Kết hợp gây tê ngoài màng cứng và gây mê sử dụng mặt nạ thanh quản proseal cho phẫu thuật nội soi lớn ổ bụng

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> KẾT HỢP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG<br /> VÀ GÂY MÊ SỬ DỤNG MẶT NẠ THANH QUẢN PROSEAL<br /> CHO PHẪU THUẬT NỘI SOI LỚN Ổ BỤNG<br /> Nguyễn Anh Tuấn*, Nguyễn Văn Chừng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi của phương pháp kết hợp gây tê ngoài màng cứng (NMC) tăng cường và<br /> gây mê mặt nạ thanh quản (MNTQ) Proseal cho phẫu thuật nội soi lớn trong ổ bụng<br /> Phương pháp: Bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật nội soi lớn (PTNSL) đồng ý với phương pháp vô<br /> cảm tê ngoài màng cứng kết hợp mê MNTQ Proseal (TNMC/MPLMA). Đặt catheter NMC ở vùng ngực (T10 T12) hoặc vùng lưng (TL1-3). Liều thuốc tê bolus từ 5 - 10 ml Bupivacaine (0,25 - 0,5%) với 5 - 10 ml Lidocaine<br /> (1 - 2%). Khởi mê với Propofol (2mg/kg ) và Fentanyl (2mcg/kg) sau khi ức chế cảm giác đạt ở mức T12 - T4.<br /> Thông khí điều khiển IPPV (VT 8 - 12ml/kg) qua (MNTQP). Duy trì thuốc mê hô hấp hoặc thêm Propofol. Duy<br /> trì giảm đau trong mổ bằng cách truyền liên tục (5-15 ml/g) Bupivacaine 0,25 % + Fentanyl 2mcg/ml qua<br /> catheter NMC. Chỉ thêm thuốc dãn cơ (Rocuronium) hoặc Fentanyl tĩnh mạch nếu cần. Điều trị tụt huyết áp<br /> bằng truyền nhanh dịch hoặc bolus Ephedrine 5mg nếu cần. Sau khi mổ rút mặt nạ thanh quản Proseal khi BN<br /> làm theo lệnh. Giảm đau NMC sau mổ 24 – 48 g bằng Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 2mcg/ml (5 - 10 ml/g). Chỉ<br /> tiêu cơ bản để đánh giá hiệu quả của TNMC/MPLMA là tình trạng thuận lợi cho phẫu thuật mà không cần phải<br /> thêm thuốc giảm đau hoặc dãn cơ. Đánh giá giảm đau sau mổ trong 24g, theo dõi trung tiện trong 48g đầu, đánh<br /> giá tình trạng nhận biết trong mổ sau 48 g.<br /> Kết quả: Gây TNMC/MPLMA áp dụng cho 36 BN có chỉ định PTNSL (ASA I - III, từ 21 - 81 tuổi, mổ kéo<br /> dài 168 ± 55 phút, 34 TH phẫu thuật (PT) đại - trực tràng, 1 PT cắt dạ dày bán phần, 1 PT cắt gan). Kết quả<br /> trong mổ: 33 BN (94,3%) được phẫu thuật thuận lợi mà không cần phải thêm Rocuronium hoặc Fentanyl tĩnh<br /> mạch, 2 BN phải thêm Rocuronium và Fentanyl, 1 trường hợp đại tràng phải hoãn mổ vì tai biến tê tủy sống<br /> toàn bộ; Ephedrine được dùng 17 BN (48,6%) khi khởi mê, 26 BN (74,3%) khi duy trì mê; 30 (85,7%) được rút<br /> PLMA tại phòng mổ (6,4 ± 5,9 phút). Kết quả: 33 BN (94,3%) có điểm số đau sau mổ thấp (VAS 25 cm H2O thì đặt ống thông<br /> (sonde) dạ dày qua nhánh dẫn lưu và đặt thở<br /> máy áp lực dương tính với VT 8 - 10 ml/kg, tần<br /> số từ 10 – 14 lần/ phút. Duy trì thuốc mê chủ yếu<br /> bằng thuốc mê hô hấp ( Isoflurane hoặc<br /> Sevoflurane) hoặc có thể duy trì thêm Propofol<br /> 50 – 100 mg/g để bệnh nhân không có dấu hiệu<br /> chống máy<br /> Trong suốt quá trình mổ duy trì nồng độ<br /> thuốc tê Bupivacaine 0,25% kết hợp với Fentanyl<br /> 5mcg/ml qua catheter NMC với tốc độ từ 5 – 10<br /> ml/g. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu tỉnh hay có<br /> nhịp thở chống lại máy thì tăng liều thuốc mê<br /> duy trì. Nếu biện pháp này không có hiệu quả<br /> thì sẽ dùng thêm liều bolus Fentanyl từ 50 - 100<br /> <br /> 420<br /> <br /> mcg hoặc thuốc dãn cơ Rocuronium từ 5 – 10<br /> mg đường tĩnh mạch.<br /> Trong quá trình gây mê nếu huyết áp tối đa<br /> tụt quá mức 30 % so với giá trị ban đầu hoặc<br /> huyết áp trung bình (MAP) < 60 mm Hg thì<br /> truyền nhanh 200 - 300 ml dung dịch tinh thể.<br /> Nếu HA còn tụt thì tiêm 5 mg Ephedrine tĩnh<br /> mạch và nhắc lại sau 10 phút nếu thấy cần thiết.<br /> ET CO2 sẽ được điều chỉnh trong khoảng < 50<br /> mmHg bằng tăng thông khí<br /> Sau khi kết thúc phẫu thuật bệnh nhân sẽ<br /> được rút MNTQP khi bệnh nhân thở tốt (SpO2<br /> ≥ 95%, ET CO2 < 45 mmHg, nhịp thở ≥ 10<br /> lần/phút), có dấu hiệu nuốt hoặc làm theo<br /> lệnh. Ống thông (sonde) dạ dày cũng sẽ rút<br /> ngay và không để lưu sau mổ, trừ trường hợp<br /> mổ dạ dày thì ống thông dạ dày sẽ được đặt<br /> lại qua đường mũi hoặc theo yêu cầu của phẫu<br /> thuật viên (PTV).<br /> Giảm đau sau mổ được tiếp tục bằng TNMC<br /> với nồng độ Bupivacaine 0,1% kết hợp với<br /> Fentanyl 2mcg/ml, tốc độ duy trì từ 5 -10 ml/g và<br /> duy trì từ 24 – 72 g tùy nhu cầu bệnh nhân.<br /> Giảm đau phối hợp một cách hệ thống bằng<br /> Paracetamol I.V 1gam mỗi 6 - 8 g trong 24 g đầu.<br /> Chúng tôi ghi nhận các điểm đau ở các thời<br /> điểm 2g, 4g và 24 g sau mổ, nghi nhận tình<br /> trạng đánh hơi, nôn ói cũng như hiện tượng<br /> nhận biết trong gây mê của bệnh nhân đến<br /> ngày thứ 2 sau mổ.<br /> Các số liệu thống kê chủ yếu thể hiện bằng<br /> giá trị trung bình qua xử lý bằng chương trình<br /> SPSS 15.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 11 năm 2007 đến tháng 10 năm<br /> 2008 chúng tôi đã tiến hành phương pháp gây tê<br /> ngoài màng cứng phối hợp gây mê với mặt nạ<br /> thanh quản Proseal (TNMC/PLMA) cho 36 bệnh<br /> nhân để phẫu thuật nội soi ổ bụng lớn; một bệnh<br /> nhân mổ đại tràng phải hoãn đến ngày hôm sau<br /> do nghi ngờ tai biến gây tê tủy sống toàn bộ sau<br /> khi thực hiện kỹ thuật gây tê NMC; 35 bệnh<br /> nhân còn lại đã được phẫu thuật thành công<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> Thống kê về tuổi, chiều cao, cân nặng, ASA<br /> Tuổi (năm)<br /> Chiều cao (cm)<br /> Cân nặng (kg)<br /> ASA 1/2/3<br /> Nam/Nữ<br /> Các loại phẫu<br /> thuật<br /> Số bệnh nhân<br /> Thời gian mổ<br /> (phút)<br /> Thời gian gây mê<br /> (phút)<br /> Thời gian rút ống<br /> sau mổ (phút)<br /> <br /> Trung bình<br /> 56,2 ± 5,6<br /> 156 ± 10<br /> 51 ± 10<br /> <br /> Ít nhất - nhiều nhất<br /> 21 – 81<br /> 150 – 178<br /> 35 – 78<br /> 1 / 30 / 4<br /> 21/14<br /> Cắt đoạn đại Cắt bán phần Cắt gan<br /> trực tràng<br /> dạ dày<br /> trái<br /> 33<br /> 1<br /> 1<br /> 168 ± 55 (30 – 240)<br /> 175 ± 35 (60 – 280)<br /> <br /> Kỹ thuật gây tê<br /> Số bệnh nhân<br /> <br /> 10 ml Marcain 0.5% + 10 ml Lidocain 2%<br /> 5 -10 ml Marcain 0.25 % + 5 - 10 ml<br /> Lidocain 1%<br /> <br /> 30/5<br /> 33/35<br /> <br /> 1/36<br /> <br /> Thông số về MNTQ Proseal (PLMA)<br /> Kích cỡ PLMA 3/4/5<br /> Số lần đặt 1/2/3<br /> Thời gian đặt (giây)<br /> Áp lực kín trung bình (cm H2O)<br /> Áp lực đường thở trung bình trước bơm<br /> hơi ổ bụng (cm H2O)<br /> Áp lực đường thở cao nhất trong khi bơm<br /> hơi vào ổ bụng (cm H2O)<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 13/21/1<br /> 32/2/1<br /> 12,3 ± 3,5<br /> 30.0 ± 3,2<br /> 13.0 ± 3,4<br /> 20, 0 ± 5, 2<br /> <br /> Lúc khởi mê Trong lúc mổ<br /> Số bệnh nhân cần Ephedrine<br /> 17/35<br /> 26/35<br /> I.V<br /> Tỷ lệ (%)<br /> 48,6<br /> 74,3<br /> Liều Ephedrine (mg)<br /> 16 ± 10 (5 – 40)<br /> Tổng lượng dịch tinh thể<br /> 2536 ± 540 (1500 – 3500)<br /> truyền trong mổ (ml)<br /> <br /> Diễn biến HA trung bình, nhịp tim, Et CO2<br /> trong mổ trong 60 phút ban đầu sau bơm hơi<br /> <br /> 28/35<br /> 7/35<br /> <br /> Tình trạng phẫu trường thuận lợi trong<br /> phẫu thuật<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> Tỷ lệ (%)<br /> <br /> BN có biến chứng GTTS toàn bộ phải<br /> ngưng mổ (loại trừ ra khỏi nghiên cứu)<br /> <br /> Tình trạng huyết áp, nhịp tim, EtCO2<br /> <br /> 6,4 ± 5,9 (2 – 15)<br /> <br /> Vị trí chọc dò NMC<br /> T10 – 12 / L1 – 3<br /> Số BN đạt mức vô cảm T12 - T4 sau 15<br /> phút<br /> Liều bolus thuốc tê ban đầu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Dãn cơ đủ, không Cần thêm thuốc<br /> cần thêm thuốc dãn dãn cơ, fentanyl<br /> cơ hay fentanyl<br /> 33/35<br /> 2/35<br /> 94,3 %<br /> 5,7%<br /> <br /> ngay khi mổ xong<br /> <br /> Thời gian trung bình rút MNTQPsau khi<br /> phẫu thuật xong là . 6,4 5,9 phút 10 phút sau khi<br /> khâu mũi cuối cùng, khi rút không có các biều<br /> hiện ho rướn, không bệnh nhân nào có dấu hiệu<br /> trào ngược hay hít sặc. 7/35 (20%) rút MNTQP<br /> trước hoặc ngay sau khi mũi khâu da cuối cùng<br /> <br /> Tình trạng lúc rút ống<br /> Thời gian rút ống<br /> Rút ống truớc hoặc<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 6,4 ± 5,9 (2 – 15)<br /> 7 / 35<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 20 %<br /> <br /> 421<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đánh giá đau sau mổ trong vòng 24 g<br /> <br /> 33 bệnh nhân (94,3%) không cần thuốc giảm<br /> đau trong vòng 24 h, chỉ có 2 bệnh nhân<br /> (5,7%) cần thêm thuốc giảm đau Morphine<br /> tĩnh mạch trong vòng 24 g<br /> <br /> Thời gian xuất hiện trung tiện lần đầu sau<br /> mổ<br /> Đa số các bệnh nhân đều có nhu động ruột<br /> rất sớm, hầu hết các bệnh nhân đều đánh được<br /> trung tiện trong vòng 24 h đầu<br /> Số bệnh nhân có đánh hơi<br /> trong 24 g<br /> Thời gian xuất hiện đánh<br /> hơi lần đầu trong 48 g<br /> <br /> Số bệnh nhân<br /> 30 / 35<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 87,1 %<br /> <br /> 20,7 ± 10,3<br /> ( 5 – 46)<br /> <br /> Tình trạng biết trong lúc mổ<br /> Không bệnh nhân nào biết trong khi phẫu<br /> thuật.<br /> <br /> NHẬN XÉT - BÀN LUẬN<br /> Gây mê toàn thân đặt ống NKQ là tiêu<br /> chuẩn vàng cho phẫu thuật nội soi đặc biệt là<br /> phẫu thuật nội soi lớn ổ bụng. Tình trạng mất tri<br /> giác cũng như độ giãn cơ, giảm đau cần phải<br /> duy trì vì thông thường cuộc phẫu thuật thường<br /> kéo dài, tư thế bệnh nhân trong mổ cũng thay<br /> đổi nhiều nên thông thường bệnh nhân được<br /> gây mê cân bằng phối hợp để đảm bảo những<br /> đòi hỏi của PTV(7)<br /> Gần đây mặt nạ thanh quản Proseal (Proseal<br /> laryngeal mask airway – PLMA ) đã được sử<br /> dụng thay thế NKQ trong những trường hợp<br /> thông khí áp lực dương tính, kể cả những phẫu<br /> thuật nội soi lớn, kéo dài. PLMA có thể đáp ứng<br /> <br /> 422<br /> <br /> được thông khí IPPV tương đương như ống<br /> NKQ mà lại có nhiều ưu điểm trong khi đặt và<br /> khi rút ống, hạn chế được biến chứng chấn<br /> thương đường thở do NKQ gây nên(11).<br /> Gây tê trục thần kinh (neuroaxial block) như<br /> tê tủy sống (TTS), tê ngoài màng cứng (TNMC )<br /> hoặc TTS/TNMC kết hợp (combined spinal<br /> epidural anesthesia - CSEA ) cũng là một<br /> phương pháp vô cảm có thể áp dụng cho các<br /> phẫu thuật nội soi (3). Một số tác giả đã làm<br /> TNMC, TTS hay CSEA cho các phẫu thuật nội<br /> soi phụ khoa, nội soi thoát vị bẹn, nội soi cắt<br /> ruột thừa và cắt túi mật nội soi. Những phẫu<br /> thuật này thường là các loại phẫu thuật ngắn. Tê<br /> trục thần kinh đơn thuần cũng đã áp dụng<br /> thành công cho phẫu thuật nội soi trên những<br /> bệnh nhân có bệnh lý phổi (COPD, hen) bệnh lý<br /> nhược cơ…, bệnh lý cơ tim(1)<br /> TNMC đơn thuần tỏ ra không thích hợp với<br /> PTNS lớn trong ổ bụng vì một số lý do như thời<br /> gian mổ thường kéo dài, bệnh nhân thường<br /> không đồng ý, phẫu thuật viên không ủng hộ.<br /> Để tình trạng bơm hơi ổ bụng đảm bảo thì mức<br /> ức chê cảm giác thường phải đạt mức T2-T4 (6).<br /> Ở mức ức chế này có thể sẽ gây ra tình trạng rối<br /> loạn huyết động nặng trên bệnh nhân mổ nội soi<br /> nhất là ở tư thế đầu cao. TNMC đơn thuần cũng<br /> không thể đảm bảo một cách chắc chắn về tình<br /> trạng giảm đau, giãn cơ, bảo đảm hô hấp tránh<br /> thiếu O2, thừa CO2 là những đặc thù PTNS.<br /> Tê trục thần kinh trung ương kết hợp với<br /> gây mê toàn thân tỏ ra là phương pháp vô cảm<br /> hữu hiệu để giảm được liều thuốc mê dùng<br /> trong mổ, quá trình hồi tỉnh nhẹ nhàng và rút<br /> ống sớm. Tê trục thần kinh trung ương mang<br /> lại nhiều lợi ích trong giai đoạn hậu phẫu như<br /> giảm đau tốt, vận động sớm, nhu động ruột<br /> xuất hiện sớm, tăng mức độ hài lòng của bệnh<br /> nhân. Có rất nhiều phương thức kết hợp<br /> nhưng cách sử dụng thường gặp trên lâm sàng<br /> là sử dụng gây mê NKQ phối hợp TNMC với<br /> thuốc tê nồng độ thấp với mục đích chủ yếu để<br /> tăng cường giảm đau trong mổ và tiếp tục kéo<br /> dài ở giai đoạn sau mổ(7).<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />