Điều trị vết loét mạn tính vùng cùng cụt tại Bệnh viện Đại học Y Dược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT MẠN TÍNH VÙNG CÙNG CỤT<br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC<br /> Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh, Nguyễn Mạnh Đôn, Trần Ngọc Lĩnh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Điều trị vết loét mạn tính vùng cùng cụt luôn là khó khăn đối với phẫu thuật viên. Việc điều trị cần<br /> có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa, nhiều phương pháp trong nhiều giai đoạn khác nhau để đạt kết quả tốt<br /> nhất. Mục đích của nghiên cứu này là tổng kết và đánh giá kết quả điều trị loét mạn tính vùng cùng cụt.<br /> Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân bị loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tại khoa<br /> Tạo hình thẩm mỹ và trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược từ 06/2008 đến 03/2010. Thời<br /> gian theo dõi trung bình trên 12 tháng.<br /> Kết quả: Có 10 bệnh nhân bị loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tại khoa Tạo hình thẩm mỹ và<br /> trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược. Tất cả bệnh nhân đều lành vết loét, hài lòng, không có<br /> biến chứng.<br /> Kết luận: Để lành vết loét mạn tính vùng cùng cụt cần phát hiện và chẩn đoán sớm. Điều trị phẫu thuật<br /> gồm: Cắt lọc, đặt VAC kích thích mô hạt phát triển; xoay trược vạt da giúp vết mổ khâu da không căng; tránh tì<br /> đè vết loét; tập vật lý trị liệu, ngừa tái loét.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TREATMENT SACRAL CHRONIC ULCER AT THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER (UMC)<br /> Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Nguyen Manh Don, Tran Ngoc Linh<br /> <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 243 - 247<br /> Background: Treatment chronic ulcers are always difficulty for surgeon. Treatment must often co-ordinate<br /> the many specialists, many methods in many different stages to reach the best results. The goal of this study is to<br /> review the result of treatment sacral chronic ulcers patients.<br /> Materials and methods: From 06/2008 to 03/2010 at the plastic and cosmetic department and wound care<br /> <br /> center (UMC), all sacral choronic ulcer cases. The mean follow-up time was 12 months.<br /> Results: A total 0f 10 sacral choronic ulcer case have been treated at at the plastic and cosmetic department<br /> <br /> and wound care center (UMC) from 06/2008 – 03/2010. All patients had successful healing ulcer. There were not<br /> complaints or complication.<br /> Conclusion: The key to successful healing sacral chronic ulcer: Detect and diagnose early. Surgical<br /> <br /> treatment: Cut filter, put the VAC stimulate granulation developmen;.Vertical incision phases of tension;<br /> Avoidance pressure against ulcer; Physiotherapy practice, to prevent recurrence of ulceration.<br /> Key words: plastic and cosmetic sugery, chronic ulcers, sacral, cut filter, VAC, pressure ulcer, recurrence of<br /> ulceration, Sliding subcutaneous pedicle flaps, V-Y flap.<br /> Việc điều trị thường phải phối hợp nhiều<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> chuyên khoa, nhiều phương pháp trong nhiều<br /> Vết loét mạn tính vùng cùng cụt luôn là<br /> giai đoạn khác nhau để đạt kết quả tốt nhất.<br /> thách thức đối với các bác sĩ ngoại khoa nói<br /> chung và Tạo hình thẩm mỹ (THTM) nói riêng.<br /> * Bộ môn Tạo hình Thẩm mỹ, ĐHYD TP.HCM, ** Khoa Tạo hình Thẩm mỹ, BV Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Anh Tuấn.<br /> ĐT: 0913910789.<br /> Email: tuana@hcm.vnn.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 243<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Mục đích nghiên cứu<br /> Tổng kết và đánh giá điều trị vết loét mạn<br /> tính vùng cùng cụt của các bệnh nhân được điều<br /> trị tại khoa THTM và trung tâm điều trị vết<br /> thương Bệnh viện Đại học Y Dược từ 06/2008<br /> đến 03/2010.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Các bệnh nhân bị loét vùng cùng cụt được<br /> điều trị tại khoa THTM và trung tâm điều trị vết<br /> thương bệnh viện đại học Y Dược từ 06/2008<br /> đến 03/2010.<br /> <br /> Một số đặc điểm bệnh nhân liên quan đến<br /> vết loét<br /> Một số đặc điểm<br /> Nhận thức chăm sóc bản thân<br /> của bệnh nhân<br /> Cảm giác vùng cùng cụt<br /> Tiêu, tiểu tự chủ<br /> Bệnh nội khoa đi kèm (tim mạch,<br /> tiểu đường, viêm phổi, nhiễm<br /> trùng tiểu…)<br /> Tự xoay trở<br /> <br /> Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bị loét<br /> mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tai khoa<br /> THTM và trung tâm điều trị vết thương Bệnh<br /> viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.<br /> <br /> + Đỏ da.<br /> <br /> 8<br /> 10<br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 7<br /> <br /> + Loét trợt nông, phỏng rộp.<br /> + Loét sâu dưới da và mỡ dưới da.<br /> + Loét sâu, hoại tử hoặc loét cơ xương.<br /> Số bệnh nhân<br /> 1<br /> Kích thước vùng loét 1 x2<br /> /cm<br /> Tình trạng loét nhiễm +<br /> trùng<br /> Giai đoạn loét<br /> 3<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> x2<br /> +<br /> <br /> 1<br /> 2<br /> x1<br /> +<br /> <br /> 2 1<br /> 2 10<br /> x2 x5<br /> + +<br /> <br /> 1 1 1<br /> 12 6 2<br /> x5 x8 x3<br /> + + +<br /> <br /> 4<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 1<br /> 2<br /> x3<br /> +<br /> <br /> 4 2<br /> <br /> Phương pháp điều trị<br /> <br /> Giới tính<br /> <br /> 8 ca điều trị phẫu thuật, 2 ca điều trị nội<br /> khoa,<br /> <br /> 5 nam, 5 nữ<br /> <br /> Tuổi<br /> Thấp nhất 59 tuổi (2 bệnh nhân), cao nhất 86<br /> tuổi (2 bệnh nhân).<br /> <br /> Nguyên nhân<br /> Loét mạn tính vùng cùng cụt chủ yếu là loét<br /> tì đè trên bệnh nhân lớn tuổi do bị liệt hay vận<br /> động kém sau tai biến mạch máu não (TBMMN)<br /> (50%), sau tai nạn giao thông (TNGT) tổn<br /> thương cột sống (12,5%), tai nạn lao động<br /> (TNLĐ) (12,5%), tai nạn sinh hoạt (TNSH)<br /> (12,5%) khác (12,5%).<br /> Nguyên<br /> TBMMN TNGT TNLĐ TNSH Khác<br /> nhân<br /> Nam<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> Nữ<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> Cộng<br /> 4<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> 0<br /> 10<br /> <br /> Chúng tôi xếp loại vết loét theo từng giai<br /> đoạn dựa trên phân loại loét tì đè (1,3) như sau:<br /> - Gồm 4 giai đoạn loét:<br /> <br /> Từ 03/2008 đến 03/2010, có 10 bệnh nhân có<br /> vết loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tại<br /> khoa THTM và trung tâm điều trị vết thương<br /> Bệnh viện Đại học Y Dược.<br /> <br /> Ít hoặc không<br /> 8<br /> <br /> Tình trạng và kích thước ổ loét<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Có<br /> 2<br /> <br /> Cộng<br /> 4<br /> 4<br /> 8<br /> <br /> Điều trị nội khoa (điều trị bệnh nội khoa đi<br /> kèm, chăm sóc vết thương, kháng sinh, vật lý trị<br /> liệu, dinh dưỡng): hai trường hợp do bệnh nhân<br /> có nhiều bệnh nội khoa đi kèm (tim mạch, hô<br /> hấp, tiểu đường…), không đủ sức khỏe để thực<br /> hiện phẫu thuật, vết loét ở giai đoạn 2-3. kết quả<br /> vết loét lành sau hơn 16 tuần<br /> Điều trị phẫu thuật: 8 ca<br /> <br /> Có hay không sử dụng máy VAC<br /> Cắt lọc – khâu da trực tiếp<br /> Cắt lọc – xoay vạt da<br /> <br /> Sử dụng Không sử<br /> Tổng<br /> VAC<br /> dụng VAC<br /> 1<br /> 3<br /> 4<br /> 3<br /> 1<br /> 4<br /> <br /> Đóng vết loét<br /> Khâu trực tiếp<br /> Kích thước vùng loét ≤ 4 cm2 (4 ca)<br /> <br /> Xoay vạt da<br /> ≥ 6 cm2 (4 ca)<br /> <br /> Kết quả đạt được sau hơn 1 năm theo dõi:<br /> <br /> 244<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> - 10 ca loét mạn tính vùng cùng cụt lành<br /> hoàn toàn sau điều trị: 100%<br /> - Thời gian nằm viện trung bình 4 tuần.<br /> - Thời gian lành vết loét (tính từ lúc bắt đầu<br /> điều trị phẫu thuật đến khi cắt chỉ vết loét) trung<br /> bình 8 tuần<br /> - Có 1 trường hợp tái loét sau khi điều trị<br /> khỏi 1 tháng do người nhà và bệnh nhân xoay<br /> trở kém, dẫn đến tái loét do tì đè. Khi đó bệnh<br /> nhân được nhập viện, phẫu thuật cắt lọc làm<br /> sạch và đóng kín vết loét trực tiếp (do phát<br /> hiện sớm, kích thước loét nhỏ). Sau đó vết loét<br /> lành tốt.<br /> - Có 1 trường hợp nhiễm trùng vết loét sau<br /> khi xuất viện do chăm sóc vết mổ không đúng<br /> cách. Vết khâu không sạch, tiết dịch hôi. Phẫu<br /> thuật cắt lọc lại, khâu vết mổ, sử dụng kháng<br /> sinh. Vết loét lành sau 2 tuần.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Ở người bình thường, khỏe mạnh, da sẽ<br /> nhận biết được tình trạng chịu một kích thích,<br /> một áp lực tì đè lớn hoặc qúa lâu gây thiếu máu<br /> nuôi tại chỗ trên da lành thông qua các thần<br /> kinh cảm giác trên da.<br /> Vết loét vùng cùng cụt đa phần là vết loét do<br /> tì đè, những đối tượng dễ bị loét do tì đè thường<br /> là ở người già yếu, lớn tuổi, khả năng tự vận<br /> động kém, thiếu sự chăm sóc nuôi dưỡng, vệ<br /> sinh của người thân hay có các bệnh khác đi<br /> kèm nhưng bị liệt, rối loạn vận động, suy dinh<br /> dưỡng, tiểu đường…<br /> Đối với việc phòng ngừa và phát hiện loét<br /> sớm, đều có thể thực hiện và tránh được tình<br /> trạng nặng nề thêm của bệnh cũng nhưng giảm<br /> đi chi phí chăm sóc và điều trị bệnh rất nhiều.<br /> Vì vậy, việc khảo sát kiến thức, thái độ của<br /> người dân và nhân viên y tế trong việc phòng<br /> ngừa và phát hiện loét cần phải được đánh giá.<br /> Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi đã<br /> chưa thực hiện được. Do vậy nghiên cứu này<br /> cần được tiếp tục tiến hành và mở rộng thêm.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Trong tổng số 10 bệnh nhân, tỉ lệ nam / nữ<br /> bằng nhau. Tuy số lượng không nhiều nhưng có<br /> thể thấy, loét mạn tính vùng cùng cụt gần như<br /> không liên quan đến giới tính.<br /> Bệnh nhân là người lớn tuổi (ít tuổi nhất là<br /> 59 tuổi). Đây là một yếu tố cho thấy bệnh gặp ở<br /> người già, việc điều trị sẽ gặp nhiều khó khăn do<br /> khả năng tự hồi phục, tự xoay trở kém, có nhiều<br /> bệnh đi kèm do tuổi già.<br /> Trong nghiên cứu này, có 10 bệnh nhân, tất<br /> cả đều có các bệnh lý nội khoa đi kèm do nhiều<br /> nguyên nhân khác nhau. Tuy nhiên đa số là do<br /> mất hay giảm cảm giác vùng cùng cụt hoặc do<br /> yếu liệt vận động gây nên loét do tì đè không<br /> được phòng ngừa, phát hiện kịp thời hoặc do<br /> điều trị không đúng cách dẫn đến vết loét không<br /> lành, hoặc vết loét nhiễm trùng, ngày càng nặng<br /> hơn (độ 3, 4). Quá trình điều trị hết sức khó<br /> khăn, kéo dài và tốn kém.<br /> Có 5/ 10 trường hợp đến với chúng tôi khi<br /> loét ở giai đoạn 4. Những trường hợp này đến<br /> muộn đa phần do có kèm bệnh nội khoa nặng,<br /> hoặc chỉ chú trọng điều trị nội khoa, còn vết loét<br /> chỉ thay băng mỗi ngày. Chính điều này làm cho<br /> việc điều trị không thoát ra khỏi vòng lẩn quẩn<br /> bệnh lý. Nếu vết loét không được điều trị kịp<br /> thời, đúng cách, bệnh nhân sẽ dễ dàng bị nhiễm<br /> trùng vết loét, dẫn đến nhiễm trùng toàn thân.<br /> Ngoài ra, với vết loét vùng cùng cụt, không vệ<br /> sinh, chăm sóc, xoay trở bệnh nhân dễ bị mắc<br /> thêm một số bệnh khác đi kèm như: viêm phổi,<br /> nhiễm trùng đường niệu, nhiễm trùng phụ<br /> khoa, táo bón, teo cơ…<br /> Có 2 ca chúng tôi điều trị loét cùng cụt nội<br /> khoa. Cả 2 ca này đều có chỉ định phẫu thuật,<br /> cắt lọc, đóng kín vết loét. Tuy nhiên do bệnh<br /> nhân có bệnh nội khoa đi kèm, không đủ sức<br /> chịu được cuộc mổ và người nhà cũng muốn<br /> điều trị nội khoa sau khi nghe chúng tôi giải<br /> thích về tình trạng cũng như hướng điểu trị.<br /> Chúng tôi chăm sóc vết thương ban đầu bằng<br /> cách rửa vết thương tại chỗ, thay băng mỗi ngày<br /> sau khi vết loét sạch, sử dụng thuốc kích thích<br /> tăng sinh mô hạt Easy effect (EasyF) xịt ngày 2<br /> <br /> 245<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> lần, lần 1 – 2 nhát, thay băng cách ngày, đồng<br /> thời điều trị kháng sinh, nâng tổng trạng bệnh<br /> nhân, điều trị các bệnh nội khoa đi kèm, tập vật<br /> lý trị liệu chống ứ đọng, viêm phổi, chống tì đè.<br /> Song song đó hướng dẫn người nhà cách chăm<br /> sóc, xoay trở bệnh nhân, cách phòng ngừa, phát<br /> hiện tình trạng loét do tì đè các vùng khác trên<br /> cơ thể. Cho bệnh nhân nằm nệm hơi hay nệm<br /> nước, tập massage. Vệ sinh cá nhân, tránh ẩm<br /> ướt, đặc biệt là vùng cùng cụt rất gần vùng tiết<br /> niệu, âm đạo, trực tràng.<br /> Về phương pháp điều trị phẫu thuật (8 ca),<br /> tất cả đều được phẫu thuật cắt lọc và khâu đóng<br /> vết mổ. Trong 8 ca này, chúng tôi sử dụng<br /> phương pháp đặt máy VAC, hút dịch áp lực âm<br /> kín (áp lực 125mmHg)(4) cho 4 ca loét vùng cùng<br /> cụt có nhiễm trùng, tăng tiết dịch nhiều, hôi, mô<br /> hạt kém (không tùy thuộc vào kích thước loét).<br /> Thời gian đặt máy trung bình khoảng 4-5 ngày/<br /> lần đặt. Việc quyết định ngưng VAC tùy thuộc<br /> vào lượng và tính chất dịch tiết ra mà chúng tôi<br /> theo dõi mỗi ngày. Khi nhận thấy lượng dịch tiết<br /> ra ít hơn nhiều hơn so với trước đó và tính chất<br /> dịch trong, không hôi (thường sau đặt VAC 4-5<br /> ngày tổng dịch khoảng dưới 30ml) thì có thể<br /> nghĩ đến việc đóng vết loét. Tùy theo tình trạng<br /> nhiễm trùng vết loét, có thể đặt VAC nhiều lần.<br /> Trong nghiên cứu này có ca chúng tôi đặt VAC 1<br /> lần có thể đóng vết loét, số lần đặt VAC nhiều<br /> nhất là 4 lần.<br /> VAC với áp lực âm thích hợp và dẫn lưu<br /> kín giúp không ứ đọng dịch viêm, kích thích<br /> mô hạt phát triễn, kéo máu tới nuôi mô. Bệnh<br /> nhân không phải thay băng nhiều lần trong<br /> ngày hay nhiều ngày, giảm nguy cơ nhiễm<br /> trùng bệnh viện. Bệnh nhân sẽ thoải mái,<br /> người nhà và nhân viên y tế dễ dàng chăm sóc,<br /> xoay trở, vệ sinh cá nhân.<br /> Kỹ thuật khâu đóng vết mổ là không được<br /> khâu căng, không tạo khoảng trống dễ tụ dịch<br /> vết mổ. Vì vậy chúng tôi chỉ khâu đóng trực tiếp<br /> vết mổ 4 ca (50%) có kích thước loét ≤ 4cm2 bằng<br /> chỉ nilon 1.0<br /> <br /> 246<br /> <br /> Chúng tôi phải sử dụng kỹ thuật xoay vạt da<br /> V-Y hay V-C cho 4 ca (50%), trong đó có 2 ca<br /> kích thước loét hơn 50cm2, phải sử dụng cả 2 vạt<br /> xoay V-Y 2 bên.<br /> Có 5/ 10 ca loét mạn tính ở giai đoạn 4, cắt<br /> lọc mô viêm đến sát xương cùng cụt. Những ca<br /> này đa phần bệnh nhân vận động rất kém, bệnh<br /> nhân không được chăm sóc, xoay trở thường<br /> xuyên.<br /> Tất cả 10 bệnh nhân này đều được hướng<br /> dẫn chế độ dinh dưỡng hợp lý, xoay trở tối thiểu<br /> mỗi 2 giờ, nằm nệm nước, cách vỗ nệm nước tạo<br /> sóng massage cho bệnh nhân và người nhà khi<br /> nằm viện, sau mổ và xuất viện ngừa tái loét. Tuy<br /> nhiên chúng tôi có 1 ca bệnh nhân bị loét phải<br /> nhập viện phẫu thuật do bệnh nhân không xoay<br /> trở thường xuyên, vệ sinh không tốt. Một ca bị<br /> nhiễm trùng vết mổ sau khi xuất viện cho về<br /> nhà chăm sóc vết thương. Phát hiện sớm nhờ tái<br /> khám, bệnh nhân được phẫu thuật cắt lọc lại,<br /> sau đó kết quả cũng lành tốt.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Điều trị vết loét mạn tính vùng cùng cụt<br /> trên 10 bệnh nhân tại khoa THTM và trung<br /> tâm điều trị vết thương Bệnh Viện Đại Học Y<br /> Dược từ 06/2008 đến 03/2010 có kết quả lành<br /> vết loét hoàn toàn 100%. Thời gian nằm viện<br /> trung bình 4 tuần là kết quả đáng khích lệ, tuy<br /> nhiên số bệnh nhân còn ít nên việc đánh giá<br /> nghiên cứu còn giới hạn, cần phải tiếp tục<br /> nghiên cứu với số lượng lớn hơn.<br /> Việc điều trị, phòng ngừa và phát hiện loét<br /> vùng cùng cụt luôn là thách thức đối với nhân<br /> viên y tế, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và xã<br /> hội. Điều trị cần phối hợp tốt giữa bác sĩ, điều<br /> dưỡng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, bệnh nhân,<br /> người nhà…cũng cần phối hợp tốt giữa các<br /> chuyên khoa: Tạo hình, nội tiết, tim mạch, phục<br /> hồi chức năng…để mang lại kết quả tốt.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Bluestein D, Javaheri A. (2008). Pressure ulcers: prevention,<br /> evaluation, and management. Am Fam Physician, 78(10):<br /> 1186-1194.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Edmonds M, Bates M, Doxford M, et al (2000). New<br /> treatments in ulcer healing and wound infection. Diabetes<br /> Metab Res Rev, 16(1): S51-4.<br /> Fonder MA, Lazarus GS, Cowan DA, Aronson-Cook B, Kohli<br /> AR, Mamelak AJ. (2008). Treating the chronic wound: a<br /> practical approach to the care of nonhealing wounds and<br /> wound care dressings. J Am Acad Dermatol, 58(2): 185-206.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Karl, T., Modic, P. K., and Voss, E. U.(2004). Indications and<br /> results of V.A.C. therapy treatment in vascular surgery: State<br /> of the art and treatment of chronic wounds. Zentralbl. Chir,<br /> 129: 74.<br /> Smith N (2004). The benefits of VAC therapy in the<br /> management of pressure ulcers. Br J Nurs, 13 (22): 1359-65.<br /> <br /> 247<br /> <br />