Giải phẫu ngoại khoa ứng dụng trong ghép gan phân thùy

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> <br /> GIẢI PHẪU NGOẠI KHOA ỨNG DỤNG TRONG GHÉP GAN PHÂN THÙY<br /> Trần Vĩnh Hưng<br /> <br /> Kiến thức chính xác về giải phẫu TM gan và transplantation, SLT) và ghép gan từ người<br /> quan hệ với TM chủ dưới rất quan trọng trong cho sống (living donor liver transplantation,<br /> phẫu thuật gan, bao gồm cắt gan bán phần, chấn LDLT) đã giúp tăng nguồn gan ghép cho<br /> thương gan và ghép gan22. Hiểu biết này giúp người lớn và trẻ con(5,16). LDLT có nguy cơ gây<br /> giới hạn chảy máu khối lượng lớn, thuyên tắc biến chứng ở người cho, và quan trọng là giảm<br /> khí do rách các TM lớn, duy trì cung lượng máu tối thiểu biến chứng ở cả người cho và người<br /> TM ra khỏi gan (hepatic venous outflow, HVO) nhận, để làm tăng tỉ lệ thành công và áp dụng<br /> sau khi mổ. của kỹ thuật ghép gan. Hầu hết các biến<br /> Ảnh hưởng của tắc cung lượng máu TM ra chứng về đường mật và mạch máu sau mổ<br /> trên chức năng gan là phần ít được hiểu biết gắn liền với kỹ thuật mổ và các bất thường<br /> nhất trong phẫu thuật gan. Duy trì HVO giữ vai giải phẫu.<br /> trò chủ yếu trong ngăn ngừa rối loạn chức năng Mặc dù có nhiều phương tiện như siêu âm<br /> gan hoặc suy gan, tùy theo mức độ bế tắc HVO. trong mổ, chụp mạch máu, CT, MRI được dùng<br /> Tuy nhiên, thành phần tạo nên HVO đầy đủ sau thường quy trong người cho sống để vẽ sơ đồ<br /> phẫu thuật gan vẫn còn nhiều bàn cải(21). mạch máu và đường mật(18), quy trình này không<br /> Cột 2 TM gan có thể chịu được, đã thực hiện thực hiện thường quy trong chia gan tử thi. Hơn<br /> ở 2 bệnh nhân chấn thương(24). Các nghiên cứu nữa, không phải tất cả các bất thường có thể<br /> huyết động trên người cho thấy sau khi cột 1 TM chứng minh chắc chắn bằng những phương tiện<br /> gan, một cầu nối tắt (shunt) TM-TM trong gan này, nhiều trường hợp chỉ rõ ràng khi nhìn thấy<br /> tạo ra trong vùng TM gan bị tắc(24,32) (có thể có cụ thể. Do đó, PTV ghép phải hiểu rõ GPH bình<br /> hoặc không đảo ngược dòng máu trong hệ TM thường của gan và có năng nhận biết sự hiện<br /> cửa). Điều này gây tổn thương chức năng gan diện và ý nghĩa của các biến thể giải phẫu.<br /> nhẹ hoặc trung bình, làm phản ứng tái tạo tế bào TĨNH MẠCH GAN (HP) VÀ TM CHỦ DƯỚI<br /> gan xảy ra. Thậm chí có thể teo phần gan liên (IVC)<br /> quan, kèm đảo ngược dòng máu trong hệ TM<br /> Bao gồm 3 TM đổ vào phần trên gan của<br /> cửa ở một mức độ nhất định. Mặc dù khả năng<br /> IVC, và 1 loạt các TM gan phụ đổ vào phần sau<br /> tái tạo ở gan bình thường rất lớn, khả năng này<br /> gan của IVC. RHV, TM dài nhất của gan, là<br /> không đồng đều ở tất cả mọi người. Ở bệnh<br /> nhánh đơn trong 94% và nằm trong mặt phẳng<br /> nhân xơ gan, vàng da tắc mật hoặc ở bệnh nhân<br /> gian phân thùy của phân thùy trước và sau của<br /> ghép gan (mẫu ghép có kích thước tạm đủ), có<br /> thùy (P)(22). Nhánh đơn này tạo ra do sự hội tụ<br /> thể có tắc HVO ở một phần gan, ảnh hưởng lớn<br /> của thân trước nằm trong khe cửa (P), dẫn lưu<br /> đến dự hậu. Do đó, hiểu biết giải phẫu TM gan<br /> chủ yếu hpt V và VI, với thân sau (dẫn lưu chủ<br /> trước mổ cho phép hoạch định cuộc mổ, mở<br /> yếu hpt VII)(8). MHV nằm dọc theo đường<br /> rộng biên độ an toàn cho phẫu thuật.<br /> Cantlie trong khe cửa chính và tạo thân chung<br /> Mặt khác, kết quả khả quan trong ghép với LHV ở 85% trường hợp(8,22). MHV dẫn lưu<br /> gan đã mở rộng chỉ định, dẫn tới thiếu hụt khu trung tâm (central sector) của gan, nhận các<br /> mảnh ghép trên toàn thế giới. Sự cải tiến kỹ nhánh hằng định từ các hpt IV bên trái và hpt V,<br /> thuật trong ghép gan chia (split liver VIII bên phải(12). Đây thường là TM dẫn lưu<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS.Trần Vĩnh Hưng ĐT: 0903.744.565 Email: hungsurgeon2021@yahoo.com<br /> <br /> 44 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> chính của phân thùy trước của thùy (P). của thùy (P), thì chỉ có 1 tĩnh mạch nhỏ sau<br /> dẫn lưu 1 vùng nhỏ của phân thùy sau thùy<br /> phải, đôi khi không có tĩnh mạch nhỏ này.<br /> Nếu thân chính RHV có kích thước trung<br /> bình, 1 TM sau hay sau dưới, đường kính 0,5-<br /> 1cm, dẫn lưu hpt sau dưới (hpt VI) đỗ riêng<br /> vào IVC (Hình 2). Tuy nhiên, khoảng 25% các<br /> trường hợp RHV nhỏ và ngắn, chỉ dẫn lưu hpt<br /> VII, trong khi 1 TM sau hoặc sau ngoài lớn,<br /> đường kính lên tới 1,8cm, dẫn lưu phần lớn<br /> hpt sau dưới (hpt VII). Trong những trường<br /> hợp này, phân thùy trước có thể chỉ dẫn lưu<br /> vào MHV.<br /> <br /> <br /> Hình 1. Giải phẫu phân thùy gan cho thấy kiểu dẫn<br /> lưu TM gan, các nhánh của TM cửa và các mặt<br /> phẳng chia gan. A-A: mặt phẳng chia phân thùy trái<br /> bên và thùy phải (mở rộng). B-B: mặt phẳng chia<br /> thùy phải và thùy trái.<br /> LHV phát xuất từ chỗ hợp lưu của 1 TM<br /> ngang dẫn lưu hpt 2, và 1 TM dọc dẫn lưu hpt<br /> 3(8). Đôi khi LHV nhận thêm nhánh bên từ hpt 4.<br /> Thân chung, đa số hợp với MHV, đỗ vào IVC<br /> đoạn trên gan. Đôi khi, LHV đổ độc lập vào IVC Hình 2. Mặt sau gan với TM cửa tách đôi, cho thấy 1<br /> như là 1 nhánh của phân thùy bên (T), riêng biệt TM gan dưới lớn (mũi tên) đổ trực tiếp vào TM chủ<br /> với MHV. (CL: thùy đuôi)<br /> Các TM gan phải phụ (sau), nhỏ và ngắn, MHV và LHV hợp thành thân chung trong<br /> (không nên lầm với các TM của thùy đuôi) đa số trường hợp. Hơn nữa, các TM nhỏ dẫn<br /> dẫn lưu máu từ phân thùy sau (hpt VI, VII) đổ lưu hpt III hoặc phần trên của hpt IV (hpt IVa)<br /> trực tiếp vào bên phải IVC đoạn sau gan. Thùy có thể đổ trực tiếp vào IVC đoạn trên gan, gần<br /> đuôi được dẫn lưu về phía trái bởi 1 tĩnh mạch thân chính của LHV. Đặc điểm này thường<br /> ở 50% trường hợp, hoặc 2 hay 3 tĩnh mạch ở không thấy ở bên phải(22). Mặt phẳng phân<br /> các trường hợp còn lại. Hơn nữa, có thể có đến cách giữa hpt IV và phân thùy bên trái tạo<br /> 20 tĩnh mạch nhỏ, ngắn nối thùy đuôi với IVC thành ranh giới giữa 2 khu vực dẫn lưu của<br /> đoạn sau gan(9). MHV và LHV. Mặt phẳng này dẫn lưu hơn<br /> 60% gan qua 1 nhánh của LHV chạy ngang<br /> Các biến thể và bất thường qua dây chằng liềm, và trên 30% qua các<br /> Năm 1981, Nakamura và Tsuzuki(22) nghiên nhánh của LHV và MHV. Khoảng 10% các<br /> cứu về các dạng phân nhánh của TM gan, và trường hợp, hpt III được dẫn lưu bằng TM<br /> nhận thấy rằng kích thước của thân chính riêng, nối với MHV thay vì nối với TM của<br /> RHV dường như quyết định số lượng và hpt II(22).<br /> đường kính của các TM gan phụ. Khi hiện<br /> diện 1 tĩnh mạch gan lớn dẫn lưu 1 vùng rộng<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 45<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Ý nghĩa lâm sàng phụ lớn. Các tiếp cận thay thế gồm có mở IVC<br /> Loại chia gan thường nhất là lấy phân thùy theo chiều dọc và đặt mảng (patch) chứa tất cả<br /> trái bên, dựa vào LHV, và lấy thùy phải mở các nhánh bên vào, và thực hiện nối chủ - chủ<br /> rộng, dựa vào MHV và LHV(2,6). Đường chia gan với người nhận(13).<br /> đi qua vùng phân cách, các nhánh bên của MHV GS Tôn Thất Tùng(42), trong nghiên cứu “Kỹ<br /> và LHV dẫn lưu vùng này khá cố định.Các thuật cắt bỏ gan”(42) đã đưa ra một số nhận xét về<br /> nhánh này có thể cột mà không sợ ảnh hưởng hình dạng và kích thước cũng như liên hệ của<br /> đường ra của phân thùy trái bên hoặc hpt IV. chúng trong nhu mô gan. GS T.T.Tùng cũng có<br /> Tuy nhiên, phải cẩn thận khi xử lý TM hpt III đổ nhận xét về các tĩnh mạch của thùy đuôi (thùy<br /> vào MHV. Sau khi cắt rời nhu mô, có thể không Spiegel).<br /> thể tái tạo đường ra của các TM hpt III và LHV Trong kỹ thuật phân chia nửa gan phải,<br /> thành 1 thân chung, nếu các lỗ TM này cách xa nửa gan trái, vấn đề là cắt bên phải hay bên<br /> nhau. Do đó, có thể cắm riêng các TM này vào trái TM gan giữa? Xu hướng chung có vẻ đã<br /> IVC người nhận. Vấn đề này cũng gặp trong lấy theo Bismuth(2) cắt ở bên trái. Tuy nhiên, Trịnh<br /> gan giảm thể tích, lấy mảnh ghép phân thùy trái Văn Minh(45) nhận xét: trong đa số các trường<br /> bên. Chảy máu có thể xảy ra lúc chia gan tại chỗ hợp, MHV phát triển bình thường và nằm hơi<br /> hoặc lấy mảnh ghép phân thùy trái bên từ người lệch sang trái chỗ chia đôi TM cửa, do đó nên<br /> sống, khi 1 nhánh lớn của LHV dẫn lưu 1 phần cắt bên phải MHV. Kỹ thuật này cũng dành cả<br /> hpt IV chạy ngang qua dây chằng liềm(22). Sự thân chung MHV – LHV cho nửa gan trái, và<br /> hiện diện của TM hpt II cho phép cắt hpt này để tránh được những bất thường giải phẫu của 1<br /> giảm mảnh ghép phân thùy bên trái xuống nhánh khe rốn của LHV đổ vào MHV. Địa hạt<br /> mảnh ghép 1 hpt để ghép cho trẻ rất nhỏ(37), vượt bên phải sẽ được dẫn lưu qua RHV nhờ<br /> qua tỉ lệ không tương thích về kích thước giữa những nhánh nối phong phú luôn được thành<br /> người cho và người nhận lên đến 15:1. lập một cách dễ dàng(45).<br /> Sự khác biệt về các dạng dẫn lưu của LHV Lấy mảnh ghép thùy phải từ người cho<br /> ở người cho và người nhận có thể gây biến sống có thể gặp các vấn đề tương tự. Nên vẽ ra<br /> dạng miệng nối sau khi cắm mảnh ghép, dẫn (map out) lộ trình trong gan của các TM gan<br /> đến bế tắc đường ra. Đường ra đủ rộng cực kỳ bằng siêu âm trong mổ(8), đặc biệt là MHV và<br /> quan trọng trong cầm máu mặt cắt và chức các TM gan phụ phải ở người cho thùy phải.<br /> năng mảnh ghép. Kỹ thuật tam giác trong nối Đoạn ngoài gan của TM gan (P) của người cho<br /> tĩnh mạch gan giúp giải quyết vấn đề này(11). dài #1cm có lợi vì dễ bóc tách và cắm vào IVC<br /> Siêu âm Doppler trong mổ sau tái tưới máu của người nhận. Nếu TM gan phải phụ lớn,<br /> gan có lợi trong đánh giá đường vào và đường nên cắm riêng rẻ vào IVC người nhận. Cắt gan<br /> ra của mạch máu, và giúp xác định vị trí tối ưu phải mở rộng ít dùng, do khối lượng gan còn<br /> để cắm mảnh ghép. lại không đủ với người cho. Ngoài ra, phẫu<br /> Trong kỹ thuật chia gan 2 thùy phải và trái, thuật có thể làm tổn thương hoặc xoắn LHV,<br /> mặt phẳng bóc tách nằm bên phải của MHV, tạo đặc biệt là khi MHV chung thân với LHV.<br /> 2 mảnh ghép đủ về khối lượng cho 2 người Giải phẫu học MHV đặc biệt quan trọng<br /> lớn(39). Điều này làm gián đoạn đường ra TM của trong lấy thùy phải gan ở người sống. Khoảng<br /> hpt V và VIII, có thể gây ứ máu và chảy máu mặt 10%, khi RHV có khẩu kính nhỏ, MHV có thể<br /> cắt thùy phải sau tái tưới máu, ảnh hưởng đến giữ vai trò chính trong dẫn lưu phân thùy trước<br /> thể tích chức năng của mảnh ghép. Mặc dù IVC của gan phải. Điều này là cấm chỉ định lấy thùy<br /> có thể dành cho bất kỳ thùy nào, nhưng thường phải gan(25). Ứ máu (congestion) phân thùy trước<br /> được giữ cho thùy phải khi có các TM gan phải<br /> <br /> <br /> 46 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> chắc chắn xảy ra sau cắt nhu mô. Tuy vậy, tình cùng, LPV có thể không có (Hình. 5).<br /> trạng thiếu máu (ischemia) thường xảy ra sau tái<br /> tưới máu, hơn là ứ máu(7). Tình trạng này không<br /> kéo dài nếu đường vào và đường ra đầy đủ và<br /> khối lượng gan chức năng hoạt động tốt.<br /> Cuối cùng, không có IVC bẩm sinh, gặp ở teo<br /> đường mật, là thách thức duy nhất trong ghép<br /> gan trẻ con. Trong một số trường hợp, IVC có thể<br /> được tái tạo bằng TM chậu của người chết não(36).<br /> TĨNH MẠCH CỬA (Hình 1)<br /> Ở rốn gan, TM cửa chia đôi thành 2 cuống<br /> cho thùy phải và trái. Một mặt phẳng lý thuyết, Hình 3. Thân chính TM cửa qua X quang chụp mạch<br /> khe giữa (khe cửa chính), ngăn cách 2 thùy này(8). máu<br /> TM cửa phải (RPV), ngắn hơn, nằm trước mõm<br /> đuôi, vào rốn gan và chia 2 nhánh trước sau.<br /> Nhánh trước cong về phía trước, nằm trong mặt<br /> phẳng đứng dọc, chia thành nhánh lên và nhánh<br /> xuống, vào HPT VIII và V. Nhánh sau cong ra<br /> phía sau ngoài, nằm trong mặt phẳng ngang,<br /> chia lần lượt cho HPT VII và VI(12). TM cửa trái<br /> (LPV) dài hơn nhiều và gồm 2 phần: phần ngang<br /> dài 3 – 5cm trong rốn gan, và phần đi vòng cung<br /> về phía trái trước đến nền của khe rốn và nối với Hình 4. Bất thường của hệ TM cửa chia 3. a) TM cửa<br /> dây chằng tròn ở phía trước. Giải phẫu của hệ phải trước dẫn lưu vào thân chính TM cửa trái. b)<br /> thống LPV khá ổn định. Tĩnh mạch HPT II TM cửa phải sau phân nhánh từ thân TM cửa chính<br /> thường đơn độc, trong khi HPT III có thể có đến trước khi chia đôi.<br /> 3 tĩnh mạch(12). Cung tĩnh mạch này uốn cong về<br /> trước và cho 1 số nhánh lên và xuống đến HPT<br /> IV, nằm giữa dây chằng liềm và khe chính. Thùy<br /> đuôi thường được nhánh trái phân phối máu, chỉ<br /> có vài trường hợp là từ nhánh phải(8).<br /> Các biến thể và bất thường<br /> RPV có nhiều biến thể. TM cửa chia 3 có ở 10<br /> – 15% các trường hợp, khi RPV chia ngay thành<br /> 2 nhánh phân thùy (Hình. 3). Đôi khi, 1 trong 2<br /> nhánh này, thường là nhánh phải trước cho HPT<br /> V và VIII, phát xuất từ LPV sau khi đi 1 khoảng<br /> ngắn (Hình. 4a). Biến thể thứ 3 là sự trượt ra<br /> sau của phân thùy phải sau, khiến cho nhánh Hình 5. Thân TM cửa không chia, không có nhánh<br /> TM cửa phải sau phát xuất trực tiếp từ thân chính TM cửa trái riêng biệt<br /> TM cửa, trước khi chia đôi(8) (Hình. 4b). Trường hợp này, thân chính TM cửa<br /> Trong các trường hợp này, phần ngang của không chia khi đi vào gan, mà cho các nhánh<br /> LPV thường ngắn hơn bình thường. Cuối phân thùy phải rồi rẽ trái, bắt ngang khe rốn<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 47<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> trong nhu mô, thành LHV và cho các nhánh trái. Tuy nhiên, nguyên ủy của 2 nhánh này có<br /> phân thùy trái. nhiều biến thể, thường nhất là ĐM gan trái<br /> Ý nghĩa lâm sàng (LHA) từ ĐM vị trái (LGA) (Hình. 6) và ĐM gan<br /> phải (RHA) từ SMA(19). Các ĐM gan phụ (aHA)<br /> Chia gan phân thùy trái bên và thùy phải<br /> từ LGA và SMA thường có và có thể thay thế các<br /> (mở rộng) có thể làm gián đoạn TM cửa ở HPT<br /> nhánh chính(19). CHA có thể phân nhánh bất kỳ<br /> IV gây thiếu máu (Hình. 7b). Vấn đề loại bỏ HPT<br /> từ nơi xuất phát đến rốn gan. Phân nhánh<br /> này hay không vẫn còn đang bàn cải. Cắt ngang<br /> thường bên trái rốn gan, nên nhánh RHA<br /> TM phân thùy phải phát xuất từ LPV có thể làm<br /> thường hơi dài hơn(12). RHA đi ra ngoài, sau ống<br /> thiếu máu một phần phân thùy trước của thùy<br /> mật chính (CBD) và ống gan phải (RHD) và đi<br /> phải, nếu gan chia làm 2 thùy trái phải cho 2<br /> vào nhu mô gan. LHA đi dọc theo mặt dưới của<br /> người lớn, hoặc lấy thùy phải từ người cho sống.<br /> thùy trái, cùng với ống gan trái (LHD) và TM<br /> Điều này không có ý nghĩa lâm sàng và không<br /> cửa trái (LPV), một khoảng trước khi vào thùy<br /> nên coi là chống chỉ định phẫu thuật. Sự hiện<br /> trái ở khe rốn. Thùy đuôi và mõm đuôi nhận các<br /> diện TM cửa không chia ở rốn gan là chống chỉ<br /> nhánh từ RHA và LHA ở dạng cung hoặc cây<br /> định tuyệt đối trong hiến thùy phải gan hoặc<br /> mạch máu(38).<br /> SLT. Tuy nhiên, vấn đề được khắc phục khi lấy<br /> thùy trái bên giảm thể tích bằng cách tiếp cận<br /> TM cửa trong nhu mô khi TM này đi vào thùy<br /> trái, và sau đó ghép TM (phần ghép) tận – bên(20).<br /> Không nhận ra TM cửa chia 3 có thể làm tổn<br /> thương nhánh giữa, chạy như 1 trong 2 nhánh<br /> TM phân thùy của RPV. Điều này có thể làm ảnh<br /> hưởng TM cửa đến phân thùy trước hoặc sau<br /> của thùy phải. Tuy nhiên, TM cửa chia 3, ngay cả<br /> khi nhận biết trước mổ, không phải là chống chỉ<br /> định trong hiến thùy phải. TM cửa cần được chia<br /> ngay bên phải của chỗ chia 3, để lại thùy phải 2<br /> nhánh TM riêng. Khi các nhánh này ở gần nhau,<br /> nên làm kỹ thuật back – table venoplasty để tạo Hình 6. Chụp ĐM thân tạng cho thấy chỗ xuất phát<br /> thành 1 TM duy nhất. Hoặc, 2 nhánh có thể nối của ĐM gan trái thay thế từ ĐM vị trái<br /> riêng hay nối vào chỗ chia 2 của TM cửa người<br /> Ý nghĩa lâm sàng<br /> nhận, kèm hay không kèm ghép chuyển vị<br /> Các bất thường trong hệ thống ĐM cũng<br /> (interposition graft)(15), hoặc vào thân chính TM<br /> đa dạng như đường mật, nhưng quan trọng<br /> cửa với ghép Y chuyển vị (interposition Y<br /> hơn trong cả ghép gan toàn phần và ghép gan<br /> graft)(43). Phần ngang ngắn của LHV trong TM<br /> phân thùy. Các bất thường ngoài gan dễ nhận<br /> cửa chia 3 có thể gây khó khăn trong lấy và ghép<br /> thấy do kỹ thuật tiêu chuẩn trong thu thập đa<br /> phân thùy trái bên, thường phải cắt các nhánh<br /> cơ quan và phương pháp tái tạo động mạch<br /> của HPT I ở người cho để có được chiều dài cần<br /> được thực hiện thường quy, dù làm tăng nguy<br /> thiết để nối.<br /> cơ biến chứng. Bất thường động mạch ở người<br /> GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH cho và người nhận có thể ảnh hưởng phẫu<br /> ĐM gan chung (CHA), nhánh của ĐM thân thuật ghép gan. Khoảng 55% người có giải<br /> tạng (CT), đôi khi phát xuất từ ĐM mạc treo trên phẫu động mạch bình thường(19).<br /> (SMA) cấp máu cho gan qua 2 nhánh phải và<br /> <br /> <br /> 48 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> Biến thể thường gặp nhất là LHA phát xuất tạo ĐM gan thường cần thiết và khó hơn nhiều<br /> từ LGA, gặp ở 25%. ĐM gan trái phụ này có thể trong LTLD và SLT so với ghép gan toàn phần,<br /> cung cấp toàn bộ máu cho phân thùy bên trái ở vì các ĐM ghép nhỏ hơn và ngắn hơn, và đôi khi<br /> 50% trường hợp. RHA phụ từ SMA có ở 17%, và phải lấy nhiều ĐM vào mảnh ghép phân thùy<br /> 12% cấp máu cho toàn bộ gan phải. Thân ĐM bên trái mà không làm tổn thương RHA của<br /> gan phát xuất hoàn toàn từ SMA ở 2,5%, và một người cho(14). Cấp máu kép (dual blood supply)<br /> số ít hơn, từ LGA(43) hoặc ĐM chủ. Những dạng phân thùy bên trái từng được coi là chống chỉ<br /> này dễ có bất thường ở rốn gan hơn là các dạng định tương đối trong hiến gan(4), nhưng nhiều<br /> cổ điển. tác giả đã vượt qua trở ngại này bằng tái tạo ĐM<br /> Ý nghĩa lâm sàng vi phẫu thường quy(40). Chính sách chọn lọc,<br /> tránh phải tái tạo ĐM phức tạp, có thể thực hiện<br /> Các ĐM phụ hoặc ĐM thay thế phải được<br /> ở các nước có hiến gan từ người chết não.<br /> giữ lại do có khu vực cấp máu riêng, mỗi ĐM là<br /> 1 ĐM tận, không có thông nối trong gan(19).Tái<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 7. a) thì ĐM của CT xoắn ốc cho thấy ĐM HPT IV (mũi tên) phát xuất từ ĐM gan trái. b) thì TM của CT<br /> xoắn ốc cho thấy tĩnh mạch cửa HPT IV đổ vào TM cửa trái, bị gián đoạn do chia gan phân thùy trái bên.<br /> Mặc dù HPT IV thường nhận máu từ LHA<br /> (Hình. 7a), nhưng cũng có thể nhận máu hoàn<br /> toàn từ RHA (Hình. 8) xuyên qua đường<br /> Cantlie(38). Khi có kích thước lớn, ĐM này có thể<br /> cho các nhánh nhỏ đến HPT II và III. Không<br /> nhận ra bất thường này, có thể làm thiếu máu<br /> HPT IV khi hiến gan phải, có thể kết hợp dò mật.<br /> Do các nhánh này có 1 lộ trình ngoài gan ở rốn<br /> gan, nên xác định và bảo tồn mạch máu này<br /> bằng cách cắt ĐM này ở chỗ vượt qua nguyên ủy<br /> của ĐM HPT IV. Tuy nhiên, nên tránh bóc tách<br /> quá sạch (squeletonizating) các ống mật ở rốn<br /> gan. Các bất thường hiếm gặp gồm có 1 ĐM phụ<br /> đến HPT bên trái từ CHA trước khi chia đôi(38) .<br /> Hình 8. Chụp ĐM thân tạng cho thấy động mạch<br /> HPT IV phát xuất từ ĐM gan phải lớn hơn<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 49<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> Một ĐM phụ phải từ LHA chạy sau TM cửa chủ yếu từ ĐM sau tá tràng bên dưới và RHA<br /> cũng đã được mô tả(27), và là nguy cơ khi lấy thùy bên trên. Một đám rối tạo bởi các nhánh trực tiếp<br /> trái gan từ người cho sống. RHA phụ từ CHA đi từ RHA, LHA và các ĐM gan phụ, nếu có, bao<br /> về phía dưới ngoài, cấp máu cho phần dưới HPT quanh rốn gan và các ống mật trong gan. Đám<br /> V, VI có thể cản trở việc hiến thùy phải từ người rối này liên tục trực tiếp với các đám rối bao<br /> cho sống(30). quanh CHD và CBD. Đám rối bao quanh các ống<br /> Hầu hết các bất thường ĐM quan trọng mật trong gan kết hợp chặc chẽ với ĐM cấp máu<br /> nên được nhìn thấy ở người cho sống bằng CT cho thùy đuôi(23,38).<br /> hoặc cộng hưởng từ mạch máu trước mổ,<br /> nhưng không được thực hiện thường quy ở<br /> chia gan thi thể. Do cấp máu HPT IV rất thay<br /> đổi, người ta đề nghị chia gan thi thể nên giới<br /> hạn ở HPT II và III(38). Phải ghi nhớ các đám<br /> rối mạch máu ở gần rốn gan cấp máu cho<br /> đường mật trong và ngoài gan để giảm thiểu<br /> bóc tách cuống gan, do đó giảm nguy cơ hẹp<br /> đường mật do thiếu máu sau mổ.<br /> GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT<br /> Các biến thể của giải phẫu đường mật ở<br /> rốn gan và cách kết hợp của các ống gan thùy<br /> và phân thùy có thể là 1 thách thức thú vị. Chỉ<br /> có 50% giải phẫu đường mật “bình thường”<br /> (34). Thường, RHD ngắn và dọc nối với LHD<br /> <br /> ngang và dài hơn tạo thành CHD. RHD do<br /> ống mật phân thùy trước và sau hợp lại ở 1<br /> điểm thay đổi trong nhu mô gan. Các ống này<br /> Hình 9. Cấp máu động mạch cho hệ ống mật ngoài<br /> chạy dọc theo cuống mạch máu dẫn lưu phân<br /> gan<br /> thùy trước (V, VIII) và sau (VI, VII) của thùy<br /> phải gan. LHD do ống gan HPT II và III hợp Biến thể và bất thường (Hình. 10)<br /> lại. Ống gan HPT IV thay đổi nhiều hơn, Smadja và Blumgart(34) đã xếp các biến thể<br /> nhưng thường nhất là đổ vào LHD. này thành 6 loại chính. Loại A (57%) là giải phẫu<br /> Hiểu biết về cấp máu của hệ mật ngoài gan bình thường. Loại B (12%), CBD có 1 trẽ 3: ống<br /> quan trọng khi bóc tách cuống gan (Hình 9). ĐM gan phải trước, sau và LHD, không có RHD.<br /> cấp máu cho ống mật trên tá tràng chủ yếu theo Loại C (20%) có 1 ống gan lạc chỗ của các ống<br /> trục (98% liên hệ với các mạch máu cực trên và gan HPT phải sau đổ vào CHD (Hình 11). Loại D<br /> cực dưới), Trung bình, 8 mạch máu nhỏ, đường (6%) có 1 ống gan lạc chỗ của các ống gan HPT<br /> kính 0,3mm, cấp máu cho ống mật trên tá tràng. phải sau đổ vào LHD. Ống gan phải sau thường<br /> Các mạch máu quan trọng nhất nằm ở 3 giờ và 9 lạc chỗ hơn ống gan phải trước trong các loại C<br /> giờ chạy dọc theo các bờ của CBD. Khoảng 60% và D. Loại E (3%) không có hội lưu ống gan, chỉ<br /> mạch cấp máu cho ống mật trên tá tràng chạy có 2 hay nhiều ống gan từ 2 thùy để tạo ống gan<br /> lên trên từ cung ĐM vị tá, 38% chạy xuống chủ chung. Loại F (2%) không có RHD, chỉ có nhánh<br /> yếu từ RHA. 2% còn lại không theo trục từ ĐM lạc chỗ của ống gan phải sau đỗ vào ống túi mật.<br /> gan chung. Các nguồn cấp máu cho đám rối này<br /> <br /> <br /> 50 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 10. Các biến thể và bất thường giải phẫu của cây đường mật liên hệ với SLT và LDLT<br /> các ống gan phân thùy phải, hiện diện ở 26%;<br /> ống gan phải sau bất thường ở 21%, ống gan<br /> phải trước 5%. Về loại C và vài trường hợp loại<br /> D, có sự phân nhánh thấp của CBD thành RHD<br /> nhỏ và LHD lớn, hơn là dẫn lưu bất thường của<br /> ống gan phân thùy phải vào CBD. Ý nghĩa của 2<br /> loại này là nguy cơ tổn thương ống gan phân<br /> thùy phải khi chia gan trung tâm. Hiến gan từ<br /> người sống, tuy nhiên, đặt ra các thử thách rất<br /> đặc trưng. Lấy thùy phải có bất thường loại C<br /> hoặc D tạo ra 2 ống gan trên bề mặt, lấy thùy trái<br /> Hình 11. Chụp đường mật trong lúc mổ lúc cắt gan có thể cắt 1 trong các ống gan phân thùy của<br /> người hiến cho thấy tổ thường ở dạng C1, có dẫn lưu thùy phải còn lại.<br /> bất thường ở ống gan phải sau, hơi quá chỗ chia đôi, Trong loại E, mặc dù giải phẫu đường mật<br /> vào ống gan trái. phức tạp hơn, chia gan tiêu chuẩn (standard<br /> split) không ảnh hưởng dẫn lưu mật trong nhu<br /> Ý nghĩa lâm sàng<br /> mô, nhưng tạo ra 2 ống gan riêng biệt trên mặt<br /> Tỉ lệ biến chứng đường mật sau SLT(28) và cắt của phân thùy trái bên. Renz(31) đã tổng kết<br /> LDLT nhiều hơn ghép gan toàn phần, mặc dù giải phẫu đường mật của phân thùy trái bên qua<br /> sau này có giảm nhờ “in situ splitting”(6). CHD nghiên cứu phẫu tích thi thể và tiêu bản ăn mòn.<br /> nên dành cho mảnh ghép thùy phải vì nguồn Giải phẫu tương tự như trên chỉ có 10%, không<br /> cấp máu duy nhất là từ trên, đám rối ĐM gan có ống gan phân thùy trái bên vì ống gan HPT II,<br /> phải. Khi hiến thùy phải từ người sống, biến III nối nhau ở gần rốn gan. Do đó, cũng cho 2<br /> chứng mật thường xảy ra hơn do bất thường giải ống riêng biệt trên mặt cắt phân thùy trái bên,<br /> phẫu của RHD(41). phải nối riêng trên quai Roux. Nhìn chung,<br /> Khoảng 69% các trường hợp loại A và B không cố gắng đạt được 1 ống duy nhất mà hy<br /> thường không có vấn đề đặc biệt trong chia gan sinh sự lưu thông mật bình thường của người<br /> tryền thống (conventional split), hoặc hiến gan cho(15). Bất kể biến thể giải phẫu nào, kiểu nối<br /> phân thùy trái bên ở người sống, hay chia gan mật ở người nhận, suất độ và loại biến chứng<br /> trung tâm (central split), nhất là khi LHD dài. mật sau ghép gan phân thùy tùy thuộc phần lớn<br /> Các loại C và D, kết hợp với dẫn lưu lạc chỗ từ vào mặt phẳng phẫu tích. Chia gan tiêu chuẩn<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 51<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> thường tạo ra 2 ống riêng trên bề mặt của phân Chụp đường mật có lợi trong phát hiện giải<br /> thùy bên trái, như đã nói ở trên; tuy nhiên, nguy phẫu bất thường, nhưng không được dùng phổ<br /> cơ tổn thương ống gan phân thùy phải bất biến. Thăm dò nhẹ nhàng đường mật bằng que<br /> thường nhỏ hơn khi chia gan 2 thùy phải, trái giúp phát hiện thông tin quan trọng về bất<br /> cho 2 người lớn. Ống mật bị cắt dễ xác định ở thường. Bơm rửa các ống mật chính áp lực thấp<br /> người cho sống hay chia gan tại chỗ (in situ split) bằng nước muối hoặc phẩm xanh lợt có thể phát<br /> vì dò mật thấy được ở bề mặt, ngược lại với chia hiện dò mật từ bề mặt nhu mô.<br /> gan ex situ (ex situ split). Trong hiến gan thùy<br /> phải ở người sống, CBD phải giữ lại người cho<br /> và mặt phẫu tích bên phải nên to hơn trong chia<br /> gan trung tâm (central split) cho 2 người lớn. Hai<br /> ống gan hoặc nhiều hơn thường gặp ở mặt cắt<br /> thùy phải, 1 trong các ống này thường gặp nhất<br /> là ống gan phải sau lạc chỗ, cần nối với đường<br /> mật người nhận.<br /> Dẫn lưu bất thường HPT IV vào RHD, nếu<br /> không nhận thấy lúc lấy thùy phải gan ở người<br /> cho sống, có thể gây dò mật ở cả người nhận và<br /> người cho, hoặc cả 2 người nhận nếu chia gan<br /> trung tâm cho 2 người lớn. Dò mật thường lành<br /> tự nhiên ở người cho, nhất là khi ống gan nhỏ,<br /> và ở người nhận nếu miệng nối đủ rộng. Dò mật<br /> HPT IV cũng có thể xảy ra lúc chia phân thùy<br /> trái bên hoặc hiến gan từ người cho sống có giải Hình 12. Gan nhìn dưới, với hình chiếu của hệ ống<br /> phẫu bình thường, nếu không cột đầu xa ống mật, chỉ rõ ranh giới trong cắt gan tiêu chuẩn<br /> gan HPT IV (Hình. 12). Dò mật loại này có thể Kiến thức về giải phẫu đường mật và thao<br /> lành tự nhiên ở người cho, hậu quả của teo HPT tác cẩn thận khi phẫu tích cuống gan và nhu mô<br /> IV do tổn thương mạch máu. Suất độ biến chứng giúp phát hiện bất thường và giải quyết được<br /> này trong chia gan cổ điển hoặc lấy gan phải từ trên 95% trường hợp, do đó làm giảm nhu cầu<br /> người cho sống có thể tránh được bằng cách cắt chụp đường mật. Tuy nhiên, nguy cơ tổn thương<br /> LHD càng gần mặt nhu mô càng tốt, do đó, cắt 1 ống mật phân thùy phải bất thường đổ vào<br /> ống gan này ở phần xa của bất cứ ống gan phân LHD lớn hơn khi gan được chia trung tâm cho 2<br /> thùy phải bất thường nào dẫn lưu vào LHD. người lớn, trái với chia gan truyền thống thùy<br /> Phải giới hạn bóc tách rốn gan, để tránh làm phải – phân thùy trái bên, do đó, nên chụp<br /> tổn thương các ống mật bất thường và bảo tồn đường mật trong những trường hợp này.<br /> các mạng mạch máu bên dưới, cấp máu cho ống<br /> KẾT LUẬN<br /> mật trong và ngoài gan. Hẹp miệng nối và ống<br /> gan muộn gặp ở ghép gan toàn phần và phân Các biến chứng hậu phẫu, như dò mật, chảy<br /> thùy thường do tổn thương các mạng mạch máu máu mặt cắt và biến chứng mạch máu là quan<br /> này(17). Hợp lưu ống gan đặc biệt nhạy với loại trọng trọng SLT cà LDLT, nhất là trong thời gian<br /> hẹp do thiếu máu này(33). đầu. Trong những năm 2000, biến chứng mật là<br /> MRCP trước mổ và chụp đường mật trong 20 – 25% ở SLT(1,35) và 15 – 30% ở LDLT(3,10,44) ở<br /> mổ có khả năng phát hiện các bất thường và làm người nhận. Hơn nữa, biến chứng mật cũng xảy<br /> giảm thiểu dò mật và hẹp đường mật sau mổ. ra ở 5 – 10% người cho sống ở cả người lớn cho<br /> <br /> <br /> 52 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan<br /> <br /> trẻ con và trẻ con cho người lớn(29). Biến chứng 15. Imamura H; Makuuchi M; Sakamoto Y; Sugawarab Y; Sano K;<br /> Nakayama A; Kawasaki S; and Takayama T (2000):<br /> mạch máu, như thuyên tắc ĐM và tắt đường ra, Anatomical keys and pitfalls in living donor liver<br /> có thể dẫn tới mất mảnh ghép quý giá. Biến transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 7(4): 380-94.<br /> 16. Jin M. B; Shimamura T; Taniguchi M; Nagasako Y; Suzuki T;<br /> chứng mạch máu và đường mật muộn gây giến<br /> Kamiyama T; Matsushita M; Furukawa H; and Todo S (2004):<br /> chứng và tử vong cao. Các biến chứng này phải (Liver regeneration in living-donor liver transplantation).<br /> được giảm thiểu. Nihon Geka Gakkai Zasshi, 105(10): 674-9.<br /> 17. Lopez-Santamaria M, Martinez L(1999): Late biliary<br /> Sự phát triển của SLT và LDLT đòi hỏi ôn lại complications in pediatric liver transplantation. J Pediatr Surg,<br /> giải phẫu hệ mạch mật để áp dụng vào các 34: 316-20.<br /> 18. Marcos A. (2000): Right-lobe living donor liver<br /> phương pháp này. Hy vọng rằng sự tích lũy transplantation. Liver Transpl, 6(6 Suppl 2): S59-63.<br /> kinh nghiệm, sự cải tiến kỹ thuật và kiến thức 19. Michels, N(1966): Newer anatomy of liver and its variant<br /> giải phẫu sẽ cải thiện kết quả của các bệnh nhân blood supply and collateral circulation. Am J Surg, 112: 337-47.<br /> 20. Mitchell A. W, Mirza D (2000): Absence of the left portal vein:<br /> ghép gan phân thùy. a difficulty for reduction of liver grafts ? Transplantation, 69:<br /> 1731-2.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 21. Nagorney D (2010): The impact of hepatic venous anatomy on<br /> 1. Azoulay D. et al (2001): (Adult to adult living-related liver the hepatic remnant: need for assessment ? Surgery, 147: 811-<br /> transplantation. The Paul-Brousse Hospital preliminary 812.<br /> experience). Gastroenterol Clin Biol, 25(8-9): 773-80,. 22. Nakamura S, Tsuzuki T(1981): Surgical anatomy of the<br /> 2. Bismuth H; Morino M.; Castaing D; Gillon M. ; Descorps hepatic veins and the inferior vena cava. Surg Gynecol Obstet,<br /> Declere A.; Saliba F.; and Samuel D (1989): Emergency 152: 43-50.<br /> orthotopic liver transplantation in two patients using one 23. Northover J, Terblanche J(1997): A new look at the arterial<br /> donor liver. Br J Surg, 76(7): 722-4,. supply of the bile duct in man and its surgical implications. Br<br /> 3. Broelsch C, Malago M (2000): Living donor liver J Surg, 66: 379-84.<br /> transplantation in adults: outcome in Europe. Liver Transpl, 6: 24. Ou Q , Hermann E R(1984): The role of hepatic veins in liver<br /> S64-5. operations. Surgery, 95: 381-391.<br /> 4. Broelsch C. E; Whitington P. F; Emond J. C ; Heffron T. G; 25. Reichert P. R, Renz J.F(2001): Anatomical variations<br /> Thistlethwaite J. R.; Stevens L; Piper J; Whitington S. H; and hampering the use of right lobe in living donor liver<br /> Lichtor J. L. (1991): Liver transplantation in children from transplantation. Liver Transpl, 7: C-85.<br /> living related donors. Surgical techniques and results. Ann 26. Rela, M.; Kota, V.; Shanmugam, V.; and Vadeyar, H. (1995):<br /> Surg, 214(4): 428-37; discussion 437-9. Middle hepatic vein to middle hepatic vein anastomosis in<br /> 5. Broering D. C; Walter J; Braun F.; and Rogiers X ( 2008): right lobe living donor liver transplantation. Liver Transpl,<br /> Current status of hepatic transplantation. Anatomical basis for 19(2): 229-31.<br /> liver transplantation. Curr Probl Surg, 45(9): 587-661. 27. Rela M; McCall J ; Karani J; and Heaton N (1998): Accessory<br /> 6. Busuttil R, Goss JA. (1999): Split liver transplantation. Ann right hepatic artery arising from the left: implications for split<br /> Surg, 299: 313-21. liver transplantation. Transplantation, 66(6): 792-4.<br /> 7. Cui, D. et al (2001): Microcirculatory changes in right lobe 28. Rela M, Vougas V. (1998): Split liver transplantation: King's<br /> grafts in living-donor liver transplantation: a near-infrared College Hospital experience. Ann Surg, 227: 282-8.<br /> spectrometry study. Transplantation, 72(2): 291-5. 29. Renz J, Roberts JP (2000): Long-term complications of living<br /> 8. Delattre J, Avisse C. (2000): Anatomic basis of hepatic surgery. donor liver transplantation. liver Transpl, 6(2): S73-6.<br /> Surg Clin North Am, 80: 345-62. 30. Renz J. F; Reichert P. R; and Emond J. C.( 2000): Hepatic<br /> 9. Dodson T (1993): Surgical anatomy of hepatic transplantation. arterial anatomy as applied to living-donor and split-liver<br /> Surg Clin North Am, 73: 645-59. transplantation. Liver Transpl, 6(3): 367-9.<br /> 10. Egawa, H.; Uemoto, S.; Inomata, Y.; Shapiro, A. M.; Asonuma, 31. Renz J. F, Reichert P.R (2000): Biliary anatomy as applied to<br /> K.; Kiuchi, T.; Okajima, H.; Itou, K.; and Tanaka, K (1998): pediatric living donor and split transplantation. Liver Transpl,<br /> Biliary complications in pediatric living related liver 6: 801-4.<br /> transplantation. Surgery, 124(5): 901-10. 32. Sakaguchi T, Suzuki S (2010): Analysis of intrahepatic<br /> 11. Emond J. C, Heffron T G: Reconstruction of the hepatic vein in venovenous shunt by the hepatic venography. Surgery, 147:<br /> reduced sized hepatic transplantation. Surg Gynecol Obstet, 805-810.<br /> 176: 11-17, 1993. 33. Schlitt H. J, Meier PN (1999): Reconstructive surgery for<br /> 12. Ger, R: Surgical anatomy of the liver. Surg Clin North Am, 69: ischemic - type lesions at the bile duct bifurcation after liver<br /> 179-92, 1989. transplantation. Ann Surg, 229: 137-45.<br /> 13. Gundlach, M; Broering, D; Topp, S; Sterneck, M; and Rogiers, 34. Smadja C, Blumgart H (1994): The biliary tract and the<br /> X (2000): Split-cava technique: liver splitting for two adult anatomy of biliary exposure. In Surgery of the liver and biliary<br /> recipients. Liver Transpl, 6(6): 703-6. tract, pp. 11-24. Edited by Blumgart, L. H., 11-24, Edinburgh,<br /> 14. Ikegama T, Kawasaki S (1996): Should all hepatic arterial Churchill Livingstone.<br /> branches be reconstructed in living related liver<br /> transplantation? Surgery, 119: 431-6.<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 53<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016<br /> <br /> 35. Spada M, Gridelli B (2000): Extensive use of split liver for 41. Testa G; Malago M; Valentin-Gamazo C; Lindell G; and<br /> pediatric liver transplantation: a single-center experience. Liver Broelsch E (2000): Biliary anastomosis in living related liver<br /> Transpl, 6: 415-28. transplantation using the right liver lobe: techniques and<br /> 36. Srinivasan P; Bowles M ; Muiesan P; Heaton N D; and Rela complications. Liver Transpl, 6(6): 710-4.<br /> M(2001): Living related liver transplantation in biliary atresia 42. Tôn Thất Tùng (1984): Một số công trình nghiên cứu khoa học.<br /> with absent inferior vena cava. Liver Transpl, 7(4): 376-7. Edited, TP Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học.<br /> 37. Srinivasan P, Vilca-Melendez H (1999): Liver transplantation 43. Thayer W, Claridge JA (2001): Portal vein reconstruction in<br /> with monosegment. Surgery, 126: 10-12. right lobe living donor liver transplantation. Liver Transpl, 7: C<br /> 38. Stapleton G, Hickman R (1998): Blood supply of the right and 85.<br /> left hepatic ducts. Br J Surg, 85: 202-7. 44. Todo S, Furukawa H (2000): Living donor transplantation in<br /> 39. Strasberg S, Lowell A (1999): Reducing the shortage of donor adults: outcome in Japan. Liver Transpl, 6(2): S66-S72.<br /> liver: what would it take to reliably split liver for 45. Van Minh, T (1999): Vị trí của giải phẫu học trong các phẫu<br /> transplantation into 2 adult recipients ? Liver Transpl Surg, 5: thuật cắt gan và ghép gan (Điểm lại lịch sử và ý kiến cá nhân).<br /> 437-50. Y học Việt Nam.<br /> 40. Sugawara Y, Makuuchi M (1999): Technical advances in living<br /> - related liver transplantation. Liver Transpl, 6: 245-53.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 54 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016<br />