Gây mê sử dụng mặt nạ thanh quản cải tiến proseal cho can thiệp nội soi tiết niệu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> GÂY MÊ SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH QUẢN CẢI TIẾN PROSEAL<br /> <br /> CHO CAN THIỆP NỘI SOI TIẾT NIỆU<br /> Nguyễn Anh Tuấn*, Nguyễn Hoàng Đức** và cộng sự<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây mê sử dụng mặt nạ thanh quản cải tiến (PLMA) cho<br /> các can thiệp nội soi đường tiết niệu<br /> Phương pháp nghiên cứu: Tổng kết phân tích những trường hợp gây mê có sử dụng PLMA từ 1-12/2006<br /> tại BVĐHYD. Tổng kết tập trung vào các can thiệp theo vùng, cách sử dụng và một số biến chứng hay gặp khi<br /> sử dụng PLMA.<br /> Kết quả: 280 trường hợp can thiệp nội soi tiết niệu: 205 trường hợp tán sỏi (141 niệu quản vùng chậu; 29<br /> tán sỏi niệu quản lưng; 36 vùng bàng quang-niệu đao); 71 trường hợp can thiệp khác vùng niệu quản; 3 trường<br /> hợp chuyển sang phẫu thuật và 1 trường hợp kết hợp với phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Thuốc chủ yếu sử dụng<br /> để khởi mê và duy trì mê chủ yếu là Propofol (98,57%) và Isofluranc(98,21%). Tất cả các trường hợp đặt PLMA<br /> đều không sử dụng thuốc giãn cơ. Tỷ lệ đặt PLMA thành công bằng phương pháp “ngón tay”sau một lần đặt là<br /> 92,86%; sau hai lần đặt là 4,3%. Bảy trường hợp (2,50%) đặt PLMA lần thứ 3 với kỹ thuật đặt qua nòng dẫn, 1<br /> trường hợp (0,34%) đặt PLMA thất bại phải chuyển sang đặt nội khí quản. Thời gian trung bình để đặt PLMA<br /> là 20 giây. Kiểu thở của bệnh nhân trong quá trình duy trì mê lần lượt là: tự thở hoàn toàn 48,85% ; tự thở kết<br /> hợp thở hỗ trợ theo yêu cầu của can thiệp có hoặc không thêm thuốc giãn cơ 48,92%; thở hỗ trợ hoàn toàn 3,23%.<br /> Hai trường hợp xuất hiện trào ngược dịch vị qua ống dẫn của PLMA nhưng không có biểu hiện của hiện tượng<br /> hít sặc trên lâm sàng. Một trường hợp sốc phản vệ xảy ra sau khi gây mê nhưng đã được điều trị thành công. Hai<br /> trường hợp xuất hiện trào ngược dịch vị qua ống dẫn của PLMA nhưng không có biểu hiện của hiện tượng hít<br /> sặc trên lâm sàng. Một số biến cố nhỏ với tỉ lệ thấp liên quan đến việc sử dụng PLMA là ho ruớn, đau họng và<br /> chảy máu vùng họng miệng.<br /> Kết luận: Gây mê sử dụng PLMA tỏ ra an toàn và phù hợp với các phẫu can thiệp nội soi tiết niệu. Kiểm<br /> soát đường thở nhanh chóng và hiệu quả sau moät laàn ñaët, đặt không cần sử dụng thuốc giãn cơ cho phép hồi<br /> tỉnh nhanh, khả năng bảo vệ đường thở khỏi hiện tượng hít sặc khi trào ngược xảy ra là những ưu điểm nổi bật<br /> cuả PLMA khi sử dụng trong gây mê. PLMA giúp người gây mê chủ động đối phó với các biến cố phát sinh<br /> trong quá trình phẫu thuật và gây mê<br /> <br /> ABSTRACT<br /> GENERAL ANESTHESIA USING PROSEAL LARYNGEAL MASK AIRWAY FOR UROLOGICAL<br /> ENDOSCOPIC PROCEDURES<br /> Nguyen Anh Tuan, Nguyen Hoang Duc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 258 - 261<br /> Purpose of study: This study examines the efficacies of general anesthesia (GA) using Proseal laryngeal<br /> mask airway (PLMA) for urological endoscopic procedures at University Medical Center (UMC)<br /> Material and methods: Prospective data was recorded by the anesthesiologists-in-charge of urological<br /> endoscopic procedures underwent GA using PLMA over one year period (January to December 2006). The<br /> analysis focused on types of procedures, characteristics of usage of PLMA<br /> * Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện Đại Học Y Dược<br /> ** Phân khoa Tiết Niệu, Bệnh viện Đại Học Y Dược<br /> <br /> Niệu Khoa<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Results: 280 cases were analyzed; 205 of lithotripsy, 71 of different techniques, and 4 of combination with<br /> laparoscopic surgery. Main anesthetic agents for induction and maintenance were propofol (98.57%), isoflurane<br /> (98.21%). Success rate in first and second attempt by digital insertion technique without muscle relaxants was<br /> 92.96%, 4.3% respectively. Gum elastic bougie guided technique used in 7 cases (2.50%). Endotracheal tube was<br /> replaced PLMA in one case (0.34%). Time to achieve effective airway control was 20 sec. Mode of ventilation<br /> during anesthesia was spontaneous (47.85%), spontaneous – controlled combination without /with muscle<br /> relaxants adjusted (54.4%), and controlled (3.23%). Gastric regurgitation occurred in 2 cases when PLMA in<br /> place, but no signs of pulmonary aspiration detected clinically. Severe anaphylactic reaction occurred in one case<br /> but treated successfully. Minor complications such as cough, minor trauma of mouth cavity, sore throat was<br /> observed in low rate.<br /> Conclusion: GA using PLMA was safe and appropriate for urological endoscopic procedures. Easy insertion<br /> with high success rate, insertion without muscle relaxants, and possibility of airway protection from gastric<br /> content regurgitation was some most significant benefits of PLMA. PLMA was helpful to control the unpredicted<br /> events during anesthesia and surgery<br /> vào tính chất can thiệp theo vùng. Một số đặc<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> tính và biến cố liên quan đến việc sử dụng<br /> Sử dụng mask thanh quản (LMA –Laryngeal<br /> PLMA cũng được bàn luận<br /> Mask Airway) trong gây mê là một xu hướng<br /> KẾT QUẢ<br /> của gây mê hiện đại đặc biệt là với những can<br /> thiệp ít xâm lấn, thời gian can thiệp ngắn, phù<br /> Trong năm 2006 có khoảng 1000 bệnh nhân<br /> hợp với mô hình bệnh nhân về trong ngày<br /> đã được gây mê toàn thân sử dụng PLMA tại<br /> khoa phẫu thuật gây mê hồi sức, BVĐHYD.<br /> (ambulatory surgery)<br /> Tổng kết đưới đây là 280 các trường hơp gây mê<br /> Mask thanh quản (MTQ) hai nòng ProSeal<br /> sử dụng PLMA cho thủ thuật tán sỏi nội soi và<br /> (Proseal Laryngeal Mask Airway - PLMA) là<br /> can thiệp nội soi khác qua đường niệu đạo<br /> một phương tiện kiểm soát đường thở cải tiến<br /> dựa trên MTQ cổ điển (classic laryngeal mask<br /> airway – cLMA) thích hợp với gây mê trong<br /> được sử dụng trong gây mê từ năm 2000, PLMA<br /> nhanh chóng nhận được những đánh giá tích<br /> cực của những người làm gây mê 1,2. Từ 5/2005<br /> tại Bệnh viện Đại Học Y Dược (BVĐHYD) chúng<br /> tôi bắt đầu sử dụng PLMA trong gây mê hàng<br /> ngày cho nhiều loại phẫu thuật trong đó có phẫu<br /> thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật nội soi sau<br /> phúc mạc4. Trong bài báo này chúng tôi tổng kết<br /> và đưa ra một số nhận xét của phương pháp gây<br /> mê sử dụng PLMA cho phương pháp can thiệp<br /> nội soi tiết niệu tại BVĐHYD trong năm 2006.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tồng kết phân tích số liệu các bệnh nhân<br /> được can thiệp nội soi đường tiết niệu bằng<br /> phương pháp gây mê toàn thể có sử dụng<br /> PLMA trong thòi gian một năm (từ 1-12/2006) tại<br /> Bệnh viện đại học Y Dược. Tổng kết tập trung<br /> <br /> Niệu<br /> Khoa<br /> 2<br /> <br /> Bảng 1: Các loại can thiệp và thời gian trung bình<br /> của can thiệp<br /> Thời gian<br /> Số lượng<br /> kéo dài thủ<br /> 280<br /> thuật<br /> Nội soi tán sỏi đoạn chậu, nội<br /> 140<br /> 30 phút<br /> thành<br /> (50,00%) (10 – 140)<br /> 29 (10,<br /> 40 phút<br /> Nội soi tán sỏi đoạn lưng<br /> 35%)<br /> (15 – 120)<br /> 36 (12,<br /> 30 phút<br /> Nội soi bàng quang, niệu đạo<br /> 85%)<br /> (10 –120)<br /> 20 phút<br /> Soi niệu quản kết hợp thủ thuật 71 (25,<br /> khác<br /> 35%)<br /> (5 – 120)<br /> Chuyển sang mổ nội soi hông<br /> 2<br /> 100 phút<br /> lưng<br /> Chuyển sang mổ hở<br /> 1 (1, 45%)<br /> Các loại thủ thuật<br /> <br /> Kết hợp mổ cắt nội soi túi mật<br /> <br /> 1<br /> <br /> (90 – 180)<br /> <br /> Thủ thuật khác bao gồm: đặt và rút sonde JJ,<br /> chụp UPR, xẻ rộng niệu quản, soi niệu quản<br /> chẩn đoán<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Bảng 2: Thời gian đặt PLMA và số lần đặt PLMA<br /> Thời gian trung bình 1 lần đặt<br /> 20 giây (10 – 90)<br /> Đặt thành công sau 1 lần 260 trường hợp (92,86%)<br /> Đặt thành công sau 2 lần<br /> 12 trường hợp (4, 30%)<br /> Đặt thành công sau 3 lần<br /> 7 trường hợp (2, 50%)<br /> Đặt thất bại, chuyển sang NKQ 1 trường hợp (0, 34%)<br /> Thời gian rút ống sau thủ thuật<br /> 8 phút (2 – 20)<br /> kết thúc<br /> <br /> Kỹ thuật đặt chủ yếu dùng phương pháp<br /> “ngón tay” (digital insertion). Phương pháp đặt<br /> qua nòng dẫn (Gum Elastic Bougie - guided<br /> railroading) sử dụng trong các trường hợp đặt<br /> lần 3. Một trường hợp chuyển sang NKQ do đặt<br /> PLMA thất bại, SpO2 < 90%<br /> Bảng 3: Các thuốc khởi mê và duy trì mê<br /> Propofol Etomydate Isoflurane Servoflurane<br /> Thuốc 276 (98, 4 (1, 43%)<br /> khởi mê 57%)<br /> Duy trì<br /> 275 (98,<br /> 5 (1, 79%)<br /> mê<br /> 21%)<br /> <br /> * Thuốc khởi mê chủ yếu là Propofol,<br /> Etomidate dùng cho các trường hợp ASA 3,<br /> thuốc duy trì mê chủ yếu dùng khí mê<br /> Isoflurane<br /> Bảng 4: Phương pháp điều khiển hô hấp trong gây<br /> mê<br /> <br /> Tự thở hoàn toàn<br /> (47,85%)<br /> Phối hợp (48,92%)<br /> Thở máy (3,23%)<br /> <br /> Có sử dụng<br /> thuốc giãn cơ<br /> 0<br /> <br /> Không sử dụng<br /> thuốc giãn cơ<br /> 134<br /> <br /> 56<br /> 4<br /> <br /> 81<br /> 5<br /> <br /> *Thở phối hợp: để bệnh nhân tự thở, bóp<br /> bóng hỗ trợ hoặc chuyển sang thở máy nếu bệnh<br /> nhân ngừng thở lâu (> 30 giây), hoặc bệnh nhân<br /> có hiện tượng “gồng”, hoặc khi phẫu thuật viên<br /> yêu cầu<br /> Bảng 5: Một số biến cố liên quan đến gây mê<br /> Biến cố<br /> <br /> Đặt<br /> Duy trì mê<br /> PLMA<br /> Phản xạ ho rướn<br /> 6 (2,1%)<br /> Tiếng rít thanh quản 4 (1,42%) 2 (0, 78%)<br /> nhẹ<br /> Chảy máu (Blood 7 (2,50%)<br /> staining)<br /> Trào ngược<br /> 2 (0,78%)<br /> Đau họng nhẹ<br /> Shock phản vệ<br /> 1 (0,34%)<br /> <br /> Niệu Khoa<br /> <br /> Rút PLMA<br /> và hồi tỉnh<br /> 5 (1,78%)<br /> <br /> 8 (2,85%)<br /> <br /> 10 (3,50%)<br /> <br /> Chuyển đặt NKQ<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 1 (0,34%)<br /> <br /> * Hai trường hợp chụp UPR thấy có hội<br /> chứng hẹp khúc nối bể thận – niệu quản.<br /> Chuyển sang mổ tạo hình khúc nối bể thận –<br /> niệu quản bằng phương pháp nội soi hông lưng<br /> có hiện tượng trào ngược xuất hiện dịch tiêu hoá<br /> > 100ml qua nhánh dẫn lưu (Drain Tube – DT).<br /> Trường hợp thứ nhất tại xảy ra khi đặt bệnh<br /> nhân sang tư thế nằm nghiêng. Trường hợp thứ<br /> hai khi bệnh nhân xuất hiện nấc cụt sau khi kết<br /> thúc phẫu thuật (nhưng cịn ống PLMA). Không<br /> thấy có biểu hít sặc phổi trên lâm sàng. Trên<br /> phim chụp Xquang phổi kiểm tra sau biến cố 6<br /> giờ không có thay đổi so với truớc mổ.<br /> * Shock phản vệ xảy ra sau khởi mê propol<br /> và fentanyl ở một trường hợp dự định chụp<br /> UPR. Biểu hiện huyết áp tụt, nhịp tim nhanh và<br /> không đều, nổi mẩn đỏ tòan thân. Đặt PLMA<br /> bằng kỹ thuật “ngón tay” để kiểm soát hô hấp<br /> và duy trì huyết áp bằng Adrenaline. Bệnh nhân<br /> trở lại tình trạng ổn định sau 10 phút<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Thời gian kéo dài của các can thiệp nội soi<br /> niệu khoa thường không dài quá 60 phút, thích<br /> hợp với mô hình phẫu thuật về trong ngày. Tuy<br /> vậy có một số trường hợp kéo dài thời gian vì<br /> phải chuyển sang phẫu thuật<br /> Kỹ thuật đặt PLMA bằng tay rất đơn giản,<br /> nhanh, không cần sử dụng đèn soi thanh quản<br /> (laryngoscopy) và có tỷ lệ thành công cao chỉ sau<br /> một lần đặt. Cách đặt này giảm được phản xạ ho<br /> rướn, hạn chế những biến đổi huyết động có hại<br /> liên quan đến động tác đặt đèn soi thanh quản.<br /> Khác với ống nội khí quản (NKQ), hệ thống<br /> bóng chèn (cuff) của PLMA ôm bên ngoài thanh<br /> môn, giảm được nguy cơ chấn thương thanh khí quản(1,2).<br /> Propofol là một thuốc mê gây ngủ nhanh,<br /> êm dịu, ức chế rất tốt các phản xạ hầu họng,<br /> thích hợp với kỹ thuật đặt PLMA mà không cần<br /> sử dụng các thuốc giãn cơ. Propofol cũng thích<br /> hợp với các phẫu thuật về trong ngày vì ít gây<br /> nên hiện tượng nôn và buồn nôn sau gây mê.<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> Chúng tôi duy trì mê bằng cách để bệnh<br /> nhân tự thở hỗn hợp khí Oxy trộn lẫn thuốc mê<br /> bốc hơi (Isoflurane, Servoflurane). Trong trường<br /> hợp nhịp tự thở của bệnh nhân cản trở thao tác<br /> của phẫu thuật viên, chúng tôi chủ động chuyển<br /> sang chế độ thở hỗ trợ (thở máy hoặc bóp tay)<br /> kết hợp với tăng thêm độ sâu gây mê bằng các<br /> thuốc mê bốc hơi hoặc thuốc giảm đau Fentanyl.<br /> Thêm một liều nhỏ các thuốc giãn cơ giúp việc<br /> điều khiển phương pháp thở dễ hơn, tránh nguy<br /> cơ chấn thương đường tiết niệu do máy soi gây<br /> nên. Hạn chế sử dụng thuốc giãn cơ cũng góp<br /> phần giảm được nguy cơ suy hô hấp do tác<br /> động tồn dư của thuốc, giúp cho việc rút ống<br /> sớm và rút ngắn thời gian hậu phẫu (fast<br /> tracking recovery).<br /> PLMA có hai cải tiến chủ yếu so với MTQ cổ<br /> điển là a, hệ thống bóng chèn “lưng” (dorsal<br /> cuff) và bóng chèn “bụng” (ventral cuff) làm<br /> tăng áp lực kín đường thở (airway seal pressure)<br /> b, nhánh dẫn lưu (Drain Tube -DT) phân lập<br /> đường thở và đường tiêu hóa nhằm phòng ngừa<br /> biến chứng hít sặc phổi (pulmonary aspiration)<br /> nếu hiện tượng trào ngược xảy ra (regugitation).<br /> Hai trường hợp có xảy ra hiện tượng trào ngược<br /> dịch tiêu hóa qua nhánh DT nhưng không có<br /> biểu hiện hít sặc phổi trên lâm sàng đã chứng<br /> minh tác dụng của cải tiến này.<br /> PLMA đã được sử dụng thay thế NKQ và<br /> MTQ cổ điển trong gây mê thông khí áp lực cao<br /> (hight pressure controlled ventilation) ví dụ như<br /> cho phẫu thuật nội soi có bơm hơi. PLMA cũng<br /> đã được sử dụng để gây mê cho các phẫu thuât<br /> nội soi hông lưng(1,2,5)<br /> Shoc phản vệ là biến cố nguy hiểm và không<br /> phải là hiện tượng hiếm gặp trong gây mê. Kiểm<br /> soát hô hấp trong những tình huống shock xảy<br /> ra là ưu tiên hàng đầu. Nhờ có PLMA chúng tôi<br /> đã chủ động điều trị shock thành công. PLMA<br /> cũng là phương tiện kiểm soát đường thở ưu<br /> tiên trong các tình huống khẩn cấp(1.2).<br /> Thất bại trong việc đặt PLMA là vấn đề<br /> thường gặp ngay cả với những người có kinh<br /> nghiệm sử dụng MTQ. Sử dụng phương pháp<br /> <br /> Niệu<br /> Khoa<br /> 4<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đặt PLMA qua nòng dẫn cho phép nâng tỷ lệ<br /> thành công so với phương pháp đặt bằng ngón<br /> tay(12). Phải chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện<br /> kiểm soát hô hấp khác để thay thế khi cần thiết.<br /> PLMA chỉ là phương tiện kiểm soát đường thở<br /> bổ xung chứ không thể thay thế hoàn toàn NKQ<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Gây mê sử dụng PLMA bằng các thuốc mê<br /> êm dịu, tác dụng ngắn tỏ ra phù hợp với những<br /> can thiệp nội soi tiết niệu, thích hợp với bệnh<br /> nhân ngoại trú. PLMA cho phép kiểm soát<br /> đường thở nhanh và hiệu quả. PLMA cũng giúp<br /> người gây mê chủ động đối phó với các biến cố<br /> phát sinh trong quá trình phẫu thuật và gây mê.<br /> Huấn luyện và sử dụng PLMA đúng chỉ định là<br /> chìa khóa đảm bảo an toàn và hiệu quả của<br /> phương pháp gây mê này.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> 6<br /> <br /> Brimacombe. LMA ProSeal- Analysis of current<br /> knowledge and a complete practical guide; The Laryngeal<br /> Mask Company Limited 2004<br /> Cook TM, Lee G, Nolan JP. The ProSeal laryngeal mask<br /> airway: a review of the literature. Can J Anesth 2005;52:739<br /> -76<br /> Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh<br /> Phương. Phẫu thuật ít xâm hại trong tiết niệu học: Kỹ<br /> thuật nội soi niệu quản. Nhà xuất bản y học 2006<br /> Nguyễn Anh Tuấn. Kinh nghiệm sử dụng mask thanh<br /> quản cải tiến ProSeal trong gây mê cho phẫu thuật nội soi<br /> có bơm hơi. Hội nghị kiểm soát đường thở trên thanh mộn<br /> 8 -2006, TPHCM<br /> Nguyễn Anh Tuấn. PLMA tránh được hiện tượng hít sặc<br /> phổi khi trào ngược xảy ra: kinh nghiệm qua 3 trường<br /> hợp. Hội nghị gây mê hồi sức toàn quốc, Hải Phòng 2006<br /> Shew HC, Kimball W. Anesthesia for the Elderly and<br /> Urologic Surgery. Clinical Anesthesia Procedures of the<br /> Massachusetts General Hospital 2003:435-444<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008<br /> <br /> Niệu Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 5<br /> <br />