Kết quả bước đầu phầu thuật nội soi điều trị rách gân dưới vai

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

51
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị rách gân dưới vai. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 07 BN rách bán phần gân dưới vai trong số 69 BN nội soi khớp vai tại khoa CTCH Bệnh Viện 175 từ tháng 08/2009 đến 3/2015.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kết quả bước đầu phầu thuật nội soi điều trị rách gân dưới vai

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẦU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH GÂN DƯỚI VAI Phan Đình Mừng và cs TÓM TẮT Bác sĩ điều trị khoa Mở đầu: CTCH, Bệnh Viện 175. Rách gân cơ dưới vai là tổn thương ít gặp, dễ bị bỏ qua, thường đi kèm các tổn thương khác. Nội soi khớp vai khâu gân rách có kết quả tốt, làm giảm triệu chứng đau mặt trước khớp vai và cải thiện chức năng khớp vai. Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi khớp vai điều trị rách gân dưới vai. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu 07 BN rách bán phần gân dưới vai trong số 69 BN nội soi khớp vai tại khoa CTCH Bệnh Viện 175 từ tháng 08/2009 đến 3/2015. Kết quả: 100% BN không có biến chứng trong và sau mổ. 07 BN rách gân dưới vai theo dõi trung bình 10 tháng mổ đạt kết quả tốt. Kết quả theo thang điểm Constant tăng từ 57 trước mổ đến 73,5 sau mổ. VAS trước mổ 4,5 sau mổ giảm còn 1,1. Kết luận: Rách gân cơ dưới vai khâu bằng kỹ thuật nội soi cho kết quả tốt. chỉ số VAS và Constant cải thiện rõ so với trước mổ. Tuy nhiên cần nghiên cứu số lượng BN lớn hơn và thời gian theo dõi lâu hơn. PRELIMINARY RESULTS OF ARTHROSCOPIC SUBSCAPULARIS TENDON REPAIR Phan Dinh Mung et al SUMMARY Background: Subscapularis torn isolated rarely, easily overlooked, often accompanied by other lesions. Arthroscopic subscapularis repair have good results, reducing the symptoms of the front shoulder and shoulder joint function improvement. Objective: Evaluate the preliminary results of arthroscopic subscapularis tendon repair. Materials and methods: Description prospective series cases. 07 arthroscopic subscapularis among 69 patients arthroscopic shoulder at the Orthopaedic Department, 175 Hospital from 08/2009 to 03/2015. Results: 100% of patients with no complications during and post-operative. 07 tore subscapularis patients with average 10 months follow-up had good results. Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 121
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Results according to Constant score increased from 57 (average pre-operative) to 73,5 (average post-operative). Preoperative VAS 4.5 points decreased to 1.1 points postoperatively. Conclusions: Torn subscapularis tendon arthroscopic repair have good results. VAS and Constant score improved compared with post-operative. Research is needed larger number of patients and longer follow-up period. 1. MỞ ĐẦU 07 BN rách gân dưới vai phối hợp các tổn thương Tồn thương gân dưới vai chiếm tỷ lệ ít và dễ bị bỏ khác được PTNS khâu gân trong tổng số 69 BN NS khớp qua trên lâm sàng. Chức năng khớp vai sẽ không hồi vai tại khoa CTCH Bệnh Viện 175 từ tháng 08/2009 đến phục hoàn toàn nếu sau mổ nếu tổn thương gân dưới 3/2015. Các BN có khả năng kinh tế chấp nhận được chi vai bị bỏ qua Năm 1934, J. Smith lần đầu tiên mô tả phí điều trị bằng phẫu thuật nội soi(PTNS) khớp. 5 BN rách gân dưới vai cùng với bệnh lý chóp xoay 2.2 Phương pháp nghiên cứu khác[7,9]. Năm 1996, Gerber và cộng sự mô tả 16 BN - Nghiên cứu mô tả nhiều ca bệnh. Thu thập số liệu về rách gân dưới vai đơn thuần. Rách gân dưới vai chiếm đặc điểm BN, khám và làm các test lâm sàng: Liff- tỷ lệ thấp hơn rách gân trên gai, nhưng tương đương với off test, Napoleon test, Bear-hug test, MRI khớp vai. rách gân dưới gai[4]. Gần đây do sự phát triển của nội - Vô cảm: mê NKQ. soi khớp cho phép đánh giá gân dưới vai tốt hơn, nhiều tổn thương được phát hiện. Có nhiều nghiệm pháp đánh - Tư thế mổ: phần lớn áp dụng tư thế nằm nghiêng giá gân dưới vai, Liff-off test khá tin cậy nhưng ít do BN (Lateral Decubitus) đau nên giới hạn vận động, Napoleon test hay dùng hơn, - Kỹ thuật mổ: giúp xác định mức độ rách gân dưới vai. Xử trí tổn thương gân này trả lại độ vững phía trước và khả năng xoay trong của khớp vai. Phẫu thuật mở khâu gân làm giảm triệu chứng và phục hồi chức năng cho BN[14], nhưng hay có nguy cơ tổn thương thần kinh nách, xâm lấn phần mềm nhiều. Phẫu thuật nội soi không những khâu gân mà còn giúp đánh giá và xử trí thêm các tổn thương phối hợp: rách sụn viển, SLAP, gân nhị đầu… và có thời gian phục hồi nhanh hơn [9]. Tuy nhiên, khâu gân qua nội soi thao tác khó khăn trong khoang dưới mỏm quạ chật hẹp và mô mềm sưng nề càng làm hẹp hơn, do vậy kỹ thuật này nên làm trước các thủ thuật khác[4]. Báo cáo này với mục đích đánh giá kết quả bước đầu PTNS khâu gân dưới vai tại khoa Hình 1: Lối vào nội soi khâu gân dưới vai CTCH Bệnh Viện 175 thời gian từ 2012-2016. + Đường vào: lối vào sau, trước, trước trên. + Chẩn đoán tổn thương: rách gân dưới vai và mức 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP độ rách, tình trạng sụn viền, bao khớp, chỏm NGHIÊN CỨU xương cánh tay, chóp xoay, gân nhị đầu… 2.1 Đối tượng nghiên cứu + Xử trí tổn thương: Rách gân dưới vai: 122
Hình 2: Hẹp mỏm quạ nhìn qua nội soi vai Hình 2: Xoay trong, đẩy chỏm xương cánh tay ra sau  Mài mỏm quạ khi có hẹp khoang dưới quạ.  Tình trạng liền vết mổ, triệu chứng đau, chức năng  Cắt gân nhị đầu (tenotomy) hoặc đính gân nhị đầu khớp vai, biên độ vận động, sức cơ… tái khám ở các vào chỏm xương cánh tay(tenodesis) khi có rách tưa thời điểm 1, 3, 6, 9 tháng… gân nhị đầu.  Phân loại kết quả : dựa theo thang điểm của Constant  Khâu gân dưới vai theo kỹ thuật của Burkhart [12], và UCLA. qua lối vào sau tạo lối vào trước và trước trên. Sau  Kết quả chung chia 4 mức: Rất tốt, Tốt, Trung bình khi đã xác định gân dưới vai rách. Chà rướm máu và Kém. diện bám gân dưới vai tại mấu động nhỏ. Qua lối vào trước, đóng một neo đôi 5.0mm. Xuyên chỉ qua gân rách rồi buộc kiểu nằm ngang hoặc vòng đơn tại diện 3. KẾT QUẢ gân rách. 3.1 Đặc điểm BN: Các thương tổn phối hợp: Cả 07 BN đều là nam giới, tuổi từ 49 đến 57. Thời  Mài MCV, khâu gân trên gai và dưới gai một hoặc gian bị đau trước mổ từ 6 tháng đến 3 năm. Có năm BN hai hàng chỉ neo tùy theo kích thước lỗ rách. đau bên tay thuận, ba BN có yếu tố chấn thương (sau khi đánh tennis và ngã xe máy chống tay). Các BN đều  Khâu sụn viền khi có tổn thương sụn viền trên hoặc được điều trị bảo tồn tích cực nhưng không đỡ. phía sau, giải phóng bao khớp vai khi có co rút bao khớp vai. Ấn đau vùng MĐL 5/5 BN. Yếu vai: 2/5 BN. Yếu xoay trong 2/5 BN. Hạn chế vận động vai: 01/05 BN. Chăm sóc sau mổ: Đau phía trước khớp vai: 0/5 BN.  Chườm lạnh vùng vai, mang đai chóp xoay, Hội chứng chèn ép MCV (+): 05/05 BN. Chèn ép  Những ngày đầu sau mổ: tập gồng cơ, gấp duỗi dưới quạ (+): 02/05 BN. Liff off test: 3 BN đau nhiều khuỷu và nắm thả bàn tay, vệ sinh nách hàng ngày. không thực hiện được. Napoleon test (+): 01/05 BN. Chế độ luyện tập sau mổ: bệnh nhân được bất động Bear hug test (+): 03/05 BN. vai trong tư thế dạng nhẹ, tránh động tác xoay ngoài MRI: trong 4 tuần, sau 4 tuần bắt đầu cho bệnh nhân tập các Rách bán phần gân dưới vai: 07/07BN động tác con lắc đồng hồ, đưa tay ra trước và sau, động Gai xương mỏm quạ: 02/07 BN tác bò tường. Hai tháng sau bệnh nhân bắt đầu tập gồng cơ, tập chủ động sức cơ của vùng vai. Tổn thương, bán trật gân nhị đầu: 02/07BN; Hẹp MCV: 05/07 BN Đánh giá: Rách gân trên gai, dưới gai: 06/07 BN Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp 123
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 3.2 Chẩn đoán trong mổ: lặp lại. điều này phù hợp với Tăng Hà Nam Anh [1]. + Rách gân dưới vai rách bán phần: 07/07 BN Những BN rách thoái hóa thường lớn tuổi hơn và tổn thương phối hợp và có triệu chứng rách chóp xoay trước Rách, viêm gân nhị đầu: 04/07BN trên mạn tính [9]. Hẹp mỏm quạ: 02/02 BN Những BN rách gân dưới vai đơn thuần thường trẻ + Tổn thương kết hợp: tuổi, lâm sàng có đau phía trước khớp vai cấp tính [9]. Rách sụn viền trước: 01/07 BN 4.2. Chẩn đoán Tổn thương SLAP: 02/07 BN Rách sụn viền sau: 02/07 BN 4.2.1 Lâm sàng: Liff-off test chỉ dương tính khi ¾ trên gân bị tổn Rách gân trên gai hoặc dưới gai: 06 BN thương, nên không phải là nghiệm pháp tốt cho đánh Thoái hóa khớp cùng đòn: 01/07 BN giá rách phần trên gân, nghiệm pháp Napoleon xuất hiện 3.3 Điều trị: trạng thái trung gian nếu rách 50%-60% (có giá trị trong Mài mỏm quạ: 03/07 BN ước tính tỷ lệ gân rách). Nghiệm pháp nhạy nhất đánh giá gân dưới vai, đặc biệt trong rách bán phần phía trên Cắt gân nhị đầu làm Tenodesis: 02/07BN gân là bear-hug test [12,13]. Gân dưới vai rách bán phần được khâu vào mấu động bé bằng một neo đôi: 07/07BN 4.2.2. MRI: + Thương tổn phối hợp: Có tương phản từ giúp chẩn đoán rách gân dưới vai dễ dàng hơn, đặc biệt những BN có rách bán phần gân Khâu sụn viền trước: 02/07 BN dưới vai. Khi trên MRI có hình ảnh bán trật gân nhị đầu, Khâu SLAP bằng 2 chỉ neo: 02/07BN. nhiều khả năng BN có rách gân dưới vai. Mài mỏm cùng vai: 07/07 4.2.3 Nội soi: Khâu gân trên gai và dưới gai: một hàng: 4BN Tổn thương hay gặp là rách toàn bề dày phần gân hai hàng: 2BN trên hơn là đứt toàn bộ nơi bám gân[9]; ít gặp bán trật, 3.4 Kết quả điều trị: trật, nhị đầu. Trường hợp có trật nhị đầu thì làm thủ - Sau mổ: một BN vỡ mảnh canul nhựa vào trong thuật cố định gân (biceps tenodesis) khi nhị đầu không khớp vai. Một BN vỡ phần neo sinh học vào trong ổn định. khớp. Hai BN được lấy mảnh vỡ ra ngoài thuận lợi. Thoái hóa gân dưới vai sẽ bắt đầu từ bề mặt khớp Không tổn thương TK, mạch máu trong, sau mổ; phần trên của gân dưới vai nên rách bán phần gân dưới 100% BN liền sẹo vết mổ kỳ đầu, hài lòng với cuộc mổ. vai dễ dàng quan sát tại nơi bám gân dưới vai và mấu Thời gian nằm viện trung bình: 06 ngày. chuyển bé[7]. - Kết quả gần: 4.3 Kỹ thuật: + Nghiên cứu thực hiện trên 07BN, thời gian theo Để tiếp cận vị trí rách gân, dễ quan sát: dọn sạch dõi trung bình 10 tháng. Chỉ số Constant trung mô mềm xung quanh, dạng và xoay trong cánh tay làm bình trước mổ: 57 thấp hơn hẳn so với chỉ số chùng gân dưới vai sẽ làm tăng khả năng quan sát nơi Constant sau mổ: 73.5. VAS trước mổ 4,5 sau mổ bám gân dưới vai. Chúng tôi đồng ý với tác giả Ian K. giảm còn 1,1. Có hai BN còn hạn chế động tác Y. Lo và cs [7], dạng và xoay trong cánh tay sẽ làm nâng xoay ngoài và nâng tay cao qua đầu. các sợi gân dưới vai cho phép quan sát rõ hơn nơi bám gân dưới vai. Trong mổ rách gân dưới vai, thao tác gần mỏm quạ 4. BÀN LUẬN: có nhiều cấu trúc dễ bị tổn thương cần chú ý. Quanh 4.1. Đặc điểm BN: mỏm quạ: thần kinh nách, động mạch cánh tay, thần Tác cả các BN là nam giới, tuổi trung niên, tuổi từ kinh cơ bì, thân nhì trước ngoài của đám rối thần kinh 49 đến 57, chủ yếu đau bên tay thuận và không rõ yếu tố cánh tay. Những cấu trúc này cách mỏm quạ 25mm theo chấn thương. Tổn thương rách gân do sử dụng quá mức, nghiên cứu trên xác[12]. 124
4.3.1 Gân nhị đầu vai tiến hành ngay trước các thủ thuật khác: vì khu vực Bán trật gân nhị đầu được đánh giá bằng cách xoay làm việc khá chật hẹp và sưng nề càng tăng lên sau đó sẽ trong, ngoài. Kéo phần gân trong rãnh nhị đầu vào trong cản trở thao tác. khớp(có thể gặp thoái hóa hay rách bán phần gân này) a. Tạo hình mỏm quạ (phía sau ngoài, thẳng hàng với kiểm tra. Đặc biệt chú ý tới chỗ nối với dây hãm phía nơi bám gân dưới vai vào mấu động nhỏ) được thực trong (medial sling, là chỗ hợp lại của gân dưới vai, gân hiện trước sẽ làm rộng khu vực khâu gân dưới vai. trên gai, dây chằng ổ chảo cánh tay trên, dây chằng quạ Sau khi khâu gân xong sẽ đánh giá lại hướng và độ cánh tay) hay xảy ra bất thường gân nhị đầu. rộng khoang dưới mỏm quạ (Burkhart, 2003). Nếu gân nhị đầu nằm phía sau các sợi gân dưới vai b. Cắt gân nhị đầu trước, gợi ý một bán trật gân nhị đầu. Chỉ định cố định gân nhị c. Tạo không gian cho đóng neo và khâu gân dưới vai, đầu: thoái hóa trên 50% bề dày hoặc mất vững gân nhị cố định gân nhị đầu. đầu. luôn luôn cố định gân nhị đầu cùng với khâu gân Với mục tiêu phục hồi lại khoang dưới mỏm quạ và dưới vai rách. loại bỏ bắt chẹn giữa mỏm cùng và gân dưới vai. Mổ 4.3.2 Khoang dưới mỏm quạ mở rách gân dưới vai đơn thuần có kết quả chấp nhận Khoang dưới mỏm quạ là khỏang cách giữa đỉnh được nhưng không xử trí được các tổn thương khác như mỏm quạ và chỏm xương cánh tay. Bình thường 8,4 đến nội soi. Hơn nữa, nội soi ít nguy cơ tổn thương thần 11mm. hẹp khoang này khi
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Tài liệu tham khảo 1. Tăng Hà Nam Anh (2008): “ Khâu gân dưới vai qua nội soi Prospective Clinical Observational Study”. Arthroscopy: The khớp vai nhân ba trường hợp”. Y học TP Hồ Chí Minh, tập Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 31, No 1 12, phụ bản của số 1, pp:310-312. (January), 2015: pp 19-28 2. Tăng Hà Nam Anh, Dương Đình Triết (2010). “Diện bám 9. Jeff A.Fox, Mayo A. Noerdlinger and Anthony A. Romeo chóp xoay của người Việt Nam: giải phẫu học và ứng dụng (2002): “ Arthroscopic Subscapularis Repair”. Operative lâm sàng”. Tạp chí Y học Việt Nam,Tổng Hội Y Dược Học Techniques in Orthopaedics, Vol 12, No, 2002: pp 209-217. Việt Nam,tập 374 (2), tr 445-452 10. Lin Lin • Hui Yan • Jian Xiao • Zhenming He • Hao Luo 3. Allen Tham, Robert Purchase and John D. Kelly IV • Xu Cheng • Yingfang Ao • Guoqing Cui (2014): “The (2009): “The Relation of the Coracoid Process to the diagnostic value of magnetic resonance imaging for different Glenoid: An Anatomic Study Arthroscopy: The Journal of types of subscapularis lesions”. European Society of Sports Arthroscopic and Related Surgery, Vol 25, No 8 (August), Traumatology, Knee Surgery, Arthroscopy (ESSKA) 16 2009: pp 846-848 September 4. Christopher R. Adams, John D. Schoolfield and 11. Ryuzo Arai, Hiroyuki Sugaya, Tomoyuki Mochizuki, Stephen S. Burkhart (2008): “The Results of Arthroscopic Akimoto Nimura , Joji Moriishi and Keiichi Akita: “ Subscapularis Tendon Repairs”. Arthroscopy: The Journal Subscapularis Tendon Tear: An Anatomic and Clinical of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 12 Investigation Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic (December),: pp 1381-1389 and Related Surgery, Vol 24, No 9 (September), 2008: pp 997-1004 5. Daniel J. Wheeler, Tigran Garabekyan, Roberto Lugo, Jenni M. Buckley, Christopher Jones, Marielena 12. Stephen S. Burkhart and Paul C. Brady (2006): Lotz, Jeffery C. Lotz, and C. Benjamin Ma (2008): “Arthroscopic Subscapularis Repair: Surgical Tips and “Biomechanical Comparison of Transosseous Versus Suture Pearls A to Z”. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic Anchor Repair of the Subscapularis Tendon” Arthroscopy: and Related Surgery, Vol 22, No 9 (September), 2006: pp The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 24, No 1014-1027 12 (December),: pp 1381-1389 13. Stephen S. Burkhart, Armin M. Tehrany (2002): 6. Ide J, Tokiyoshi A, Hirose J, Mizuta H (2008): “An antomic “Arthropscopic Subscapularis Tendon Repair: Technique study of the subscapularis insertion to the humerus: and Preliminary Results”. Arthroscopy: The Journal of the subscapularis footprint”. Arthroscopy: the journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 18, No 5 (August), arthroscopy and related surgery, vol 24, No 7 (july): pp 2002: pp 454- 463 749-753. 14. T. Bradley Edwards, Gilles Walch, François Sirveaux, 7. Ian K. Y. Lo and Stephen S. Burkhart (2003): “The Etiology Daniel Molé, Laurent Nové-Josserand, Aziz Boulahia and Assessment of Subscapularis Tendon Tears: A Case (2006): “Repair of Tears of the Subscapularis”. J Bone Joint for Subcoracoid Impingement, the Roller-Wringer Effect, Surg Am. 2006;88:1-10. and TUFF Lesions of the Subscapularis” Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 19, No 10 15. Venuthurla R. Reddy, Tosan Okoro, Winston Rennie (December), 2003: pp 1142-115 & Amit Modi (2006): “Coracoid impingement treated with corrective osteotomy A case report”. British Elbow 8. Jae Chul Yoo, Yong Girl Rhee, Sang Jin Shin, Yong Bok and Shoulder Society. Shoulder & Elbow 2010, vol 2, pp Park, Michelle H. McGarry, Bong Jae Jun and Thay 103–106. Q. Lee: “Subscapularis Tendon Tear Classification Based on 3-Dimensional Anatomic Footprint: A Cadaveric and 126