Kết quả áp dụng vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh trong đau tinh hoàn mạn tính

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> KẾT QUẢ ÁP DỤNG VI PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH<br /> THỪNG TINH TRONG ĐAU TINH HOÀN MẠN TÍNH<br /> Nguyễn Thành Như*, Dương Quang Huy*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị đau tinh hoàn mạn tính bằng vi phẫu cắt thần kinh thừng tinh.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả. Tất cả những bệnh nhân chọn vi phẫu thuật cắt<br /> thần kinh thừng tinh trong điều trị đau tinh hoàn mạn tính sau khi thất bại với các phương pháp điều trị khác,<br /> tại khoa nam học, bệnh viện Bình Dân từ 01/01/2008 đến 31/12/2010.<br /> Kết quả: Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh được tiến hành trên 13 bệnh nhân đau tinh hoàn mạn<br /> tính. Thời gian theo dõi trung bình là 15,0 tháng. 10 trường hợp đã điều trị đau tinh hoàn bằng cột tĩnh mạch<br /> tinh giãn, 01 trường hợp đau tinh hoàn sau chấn thương, 02 trường hợp đau tinh hoàn không rõ nguyên nhân.<br /> Có 02 (14,3%) tinh hoàn hết đau hoàn toàn, 10 (71,4%) tinh hoàn giảm đau một phần và 02 (14,3%) tinh hoàn<br /> không thay đổi cảm giác đau sau điều trị. Hầu hết các bệnh nhân (71,5%) thấy hài lòng với kết quả điều trị. 01<br /> trường hợp bị nhiễm trùng nhẹ vết mổ, 01 trường hợp bị máu tụ vết mổ và 02 trường hợp sau mổ có cảm giác<br /> tê bì và nóng ở vùng bẹn. Không có trường hợp nào bị teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc.<br /> Kết luận: Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh là một phương pháp điều trị hiệu quả đau tinh hoàn mạn<br /> tính.<br /> Từ khóa: đau tinh hoàn mạn tính, vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF MICROSURGICAL DENERVATION FOR CHRONIC ORCHIALGIA<br /> Nguyen Thanh Nhu, Duong Quang Huy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 263 - 267<br /> Objective: Evaluating the efficacy of microsurgical denervation of the spermatic cord (MDSC) for chronic<br /> orchialgia.<br /> Patients and Methods: A descriptive prospective study. All patients choosing MDSC for chronic<br /> orchialgia after previous treatments failed, admitted at deparment of Andrology, Binh Dan hospital from January<br /> 1st 2008 to December 31st 2010.<br /> Results: Microsurgical denervation of the spermatic cord was performed in 13 men for chronic orchialgia.<br /> Mean followup was 15.0 months. 10 patients had been treated chronic orchialgia by microsurgical<br /> varicocelectomy, 1 patient developped orchialgia after scrotal trauma, 2 patients with idiopathic orchalgia.<br /> Complete relief was noted in 02 (23%) testicular units, partial relief in 10 (71.4%), and unchanged in 02<br /> (14.3%). Almost patients (71.5%) satisfied with MDSC. 01 case of mild wound infection, 01 case of hematoma ad<br /> 2 cases of inguinal paresthesia and burn sensation.<br /> Conclusion: Microsurgical denervation of spermatic cord was an effective treatment for treatment of chronic<br /> orchialgia.<br /> <br /> <br /> Khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, TP. HCM.<br /> Tác giả liên lạc: BS Dương Quang Huy<br /> ĐT:0908003685<br /> <br /> 264<br /> <br /> Email: moiden857@yahoo.com<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Keywords: chronic orchialgia, microsurgical denervation of spermatic cord.<br /> tiến hành đề tài nêu trên nhằm đánh giá hiệu<br /> MỞ ĐẦU<br /> quả của phương pháp MDSC cho các trường<br /> Đau tinh hoàn mạn tính là một biểu hiện<br /> hợp đau tinh hoàn mạn tính.<br /> thường gặp trong Niệu khoa, Nam khoa cũng<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN<br /> như trong thực hành lâm sàng. Theo Davis(3),<br /> CỨU<br /> đau tinh hoàn mạn tính được định nghĩa là tình<br /> trạng đau có thể liên tục hoặc không, ở một hoặc<br /> Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu mô tả. Phương<br /> hai bên tinh hoàn, kéo dài hơn 3 tháng và gây<br /> pháp thu thập số liệu: phỏng vấn trực tiếp trên<br /> ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh<br /> bản câu hỏi soạn sẵn.<br /> nhân. Đau tinh hoàn mạn tính có rất nhiều<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> nguyên nhân có thể liệt kê trong bảng 1(9).<br /> Những bệnh nhân đau tinh hoàn mạn tính,<br /> Bảng 1: Nguyên nhân đau tinh hoàn mạn tính.<br /> kéo dài ít nhất 3 tháng và không hết đau sau<br /> Nguyên nhân đau tinh hoàn mạn tính<br /> điều trị nội khoa với thuốc kháng viêm giảm<br /> Tinh hoàn Chấn thương, bướu, viêm tinh hoàn-mào<br /> đau nhóm nonsteroid, đồng ý được phẫu thuật<br /> tinh, xoắn, teo và sẹo tinh hoàn.<br /> cắt thần kinh thừng tinh bằng vi phẫu tại khoa<br /> Mào tinh<br /> Viêm mào tinh, nang mào tinh<br /> Thừng tinh Thắt ống dẫn tinh, giãn tĩnh mạch thừng<br /> Nam Học, bệnh viện Bình Dân từ 01/01/2008 đến<br /> tinh, thoát vị bẹn, thần kinh, dò động tĩnh<br /> 31/12/2010.<br /> Bìu<br /> Hệ niệu<br /> Ngoài bìu<br /> Tâm thần<br /> Vô căn<br /> <br /> mạch.<br /> Tràn dịch tinh mạc<br /> Phì đại TLT lành tính, viêm TLT, hẹp<br /> đường niệu, sỏi niệu, nhiễm trùng niệu<br /> Hội chứng ruột kích thích, viêm rễ thần<br /> kinh<br /> Stress<br /> Không rõ nguyên nhân.<br /> <br /> Trong đó, theo Davis(3) thì mặc dù với các<br /> phương tiện chẩn đoán hiện đại, có ít nhất 25%<br /> đau tinh hoàn mạn tính không rõ nguyên<br /> nhân. Điều này khiến cho việc điều trị trở nên<br /> khó khăn.<br /> Điều trị đau tinh hoàn mạn tính thường<br /> được bắt đầu bằng điều trị nội khoa, tâm lý<br /> liệu pháp, vật lý trị liệu và ngoại khoa chỉ áp<br /> dụng khi đã thất bại các điều trị trước đó.<br /> Trong các phương pháp ngoại khoa được đưa<br /> ra trong y văn thì cắt thần kinh thừng tinh vi<br /> phẫu (MDSC – Microsurgical Denervation of<br /> the Spermatic Cord) là một lựa chọn mới dành<br /> cho những bệnh nhân thất bại với tất cả các<br /> phương pháp điều trị(4,11).<br /> Tại khoa Nam Học bệnh viện Bình Dân<br /> chúng tôi có tiếp nhận không ít trường hợp<br /> bệnh nhân quay lại với tình trạng đau tinh<br /> hoàn không thay đổi dù đã điều trị triệt để<br /> nguyên nhân. Do đó, chúng tôi quyết định<br /> <br /> Các bước tiến hành<br /> Lựa chọn đối tượng<br /> Bệnh nhân đau tinh hoàn mạn tính thất bại<br /> với các phương pháp điều trị khác hoặc không<br /> tìm được nguyên nhân, được khám, điều trị và<br /> theo dõi tại khoa Nam Học bệnh viện Bình Dân.<br /> Bệnh nhân sẽ được khám và làm các xét<br /> nghiệm để loại trừ các nguyên nhân gây đau tinh<br /> hoàn hiện có hay các nguyên nhân tái phát sau<br /> điều trị trước đây như giãn tĩnh mạch tinh, viêm<br /> tinh hoàn mào tinh…<br /> Kỹ thuật vi phẫu cắt thần kinh thừng tinh<br /> (hình 1):<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, tê tủy sống.<br /> Rạch da đường phân giác bẹn bên đau và bộc<br /> lộ thừng tinh.<br /> Dưới kính vi phẫu, bóc tách và cắt bằng dao<br /> sắc thần kinh chậu – bẹn một đoạn khoảng 2cm.<br /> Cắt tất cả các sợi cơ nâng bìu và mạc thừng<br /> tinh.<br /> Cắt cột các tĩnh mạch tinh giãn lớn nếu phát<br /> hiện trong lúc bóc tách.<br /> Bảo tồn các động mạch, các bạch mạch và<br /> ống dẫn tinh sau khi đã lột các mô bao quanh<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> 265<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> ống dẫn tinh và động mạch.<br /> Đóng bẹn, khâu cân, da và bệnh nhân có thể<br /> xuất viện ngày hôm sau.<br /> Đánh giá hiệu quả của vi phẫu cắt thần kinh<br /> thừng tinh dựa trên 03 thông số:<br /> Mức độ giảm đau tinh hoàn so với trước khi<br /> phẫu thuật (thang điểm %).<br /> Mức độ hài lòng của bệnh nhân về cuộc phẫu<br /> thuật (thang điểm %).<br /> Các biến chứng của vi phẫu cắt thần kinh<br /> thừng tinh.<br /> <br /> bệnh nhân đã từng thất bại điều trị đau tinh hoàn<br /> do nguyên nhân giãn tĩnh mạch tinh với thời<br /> gian theo dõi từ 7 đến 68 tháng và 01 trường hợp<br /> đã mổ chấn thương tinh hoàn nhưng vẫn còn<br /> đau kéo dài sau mổ.<br /> Bảng 2: Hiệu quả điều trị trong nghiên cứu.<br /> Hiệu quả của vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh<br /> điều trị đau tinh hoàn mạn tính<br /> Hiệu quả điều trị: n (%)<br /> Mức độ hài lòng<br /> (%)<br /> Hết đau Giảm đau Không đổi<br /> 2 (14,3)<br /> <br /> 10 (71,4)<br /> <br /> 2 (14,3)<br /> <br /> 71,5<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật giúp làm giảm đau tinh<br /> hoàn đến 85,7 % so với trước mổ. Trong đó 14,3%<br /> tinh hoàn hết đau hoàn toàn sau mổ, 07/14 tinh<br /> hoàn điều trị (50%) giảm đau phần lớn từ 70 –<br /> 90% và chỉ có 02/14 tinh hoàn cho kết quả là<br /> không thay đổi đau so với trước mổ (14,3%).<br /> Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả<br /> phẫu thuật là 71,5%.<br /> <br /> Hình 1. Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Có tất cả 13 bệnh nhân tham gia vào mẫu<br /> nghiên cứu với 14 tinh hoàn đau được điều trị (1<br /> bệnh nhân đau 02 bên tinh hoàn và 12 bệnh<br /> nhân chỉ đau 01 bên tinh hoàn) trong khoảng<br /> thời gian từ 01/01/2008 đến 31/12/2010.<br /> Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là: 31,3<br /> ± 7,9 (19-46 tuổi). Với thời gian theo dõi sau phẫu<br /> thuật trung bình là 15,0 ± 5,7 (5-23 tháng).<br /> <br /> Về biến chứng của phẫu thuật thì có 01<br /> trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ (7,1%), 01<br /> trường hợp bị máu tụ vết mổ (7,1%) và 02 trường<br /> hợp sau mổ có cảm giác tê bì và nóng ở vùng da<br /> tương ứng (14,3%). Không có trường hợp nào bị<br /> teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc sau phẫu thuật.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đau tinh hoàn mạn tính ảnh hưởng không<br /> nhỏ đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đặc<br /> biệt là các trường hợp thất bại nhiều lần với nhiều<br /> phương pháp điều trị khác nhau (bảng 03).<br /> Không ít trường hợp sau đó bệnh nhân tìm đến<br /> phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn chỉ với mục đích<br /> giảm đau.<br /> <br /> Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị nội<br /> khoa trước khi chọn phẫu thuật MDSC, 10/13<br /> Bảng 3: Các phương pháp phẫu thuật điều trị đau tinh hoàn mạn tính.<br /> Các phương pháp phẫu thuật điều trị đau tinh hoàn mạn tính<br /> Hiệu quả điều trị (%)<br /> Phương pháp / tác giả<br /> Số lượng Tinh hoàn Số tháng theo dõi<br /> Hết đau<br /> Giảm đau<br /> Không đổi<br /> 9<br /> 25,1<br /> 7 (78)<br /> 2 (22)<br /> Cắt TK thừng tinh nội soi: Cadeddu(2)<br /> Nối ống dẫn tinh<br /> 6<br /> 6 (100)<br /> 0<br /> 0<br /> Shapiro & Silber(10)<br /> (7)<br /> 32<br /> 29<br /> 27 (84)<br /> 5 (16)<br /> Myers<br /> 13<br /> 18<br /> 9 (69)<br /> 4 (31)<br /> 0<br /> Nangia(8)<br /> <br /> 266<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Các phương pháp phẫu thuật điều trị đau tinh hoàn mạn tính<br /> Hiệu quả điều trị (%)<br /> Phương pháp / tác giả<br /> Số lượng Tinh hoàn Số tháng theo dõi<br /> Hết đau<br /> Giảm đau<br /> Không đổi<br /> Cắt mào tinh<br /> (3)<br /> 10<br /> 1 (10)<br /> 9 (90)<br /> 0<br /> Davis<br /> (12)<br /> 16<br /> 66<br /> 14 (88)<br /> West<br /> Cắt TK sinh dục đùi<br /> (5)<br /> 4<br /> 6<br /> 4 (100)<br /> 0<br /> 0<br /> Ducic & Dellon<br /> Cắt tinh hoàn<br /> (3)<br /> Davis<br /> 15<br /> 11 (73)<br /> 4 (27)<br /> 0<br /> + Ngã bẹn<br /> 9<br /> 5 (55)<br /> 3 (33)<br /> 1 (22)<br /> + Ngã tinh hoàn<br /> 4<br /> 3 (75)<br /> 1 (25)<br /> 0<br /> Yamamoto(13)<br /> <br /> Các phương pháp này tuy có hiệu quả giảm<br /> đau nhưng để lại sang chấn tâm lý lớn (cắt tinh<br /> hoàn, cắt mào tinh) hay gây ra tình trạng suy<br /> sinh dục (cắt tinh hoàn), vô sinh (cắt mào tinh,<br /> tinh hoàn)… Nối ống dẫn tinh chỉ thực hiện<br /> trong trường hợp đau bìu sau triệt sản. Chính vì<br /> các lý do trên mà các phương pháp trên không<br /> được áp dụng rộng rãi.<br /> MDSC được mô tả lần đầu tiên vào năm<br /> 1978 bởi tác giả Devine và Schellhammer trên<br /> 02 bệnh nhân đau tinh hoàn mạn tính(4).<br /> MDSC dần phát triển và đem lại nhiều kết quả<br /> khả quan (bảng 04).<br /> <br /> So sánh với các tác giả khác chúng tôi nhận<br /> thấy mặc dù có sự khác biệt trong % tỉ lệ giữa hết<br /> đau hoàn toàn và giảm đau một phần (điều này<br /> có thể lý giải do sai số trong đánh giá mức độ<br /> đau của mỗi bệnh nhân là khác nhau) nhưng<br /> nhìn chung thì tổng hai tỉ lệ trên là khá tương<br /> đồng và thất bại của MDSC là thấp (14,3%).<br /> Cùng với mức độ hài lòng của bệnh nhân sau<br /> phẫu thuật lên đến 71,5% và ít biến chứng sau<br /> mổ (14,3%) trong kết quả nghiên cứu này, chúng<br /> tôi nhận thấy MDSC là một lựa chọn hiệu quả, an<br /> toàn trong điều trị đau tinh hoàn mạn tính.<br /> <br /> Bảng 4: Hiệu quả của vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh điều trị đau tinh hoàn mạn tính.<br /> Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh điều trị đau tinh hoàn mạn tính<br /> Hiệu quả điều trị (%)<br /> Số lượng<br /> Số tháng<br /> Tác giả<br /> Tinh hoàn<br /> theo dõi<br /> Hết đau<br /> Giảm đau<br /> Không đổi<br /> Devine và Schellhammer(4)<br /> 2<br /> 2 (100)<br /> 0<br /> 0<br /> Ahmed(1)<br /> 17<br /> 13 (76)<br /> 4 (24)<br /> 0<br /> (6)<br /> Heidenreich<br /> 35<br /> 31,5<br /> 34 (96)<br /> 1 (4)<br /> 0<br /> Strom và Levine(11)<br /> 95<br /> 20,3<br /> 67 (71)<br /> 17 (17)<br /> 11 (12)<br /> Chúng tôi<br /> 14<br /> 15,0<br /> 2 (14,3)<br /> 10 (71,4)<br /> 2 (14,3)<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Vi phẫu thuật cắt thần kinh thừng tinh là<br /> một phương pháp điều trị hiệu quả, ít biến<br /> chứng và nên được thực hiện trong điều trị đau<br /> tinh hoàn mạn tính mà khi các biện pháp điều<br /> trị khác đều thất bại.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> Ahmed I, Rasheed S, White C and Shaikh NA (1997). The<br /> incidence of post-vasectomy testicular pain and the role of nerve<br /> stripping (denervation) of the spermatic cord in its management.<br /> Br J Urol 79: 269.<br /> Cadeddu JA, Bishoff JT, Chan DY, Moore RG, Kavoussi LR and<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br /> Jarrett TW (1999). Laparoscopic testicular denervation for<br /> chronic denervation. J Urol 162: 733.<br /> Davis BE, Noble MJ, Weigel JW, Foret JD and Mebust WK<br /> (1990). Analysis and management of chronic testicular pain. J<br /> Urol, 143: 936-939.<br /> Devine CJ and Schellhammer PF (1978). The use of<br /> microsurgical denervation of the spermatic cord for orchialgia.<br /> Trans Am Assoc Genitourin Surg 70: 149.<br /> Ducic I and Dellon AL (2004). Testicular pain after inguinal<br /> hernia repair: an approach to resection of the genital branch of<br /> the genitofemoral nerve. J Am Coll Surg 198: 181.<br /> Heidenreich A, Olbert P and Engelmann UH (2002).<br /> Management of chronic testalgia by microsurgical testicular<br /> denervation. Eur Urol 41: 392.<br /> Myers SA, Mershon CE and Fuchs EF (1997). Vasectomy<br /> reversal for treatment of the post-vasectomy pain syndrome. J<br /> <br /> 267<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 268<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Urol 157: 518.<br /> Nangia AK, Myles JL and Thomas AJ Jr (2000). Vasectomy<br /> reversal for post-vasectomy pain syndrome – a clinical and<br /> histological evaluation. J Urol, abstract 1530, suppl 163: 345.<br /> Priyadarshi Kumar, Vivek Mehta and Vinod H. Nargund (2010).<br /> Clinical managerment of chronic testicular pain. Urol Int 84: 125131.<br /> Shapiro EI and Silber SJ (1979). Open-ended vasectomy, sperm<br /> granuloma, and postvasectomy orchalgia. Fertil Steril 32: 546.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> Strom K.H. and Levine L.A (2008). Microsurgical denervation of<br /> the spermatic cord for chronic orchialgia: long-term results from<br /> a single center. J urol 180(3): 949-953.<br /> West AF, Leung HY and Powel PH (2000). Epididymectomy is<br /> an effective treatment for scrotal pain after vasectomy. BJU Int<br /> 85: 1097.<br /> Yamamoto M, Katsuno S and Miyake K (1995). Management of<br /> chronic orchialgia of unknown etiology. Int J Urol 2: 47.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012<br /> <br />