Kết quả ban đầu phẫu thuật robot tạo hình cổ bàng quang và niệu đạo sau do hẹp tái phát nhiều lần sau mổ cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHẪU THUẬT ROBOT TẠO HÌNH<br /> CỔ BÀNG QUANG VÀ NIỆU ĐẠO SAU DO HẸP TÁI PHÁT<br /> NHIỀU LẦN SAU MỔ CẮT ĐỐT NỘI SOI TUYẾN TIỀN LIỆT<br /> Đỗ Lệnh Hùng*, Chung Tấn Tinh**, Dương Hoàng Lân**, Trần Vĩnh Hưng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt là phẫu thuật phỗ biến trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Tuy<br /> nhiên, biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo vẫn có thể xảy ra sau cắt đốt nội soi. Các phẫu thuật thường<br /> được sử dụng để điều trị các biến chứng trên là nội soi xẻ rộng cổ bàng quang và niệu đạo. Ở đây chúng tôi trình<br /> bày một trường hợp lâm sàng vừa có biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo sau cắt đốt nội soi đã được<br /> nội soi xẻ rộng cổ bàng quang và niệu đạo thất bại. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt toàn phần và<br /> tạo hình cổ bàng quang.<br /> Từ khóa: Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo, cắt đốt nội soi, nội soi với hỗ<br /> trợ robot, cắt tuyến tiền liệt toàn phần, tạo hình cổ bàng quang.<br /> ABTRACTS<br /> INITIAL RESULT OF ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC URETHROPLASTY AND BLADDER<br /> NECK RECONSTRUCTION ON PATIENT WITH MULTIPLE RECURRENT STRICTURES AFTER<br /> TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE<br /> Do Lenh Hung, Chung Tan Tinh, Duong Hoang Lan, Tran Vinh Hung<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 304 - 309<br /> <br /> Transurethral resection of the prostate is a common procedure for the treatment of benign prostatic<br /> hyperplasia. However, the complications are bladder neck contracture and urethral stricture can still occur after<br /> transurethral resection of the prostate. The surgery used to treat the above complications usually is an endoscopy<br /> procedure. Here we present a clinical case with the complications after transurethral resection of the prostate are<br /> both bladder neck contracture and urethral stricture which were unsuccessful from endoscopy repair. The patient<br /> underwent radical prostatectomy and bladder neck reconstruction.<br /> Key words: Benign prostatic hyperplasia, bladder neck contracture, urethral stricture, transurethral<br /> resection of the prostate, robotic-assisted laparoscopic, radical prostatectomy, bladder neck reconstruction.<br /> MỞ ĐẦU sau cắt đốt nội soi đã được nội soi xẻ rộng cổ<br /> bàng quang và niệu đạo thất bại. Bệnh nhân<br /> Cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt là phẫu thuật được phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt toàn phần và<br /> phỗ biến trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tạo hình cổ bàng quang.<br /> tiền liệt. Tuy nhiên, biến chứng hẹp cổ bàng<br /> quang và hẹp niệu đạo vẫn có thể xảy ra sau cắt BỆNH ÁN<br /> đốt nội soi. Các phẫu thuật thường được sử Hành chính<br /> dụng để điều trị các biến chứng trên là nội soi xẻ Bệnh nhân nam: Nguyễn Tăng C<br /> rộng cổ bàng quang và niệu đạo. Ở đây chúng<br /> Số NV: 17032067<br /> tôi trình bày một trường hợp lâm sàng vừa có<br /> biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo Năm sinh: 1944 (73 tuổi).<br /> <br /> <br /> * Bộ môn tiết niệu, Trường Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Lệnh Hùng ĐT: 0908144628 Email: dolenhhung@yahoo.com<br /> 304 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Địa chỉ: Đồng Nai. quang, được xẻ niệu đạo mở rộng cổ bàng quang<br /> Nhập viện ngày: 31/7/2017. + bàng quang ra da 4 lần.<br /> Lý do nhập viện Tiền căn<br /> Tiểu khó. Chưa ghi nhận bệnh lý khác.<br /> Bệnh sử Thăm khám<br /> Cách #2 năm, bệnh nhân tiểu khó, tiểu phải Bụng mềm.<br /> rặng, dòng nước tiểu yếu. Khám BV tỉnh chẩn Không ấn đau khu trú.<br /> đoán phì đại tiền liệt tuyến được cắt đốt nội soi + Rung thận, chạm thận âm tính.<br /> mở bàng quang ra da (12/2015), sau cắt đốt, triệu<br /> Hậu môn trực tràng: Trơn láng, tuyến tiền<br /> chứng tiểu khó xuất hiện trở lại và tăng dần. Từ<br /> liệt # 30 g mật độ chắc.<br /> 9/2016 đến 4/2017 Bệnh nhân nhập viện điều trị<br /> tại BV Bình dân 4 lần với triệu chứng tiểu khó tái Cận lâm sàng<br /> phát kèm theo tiểu gắt buốt lắt nhắt. Bệnh nhân Các xét nghiệm thường quy trong giới hạn<br /> được chẩn đoán hẹp niệu đạo – hẹp cổ bàng bình thường.<br /> TPSA: 26,09 ng/ml.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Nội soi niệu đạo 9/2016 Hình 2. Nội soi niệu đạo 10/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4. Nội soi niệu đạo 4/2017<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3. Hình ảnh nội soi chụp ngược dòng niệu đạo Hình 5. Nội soi niệu đạo 7/2017<br /> RUG cho thấy bệnh nhân bị hẹp đoạn niệu đạo 12/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 305<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 6. VCUG cho thấy niệu đạo bệnh nhân bị hẹp ở cổ bàng quang và hẹp niệu đạo 7/2017.<br /> Lần thứ 5 nhập bệnh viện Bình Dân (8/2017) Mở một đường mổ nhỏ 3 cm, kéo dài vết mổ<br /> bệnh nhân được chẩn đoán hẹp niệu đạo – hẹp đặt trocar camera. Lấy bệnh phẩm ra ngoài.<br /> cổ bàng quang tái phát. Đóng bụng. Lưu thông foley 18Fr, bơm bóng<br /> Phương pháp phẫu thuật 15 cc, thay thông bàng quang ra da bằng foley 16Fr.<br /> Phẫu thuật robot cắt tiền liệt tuyến + tạo hình Thời gian phẫu thuật: 4giờ 15phút.<br /> cổ bàng quang, niệu đạo. Máu mất: # 100 ml.<br /> Tường trình phẫu thuật Kết quả giải phẫu bệnh<br /> 09h45 ngày 01/08/2017 Tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến + viêm xơ hóa.<br /> Vào bụng bằng 5 trocar. Docking robot, kéo Hậu phẫu<br /> cắt ở cánh tay số 1, maryland ở cánh tay số 3,<br /> progasp ở cánh tay số 4.<br /> Hạ bàng quang. Cắt mở mạc nối chậu. Bàng<br /> quang viêm dính vùng cổ vào vách chậu và<br /> xương mu. Cắt mở bàng quang theo chiều dọc<br /> đến vùng cổ, thấy cổ bàng quàng hẹp bít, quan<br /> sát rõ 2 lỗ niệu đạo. Cắt ngang cổ bàng quang lấy<br /> bỏ phần hẹp, bộc lộ túi tinh và ống dẫn tinh. Cắt<br /> 2 cánh mạch máu nuôi tiền liệt tuyến. Bóc tách<br /> tiền liệt tuyến khỏi trực tràng. Bóc tách niệu đạo<br /> làm dài và di động niệu đạo. Cắt ngang niệu<br /> đạo. Thăm dò thấy thông foley 18Fr vào dễ dàng.<br /> Khâu nối cổ bàng quang và niệu đạo bằng<br /> Strataifix 3/0. Khâu lại thành bàng quang bằng<br /> Vloc 3/0. Cho bệnh phẩm vào bao. Dẫn lưu<br /> khoang mổ.<br /> Hình 7. VCUG 3 tuần sau mổ<br /> <br /> <br /> 306 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BN xuất viện sau 1 tuần, với lưu thông niệu BN tái khám sau 4 tháng, nội soi niệu đạo<br /> đạo và thông bàng quang ra da 3 tuần. bàng quang bằng máy soi mềm thấy niệu đạo<br /> BN tái khám sau 3 tuần, được chụp VCUG không hẹp.<br /> kiểm tra không thoát thuốc cản quang và rút<br /> hết thông.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 8. Nội soi niệu đạo 4 tháng sau mổ<br /> BN không phải mang tả, rỉ nước tiểu nhẹ khi Nong cổ bàng quang được lựa chọn đầu tiên<br /> gắng sức. trong hẹp cổ bàng quang. Dùng ống soi mềm<br /> BN trước mổ hầu như không còn quan hệ hướng dẫn và nong cổ bàng quang bằng bóng và<br /> tình dục do lớn tuổi (73 tuổi) nên chưa xác định đặt thông tiểu sạch ngắt quãng được lựa chọn để<br /> được tình trạng rối loạn cương sau mỗ. điều trị đối với hẹp cổ bàng quang nhẹ và cổ<br /> bàng quang còn mềm mại. Tuy nhiên, phương<br /> BÀN LUẬN<br /> pháp này chỉ chọn lựa với bệnh nhân có tuân thủ<br /> Phì đại tiền liệt tuyến lành tính được mô tả điều trị tốt, nhiều bệnh nhân do ảnh hưởng đến<br /> bởi Morgan từ thế kỷ 18. Theo tổ chức y tế thế chất lượng cuộc sống nên đã từ bỏ phương pháp<br /> giới (WHO) tỉ lệ nam giới mắc phì đại lành tính này bên cạnh những biến chứng của việc tự đặt<br /> tiền liệt tuyến ở tuổi 60 là 59%, ở 70 tuổi là 76,9% thông tiểu sạch ngắt quãng như: nhiễm trùng,<br /> và trên 80 là 90%. Cắt đốt tiền liệt tuyến qua nội tiểu máu, hẹp niệu đạo do tổn thương niệu đạo<br /> soi niệu đạo được xem là “tiêu chuẩn vàng” khi đặt sai hướng dẫn(6).<br /> trong điều trị phì đại tiền liệt tuyến lành tính, Hẹp cổ bàng quang có thể phẫu thuật xẻ<br /> 75%-93% bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau cắt rộng cổ bàng quang qua ngả niệu đạo như dao<br /> đốt, cải thiện triệu chứng hơn 75% sau 3 tháng. lạnh, dao điện cực hay laser. Với phương pháp<br /> Biến chứng xơ cứng cổ bàng quang sau cắt này, 42% bệnh nhân cần mổ lại 1 lần tong đó<br /> đốt phì đại tiền liệt tuyến gặp trong 2-3,2%(1) do 11,5% bệnh nhân cần ít nhất 2 lần mỗ lại.<br /> sự cắt quá mức mô cộng với lỗi phẫu thuật. Tổn Gần đây việc kết hợp với xẻ rộng cổ bàng<br /> thương rách tam giác bàng quang thành vạt lúc quang qua ngả niệu đạo kết hợp với nong cổ<br /> hồi phục sẽ tạo ra một màng làm hẹp cố bàng bàng quang trong đó kĩ thuật xẻ rộng cổ bàng<br /> quang. Bệnh nhân với tổn thương này sẽ có hậu quang theo hướng 3 giờ và 9 giờ, xẻ đến khi đưa<br /> phẫu rất tốt nhưng sẽ hẹp dần trong vài tuần, vào ống thông số 24 Fr dễ dàng và lưu ống thông<br /> tháng hoặc năm. Điều này làm nặng thêm triệu số 20 Fr trong 4 - 5 ngày. Sau 2 tháng, soi bàng<br /> chứng của phì đại tiền liệt tuyến. Thời gian trung quang kiểm tra và niệu động học để đánh giá<br /> bình dẫn đến hẹp khoảng 6 tháng.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 307<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> tình trạng dãn nở cổ bàng quang. Với hơn một so với phương pháp mổ tạo hình niệu đạo cắt<br /> năm tiếp theo, đa số bệnh nhân (72%) không tái nối tận tận(2).<br /> hẹp, trong khi 14% đã đạt được thành công sau Trên bệnh nhân này vừa có hẹp cổ bàng<br /> hai phẫu thuật(10,9). quang vừa hẹp niệu đạo sau đã được thực hiện<br /> Do tỷ lệ thành công của các kỹ thuật nội soi nội soi xẻ rộng nhiều lần nhưng hẹp vẫn tái phát.<br /> xẻ rộng cổ bàng quang truyền thống không cao Phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang và niệu đạo<br /> nên kết hợp tiệm thuốc sau khi xẻ cổ bàng quang giúp loại bỏ hết mô xơ giải phóng đoạn hẹp làm<br /> nội soi được áp dụng. Tiêm steroid đã được sử thông thoáng đường tiểu dưới cải thiện chất<br /> dụng để chống lại sự xơ hóa, sẹo và giảm sự tái lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Ứng dụng phẫu<br /> phát hẹp cổ bàng quang(5). Tỷ lệ thành công đạt thuật nội soi robot vừa đạt được hiệu quả điều<br /> gần 90% với việc sử dụng mitomycin C, một chất trị vừa giúp bệnh nhân đạt được những ưu điểm<br /> được biết là ngăn cản sự phát triển của nguyên của phẫu thuật ít xâm lấn. Nhờ ưu điểm tinh vi<br /> bào sợi, sự lắng đọng collagen, và sự hình thành và biên độ hoạt động rộng và linh hoạt của cánh<br /> sẹo(12). Tuy nhiên mối quan tâm về tính an toàn tay robot, miệng nối được thực hiện tốt dù trong<br /> của các phương pháp tiêm chích mới đã được 1 không gian rất hẹp bị che khuất sâu trong<br /> xem xét. Hoại tử thực sự từ điều trị mitomycin C xương mu.<br /> đã được ghi nhận và các nghiên cứu trên động KẾT LUẬN<br /> vật đã chứng minh thêm rằng sự hổi phục ở sẹo<br /> trên mitomycin C(4,8). Đã có những báo cáo sốc Phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang và niệu<br /> thuốc từ tiêm steroid. đạo là một lựa chọn cho những trường hợp có<br /> biến chứng hẹp cổ bàng quang và hẹp niệu đạo<br /> Mổ tạo hình cổ bàng quang ít khi thực hiện,<br /> sau đồng thời sau mổ cắt đốt nội soi và thất bại<br /> và chỉ thực hiện với các bệnh nhân tái hẹp nhiều<br /> nhiều lần với nội soi xẻ rộng đoạn hẹp. Với kết<br /> lần mà với những phương pháp khác đã thất bại.<br /> quả ban đầu tốt đã thể hiện ưu điểm vượt trội<br /> Trong mổ tạo hình cổ bàng quang, tiểu không<br /> của robot, phẫu thuật nội soi robot có thể ứng<br /> kiểm soát có thể tránh được nhưng việc bảo vệ<br /> dụng hiệu quả trong những phẫu thuật tạo hình<br /> cơ thắt ngoài niệu đạo là rất khó(11).<br /> tiết niệu, kể cả tạo hình niệu đạo và cổ bàng<br /> Hẹp niệu đạo thường được chẩn đoán ban quang vốn chủ yếu thực hiện qua ngả mổ mở.<br /> đầu bằng nội soi niệu đạo ngược dòng. Với ống<br /> soi mềm kích thước 16 Fr soi ghi nhận chỗ hẹp<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, et al (2010). Meta-analysis of<br /> và máy soi không qua được thì chỗ hẹp có chỉ functional outcomes and complications following<br /> định phẫu thuật. Chiều dài và vị trí đoạn hẹp transurethral procedures for lower urinary tract symptoms<br /> được xác định bằng chụp phim X-quang niệu resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol;58:384–<br /> 97.<br /> đạo ngược dòng và xuôi dòng từ đó quyết định 2. Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, et al (2001). Long-term<br /> lựa chọn phương pháp tạo hình niệu đạo. Niệu outcome of urethroplasty after failed urethrotomy versus<br /> primary repair. J Urol;165:1918–9.<br /> dòng đồ ít được sử dụng trong chẩn đoán hẹp<br /> 3. Campbell (2015). Benign prostatic hyperplasia: etiology,<br /> niệu đạo vì không phản ảnh trực tiếp niệu đạo vì pathophysiology, epidemiology, and natural history. In<br /> còn có vai trò sức co bóp của bàng quang. Alan JW .Campbell’s Urology, 11th edition, Saunders W.B.<br /> Company: 2449.<br /> Trong hẹp niệu đạo, khi đoạn hẹp nhỏ hơn 1 4. Doherty AP, Trendell-Smith N, Stirling R, et al<br /> cm, lựa chọn hàng đầu là nội soi xẻ rộng đoạn (1999). Perivesical fat necrosis after adjuvant intravesical<br /> chemotherapy. BJU Int;83:420-3.<br /> hẹp (dao lạnh hay LASER). Phương pháp này 5. Eltahawy E, Gur U, Virasoro R, et al (2008). Management of<br /> được lựa chọn vì đơn giản, bệnh nhân ít đau và recurrent anastomotic stenosis following radical<br /> thời gian nằm viện ngắn hơn, tuy nhiên tỷ lệ prostatectomy using holmium laser and steroid injection. BJU<br /> Int;102:796-8.<br /> thành công thường thấp hơn và hẹp tái phát cao<br /> <br /> <br /> <br /> 308 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6. Lubahn JD, Zhao LC, Scott JF, et al (2014). Poor Quality of Life 11. Schlossberg S, Jordan G, Schellhammer P (1995). Repair of<br /> in Patients with Urethral Stricture Treated with Intermittent obliterative vesicourethral stricture after radical<br /> Self-Dilation. J Urol;191:143-7. prostatectomy: a technique for preservation of<br /> 7. Mayer EK, Kroeze SG, Chopra S, et al (2012). Examining the continence. Urology;45:510-3.<br /> ‘gold standard’: a comparative critical analysis of three 12. Vanni AJ, Zinman LN, Buckley JC (2011). Radial urethrotomy<br /> consecutive decades of monopolar transurethral resection of and intralesional mitomycin C for the management of<br /> the prostate (TURP) outcomes. BJU Int;110:1595–601. recurrent bladder neck contractures. J Urol;186:156-60.<br /> 8. Oddens JR, van der Meijden AP, Sylvester R (2004). One<br /> immediate postoperative instillation of chemotherapy in low<br /> risk Ta, T1 bladder cancer patients. Is it always safe? Eur Ngày nhận bài báo: 19/11/2017<br /> Urol;46:336-8.<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/12/2017<br /> 9. Ramirez D, Simhan J, Hudak SJ, et al (2013). Standardized<br /> approach for the treatment of refractory bladder neck Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> contractures. Urol Clin North Am;40:371-80.<br /> 10. Ramirez D, Zhao LC, Bagrodia A, et al (2013). Deep lateral<br /> transurethral incisions for recurrent bladder neck contracture:<br /> promising 5-year experience using a standardized<br /> approach. Urology;82:1430-5.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 309<br />