Hiệu quả của bảo tồn bó mạch thần kinh trong phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA BẢO TỒN BÓ MẠCH THẦN KINH  <br /> TRONG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC <br /> Đào Quang Oánh*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Văn Thành Trung* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Đặt vấn đề: So với thế giới, nước ta có tỷ lệ ung thư bàng quang (BQ) rất cao. Đối với ung thư đã xâm lấn <br /> lớp cơ thì cắt bàng quang tận gốc là phẫu thuật được chọn lựa. Tuy nhiên gần đây, ngay cả đối với giai đoạn <br /> chưa xâm lấn cơ nhưng có nguy cơ cao thì phẫu thuật trên vẫn được khuyến cáo. Tạo hình thay thế bàng quang <br /> là phương thức nên làm khi cắt bàng quang. Vấn đề hiện nay là chú trọng đến chất lượng điều trị. Bảo tồn bó <br /> mạch – thần kinh là kỹ thuật góp phần tăng cải thiện chất lượng sống sau phẫu thuật. <br /> ‐ Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh trên chất lượng sống của bệnh nhân <br /> sau phẫu thuật dựa trên 2 tiêu chí: tiểu không kiểm soát và rối loạn cương (RLC).  <br /> Đối  tượng  và  phương  pháp: Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả. Kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh <br /> được thực hiện trên những trường hợp (TH) ung thư BQ giai đoạn T1 nguy cơ cao và T2. Chức năng cương <br /> được ghi nhận trước và sau mổ. Sự hồi phục của chức năng đi tiểu và chức năng cương được theo dõi và đánh <br /> giá sau mổ 6 tháng.  <br /> Kết quả: Tổng cộng có 28 TH bảo tồn bó mạch thần kinh. Tuổi trung bình = 58,1 ± 10,7 tuổi (39 – 74). 18 <br /> bệnh nhân không RLC và 10 bệnh nhân RLC nhẹ trước mổ. Sau mổ: Chức năng kiểm soát đi tiểu 26 TH (92%) <br /> tốt, 2 TH (7,3%) trung bình. Chức năng tình dục 12 TH (42,9%) tốt, 6 TH (21,4%) khá, 7 TH (25%) trung <br /> bình và 6 TH (21,4%) xấu.  <br /> Kết luận: Bảo tồn bó mạch thần kinh góp phần tăng hiệu quả kiểm soát nước tiểu và phục hồi chức năng <br /> cương sau mổ.  <br /> Từ khóa: cắt bàng quang tận gốc, bảo tồn bó mạch – thần kinh, tiểu không kiểm soát, rối loạn cương. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EVALUATION OF NEURO‐VASCULAR BUNDLES PRESERVATION IN RADICAL CYSTECTOMY <br /> Đao Quang Oanh, Nguyen Dao Thuan, Van Thanh Trung  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 287 ‐ 293 <br /> Introduction: Comparing to other countries in the world, the rate of bladder cancer is quite high in <br /> Vietnam. Radical cystectomy is recommended for muscle‐invasive bladder cancer. However, recently, it is also <br /> a  choice  for  non  muscle‐invasive  stage  but  high‐risk  tumors.  Bladder  replacement  should  be  performed  after <br /> cystectomy.  The  problem  now  is  focused  on  quality  of  life.  Neuro‐vascular  preservation  techniques  help  to <br /> improve quality of life after surgery. <br /> ‐ Objectives: Evaluation the effectiveness of neuro‐vascular bundles preservation on the quality of life after <br /> surgery based on two criteria: urinary continence and erectile dysfunction (ED). <br /> Patients  and  methods:  Prospective, descriptive clinical study.  Neuro‐vascular bundles preservation was <br /> *<br /> <br />  Khoa Niệu B, BV Bình Dân  <br /> <br /> Tác giả liên lạc: TS.Đào Quang Oánh <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> ĐT: 0955012301 <br /> <br />  Email: daoquangoanh53@yahoo.com <br /> <br /> 287<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> performed in radical surgery of bladder cancer high risk stage T1 and stage T2. Erectile function were evaluated <br /> and  compared  before  and  after  surgery.  The  urinary  continence  and  erectile  function  was  evaluated  after  6 <br /> months.  <br /> Results: In total, 28 cases of nerve preservation. Mean age = 58.1 ± 10.7 years (39‐74). Preop: 18 patients <br /> no ED and 10 patients with mild ED. Postop: Urinary continence: 26 cases (92%) good, 2 cases (7.3%) moderate <br /> results Sexual function 12 cases (42.9%) good, 6 TH (21.4%) fairly good, 7 cases (25%) moderate và 6 cases <br /> (21.4%) bad results.  <br /> Conclusions:  Neuro‐vascular  bundles  preservation  contribute  to  the  recovery  of  urinary  continence  and <br /> erectile function after surgery.  <br /> Key words: radical cystectomy, nerve‐sparing, urinary incontinence, erectile dysfunction <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> So với thế giới, nước ta có tỷ lệ ung thư bàng <br /> quang  rất  cao.  Ung  thư  bàng  quang  hiện  nay <br /> vẫn  là  ung  thư  hàng  đầu  của  hệ  tiết  niệu  trên <br /> bệnh nhân nhập viện(3). Khác hẳn ung thư tuyến <br /> tiền liệt mà đa số diễn tiến chậm, ung thư bàng <br /> quang có diễn tiến nhanh hơn nhiều và có nguy <br /> cơ tử vong cao hơn. Nhiều thống kê trên thế giới <br /> trong lĩnh vực phẫu nghiệm tử thi cho thấy hầu <br /> như  không  có  phát  hiện  tình  cờ  ung  thư  bàng <br /> quang  trên  người  tử  vong.  Do  ung  thư  bàng <br /> quang có tỷ lệ tái phát cao nên quan điểm chung <br /> hiện nay là khi chân bướu đã đến lớp cơ thành <br /> bàng quang thì nên cắt bỏ bàng quang. Để tăng <br /> dự hậu sống còn, nhiều tác giả còn khuyên nên <br /> cắt  bỏ  sớm  bàng  quang  ngay  cả  khi  bướu  còn <br /> trong giai đoạn chưa xâm lấn cơ nếu là ung thư <br /> ở nhiều vị trí, biệt hóa kém, tái phát hay có hiện <br /> diện bướu dẹt Carcinoma In Situ. <br /> Trở ngại đối với việc chấp nhận phẫu thuật <br /> là  chất  lượng  sống  sau  mổ.  Phương  pháp  tạo <br /> hình  bàng  quang  thay  thế  đã  được  thực  hiện <br /> 20  năm  nay  tại  bệnh  viện  Bình  Dân,  đã  gòp <br /> phần giài quyết được vấn đề tiểu tiện cho bệnh <br /> nhân(3). Yêu cầu về chất lượng sống ngày càng <br /> cao đặt thêm vấn đề về đời sống tình dục sau <br /> mổ.  Walsh(17)  đã  chứng  minh  rằng  rối  loạn <br /> cương sau mổ là do tổn thương bó mạch‐thần <br /> kinh  đến  thể  hang  đi  sát  bên  bờ  ngoài  tuyến <br /> tiền  liệt.  Kỹ  thuật  bảo  tồn  thần  kinh  được  áp <br /> dụng đầu tiên trong cắt tuyến tiền liệt tận gốc, <br /> <br /> 288<br /> <br /> sau này kỹ thuật này được triển khai trong cắt <br /> bàng  quang  tận  gốc  và  tạo  hình  bàng  quang <br /> thay thế(6). Kỹ thuật bảo tồn bó mạch‐thần kinh <br /> có  2  tác  dụng:  (1)  giúp  tăng  thêm  hiệu  quả <br /> kiềm chế nước tiểu, (2) góp phần bảo vệ chức <br /> năng cương. <br /> Hiện nay BV Bình Dân, kỹ thuật bảo tồn bó <br /> mạch‐thần  kinh  vẫn  chưa  được  triển  khai  một <br /> cách  thường  qui.  Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên <br /> cứu đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo tồn bó <br /> mạch  thần  kinh  trên  chất  lượng  sống  của  bệnh <br /> nhân  sau  phẫu  thuật  dựa  trên  2  tiêu  chí:  tiểu <br /> không  kiểm  soát  và  rối  loạn  cương  (có  so  sánh <br /> trước và sau mổ).  <br /> <br /> Mục tiêu <br /> Đánh  giá  hiệu  quả  của  kỹ  thuật  bảo  tồn  bó <br /> mạch  thần  kinh  trên  chất  lượng  sống  của  bệnh <br /> nhân  sau  phẫu  thuật  dựa  trên  2  tiêu  chí:  tiểu <br /> không kiểm soát và rối loạn cương. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP  <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh <br /> ‐ Tất cả bệnh nhân ung thư bàng quang giai <br /> đoạn T1 nguy cơ cao (nhiều bướu, tái phát, biệt <br /> hóa  kém)  và  T2  (chân  bướu  chưa  xâm  lấn  đến <br /> lớp cơ ngoài thành bàng quang) có chỉ định cắt <br /> tận gốc và tạo hình bàng quang thay thế, có chức <br /> năng cương đạt tổng số IIEF‐5 từ 17 điểm trở lên <br /> (không RLC hoặc chỉ RLC nhẹ). <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> <br /> Chức năng kiểm soát nước tiểu <br /> <br /> ‐  Bệnh  nhân  bị  RLC  từ  trung  bình  nhẹ  đến <br /> nặng: có tổng số điểm IIEF‐5 từ 16 điểm trở xuống. <br /> <br /> Tùy theo mức độ kiểm soát được nước tiểu, <br /> ban ngày và ban đêm, mà phân làm 3 mức độ: <br /> tốt, trung bình, xấu  (1) theo tiêu chuẩn mà chúng <br /> tôi  đã  đề  ra  trong  công  trình  tạo  hình  bàng <br /> quang  bằng  ruột.  Thường  thì  sự  phục  hồi  diễn <br /> tiến chậm ở tháng đầu tiên, khi bàng quang còn <br /> tiết nhiều chất nhày và còn những cơn co thắt tự <br /> phát. Sau đó thay đổi nhanh dần  và  đến  tháng <br /> thứ 6, đa số bàng quang tân tạo ổn định. Kết quả <br /> được đánh giá 6 tháng sau mổ. <br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> Nghiên cứu tiền cứu mô tả, có can thiệp lâm <br /> sàng và không có nhóm chứng. <br /> <br /> Ghi nhận những đặc điểm tiền phẫu <br /> ‐ Chất lượng đi tiểu của bệnh nhân. <br /> ‐ Đời sống tình dục của bệnh nhân (tổng số <br /> điểm IIEF‐5).  <br /> ‐ Khảo sát về thể trạng chung của bệnh nhân <br /> để  xác  định  bệnh  nhân  có  thể  chịu  đựng  được <br /> cuộc phẫu thuật. <br /> <br /> Qui trình kỹ thuật trong lúc phẫu thuật <br /> Một  số  điều  cần  tuân  thủ  để  tránh  tổn <br /> thương  bó  mạch‐thần  kinh  trong  khi  mổ.  Thật <br /> sự  rất  khó  nhìn  rõ  được  bó  mạch‐thần  kinh. <br /> Điều cốt yếu là cần bám sát mặt ngoài tuyến tiền <br /> liệt  vả  giới  hạn  tối  đa  sử  dụng  dao  điện.  Qui <br /> trình thao tác lần lượt như sau: <br /> ‐ Phẫu tích cẩn thận, không dùng dao đốt điện. <br /> ‐ Vào mặt trước‐bên tuyến tiền liệt. <br /> ‐ Cắt cột cẩn thận tĩnh mạch lưng. <br /> ‐ Tổn thương tối thiểu dây chằng mu‐tuyến <br /> tiền liệt. <br /> ‐  Cắt  xẻ  lá  trên  của  mạc  nội  chậu,  không <br /> phạm dây chằng mu‐tuyến tiền liệt  <br /> ‐ Xẻ lá  dưới  và  vén  đẩy  bó  mạch‐thần  kinh <br /> ra ngoài thành bên tuyến tiền liệt.  <br /> ‐  Định  vị  và  khâu  cột  mạng  tĩnh  mạch <br /> Santorini, cắt cao ở khoảng giữa tuyến tiền liệt  <br /> ‐ Tiếp tục phẫu thuật còn lại: bóc tách và cắt <br /> lấy trọn tuyến tiền liệt sau đó là cả bàng quang. <br /> ‐ Bảo tồn bó mạch thần kinh 2 bên. <br /> ‐  Phần  cắt  bỏ  bàng  quang  và  nạo  hạch  tiến <br /> hành như bình thường. <br /> <br /> Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  <br /> <br /> Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá chức năng kiểm soát <br /> nước tiểu. <br /> Tốt<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Ban ngày có lúc<br /> Kiểm soát được hoàn<br /> không kiểm soát<br /> toàn ban ngày, thỉnh<br /> thoảng không được ban được, ban đêm<br /> không được<br /> đêm<br /> <br /> Xấu<br /> Không kiểm<br /> soát được cả<br /> ngày lẫn đêm<br /> <br /> Chức năng tình dục <br /> Áp dụng bảng câu hỏi quốc tế về chức năng <br /> tình dục (IIEF‐5)(12) để đánh giá chức năng cương <br /> của bệnh nhân trước và sau khi phẫu thuật. Loại <br /> trừ  không  đưa  vào  nghiên  cứu  nếu  như  bệnh <br /> nhân  thuộc  nhóm  rối  loạn  cương  nặng,  trung <br /> bình, trung bình nhẹ.  <br /> Bảng 2. Mức độ RLC được xếp theo tổng số điểm <br /> IIEF‐5 <br /> RLC<br /> nặng<br /> <br /> RLC trung<br /> bình<br /> <br /> RLC trung<br /> bình nhẹ<br /> <br /> 5–7<br /> điểm<br /> <br /> 8 – 11 điểm 12 – 16 điểm<br /> <br /> RLC nhẹ<br /> <br /> Không<br /> RLC<br /> <br /> 17 – 21<br /> điểm<br /> <br /> 22 – 25<br /> điểm<br /> <br /> So sánh khả năng cương trước và sau khi phẫu <br /> thuật. Phân làm 4 mức độ: tốt, khá, trung bình, xấu. <br /> Kết quả được đánh giá 6 tháng sau mổ. <br /> Bảng 3. Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tình dục <br /> dựa trên sự thay đổi RLC.  <br /> Tốt<br /> <br /> Khá<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> Giảm<br /> Giữ nguyên hoặc Giảm một Giảm hai bậc (trừ<br /> tốt hơn<br /> bậc<br /> RLC trung bình nhiều hơn<br /> nhẹ)<br /> <br /> 289<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> Tổng  số  điểm  IIEF‐5  trung  bình  sau  phẫu <br /> thuật = 16,41 ± 6,3 điểm. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Số liệu chung <br /> <br /> Bảng 7. Đánh giá chức năng tình dục sau phẫu thuật <br /> cắt BQ tận gốc (số TH (%)) <br /> <br /> Tổng cộng 28 bệnh nhân. <br /> Bệnh  nhân  trẻ  tuổi  nhất:  39  tuổi,  lớn  tuổi <br /> nhất: 74 tuổi. <br /> Tuổi trung bình = 58,1 ± 10,7 tuổi. <br /> <br /> Trước mổ<br /> <br /> Sau mổ<br /> <br /> Đánh giá<br /> <br /> Không RLC = 7 (38,9%)<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> RLC nhẹ = 5 (27,8%)<br /> <br /> Khá<br /> <br /> RLC trung bình nhẹ = 3 (16,7%)<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> <br /> RLC trung bình = 3 (16,7%)<br /> <br /> Xấu<br /> <br /> RLC nhẹ = 5 (50%)<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> RLC trung bình nhẹ = 1 (10%)<br /> <br /> Khá<br /> <br /> RLC trung bình = 4 (40%)<br /> <br /> Trung<br /> bình<br /> <br /> Không RLC<br /> <br /> Số lượng bênh nhân đông nhất ở lứa tuổi 50 <br /> ‐ 70 tuổi. <br /> <br /> 18 TH<br /> <br /> Bảng 4. Phân phối bệnh nhân theo tuổi. <br /> Lứa tuổi<br /> Số TH<br /> (%)<br /> <br /> 50 – 60<br /> < 50 tuổi<br /> tuổi<br /> 6 (21,43) 12 (42,86)<br /> <br /> 60 – 70<br /> tuổi<br /> 5<br /> (17,86)<br /> <br /> > 70<br /> tuổi<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 5 (17,86) 28 (100)<br /> <br /> Chức năng tình dục trước phẫu thuật <br /> 18 bệnh nhân không RLC trước mổ. <br /> 10 bệnh nhân RLC nhẹ trước mổ. <br /> Bảng 5. Chức năng tình dục trước phẫu thuật (theo <br /> độ tuổi) <br /> Chức năng<br /> tình dục<br /> <br /> Tuổi bệnh nhân<br /> <br /> Số TH<br /> <br /> < 50 tuổi 50 – 70 tuổi > 70 tuổi Tỷ lệ (%)<br /> <br /> Không RLC<br /> <br /> 6<br /> <br /> 12<br /> <br /> 0<br /> <br /> 18 (64,3)<br /> <br /> RLC nhẹ<br /> <br /> 0<br /> <br /> 5<br /> <br /> 5<br /> <br /> 10 (35,7)<br /> <br /> Kết  quả  chất  lượng  cuộc  sống  sau  phẫu <br /> thuật <br /> Chức năng kiểm soát nước tiểu <br /> 26  bệnh  nhân  (92%)  kiểm  soát  nước  tiểu <br /> được hoàn toàn ban ngày, thinh thoảng còn són <br /> tiểu ban đêm khi ngủ quên. Chỉ có 2 bệnh nhân <br /> (7,3%) là còn chưa tiểu són về đêm. <br /> Bảng 6. Chức năng kiểm soát nước tiểu sau khi cắt <br /> BQ tận gốc. <br /> Chức năng kiểm soát nước tiểu<br /> <br /> Số TH (%)<br /> <br /> Tốt<br /> <br /> 26 (92,7)<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 2 (7,3)<br /> <br /> Chức năng tình dục sau phẫu thuật <br /> Tổng số điểm IIEF‐5  trung  bình  trước  phẫu <br /> thuật = 22,15 ± 7,6 điểm. <br /> <br /> 290<br /> <br /> RLC nhẹ<br /> 10 TH<br /> <br /> Kết quả cho thấy có 18/28 bệnh nhân (64,9%) <br /> phục hồi chức năng cương tốt và khá. Trong đó <br /> có  12  bệnh  nhân  (42,9%)  phục  hồi  tốt,  6  bệnh <br /> nhân  (21,4%)  phục  hồi  khá.  7  bệnh  nhân  (25%) <br /> thuộc nhóm trung bình và 6 bệnh nhân (21,4%) <br /> thuộc nhóm xấu.  <br /> Khi  kiểm  tra  mối  tương  quan  giữa  chức <br /> năng cương và độ tuổi bằng phép kiểm Chi bình <br /> phương (p = 0,043