Điều trị viêm phổi bệnh viện do staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)

Tổng Quan<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO STAPHYLOCOCCUS AUREUS<br /> KHÁNG METHICILLIN (MRSA)<br /> Trần Văn Ngọc*<br /> <br /> ĐẠI CƯƠNGVỀ VIÊM PHỔI BỆNHVIỆN<br /> Viêm phổi bệnh viện (VPBV) (hospital<br /> acquired pneumonia - HAP, nosocomial<br /> pneumonia - NP) = viêm phổi mắc phải trong<br /> bệnh viện (hospital acquired pneumonia –<br /> HAP): là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập<br /> viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp<br /> hay nhiễm trùng và không có tổn thương mới<br /> hay tiến triển trên X quang ngực trước 48 giờ<br /> nhập viện.<br /> Viêm phổi kết hợp thở máy (VPTM)<br /> (ventilation associated pneumonia – VAP): là<br /> viêm phổi xảy ra sau 48 -72 giờ thở máy. Đây là<br /> hình thái viêm phổi thường xảy ra khi bệnh<br /> nhân nằm tại phòng săn sóc đặc biệt (ICU)<br /> Viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế<br /> (VPCSYT) (healthcare associated pneumonia –<br /> HCAP): là hình thái viêm phổi cũng được xem<br /> như là một bộ phận của VPBV do phổ vi<br /> khuẩn tương tự như VPBV thực sự. Khi bệnh<br /> nhân được chăm sóc hay điều trị như sau<br /> được xem là VPCSYT:<br /> Đã nhập viện > 48 giờ trong vòng 90 ngày kể<br /> từ ngày nhiễm trùng.<br /> Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm<br /> chăm sóc dài hạn.<br /> Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị<br /> trong thời gian gần đây hay chăm sóc vết thương<br /> trong vòng 30 ngày.<br /> Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn<br /> vị chạy thận.<br /> Như vậy từ ngữ VPBV ở đây bao gồm cả<br /> viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, viêm phổi<br /> thở máy và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế(1).<br /> <br /> Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) và viêm<br /> phổi kết hợp với chăm sóc y tế (VPCSYT) do vi<br /> khuẩn kháng thuốc ngày càng gia tăng nhanh<br /> chóng gây khó khăn trong điều trị kháng sinh<br /> ban đầu làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian<br /> nằm viện và tăng chi phí điều trị(1).<br /> <br /> VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO S. AUREUS<br /> KHÁNG METHICILLINE (MRSA):<br /> Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo<br /> và cs, trong nghiên cứu đa trung tâm năm 2010<br /> tại các bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí minh<br /> như Chợ Rẫy, Nhân dân Gia Định, Thống Nhất,<br /> bệnh viện 175 và Đại Học Y Dược TP Hồ Chí<br /> Minh, với tổng số 785 chủng, tỉ lệ viêm phổi<br /> bệnh viện do vi khuẩn gram âm chiếm đa số với<br /> 87,4% và trong đó cao nhất là Klebsiella spp<br /> (32,99%) Acinetobacter spp (25,99%),Pseudomonas<br /> spp (12,48%), E. coli (8,79%). Vi khuẩn gram<br /> dương chiếm 12,61% chủ yếu là S.aureus (4,97%)<br /> và S.coagulase âm (4,33%)(10).<br /> Tại các nước Châu á: VPBV tại các quốc gia<br /> Châu á trung bình từ 5-10 ca /1000 nhập viện,<br /> tương tự như các quốc gia phát triển(2).<br /> Có hai khuynh hướng nổi bật: vi khuẩn<br /> Acinetobacter spp gây viêm phổi bệnh viện ngày<br /> càng gia tăng tại các nước Châu á, chủ yếu tại<br /> Malaysia (23%), Thailand (28%), Pakistan (58,5%)<br /> và India (41,8% nhiễm trùng bệnh viện). Trong<br /> khi đó, S.aureus kháng methicillin (MRSA) là<br /> nguyên nhân thường gặp nhất tại Korea (23,5%<br /> % VPBV) và Đài loan (22 %)(2). Trong nghiên cứu<br /> SMART từ 2000-2005 tại Đài loan, 73% S.aureus là<br /> MRSA. Tác nhân thường gặp nhất tại ICU là<br /> S.aureus, P.aeruginosa, klebsiella spp và A.<br /> baumannii(2).<br /> <br /> Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV),<br /> * Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy, BM Nội ĐHYD TP HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS Trần Văn Ngọc<br /> ĐT: Email:<br /> <br /> 38<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> ĐỀ KHÁNGKHÁNGSINHCỦA S.AUREUS<br /> Cơ chế đề kháng của S.aureus: có 3 cơ chế<br /> kháng vancomycin của tụ cầu:<br /> Vi khuẩn sản xuất men betalactamase bất<br /> hoạt vancomycin.<br /> Tái cấu trúc lớp peptidoglycan thành tế bào<br /> vi khuẩn không cho vancomycin gắn vào thành<br /> tế bào vi khuẩn.<br /> Dầy lớp peptidoglycan làm cho kháng sinh<br /> xâm nhập vào tế bào vi khuẩn bị nhốt trong lớp<br /> màng tế bào.<br /> MRSA hiện nay chiếm từ 70-80% trong<br /> nhiễm trùng S.aureus trong bệnh viện, gây kháng<br /> cao với betalactam bao gồm cephalosporin các<br /> thế hệ và carbapenem. Mặc dù nhạy cảm của<br /> MRSA với vancomycin còn rất cao trên khảo sát<br /> qua test nhậy cảm, nhưng MIC của S.aureus đối<br /> với vancomycin gia tăng làm cho điều trị<br /> vancomycin trên lâm làng đạt kết quả không cao<br /> và cần thay thế vancomycin bằng kháng sinh<br /> khác hiệu quả hơn (6,7,9,12,13,14).<br /> Tại Việt nam, nghiên cứu trên 100 chủng<br /> S.aureus năm 2008, Trần thị thanh Nga nhận thấy<br /> 100% các chủng S.aureus có MIC ≥1,5 mg/l và<br /> 51% có MIC ≥ 2mg/l. Nghiên cứu này mới chỉ<br /> khảo sát trên in vitro và chưa đánh giá tương<br /> quan giữa MIC cao và kết quả điều trị<br /> vancomycin trên lâm sàng(15).<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> nhân này kháng cao với các kháng sinh<br /> Amikacin<br /> 68,1%,<br /> ciprofloxacin<br /> 70,2%,<br /> clindamycin 82,6% oxacillin 69,9%, teicoplanin<br /> 0,3% và vancomycin 0%.<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ STAPHYLOCOCCUS AUREUS<br /> KHÁNG METHICILLIN (MRSA)<br /> Tiếp cận điều trị VPBV, VPTM và VPCSYT<br /> Phương pháp tiếp cận hiện nay đối với điều<br /> trị ban đầu theo kinh nghiệm là điều trị kháng<br /> sinh mạnh, phổ rộng, thích hợp ngay từ đầu cho<br /> phần lớn VPBV do vi khuẩn đa kháng, bệnh<br /> nhân có yếu tố nguy cơ cao. Sau khi bệnh nhân<br /> cải thiện lâm sàng và có kết quả vi sinh, điều trị<br /> kháng sinh sẽ thu hẹp lại nhằm tránh kháng<br /> thuốc, giảm chi phí.(1)<br /> Tuy nhiên, nguyên nhân gây VPBV rất nhiều<br /> và tình hình đề kháng cũng rất thay đổi tùy bệnh<br /> viện, các khoa và đơn vị ICU, nên cần có những<br /> nghiên cứu các dữ kiện vi sinh tại chỗ thường<br /> xuyên nhằm cập nhật nhanh chóng tình hình<br /> kháng thuốc kháng sinh để điều trị thích hợp và<br /> đầy đủ<br /> <br /> Tóm lược các bước cần lưu ý trước khi<br /> dùng kháng sinh trong VPBV, VPTM và<br /> VPCSYT(1)<br /> Tác nhân gây bệnh<br /> Vi khuẩn chủ yếu tại bệnh viện, khoa phòng<br /> và tính kháng thuốc của những tác nhân này.<br /> <br /> 50<br /> <br /> Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL.<br /> <br /> 40<br /> <br /> Tỉ lệ MRSA.<br /> Những tác nhân khác (nấm, legionella, kỵ<br /> khí …). Cần thực hiện cấy định lượng trước khi<br /> bắt đầu sử dụng kháng sinh.<br /> <br /> 30<br /> 20<br /> <br /> Bệnh nhân<br /> 10<br /> <br /> Tình trạng dinh dưỡng.<br /> <br /> 0<br /> 0.5<br /> <br /> 0.75<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1.5<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2.5<br /> <br /> Biểu đồ 1: MIC90 của MRSA đối với vancomycine<br /> Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của<br /> S.aureus tại bệnh viện Chợ Rẫy 2010 cho thấy tác<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Nguy cơ tạo khúm vi khuẩn nội tại hay<br /> ngoại lai (dụng cụ điều trị, nội khí quản,<br /> catheter, dây máy thở …).<br /> Kháng sinh đã dùng trước đây.<br /> Tác dụng phụ của kháng sinh.<br /> <br /> 39<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Bệnh đi kèm.<br /> Những tác nhân thường gây kháng thuốc<br /> ngày càng gia tăng trong môi trường bệnh<br /> viện làm cho việc điều trị kháng sinh trở nên<br /> không thích hợp như Acinetobacter baumannii,<br /> Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriacea sinh<br /> ESBL, MRSA (1,8). Cần phối hợp điều trị khi<br /> nghi ngờ nhiễm trùng do những tác nhân này<br /> hay VPBV nặng nhằm hạn chế điều trị không<br /> thích hợp.<br /> Lý Ngọc Kính và cs nhận thấy tại các khoa<br /> ICU trong cả nước tỉ lệ dùng kháng sinh không<br /> thích hợp là 74% và tăng lên 86% nếu do tác<br /> nhân là Acinetobacter spp.(8).<br /> Là tác nhân thường gặp trong nhiễm trùng<br /> bệnh viện hay viêm phổi bệnh viện đặc biệt<br /> S.aureus kháng methicillin (MRSA) chiếm 70-80%<br /> nhiễm trùng S.aureus trong bệnh viện và có tỉ lệ<br /> tử vong cao. Andrew Deryke và cs tiến hành<br /> nghiên cứu về dịch tễ học, điều trị và tử vong do<br /> viêm phổi bệnh viện có nhiễm trùng huyết do S.<br /> aureus trên 206 bệnh nhân trong 5 năm từ 19992004 nhận thấy rằng viêm phổi do S.aureus phát<br /> triển chậm trên bệnh nhân thở máy tại ICU và tử<br /> vong 55,5% so với tử vong chung và không có sự<br /> khác nhau về tử vong và thời gian nằm viện giữa<br /> điều trị thích hợp sớm và điều trị thích hợp trễ,<br /> giữa VPBV do S.aureus nhậy methicillin và<br /> kháng methicillin khi điều trị vancomycin. Kết<br /> quả từ nghiên cứu này cũng phù hợp với nghiên<br /> cứu của Osmon và cs (11). Điều này cho thấy nhu<br /> cầu một thuốc mới ngoài vancomycin trong điều<br /> trị tác nhân này(3).<br /> Oxacillin, nafcillin và cefazolin được dùng<br /> cho nhiễm trùng MSSA. Vancomycine được xem<br /> là tiêu chuẩn vàng điều trị MRSA trước đây.<br /> Trong vòng 2 thập niên qua MIC gia tăng làm<br /> giảm nhạy cảm với vancomycin (MIC trung gian<br /> (vancomycin intermediate susceptibility S. aureus<br /> (VISA)) với MICs 4–8 mg/l hay kháng hoàn toàn<br /> (vancomycin-resistant S. aureus (VRSA)) với<br /> MICs >8 mg/l. ngoài ra, một số chủng MRSA có<br /> <br /> 40<br /> <br /> hiện tượng giảm nhạy cảm với vancomycin,<br /> (MIC creep). Những vi khuẩn này vẫn còn nhạy<br /> bằng test nhạy cảm nhưng cần nồng độ cao<br /> vancomycin gần mức trung gian để ức chế vi<br /> khuẩn (MIC # 2 mg/l). Lodise và cs nhận thấy<br /> rằng bệnh nhân có MICs >1.5 mg/l sẽ thất bại<br /> điều trị gấp 2,4 lần so với bệnh nhân có MICs<br /> 5 ngày trong BV + kháng sinh trước đó)?<br /> Hoặc 1 yếu tố nguy cơn và phết thanh khí quản dương tính cầu trùng Gram (+)<br /> <br /> Có<br /> Điều trị theo kinh nghiệm MRSA<br /> KHÔNG<br /> <br /> Suy thận hoặc sử dụng aminoglycoside<br /> hoặc tuổi > 65<br /> <br /> Vancomycin<br /> /Teicoplanin<br /> <br /> CÓ<br /> <br /> Linezolid<br /> <br /> MSSA<br /> Oxacillin<br /> (nếu không dị<br /> ứng PCN)<br /> <br /> MRSA<br /> <br /> Cấy/Đáp ứng<br /> <br /> Ngưng vancomycin và<br /> sử dụng linezolid<br /> <br /> Cấy âm tính:<br /> Ngưng thuốc<br /> <br /> Đ<br /> áp ứ<br /> ng LS<br /> Đáp<br /> ứng<br /> KHÔNG<br /> <br /> Nếu vancomycin  chuyển sang linezolid<br /> Nếu linezolid<br />  Thêm rifampin<br /> <br /> CÓ<br /> <br /> Tiếp tục<br /> <br /> Sơ đồ: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn do MRSA (10)<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> American Thoracic Society Documents. Guidelines for the<br /> Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia.Statement<br /> of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases<br /> Society of America was approved by the ATS Board of<br /> Directors, December 2004 and the IDSA Guideline<br /> Chawia R (2008). Epidemiology, etiology, and diagnosis of<br /> hospital –acquired pneumonia and ventilator-associated<br /> pneumonia in Asian countries.Am J Infect control.Vol.36, No.4<br /> Supplement 2; 36: s93-100.<br /> De Ryke CA, Lodise TP et al (2005). Epidemiology, Treatment,<br /> and Outcomes of Nosocomial Bacteremic Staphylococcus aureus<br /> Pneumonia. Chest. 128:1414 –1422<br /> Đồng Thị Nghiêm (2011). Đánh giá mối tương quan giữa<br /> nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin với hiệu quả điều trị<br /> lâm sàng trong nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus. Luận<br /> văn thạc sỹ y học – Đại học Y Dược TP HCM.<br /> Leroy O, Giradie P, Yazdanpanah Y, et al (2002) Hospitalacquired pneumonia: microbiological data and potential<br /> adequacy of antimicrobial regimens. Eur Respir J;20: 432–439.<br /> Levita KH, Donald IH, et al (2006). High-Dose Vancomycin<br /> Therapy for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus<br /> Infections.Efficacy and Toxicity. Arch Intern Med;166:2138-2144<br /> Lodise TP, Graves J, Evans A, et al (2008). Relationship<br /> between Vancomycin MIC and Failure among Patients with<br /> Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia<br /> Treated with Vancomycin.Antimicrobial Agents And<br /> Chemotherapy, Vol. 52, No. 9, p. 3315–3320.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> Lý Ngọc Kính, Ngô Thi Bich Hà (2010). Tìm hiểu thực trạng<br /> sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn<br /> vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh. Nghiệm<br /> thu đề tài cấp Bộ.<br /> Musta AC, Riederer K, et al (2009). Vancomycin MIC plus<br /> Heteroresistance and Outcome of Methicillin-Resistant<br /> Staphylococcus aureus Bacteremia: Trends over 11<br /> Years.Journal Of Clinical Microbiology.Vol. 47, No. 6.,<br /> p.1640–1644<br /> Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga, Trần Thị Thanh Nga, và<br /> cs (2012). Chọn lưa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm<br /> khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP HCM. Y học TP<br /> HCM, chuyên đề Nội Khoa II, PB tập 16, số 1: tr 206-214.<br /> Niederman MS (2009). Treatment options for nosocomial<br /> pneumonia due to MRSA. Journal of Infection, Volume 59, S25S31.<br /> Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình (2005). Tình hình đề kháng<br /> kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus. kết quả<br /> nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi khuẩn<br /> và hiệu quả in vitro của linezolide. Tạp chí y học thực hành.<br /> Công trình nghiên cứu khoa học – hội nghị bệnh phổi toàn<br /> quốc Cần Thơ, số 513 tr 244-248<br /> Sakoulas G, Moise-Broder PA et al (2004). Relationship of<br /> MIC and Bactericidal Activity to Efficacy of Vancomycin for<br /> Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus<br /> Bacteremia. Journal Of Clinical Microbiology, p. 2398–<br /> 2402.Vol. 42, No. 6<br /> Soriano A, Marco F et al (2008). Influence of Vancomycin<br /> Minimum Inhibitory Concentration on the Treatment of<br /> Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia.<br /> <br /> 41<br /> <br /> Tổng Quan<br /> <br /> 15.<br /> <br /> 42<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Clinical Infectious Diseases; 46:193–200.<br /> Trần Thị Thanh Nga và cs (2009). Kết quả khảo sát nồng độ ức<br /> chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng Staphylococcus<br /> aureus được phân lập tại BV Chợ Rẫy từ tháng 5-8/2008. Y<br /> <br /> 16.<br /> <br /> Hoc TP HCM, chuyên đề HNKHKT Bệnh viện Chọ Rẫy. Tập<br /> 13, phụ bản của số 1 tr 295-299 .<br /> Wunderink RG (2011). New antibiotics for VAP. Eur Respir..<br /> 53, 48–53.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br />