Gây tê tủy sống bằng Ropivacain đẳng trọng liều thấp phối hợp với fentanyl trong phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

91
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống (GTTS) với liều 6 mg ropivacain 0,5% đẳng trọng + 30 µg fentanyl cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Gây tê tủy sống bằng Ropivacain đẳng trọng liều thấp phối hợp với fentanyl trong phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG ROPIVACAIN ĐẲNG TRỌNG LIỀU THẤP PHỐI HỢP VỚI FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG Ở NGƢỜI CAO TUỔI Nguyễn Trung iên*; Nguyễn Ngọc Thạch* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm và tác dụng không mong muốn của gây tê tủy sống (GTTS) với liều 6 mg ropivacain 0,5% đẳng trọng + 30 µg fentanyl cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi. Phương pháp: GTTS bằng ropivacain đẳng trọng 0,5% liều 6 mg + 30 µg fentanyl cho 24 bệnh nhân (BN) > 60 tuổi thay khớp háng, ASA I-III. Theo dõi và đánh giá thời gian khởi phát tác dụng giảm đau, thời gian ức chế cảm giác đến T10, mức ức chế cảm giác cao nhất, chất lượng vô cảm trong mổ, mức độ ức chế vận động, thời gian tác dụng và các tác dụng không mong muốn. Kết quả: thời gian chờ ức chế cảm giác mức T10 là 3,1 ± 0,6 phút; thời gian ức chế cảm giác ở mức T10 trung bình 128,7 ± 25,6 phút, mức ức chế cao nhất T4 là 33,3% (8/24); tỷ lệ ức chế vận động ở mức M0, M1, M2 lần lượt là 83,3%; 12,5%; 4,2%. Tỷ lệ vô cảm tốt trong mổ 95,8%, tụt huyết áp trong mổ 20,1%; buồn nôn và nôn 8,3%. Kết luận: GTTS bằng 6 mg ropivacain 0,5% đẳng trọng + 30 µg fentanyl có hiệu quả vô cảm tốt cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi, các tác không mong muốn gặp với tỷ lệ thấp. * Từ khóa: Phẫu thuật thay khớp háng; Gây tê tủy sống; Ropivacain đẳng trọng; Bệnh nhân cao tuổi. Spinal Anesthesia with Low Dose of Isobaric Ropivacaine and Fentanyl for Hip Arthriplasty in Elderly Patients Summary Objectives: To evaluate the efficacy and safety of spinal anesthesia with mixture of 6 mg isobaric ropivacaine added 30 µg fentanyl for hip arthroplasty in elderly patients. Methods: Spinal anesthesia with 6 mg of isobaric ropivacaine added 30 µg fentanyl for hip replacement surgery in 24 elderly patients, ASA I-III. The onset and offset of sensory block at dermatome level T10; maximum upper spread of sensory block level were monitored. Intensity and duration of motor block, the quality of anesthesia, duration and unwanted effects were recorded. Results: The median time of onset of sensory block at the T10 dermatome level was 3.1 ± 0.6 min. The median duration of sensory block at the T10 dermatome was 128.7 ± 25.6 min. Maximum upper spread of sensory block level at T4 was 33.3%. Intensity of motor block at M0, M1, M2 level according Bromage score were 83.3%; 12.5%; 4.2%, respectively. Anesthetic conditions intraoperative procedure were in good at 95.8%. Side effects included hypotension (20.1%); nause and vomiting (8.3%). Conclusions: Spinal anesthesia with mixture of 6 mg isobaric ropivacaine added 30 µg fentanyl for hip arthroplasty in elderly patients provided effective and safe anesthesia, side effects was low and well tolerated. * Key words: Hip arthroplasty; Spinal anesthesia; Isobaric ropivacaine; Elderly patients. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung iên (drkien103@gmail.vn) Ngày nhận bài: 12/11/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 15/01/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/01/2016 159 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê tủy sống bằng bupivacain là phương pháp vô cảm thường được áp dụng cho phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi nhất [1]. Ropivacain là thuốc tê mới trên thị trường Việt Nam được cho là có nhiều ưu điểm khi GTTS như ức chế chọn lọc cảm giác, ít ức chế vận động, ảnh hưởng trên tim mạch ít hơn so với bupivacain, đã được dùng để GTTS cho nhiều tính chất phẫu thuật chi dưới với liều thay đổi từ 8 - 25 mg [3, 4, 7]. Tuy nhiên, sử dụng liều thấp ropivacain đẳng trọng GTTS cho phẫu thuật thay khớp háng ở BN cao tuổi vẫn chưa được nghiên cứu ở trong nước. Vì vậy, đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả vô cảm c a liều 6 mg ropivacain đẳng trọng phối hợp 30 µg fentanyl trong phẫu thuật thay khớp háng ở BN cao tuổi và các tác dụng không mong muốn. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Đối tượng: 24 BN > 60 tuổi phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo, được vô cảm dưới GTTS bằng ropivacain đẳng trọng tại Khoa Gây mê, Bệnh viện Quân y 103 từ 11 - 2014 đến 6 - 2015. + Lựa chọn BN: ASA I-III; đồng ý với phương pháp GTTS. + Loại trừ: BN từ chối tham gia nghiên cứu; chống chỉ định GTTS; dị ứng với thuốc ropivacain, fentanyl. Đưa ra khỏi nghiên cứu các BN tai biến, biến chứng phẫu thuật; không thu thập đủ chỉ tiêu nghiên cứu. 160 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng, cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, không nhóm chứng. * Phương pháp tiến hành: - Hôm trước phẫu thuật: khám tiền mê, bổ sung các xét nghiệm cần thiết. - Tại phòng mổ: truyền tĩnh mạch ngoại vi (kim luồn 18 G) dung dịch natriclorua 0,9% liều lượng 6 ml/kg/giờ trong 10 - 15 phút trước khi GTTS. + Đặt catheter ngoài màng cứng tại khe liên đốt L2-L3 tư thế ngồi trên bàn mổ, đầu cúi gập vào ngực, lưng cong. Xác định khoang ngoài màng cứng bằng phương pháp mất sức cản, luồn catheter 3 cm trong khoang ngoài màng cứng, liều test 3 ml lidocain 1,5% có adrenalin 1/200.000. + GTTS: chọc kim ở khe liên đốt L3-L4, đường giữa, khi có dịch não tủy chảy ra thì tiêm hỗn hợp thuốc tê (6 mg ropivacain + 30 µg fentanyl) vào khoang dưới nhện trong thời gian 30 giây; rút kim, dán opsite vào vị trí chọc kim, đặt BN về tư thế phẫu thuật. + Thở oxy qua mũi 3 lít/phút, theo dõi nhịp tim, huyết áp, tần số thở, độ bão hoà oxy mạch nảy (SpO2) qua máy NIHON KOHDEN (Nhật Bản). - Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá: + Chỉ tiêu chung: tuổi, cân nặng, chiều cao, bệnh kết hợp, thời gian phẫu thuật. + Mức ức chế cảm giác đau trên da: xác định bằng phương pháp Pin-prick, dùng kim đầu tù 20 G châm trên da theo đường trắng giữa trên rốn, dưới rốn, hỏi BN nhận biết cảm giác đau. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 + Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức T10 (phút): tính từ khi tiêm xong thuốc tê vào khoang dưới nhện đến khi BN mất cảm giác đau ở mức T10. + Đánh giá mức độ vô cảm cho phẫu thuật theo 3 mức: tốt: BN hoàn toàn không đau; trung bình: BN còn đau nhẹ, nhưng chịu được, phải dùng thêm thuốc giảm đau fentanyl 50 - 100 µg, vẫn tiến hành phẫu thuật bình thường; kém: BN đau nhiều, dùng thuốc giảm đau không kết quả, phải chuyển sang gây tê ngoài màng cứng hoặc chuyển phương pháp vô cảm. + Đánh giá vận động theo thang điểm Bromage (M0: không liệt; M1: chân duỗi thẳng không nhấc lên được khỏi mặt bàn, co được khớp gối; M2: không co được khớp gối, vẫn cử động được bàn chân; M3: không cử động được chi dưới). + Thời gian phẫu thuật (phút): tính từ khi rạch da cho đến khi khâu da xong. Trong quá trình phẫu thuật, theo dõi tần số tim, huyết áp: nếu tần số tim ≤ 60 chu kỳ/phút (huyết áp bình thường), tiêm tĩnh mạch atropin 0,5 mg. Nếu huyết áp động mạch trung bình giảm > 20% so với lúc trước gây tê hoặc huyết áp tối đa < 90 mmHg, tiêm tĩnh mạch chậm ephedrin 5 mg mỗi 2 - 3 phút và truyền nhanh natriclorua 0,9%, haesteril 6% đến khi huyết áp trở về mức bình thường. + Các tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn; ngứa; đau đầu. - Thời điểm theo dõi: T0 (ngay trước lúc gây tê); T5, T5, T15, T20, T25, T30 sau gây tê 5, 10, 15, 20, 25, 30 phút; T40, T50, T60 sau gây tê 40, 50, 60 phút. - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0, biến định lượng mô tả dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến rời rạc được mô tả bằng tỷ lệ %. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung của BN Bảng 1: Đặc điểm chung. Chỉ tiêu Tuổi (năm) Kết quả (n = 24) 72,7 ± 8,4 [60 - 90] Nam/nữ 14/10 Chỉ số BMI 18,8 ± 1,6 Thời gian phẫu thuật (phút) 67,6 ± 6,7 [55 - 90] Phương pháp phẫu thuật: thay khớp bán phần/toàn phần 17/7 Bệnh kết hợp Tăng huyết áp Đái tháo đường Tăng huyết áp + đái tháo đường Không 10 (41,7%) 2 (8,3%) 7 (29,2%) 7 (29,2%) Dịch truyền và máu mất trong mổ (ml) Máu 250 Dịch tinh thể 1.336,6 ± 262,4 Lượng máu mất 326,3 ± 132,7 Chất lượng vô cảm; n (%) Tốt Trung bình Kém Tỷ lệ tụt huyết áp Lượng ephedrin sử dụng (mg) 23 (95,8%) 1 (4,2%) 0 5/24 (20,8%) 12,2 ± 5,6 Tác dụng không mong muốn Buồn nôn, nôn 8,3% Run 4,2% (Giá trị trung bình ± SD hoặc giá trị %, hoặc [min-max]) 161 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 2. Kết quả về ức chế cảm giác và vận động. Bảng 2: Đặc điểm ức chế cảm giác và vận động. Chỉ tiêu Kết quả Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác mức T10 (phút) 3,1 ± 0,6 [2 - 4] Thời gian ức chế cảm giác mức T10 (phút) 128,7 ± 25,6 Mức tê cao nhất: T4 8/24 (33,3%) Mức tê thấp nhất: T8 16/24 (76,7%) Thời gian tiềm tàng ức chế ức chế vận động (M1) 5,4 ± 0,9 [4 - 7] Thời gian ức chế vận động (M1) 113,7 ± 13,2 [90 - 135] Mức ức chế vận động mức M0 20/24 (83,3%) Mức ức chế vận động mức M1 3/24 (12,5%) Mức ức chế vận động mức M2 1/24 (4,2%) mmHg (Giá trị trung bình ± SD hoặc giá trị %, hoặc [min-max]). 110 100 90 80 70 T0 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T40 T50 T60 T70 T80 T90 Thời gian sau gây tê tủy sống (phút) Biểu đồ 1: Thay đổi huyết áp động mạch trung bình ở các thời điểm. 3. Tần số thở và độ bão hòa oxy mao mạch. Sau tiêm 15 phút, tần số thở trung bình có xu hướng giảm từ 18,6 ± 1,4 xuống 16,7 ± 1,2 nhịp/phút. Không BN nào bị ức chế hô hấp (< 10 nhịp/phút). Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trung bình từ 97,3 ± 0,4% đến 99,4 ± 0,7%. Không BN nào có SpO2 < 95 tại các thời điểm theo dõi. 162 BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của BN và tính chất phẫu thuật. Vô cảm phẫu thuật cho BN cao tuổi luôn tiềm ẩn nguy cơ biến chứng trong và sau mổ vì thường suy giảm chức năng các cơ quan do lão hóa, nhiều bệnh kết hợp [2]. Trong nghiên cứu này, độ tuổi TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016 trung bình 72,7 ± 8,4; BN có nhiều bệnh kết hợp, chủ yếu là các bệnh tim mạch (như tăng huyết áp, bệnh mạch vành), đái đường, vừa đái đường vừa tăng huyết áp; các bệnh lý kết hợp làm nặng thêm tình trạng sức khỏe BN cũng như tăng nguy cơ biến chứng trong vô cảm [1]. BN nghiên cứu có độ tuổi > 60, cao nhất 90 tuổi. Chỉ số BMI trong giới hạn thấp cho thấy thể trạng người cao tuổi ở Việt Nam nhỏ hơn so với thể trạng BN trong các nghiên cứu ở châu Âu, nên liều thuốc trong GTTS cũng cần chuẩn độ một cách chính xác để tìm ra liều thích hợp, vừa tăng hiệu quả vô cảm, vừa giảm thiểu tác dụng không mong muốn [5, 6]. Đa số BN phẫu thuật khớp háng là do chấn thương gãy cổ xương đùi (83,3%), đây là tổn thương chi dưới thường gặp nhất do chấn thương ở người cao tuổi [7], số còn lại là thoái hóa tiêu chỏm xương đùi. Phương pháp phẫu thuật là thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần. Thời gian phẫu thuật của 2 phương pháp khác nhau không nhiều, khoảng hơn 60 phút (bảng 1). Đường mổ hiện nay là đường bên, do vậy mức ức chế cảm giác đến T12 có thể phẫu thuật được. Trong nghiên cứu, GTTS vô cảm trong phẫu thuật chỉnh hình dùng liều 15 mg ropivacain [3], Fettes thấy 21/68 BN ức chế cảm giác lên tận cổ. Điều này sẽ nguy hiểm cho BN cao tuổi, vì khả năng bù trừ của hệ tim mạch kém hơn. 2. Hiệu quả vô cảm của GTTS liều thấp bằng ropivacain trong phẫu thuật thay khớp háng ở ngƣời cao tuổi. Ropivacain đẳng trọng khuếch tán ức chế lên cao ít hơn so với ropivacain ưu trọng nên ít gây ảnh hưởng tới tim mạch hơn. Nghiên cứu so sánh liều ropivacain 15 mg gây tê khoang dưới nhện cho phẫu thuật chi dưới, Kallio [4] thấy nhóm sử dụng ropivacain đẳng trọng chỉ có 64% ức chế lên tới T10 so với 100% trong nhóm sử dụng ropivacain ưu trọng, tất cả BN đều bị ức chế vận động hoàn toàn, điều này không có lợi cho sự hồi phục của BN sau mổ. Liều ropivacain 6 mg kết hợp fentanyl 30 µg nhằm giảm thiểu tác dụng không mong muốn ở BN cao tuổi phẫu thuật thay khớp háng. Ở tư thế gây tê ngồi, với thuốc tê đẳng trọng không ảnh hưởng đến sự lan tỏa của thuốc. Do vậy, tiêm thuốc vào khoang dưới nhện xong có thể đặt BN sang tư thế để phẫu thuật được ngay (thường là nghiêng sang bên không tổn thương). Một số nghiên cứu trước đây ở người nước ngoài dùng liều ropivacain cao từ 10 - 25 mg dù có hiệu quả vô cảm trong mổ tốt, nhưng tỷ lệ tụt huyết áp cao, phải sử dụng thuốc co mạch liều cao nên nguy cơ tai biến, biến chứng hệ tim mạch cao hơn [3, 4, 5]. Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác ở mức T10 trung bình 3,1 ± 0,6, thấp nhất 2 phút, dài nhất 4 phút. Thời gian này ngắn hơn so với kết quả của Kallio [4] (trung bình 5 phút), có thể do người cao tuổi nhạy cảm hơn với thuốc tê nên cần lượng thuốc tê ít hơn. Chính vì vậy, liều thuốc trong GTTS ở người cao tuổi cần giảm so với người trưởng thành, cần theo dõi cẩn thận trong và sau phẫu thuật. Thời gian kéo dài ức chế cảm giác ở mức T10 trung bình 128,7 ± 25,6 phút, khoảng thời gian này đủ dài để thực hiện các tính chất phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần, vì thời gian 163