Hiệu quả của misoprostol trong chấm dứt thai ngừng tiến triển ≤9 tuần tại Bệnh viện Đa khoa Thống nhất Đồng Nai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br />  HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL  <br /> TRONG CHẤM DỨT THAI NGỪNG TIẾN TRIỂN ≤9 TUẦN  <br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỐNG NHẤT ĐỒNG NAI <br /> Đào Thị Anh Vinh*, Nguyễn Duy Tài* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thành công của Misoprostol đặt âm đạo trong chấm dứt thai ngừng tiến triển ≤9 <br /> tuần tại Bệnh viện Đa Khoa Thống Nhất Đồng Nai. <br /> Phương pháp: Từ tháng 1 đến tháng 7/2013, có 157 bệnh nhân có thai ngừng tiến triển ≤9 tuần nhập viện <br /> tại khoa Sản bệnh viện đa khoa Thống Nhất Đồng Nai được chọn vào nghiên cứu. Chúng tôi ghi nhận các đặc <br /> điểm dịch tễ, lâm sàng, chẩn đoán xác định, điều trị với phác đồ Misoprostol 600μg đặt âm đạo, và theo dõi các <br /> biến chứng, tác dụng ngoại ý của thuốc đến ngày thứ 7. <br /> Kết quả: Tỷ lệ thành công của điều trị nội khoa với Misoprostol 600μg đặt âm đạo là 92,36%, đa số hiệu <br /> quả trong 48 giờ đầu (91,72%). Thời gian tống xuất thai trung bình là 9,87 giờ. Các tác dụng ngoại ý ghi nhận <br /> được là đau bụng nhiều (9,55%), buồn nôn (4,45%), nôn (1,27%), sốt (3,18%), tiêu chảy (3,18%). <br /> Kết luận: Điều trị nội khoa bằng Misoprostol 600μg đặt âm đạo là phương pháp có tỷ lệ thành công cao và <br /> an toàn cho các phụ nữ có thai ngừng tiến triển ≤9 tuần. <br /> Từ khóa: thai ngừng tiến triển, misoprostol <br /> <br /> ABSTRACT <br /> EFFECTIVITY OF MISOPROSTOL IN MISCARRIAGE BEFORE 9 WEEKS <br /> AT THONG NHAT HOSPITAL IN DONG NAI <br /> Dao Thi Anh Vinh, Nguyen Duy Tai  <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 121 ‐ 125 <br /> Objective:  To  define  the  success  rate  of  vaginal  misoprostol  in  termination  of  pregnancy  stopped <br /> progressing ≤ 9 weeks at Thong Nhat Hospital in Dong Nai.  <br /> Materials and Methods: From January to July 2013, 157 patients with pregnancy stopped progressing ≤ 9 <br /> weeks hospitalized in the Department of Obstetrics of Thong Nhat Hospital were included in the study. We noted <br /> the  epidemiological  characteristics,  made  clinical  examination,  treated  with  600μgof  vaginal  misoprostol,  and <br /> monitored complications, adverse drug reactions until the seventh day.  <br /> Results: The success rate of medical treatment with 600μg of vaginal misoprostol is 92.36%, most effective <br /> in the first 48 hours (91.72%). The average abortion time was 9.87 hours. The adverse drug reactions reported <br /> were severe abdominal pain (9.55%), nausea (4.45%), vomiting (1.27%), fever (3.18%) and diarrhea (3.18%).  <br /> Conclusions:  Regimen  of  600μg  ofvaginal  misoprostol  is  a  safe  method  and  has  a  high  success  rate  for <br /> women with pregnancy stopped progressingbefore 9 weeks. <br /> Keyword: pregnancy stopped progressing, miscarriage, misoprostol <br /> những  bệnh  lý  thường  gặp  trên  lâm  sàng <br /> MỞ ĐẦU <br /> chiếm tỷ lệ 15 ‐ 20% trong tất cả các thai kỳ(6). <br /> Thai  ngừng  tiến  triển  sớm  là  một  trong <br /> Trong  nhiều  năm  qua,  thủ  thuật  nạo  hút  thai <br /> * Bộ môn Sản – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: GS.TS. Nguyễn Duy Tài <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> ĐT: 0903856439 <br /> <br /> Email: duytamv2002@yahoo.com <br /> <br /> 121<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> được xem là biện pháp điều trị được lựa chọn <br /> để xử trí thai kỳ ngừng tiến triển(5). Tuy nhiên <br /> thủ  thuật  ngoại  khoa  cũng  kèm  theo  biến <br /> chứng  như  nhiễm  trùng,  thủng  tử  cung…  và <br /> tai biến về sau như hở eo tử cung, vô kinh, vô <br /> sinh… Để hạn chế các nguy cơ trên, chúng tôi <br /> thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định hiệu <br /> quả  của  điều  trị  thai  ngừng  tiến  triển  ≤9  tuần <br /> bằng phương pháp nội khoa. <br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> Đây là một nghiên cứu dọc tiến cứu, trên các <br /> phụ  nữ  có  thai  ngừng  tiến  triển  ≤9  tuần  được <br /> nhập  viện  tại  Khoa  Sản,  Bệnh  viện  Đa  Khoa <br /> Thống  Nhất  Đồng  Nai  để  chấm  dứt  thai  kỳ  từ <br /> tháng 1 đến tháng 7/2013. <br /> Được  chọn  vào  nghiên  cứu  là  những  bệnh <br /> nhân  có  thai  ngừng  tiến  triển  trong  tử  cung  ≤9 <br /> tuần (theo kinh chót hay siêu âm), đồng ý chấm <br /> dứt  thai  kỳ  bằng  phương  pháp  nội  khoa,  tuân <br /> thủ điều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu; trừ <br /> những  trường  hợp  có  rối  loạn  đông  máu,  điều <br /> trị  kháng  đông,  chống  chỉ  định  Misoprostol, <br /> viêm  vùng  chậu,  vết  mổ  cũ  trên  thân  tử  cung, <br /> sẩy thai không trọn hay sẩy thai tiến triển. Mọi <br /> bệnh  nhân  đều  được  thông  tin  về  các  phương <br /> pháp chấm dứt thai kỳ, quy trình thực hiện, ưu <br /> nhược  điểm  các  phương  pháp  và  ký  cam  kết <br /> đồng ý tham gia nghiên cứu. <br /> Các bệnh nhân được khai thác bệnh sử, tiền <br /> căn,  khám  lâm  sàng,  thực  hiện  các  xét  nghiệm <br /> thường quy và siêu âm ngả âm đạo để xác định <br /> tuổi  thai.  Sau  khi  có  chẩn  đoán  xác  định,  họ <br /> được  điều  trị  theo  phác  đồ  chuẩn  bằng <br /> Misoprostol ngả âm đạo, và theo dõi sinh hiệu, <br /> tình trạng đau bụng, ra huyết, ra thai, tác dụng <br /> phụ của thuốc và siêu âm lòng tử cung sau 48g <br /> và sau 7 ngày. <br /> <br /> 122<br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Từ tháng 1 đến tháng 7/2013, chúng tôi chọn <br /> được 157 trường hợp vào nghiên cứu. <br /> <br /> Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu <br /> Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Tần số<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> <br /> Nhóm tuổi<br /> ≤20<br /> 14<br /> 8,9<br /> 21 - 30<br /> 100<br /> 63,7<br /> 31 - 40<br /> 35<br /> 22,3<br /> > 40<br /> 8<br /> 5,1<br /> Tuổi trung bình<br /> 27,17 ± 6,14<br /> Nghề nghiệp<br /> Nội trợ<br /> 18<br /> 11,46<br /> Viên chức<br /> 28<br /> 17,83<br /> Công nhân<br /> 93<br /> 59,24<br /> Buôn bán<br /> 13<br /> 8,28<br /> Nghề khác<br /> 5<br /> 3,19<br /> Địa chỉ<br /> Trung tâm thành phố<br /> 123<br /> 78,34<br /> Ngoài trung tâm<br /> 34<br /> 21,66<br /> Trình độ học vấn<br /> Mù chữ<br /> 6<br /> 3,81<br /> Cấp I-II<br /> 44<br /> 28,03<br /> Cấp III<br /> 79<br /> 50,32<br /> TH - CĐ - ĐH<br /> 28<br /> 17,84<br /> Tổng số<br /> 157<br /> 100<br /> <br /> Nhận  xét:  Tuổi  trung  bình  trong  nghiên <br /> cứu là 27,18 ± 6,14, tập trung nhiều nhất trong <br /> nhóm 21 ‐ 30 tuổi (63,7%), phù hợp với lứa tuổi <br /> có  tỷ  lệ  sinh  sản  cao  trong  cộng  đồng.  Đa  số <br /> bệnh nhân là công nhân (59,24%), sống ở trung <br /> tâm thành phố Biên Hòa (78,34%), và có trình <br /> độ trung học phổ thông trở lên (68,15%). <br /> <br /> Tiền căn của đối tượng nghiên cứu <br /> Bảng 2. Đặc điểm tiền căn của đối tượng nghiên cứu. <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Tần số<br /> Số lần có thai<br /> Thai lần đầu<br /> 61<br /> Thai ≥ 2 lần<br /> 96<br /> Tiền căn phá thai<br /> Chưa lần nào<br /> 99<br /> Đã phá thai<br /> 58<br /> Số lần nạo hút thai<br /> Chưa<br /> 114<br /> 1 lần<br /> 28<br /> 2 lần<br /> 14<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 38,85<br /> 61,15<br /> 63,06<br /> 36,94<br /> 72,61<br /> 17,83<br /> 8,92<br /> <br /> Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> ≥ 3 lần<br /> Tổng số<br /> <br /> 1<br /> 157<br /> <br /> 0,64<br /> 100<br /> <br /> Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, có 61% số <br /> bệnh  nhân  mang  thai  lần  thứ  2  trở  lên.  37%  số <br /> bệnh  nhân  có  tiền  sử  phá  thai.  Trong  số  đó, <br /> chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp ngoại khoa <br /> được  lựa  chọn  trong  đa  số  trường  hợp  (43/58, <br /> chiếm 74%). <br /> <br /> Đặc điểm thai kỳ hiện tại <br /> Bảng 3.Đặc điểmthai kỳ hiện tại. <br /> Đặc điểm<br /> <br /> Tần số<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> <br /> 35<br /> 96<br /> 26<br /> <br /> 22,29<br /> 61,15<br /> 16,56<br /> <br /> 4<br /> 153<br /> 60<br /> 143<br /> 157<br /> <br /> 2,55<br /> 97,45<br /> 38,22<br /> 91,08<br /> 100<br /> <br /> Tuổi thai<br /> ≤6 tuần<br /> 7 - 8 tuần<br /> 9 tuần<br /> Cổ tử cung<br /> Mở<br /> Đóng<br /> Huyết âm đạo trước điều trị<br /> Đau bụng sau điều trị<br /> Tổng số<br /> <br /> Nhận  xét:  Đa  số  tuổi  thai  trong  nghiên  cứu <br /> tập trung ở tuổi thai 7 ‐ 8 tuần (61,15%). Nghiên <br /> cứu của chúng tôi chọn mốc tuổi thai theo tuần <br /> vô  kinh  nếu  bệnh  nhân  nhớ  ngày  kinh  cuối  và <br /> chu kỳ kinh đều, nếu ngày kinh không đều hay <br /> quên  ngày  kinh  sẽ  dựa  trên  siêu  âm  trước  đó <br /> (nếu  có)  và  kết  hợp  với  siêu  âm  ngả  âm  đạo <br /> đánh giá đường kính túi phôi, kích thước phôi. <br /> <br /> Tỷ lệ thành công <br /> Bảng 4.Kết quả điều trị với phác đồ Misoprostol <br /> Thành công<br /> Thất bại<br /> <br /> Tần số<br /> 145<br /> 12<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 92,36<br /> 7,64<br /> <br /> KTC 95%<br /> 87,03-95,99<br /> 4,01-12,97<br /> <br /> Nhận  xét:  Trong  nghiên  cứu  có  145  trường <br /> hợp tống xuất thai hoàn toàn, tỷ lệ thành công là <br /> 92,36%. Đa số các trường hợp thành công trong <br /> vòng 24 giờ (82,8%). Có 12 trường hợp thất bại <br /> (7,64%).Nguyên  nhân  thất  bại  chủ  yếu  là  sót <br /> nhau  (8  trường  hợp),  còn  lại  là  thai  chưa  tống <br /> xuất (3 trường hợp)và ra huyết âm đạo nhiều (1 <br /> trường hợp). <br /> <br /> Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công <br /> Trong số các đặc điểm dịch tễ, tiền căn, tình <br /> trạng lâm sàng, chỉ có đau bụng sau điều trị làm <br /> <br /> Sản Phụ Khoa<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> tăng tỷ lệ thành công lên 12,02 lần, sự khác biệt <br /> này có ý nghĩa thống kê (p=0,001). <br /> Bảng 5.Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố <br /> nghiên cứu với tống xuất thai hoàn toàn. <br /> Thành Thất<br /> bại OR* 95% KTC<br /> công<br /> P*<br /> (n= 145) (n= 12)<br /> Trình độ học vấn<br /> Mù chữ<br /> 5<br /> 1<br /> Ref<br /> Cấp I-II<br /> 40<br /> 4<br /> 1,97 0,26 -14,88 0,50<br /> Cấp III<br /> 74<br /> 5<br /> 2,56 0,40 -16,18 0,31<br /> TH-CĐ-ĐH<br /> 26<br /> 2<br /> 2,89 0,29 -28,46 0,36<br /> Tuổi thai<br /> ≤ 6 tuần<br /> 34<br /> 1<br /> Ref<br /> 7 - 8 tuần<br /> 89<br /> 7<br /> 0,32 0,03 - 2,99 0,32<br /> 9 tuần<br /> 22<br /> 4<br /> 0,17 0,01 - 1,84 0,14<br /> Cổ tử cung<br /> Mở<br /> 3<br /> 1<br /> Ref<br /> Đóng<br /> 142<br /> 11<br /> 2,48 0,41- 44,88 0,18<br /> Huyết âm đạo trước điều trị<br /> Không<br /> 87<br /> 10<br /> Ref<br /> Có<br /> 58<br /> 2<br /> 3,05 0,60 -15,51 0,17<br /> Đau bụng<br /> Không đau<br /> 9<br /> 5<br /> Ref<br /> Đau<br /> 136<br /> 7<br /> 12,02 2,66 -55,87 0,001<br /> Đặc điểm<br /> <br /> (*) Multivariate Logistic Regression <br /> <br /> Thời điểm ra thai <br /> Bảng 6 Thời điểm ra thai. <br /> Thời điểm ra thai<br /> <br /> Tần số<br /> <br /> Trong vòng 4 giờ<br /> Từ 4 - 24 giờ<br /> Từ 24 - 48 giờ<br /> Sau 48 giờ<br /> Không ra thai<br /> Trung bình<br /> Tổng số<br /> <br /> 7<br /> 128<br /> 16<br /> 3<br /> 3<br /> 157<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> <br /> Tỷ lệ% cộng<br /> dồn<br /> 4,46<br /> 85,99<br /> 96,18<br /> 98,09<br /> <br /> 4,46<br /> 81,53<br /> 10,19<br /> 1,91<br /> 1,91<br /> 9,87 ± 8,65 giờ<br /> 100<br /> <br /> Nhận xét: Thời gian ra thai trung bình là 9,87 <br /> ± 8.65 giờ, đa số trong vòng 4‐24 giờ sau khi đặt <br /> âm  đạo  Misoprostol  (81,53%).  Có  3  trường  hợp <br /> không ra thai (1,91%). <br /> <br /> Tỷ  lệ  các  tác  dụng  ngoại  ý  và  biến  chứng <br /> của thuốc <br /> Đa  số  các  trường  hợp  bắt  đầu  đau  bụng <br /> trong  khoảng  4‐24  giờ  sau  đặt  thuốc(70,06%), <br /> một số ít trường hợp không đau bụng (8,92%) và <br /> không có trường hợp nào bắt đầu đau bụng sau <br /> <br /> 123<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> 48  giờ.  Đau  bụng  mức  độ  vừa  chiếm  tỷ  lệ  cao <br /> nhất (67,51%). Đau bụng nhiều chiếm 9,55%. <br /> <br /> tuổi  thai,  khoảng  cách  liều  lặp  lại,  và  quy  định <br /> thời gian đánh giá thành công. <br /> <br /> Các tác dụng ngoại ý khác đa số xảy ra ở liều <br /> Misoprostol thứ 2. Không có trường hợp nào bị <br /> biến chứng băng huyết hay nhiễm trùng. <br /> <br /> Thời gian ra thai trung bình <br /> <br /> Bảng 7. Tỷ lệ các tác dụng ngoại ý của thuốc <br /> Tác dụng ngoại ý<br /> Nôn<br /> Buồn nôn<br /> Tiêu chảy<br /> Sốt<br /> Đau bụng nhiều<br /> <br /> Liều 1<br /> Liều 2<br /> Tần số Tỷ lệ% Tần số Tỷ lệ%<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 1,27<br /> 0<br /> 0<br /> 7<br /> 4,45<br /> 0<br /> 0<br /> 5<br /> 3,18<br /> 2<br /> 1,27<br /> 3<br /> 1,91<br /> 2<br /> 1,27<br /> 13<br /> 8,28<br /> <br /> Tác dụng ngoại ý và biến chứng của thuốc <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Tỷ lệ thành công của phác đồsau 7 ngày <br /> Nghiên cứu của chúng tôi áp dụng phác đồ <br /> 600μg Misoprostol ĐÂĐ và lặp lại liều sau 4 giờ <br /> nếu  thai  chưa  tống  xuất  đạt  tỷ  lệ  92,36%(KTC <br /> 95%:  87,03  ‐  95,99).Đây  là  tỷ  lệ  thành  công  khá <br /> cao, có thể tránh được can thiệp ngoại khoa vào <br /> lòng tử cung và các biến chứng của nó. <br /> Tỷ  lệ  này  tương  đương  so  với  các  nghiên <br /> cứu khác như Nguyễn Thị Ba(11)(91,3%); Bùi Thị <br /> Thanh  Hoàng(2)(dưới  lưỡi91,8%  và  đặt  âm  đạo <br /> 88,9%);  Phạm  Thị  Ngọc  Thủy(12)(89,74%); <br /> Moondliar(9)(91,5%), Sifakis(14)(90,7%). <br /> Tỷ  lệ  thành  công  của  chúng  tôi  cao  hơn <br /> nghiên  cứu  của  Lister(8)(83%)và  Murchison(10) <br /> (78%)  trên  đối  tượng  thai  ngừng  tiến  triển  ≤12 <br /> tuần sử dụng liều 800μg đặt âm đạo, lặp lại liều <br /> sau 24 giờ (nếu thai chưa tống xuất) và đánh giá <br /> sau  48  giờ.  Sự  khác  biệt  này  có  thể  do  sự  khác <br /> biệt về tuổi thai, khoảng cách liều lặp lại, và quy <br /> định thời gian đánh giá thành công. <br /> Ngược lại, một số nghiên cứu có tỷ lệ thành <br /> công  cao  hơn  nghiên  cứu  của  chúng <br /> tôi:Diop(4)(94,7%)  sử  dụng  Misoprostol  liều <br /> 600μg  uống  trong  chấm  dứt  thai  ngừng  tiến <br /> triển,  Weeks(16)(96,3%)  sử  dụng  Misoprostol <br /> 600μg  đường  uống  và  Shwekerela(13)(99%).Cả  3 <br /> nghiên  cứu  trên  đều  đành  giá  thành  công  vào <br /> ngày  thứ  14  tính  từ  lúc  bắt  đầu  sử  dụng <br /> Misoprostol. Sự khác biệt này so với nghiên cứu <br /> của chúng tôi cũng có thể do liều sự khác biệt về <br /> <br /> 124<br /> <br /> Thời  gian  ra  thai  trung  bình  trong  nghiên <br /> cứu của chúng tôi tương đương với kết quả của <br /> Jabir(7)(9,81 giờ) và Ayudhaya(1)(đường uống 10,7 <br /> giờ và dưới lưỡi 8,7 giờ), nhưng lại ngắn hơn so <br /> với  nghiên  cứu  của  Tang(15)(13,5  giờ),  Nguyễn <br /> Thị Ba(11)(10,15 giờ). Điều này có thể do tuổi thai <br /> trong  mẫu  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  (≤9  tuần) <br /> nhỏ hơn tuổi thai trong nghiên cứu của Tang và <br /> Nguyễn Thị Ba (≤12 tuần). <br /> Đa  số  tác  dụng  ngoại  ý  xảy  ra  ở  liều <br /> Misoprostol  thứ  2,  trong  đó  đau  bụng  nhiều <br /> chiếm 9,55%. Tiêu chảy và sốt chiếm tỷ lệ tương <br /> đương  là  3,18%,  có  2  trường  hợp  nôn  và  7 <br /> trường hợp buồn nôn chiếm tỷ lệ tương ứng là <br /> 1,27%  và  4,45%.  Tỷ  lệ  này  cũng  phù  hợp  với <br /> nghiên  cứu  của  các  tác  giả  khác(2,11).  Không  có <br /> trường  hợp  nào  bị  biến  chứng  băng  huyết  hay <br /> nhiễm trùng. <br /> <br /> Liên quan giữa đau bụng và tỷ lệ thành công <br /> Tỷ lệ thành công trong mẫu nghiên cứu trên <br /> các trường hợp đau bụng sau khi sử dụng thuốc <br /> Misoprostol cao gấp 12,02 lần so với các trường <br /> hợp  không  đau  bụng.  Sự  khác  biệt  này  có  ý <br /> nghĩa  thống  kê  với  P