñi boä, ñaïp xe, theå duïc, tennis, ñaù banh, boùng roå … - Giaûm khaåu phaàn aên ; giaûm thöùc uoáng coù nhieàu calorie Caàn nhaéc beänh nhaân laø chæ caàn ñi boä 60-90 phuùt moãi tuaàn leã, coù theå giaûm 5% töû vong do beänh tim maïch (63). 7.8 Ñieàu trò THA ôû ngöôøi cao tuoåi Soá ngöôøi cao tuoåi (> 65 tuoåi) ngaøy caøng taêng do ñôøi soáng con ngöôøi keùo daøi. Khoaûng treân 2/3 ngöôøi cao tuoåi bò THA, phaàn lôùn laø taêng huyeát aùp taâm thu ñôn thuaàn. Möùc ñoä HA taâm thu oû ngöôøi cao tuoåi coù lieân quan chaët cheõ vôùi caùc bieán coá tim maïch, hôn laø möùc ñoä HA taâm tröông hoaëc möùc ñoä aùp löïc maïch (pulse pressure – ñoä cheânh giöõa HA taâm thu vaø HA taâm tröông). Ngöôøi cao tuoåi cuõng deã bò THA do beänh maïch maùu thaän. Söû duïng thuoác ñieàu trò THA ngöôøi cao tuoåi cuõng töông töï ngöôøi treû. Tuy nhieân caàn chuù yù caùc ñieåm sau : 271