Kết quả, biến chứng kỷ thuật trong và sau mổ mở đặt ống thông Tenchkhoff thẩm phân phúc mạc tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ, BIẾN CHỨNG KỶ THUẬT TRONG VÀ SAU MỔ MỞ<br /> ĐẶT ỐNG THÔNG TENCHKHOFF THẨM PHÂN PHÚC MẠC<br /> TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT<br /> Bùi Văn Thủy*, Nguyễn Bách*, Đỗ Kim Quế*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả phẫu thuật, tìm hiểu các biến chứng trong, sau mổ và trong quá trình sử dụng<br /> ống thông Tenchkhoff làm thẩm phân phúc mạc.<br /> Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân: Từ 7/2003 đến 11/2014 có 82 BN được phẫu thuật<br /> đặt ống thông Tenchkhoff, trong đó có 69 BN được BS Thận học tại Khoa Thận – Lọc máu Bệnh Viện Thống Nhất<br /> tự thực hiện đặt catheter TPPM bằng kỷ thuật mổ mở được đưa vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh: (1).<br /> STM giai đoạn cuối cần điều trị bằng kỷ thuật lọc màng bụng; (2). Được chính tay BS thận học phẫu thuật đặt<br /> ống thông Tenchkhoff; (3). Theo dõi tại BV Thống Nhất sau mổ ≥ 1 tháng. Riêng đối với mục tiêu theo dõi biến<br /> chứng kỷ thuật trong quá trình sử dụng thì BN phải được theo dõi ≥ 3 tháng; (4). Đầy đủ dữ liệu nghiên cứu theo<br /> mẫu bệnh án nghiên cứu đề ra. Tiêu chuẩn loại trừ: (1). Đặt catheter từ BV khác; (2) Đặt ống thông Tenchkhoff<br /> theo phương pháp mổ nội soi. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả loạt ca lâm sàng và theo dõi dọc.<br /> Phương pháp mổ đặt catheter ổ bụng: mổ mở thực hiện tại phòng mổ sạch. Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ.<br /> Xử lý số liệu: Dựa theo các thuật toán thống kê y học và dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0.<br /> Kết quả: Tuổi bắt đầu TPPM: 68,59±12,28 (34-92). Các nguyên nhân chính gây suy thận mạn là đái tháo<br /> đường (37,7%), tăng huyết áp (31,9%) và viêm cầu thận mạn (8,7%). Có bệnh lý khác kèm theo 59,4%. Lọc máu<br /> cấp cứu trước đó 84,1%. Chỉ định thẩm phân phúc mạc: nguyện vọng BN (56,5%), kiệt các mạch máu ngoại biên<br /> để mổ AVF/AVG (21,7%) và bệnh lý tim mạch nặng (21,7%). Tỷ lệ có biến chứng trong và sau mổ mở đặt ống<br /> thông Tenchkhoff do bác sĩ Thận thực hiện là 11,59%. Các loại biến chứng gồm có dịch không ra được do catheter<br /> đặt không đúng vị trí (2,9%), viêm phúc mạc sau mổ (1,45%), nhiễm trùng chân catheter, vết mổ (1,45%), rách<br /> phúc mạc tại vị trí vào khoang phúc mạc (4,35%), thòi ruột, mạc nối ra ngoài không kiểm soát được cần hổ trợ BS<br /> ngoại khoa (1,45%). Không ghi nhận các biến chứng khác như thủng các tạng trong ổ bụng, chảy máu không cầm<br /> được trong lúc mổ, rò dịch ổ bụng, chảy máu ổ bụng mức độ nặng sau mổ. Thời gian mổ trung bình: 75 phút (60-<br /> 120 phút). Các biến chứng trong quá trình sử dụng catheter ổ bụng: catheter bị mạc nối bám phải phẫu thuật cắt<br /> mạc nối (7,25%), catheter sai vị trí phải mổ lại (2,89%), thoát vị bẹn, rốn (2,89%). Không ghi nhận ca nào có rò<br /> dịch ổ bụng..<br /> Kết luận: Qua tổng kết 69 BN STMGĐC được BS thận học phẫu thuật đặt catheter ổ bụng làm TPPM<br /> trong khoảng thời gian 2005 - 2014, chúng tôi rút ra được kết luận: Phẫu thuật đặt catheter ổ bụng tại Bệnh viện<br /> Thống Nhất đạt tỷ lệ thành công ca mổ cao, an toàn, các biến chứng trong, sau mổ xảy ra với tỷ lệ thấp và ở mức<br /> độ nhẹ.<br /> Từ khóa: thẩm phân phúc mạc, ống thông Tenchkhoff, suy thận mạn<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> * Khoa Thận- Lọc máu, Bệnh Viện Thống Nhất, TP HCM<br /> Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Bách ĐT: 0918209808 Email: nguyenbach69@gmail.com<br /> <br /> 104 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ABSTRACT<br /> OUTCOMES, PROCEDURAL COMPLICATIONS OF OPEN SURGERY<br /> OF TENCHKHOFF CATHETER INSERTION IN THONG NHAT HOSPITAL<br /> Bui Van Thuy, Nguyen Bach, Do Kim Que<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 104 - 111<br /> <br /> Objectives: evaluate primary results and investigate procedural complications of open surgery of Tenchkhoff<br /> catheter insertion in Thong Nhat Hospital.<br /> Patients and methods: Patients: 69 patients with end stage renal diseases (ESRD) inserted Tenchkhoff<br /> catheter for CAPD by nephrologist were included from 7/2003 to 11/2014 in department of Nephrology and<br /> Dialysis. Inclusion criteria: (1) ESRD treated by CAPD, (2) Tenchkhoff catheters inserted by nephrologists, (3)<br /> Followed up in Thong Nhat hosppital ≥ 1 month, (4). Fullfilled data. Exclusion criteria: (1). Tenchkhoff catheter<br /> for CAPD inserted by surgions; (2). Tenchkhoff catheter implanted by laparoscopy. Methods: prospective,<br /> observational study and case series. Open surgery of Tenchkhoff catheter insertion under local anesthesia. Data<br /> analysis: SPSS 10.0 was used for analysis.<br /> Results: Age at the initiation of CAPD was 68.59±12.28 (34-92). Primary causes of end-stage renal disease<br /> were diabetes (37.7%), hypertension (31.9%) and chronic glomerulonephritis (8.7%). Percentage of the patients<br /> with coexisting conditions was 59.4%. Percentage of the patients indicated acute hemodialysis before initiating<br /> CAPD program 84.1%. Indications of CAPD were patient’choice (56.5%), exhauted vascular access for operation<br /> of artery-venous fistular or artery-venous graft (21.7%) and severe coronary diseases (21.7%). Incidence of<br /> procedural complications during and after Tenchkhoff catheter insertion by interventional nephrologists were<br /> 11.59%. These complications were poor initial drainage of dialysate due to improper catheter location (2.9%),<br /> peritonitis after operation (1.45%), exit infection (1,45%), peritoneal perforation at the site of operation (4.35%).<br /> Other complications such as bowel perforation, serious hemorrage, dialysate exit-site leakage were not recorded.<br /> The mean duration of the procedure was 75 minutes (60-120). Complications occurred in using catheter were<br /> omentum wrap that was reoperated (7.25%), catheter tip migration that was reoperated (2.89%), hernia<br /> (2,89%).<br /> Conclusions: This study demonstrated that Tenchkhoff catheters can be implated safely by interventional<br /> nephrologists with high success rate. Complication rate occurred during and after operation was low and mild<br /> degree.<br /> Keywords: continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), chronic renal failure, Tenchkhoff catheter<br /> implantation.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ cạnh thuận lợi về mặt an toàn trong quá trình<br /> phẫu thuật, các bác sĩ chuyên khoa Thận học<br /> Thông thường phẫu thuật đặt ống thông nhận thấy có “bất tiện” là không chủ động thực<br /> Tenchkhoff để làm thẩm phân phúc mạc (TPPM) hiện kỷ thuật được, lịch mổ thường không chủ<br /> điều trị bệnh suy thận mạn (STM) do các bác sĩ động được và thay đổi phẫu thuật viên ảnh<br /> ngoại khoa thực hiện. Theo số liệu tổng kết phẫu<br /> hưởng đến vị trí catheter sau mổ…Tất cả những<br /> thuật đặt ống thông Tenchkhoff năm 2007 tại điểm này góp phần làm cho kỷ thuật TPPM gặp<br /> Hoa Kỳ, chỉ có 2,8% catheter màng bụng được một số khó khăn. Chính vì vậy, có một khuynh<br /> đặt là do các BS Thận học thực hiện, BS ngoại<br /> hướng khác ra đời từ những năm 2000 là đào tạo<br /> tổng quát là chủ yếu 68,4%, BS phẫu thuật mạch bác sĩ (BS) thận học làm can thiệp đặt được ống<br /> máu 16,4%, BS chẩn đoán hình ảnh 7,1%(2). Bên thông Tenchkhoff để làm TPPM. Lợi ích của BS<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 105<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> thận học mổ đặt ống thông Tenchkhoff là chủ giá kết quả bước đầu phẫu thuật, tìm hiểu các<br /> động lịch mổ, không phụ thuộc chương trình mổ biến chứng trong, sau mổ và trong quá trình sử<br /> của BS ngoại khoa, không bị hoãn mổ, không bị dụng ống thông Tenchkhoff làm thẩm phân<br /> thay đổi phẫu thuật viên (yếu tố này làm xảy ra phúc mạc.<br /> di lệch catheter sau mổ) và phẫu thuật viên chưa BỆNHNHÂNPHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> hiểu hết ý của BS thận cần đạt được khi đặt 1<br /> ống thông Tenchkhoff để thực hiện chương trình Bệnh nhân<br /> TPPM dài ngày. Tuy vậy thực tế cho thấy có Từ 7/2003 đến 11/2014 có 82 BN được phẫu<br /> nhiều lý do làm cho ít có BS thận học tự thực thuật đặt ống thông Tenchkhoff, trong đó có 69<br /> hiện đặt ống thông Tenchkhoff như chưa có BN được BS Thận học tại Khoa Thận – Lọc máu<br /> chương trình đào tạo, chính sách của Khoa Bệnh Viện Thống Nhất tự thực hiện đặt catheter<br /> Thận- Bệnh viện và không đủ BS thận học được TPPM bằng kỷ thuật mổ mở được đưa vào<br /> đào tạo để thực hiện kỷ thuật này. nghiên cứu<br /> Có 4 kỷ thuật đặt catheter làm TPPM: phẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> thuật mổ mở (open laparotomy), kỷ thuật (1). STM giai đoạn cuối cần điều trị bằng kỷ<br /> Seldinger, peritoneoscopy và phẫu thuật nội soi. thuật lọc màng bụng; (2). Được chính tay BS thận<br /> Catheter Tenchkhoff dạng cổ cò được đặt vào học phẫu thuật đặt ống thông Tenchkhoff; (3).<br /> khoang phúc mạc. Tạo một đường hầm chôn Theo dõi tại BV Thống Nhất sau mổ ≥ 1 tháng.<br /> cuff ngoài dưới da và cuff trong ngoài phúc mạc. Riêng đối với mục tiêu theo dõi biến chứng kỷ<br /> Tác dụng của cuff là để cố định catheter và ngăn thuật trong quá trình sử dụng thì BN phải được<br /> ngừa nhiễm trùng từ ngoài vào. Phẫu thuật được theo dõi ≥ 3 tháng; (4). Đầy đủ dữ liệu nghiên<br /> tiến hành tại phòng mổ đảm bảo vô trùng, gây tê cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đề ra<br /> tại chỗ. Các nghiên cứu trước đây cho thấy kết<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> quả đặt ống thông Tenchkhoff có độ an toàn cao,<br /> ít có biến chứng sớm sau phẫu thuật như thủng (1). Đặt catheter từ BV khác; (2) Đặt ống<br /> nội tạng (0,8-1,4%), di lệch catheter, rò dịch, thoát thông Tenchkhoff theo phương pháp mổ nội soi.<br /> vị, viêm phúc mạc và nhiễm trùng lối ra. Phương pháp nghiên cứu<br /> Thường gặp biến chứng chảy máu trong ổ bụng Tiến cứu, mô tả loạt ca lâm sàng và theo dõi dọc.<br /> sau phẫu thuật và tự giới hạn sau 1-3 ngày, biến Chỉ định TPPM: STM giai đoạn 4-5 có chỉ<br /> chứng di lệch catheter sớm sau mổ ít gặp(6). định điều trị thay thế thận không có chống chỉ<br /> Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối bằng định TPPM, kiệt các mạch máu ngoại biên để mổ<br /> TPPM đã được áp dụng tại Khoa Thận, bệnh AVF/AVG, bệnh lý tim mạch nặng và có nguyện<br /> viện Thống Nhất từ năm 2002 cho đến nay cho vọng làm TPPM để điều trị STM . Chống chỉ<br /> kết quả tốt, đặc biệt những trường hợp kiệt các định TPPM: phẫu thuật lớn ổ bụng, màng bụng<br /> mạch máu ngoại biên không thể mổ cầu nối mất chức năng, dính ruột, thoát vị ổ bụng không<br /> được, tim mạch nặng và rất thuận lợi cho những thể kiểm soát được, không thể tự thay dịch và<br /> bệnh nhân (BN) ở xa trung tâm lọc máu. Tại không có người hổ trợ, béo phì nặng, bệnh lý<br /> Khoa Thận- Lọc máu, BV Thống Nhất chúng tôi đường ruột, nhiễm trùng ở da vùng bụng(5)…<br /> chủ trương đào tạo 1 ekip Bác sĩ Thận học tự Phương pháp mổ đặt catheter ổ bụng: mổ<br /> thực hiện phẫu thuật đặt ống thông Tenchkhoff. mở thực hiện tại phòng mổ sạch.<br /> Từ năm 2003 đến 2014 chúng tôi đã tự phẫu<br /> Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ.<br /> thuật đặt 69 ống thông Tenchkhoff. Nghiên cứu<br /> này nhằm tổng kết kinh nghiệm thực tiễn tại một Chuẩn bị trước mổ: vệ sinh vùng bụng: tắm,<br /> trung tâm trong thời gian qua với mục tiêu đánh vệ sinh cơ thể bằng xà phòng vùng bụng, cao<br /> <br /> <br /> 106 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lông vùng bẹn-bụng. Tất cả các BN được cho Thời gian phẫu thuật: được tính từ khi rạch<br /> kháng sinh dự phòng 1 giờ trước mổ đường tĩnh da đến lúc kết thúc phẫu thuật.<br /> mạch. Đặt sond tiểu. Phẫu thuật này không cắt mạc nối thường<br /> Quy trình mổ: quy trong lúc mổ.<br /> Sử dụng catheter Swan – Neck có hai cuff, Sau phẫu thuật đặt catheter, BN được chụp<br /> đầu cong. X-quang bụng để kiểm tra vị trí đầu catheter,<br /> Xác định vị trí đầu catheter, cuff trong, đường đi của catheter<br /> đường hầm catheter, cuff ngoài và vị trí lối ra Các biến chứng ngay trong và ngay sau phẫu<br /> của catheter trên thành bụng trước phẫu thuật thuật đặt catheter ổ bụng TPPM: khảo sát các<br /> (hình vẽ). biến chứng thủng nội tạng, chảy máu ổ bụng do<br /> cầm máu trong lúc mổ không tốt, rách phúc mạc<br /> không khâu được, rò dịch, thoát vị, viêm phúc<br /> mạc, nhiễm trùng chân catheter, chảy máu trong<br /> ổ bụng, dịch vào ra không tốt do di lệch catheter.<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật: ca mổ được xác<br /> định là thành công nếu đặt được catheter ổ bụng<br /> ngay lần phẫu thuật đầu tiên, lượng dịch vào-ra<br /> tốt và không có các biến chứng trong mổ và ngay<br /> sau mổ.<br /> Đánh giá catheter trong quá trình sử dụng:<br /> catheter sai vị trí và catheter bị mạc nối bám phải<br /> Gây tê tại chổ bằng lidocaine 2%, rạch da và<br /> mổ cắt mạc nối, rò dịch ổ bụng, thoát vị bẹn, rốn.<br /> tổ chức dưới da một đoạn dài 3-4cm ở đường<br /> dọc bên trái ngang vị trí cuff trong. Cắt lớp cân Xử lý số liệu<br /> trước bao cơ thẳng bụng, tách bó cơ thẳng bụng Dựa theo các thuật toán thống kê y học và<br /> để thấy phúc mạc. Cắt lớp cân sau bao cơ thẳng dùng máy vi tính với phần mềm SPSS 13.0.<br /> bụng bộc lộ mạc ngang và phúc mạc. Mở phúc KẾT QUẢ<br /> mạc một lỗ đường kính khoảng 0,5-1 cm.<br /> Bảng 1: Một số đặc điểm bệnh nhân trong nghiên<br /> Luồn catheter vào nòng sắt, đặt đầu nòng sắt<br /> cứu (n=69)<br /> qua lỗ phúc mạc vào khoang màng bụng, luồn<br /> Đặc điểm Trị số<br /> nòng sắt hướng vào túi cùng Dauglas. Khi đầu Tuổi<br /> nòng sắt vào tới túi cùng Dauglas. Rút nòng sắt - Trung bình (X±SD) 68,59±12,28<br /> ra khỏi catheter, khâu mũi túi lỗ vào phúc mạc - Tuổi thấp nhất – cao nhất (34-92)<br /> - ≥ 60 tuổi, n (%)<br /> bằng chỉ Chromic, chôn cuff trong của catheter<br /> giữa lớp cơ thẳng bụng, khâu cân cơ thẳng bụng. 56(81,2)<br /> Giới nam, n (%) 31(44,9)<br /> Tạo đường hầm catheter dưới da, cuff ngoài nằm<br /> Nguyên nhân suy thận mạn, n (%)<br /> dưới da cách lối ra catheter 2 cm. Sau mỗi giai Đái tháo đường 26(37,7)<br /> đoạn như khâu lỗ vào phúc mạc, làm đường Tăng huyết áp 22(31,9)<br /> hầm catheter đều được thử lưu lượng dịch vào Viêm cầu thận mạn 6(8,7)<br /> ra với thể tích từ 200 ml Dieneal 1,5% để đánh Khác 15(21,7)<br /> Bệnh kèm nội khoa khác, n(%) 41(59,4)<br /> giá lưu lượng dịch vào ra qua catheter xem đã<br /> Lọc máu cấp cứu trước đó, n(%) 58(84,1)<br /> đạt chưa. Thời gian mổ trung bình 75 phút (60-120 phút)<br /> Bảng 2: Chỉ định thẩm phân phúc mạc (n=69)<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 107<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Chỉ định thẩm phân phúc mạc Số BN Tỷ lệ % Phương pháp mổ mở này chỉ cần gây tê tại chỗ,<br /> Kiệt các mạch máu ngoại biên để 15 21,7 an toàn hơn. Gây mê toàn thân có nhiều nguy cơ<br /> mổ AVF/AVG<br /> Bệnh lý tim mạch nặng 15 21,7 ở BN lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch kèm theo.<br /> Nguyện vọng BN 39 56,5 Kết quả nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật đặt<br /> Bảng 3: Các biến chứng kỷ thuật ngay trong và sau catheter ổ bụng do BS Thận thực hiện các tai biến<br /> mổ đặt ống thông Tenchkhoff (n=69) trong phẫu thuật chỉ chiếm tỷ lệ thấp (bảng 3).<br /> Biến chứng ngay trong mổ Số BN Tỷ lệ % Các tai biến này nhẹ, khắc phục được dễ dàng.<br /> Thủng các tạng trong ổ bụng 0 0 Các biến chứng sớm sau mổ gồm biến chứng<br /> Chảy máu không cầm được trong 0 0 viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ và catheter<br /> lúc mổ<br /> đặt sai vị trí cần phải mổ lại (bảng 3). Các biến<br /> Dịch không ra được do catheter đặt 2 2,9<br /> không đúng vị trí chứng thường gặp trong quá trình sử dụng gồm<br /> Viêm phúc mạc sau mổ 1 1,45 di lệch catheter (2,89%) và catheter bị mạc nối<br /> Nhiễm trùng chân catheter, vết mổ 1 1,45 bám phải phẫu thuật cắt mạc nối (7,25%) (bảng<br /> Rách phúc mạc tại vị trí vào khoang 3 4,35 4).<br /> phúc mạc<br /> Thòi ruột, mạc nối ra ngoài không 1 1,45 Về tai biến trong phẫu thuật: 2 biến chứng<br /> kiểm soát được cần hổ trợ BS ngoại nguy hiểm nhất có thể xảy ra trong mổ là thủng<br /> khoa<br /> Rò dịch ổ bụng 0 0 nội tạng và không cầm máu được. Các biến<br /> Chảy máu ổ bụng mức độ nặng sau 0 0 chứng này rất được quan tâm nhất là khi người<br /> mổ làm thủ thuật là BS nội khoa, không phải là nhà<br /> 88.41 ngoại khoa thực thụ. Kết quả ở bảng 3 cho thấy<br /> 100<br /> 80<br /> phẫu thuật viên là BS nội khoa đã kiểm soát tốt<br /> 60 được cuộc mổ. Không có BN nào bị thủng các<br /> 40 11.59<br /> 20<br /> nội tạng và không cầm được máu trong số 69 BN<br /> 0 được phẫu thuật. Trong mổ chúng tôi có ghi<br /> Không Có<br /> nhận có 03 BN bị rách phúc mạc tại vị trí vào<br /> Biểu đồ 1: Tỷ lệ có biến chứng sau mổ mở đặt ống khoang phúc mạc và được xử trí bằng cách khâu<br /> thông Tenchkhoff do bác sĩ Thận thực hiện lại đoạn phúc mạc rách dễ dàng và sau đặt<br /> catheter thử dịch không thấy rò rỉ dịch. Tỷ lệ<br /> Bảng 4: Biến chứng trong quá trình sử dụng catheter<br /> biến chứng trong phẫu thuật của chúng tôi<br /> ổ bụng (n=69)<br /> tương tự tác giả Al-Hwiesh AK tại Saudi Arabia,<br /> Biến chứng trong quá trình sử Số BN Tỷ Lệ %<br /> dụng catheter luồn catheter dưới da do BS Thận học thực hiện<br /> Catheter bị mạc nối bám phải phẫu 5 7,25 cũng không ghi nhận có biến chứng thủng ruột<br /> thuật cắt mạc nối hoặc chảy máu nặng(1). Theo y văn, tỷ lệ biến<br /> Catheter sai vị trí phải mổ lại 2 2,89<br /> chứng thủng nội tạng 0,8-1,4% tùy theo kỷ thuật<br /> Thoát vị bẹn, rốn 2 2,89<br /> Rò dịch ổ bụng 0 0 mổ(6). Fahim Zaman báo cáo thủng nội tạng do<br /> BS nội khoa thực hiện gặp 0,8% trong số 750 ca<br /> BÀN LUẬN<br /> đối với kỷ thuật peritoneoscopic(4). Maya báo cáo<br /> Có nhiều phương pháp đặt catheter như gặp 1 trường hợp thủng ruột trong số 32 ca đặt<br /> phẫu thuật mở, nội soi ổ bụng (laparoscopic, catheter ổ bụng do BS thận thực hiện. Có 2 báo<br /> peritoneoscopic, fluoroscopy-assissted method), cáo không có biến chứng này khi sử dụng kỷ<br /> đặt mù (blind method)(4). Chúng tôi chọn kỷ thuật đặt catheter ổ bụng với sự hổ trợ màng<br /> thuật mổ mở thuận lợi, phù hợp đối với BN lớn huỳnh quang (fluroscopy-assissted placement)(4).<br /> tuổi với tuổi trung bình là 68,59±12,28 (34-92) và Ngoài ra, trong loạt ca chúng tôi phẫu thuật đặt<br /> mắc nhiều bệnh lý tim mạch nặng (bảng 1). catheter ổ bụng, có 01 trường hợp bị thòi mạc nối<br /> <br /> <br /> 108 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lớn ra ngoài không kiểm soát được cần phải có ống thông Tenchkhoff chiếm tỷ lệ khá cao<br /> hổ trợ của BS ngoại khoa. Đây là biến chứng (12,5%)(9). Sự khác biệt này có lẽ do mẫu nghiên<br /> trong thời gian mới bắt đầu triển khai kỹ thuật, cứu chúng tôi còn nhỏ. Biến chứng thứ 2 là<br /> có lẽ có liên quan đến vấn đề giảm đau và giãn nhiễm trùng. Trong loạt ca của chúng tôi có 01<br /> cơ trong khi mổ. Trường hợp này chúng tôi đã trường hợp (1,45%) viêm phúc mạc sau mổ, diễn<br /> hội chẩn với BS ngoại khoa và BN được cắt bỏ biến nặng do khâu chuẩn bị trước mổ chưa tốt,<br /> bớt mạc nối lớn, sau đó đặt ống thông BN già yếu và chưa kiểm soát tốt nhiễm trùng<br /> Tenchkhoff thành công. Chúng tôi không ghi trước mổ và 01 BN nhiễm trùng vết mổ (1,45%)<br /> nhận BN nào có tình trạng rò dịch ổ bụng sau có lẽ liên quan đến khâu vô trùng trong mổ. Tình<br /> mổ. Theo tác giả Trần Vinh rò dịch sau mổ chiếm trạng nhiễm trùng của BN ở mức độ nhẹ chỉ cần<br /> 1,3%(9) và tác giả Trần Ngọc Sinh phẫu thuật nội kháng sinh toàn thân và tại chổ. Tác giả Trương<br /> soi ổ bụng tối thiểu đặt thông Tenchkhoff cho Hoàng Minh và cộng sự báo cáo biến chứng<br /> 124 BN ghi nhận biến chứng rò dịch chiếm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ không cắt mạc nối một cách<br /> 2,4%(8). Để hạn chế biến chứng rò dịch sau mổ thường quy chiếm 2,4%(10). Trong khi đó, nghiên<br /> chúng tôi có chủ trương không sử dụng TPPM cứu của Trần Vinh ghi nhận kỷ thuật mổ mở<br /> sớm, chờ đủ 02 tuần. Trường hợp suy thận nặng không cắt mạc nối trên 150 BN ghi nhận tỷ lệ<br /> thì chạy thận nhân tạo. Khi cần súc rừa ổ bụng nhiễm trùng chân catheter khá cao 11,3%(9). Theo<br /> chúng tôi cũng chỉ đưa vào ổ bụng một lượng Phạm Văn Bùi tỷ lệ nhiễm trùng chân catheter<br /> dịch tối thiểu khoảng 0,5 lít. chiếm 2,1%(7). Tác giả Trần Ngọc Sinh và cộng sự<br /> Kết quả ở bảng 3 về biến chứng sớm sau mổ phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông<br /> ghi nhận có 2 biến chứng gặp phải. Thứ nhất, Tenchkhoff cho 124 BN tuổi trung bình<br /> ống thông Tenchkhoff sai vị trí làm cho dịch vào 43,37±13,3 với phương pháp tê tại chỗ báo cáo<br /> ra không đạt yêu cầu (2,9%). Do kỷ thuật đặt biến chứng viêm phúc mạc sau mổ là 4,8%(8).<br /> “mù”, không có hỗ trợ màng huỳnh quang tăng Theo Al-Hwiesh AK biến chứng nhiễm trùng lối<br /> sáng nên khó xác định được vị trí catheter đã ra chiếm 5%(1). Sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm khuẩn<br /> nằm trong túi cùng Douglas hay chưa. Xác định giữa các trung tâm có lẽ liên quan đến điều kiện<br /> chính xác chỉ dựa vào kết quả chụp phim ổ bụng vô khuẩn phòng mổ, tần suất mổ và chuẩn bị<br /> sau mổ. Trong mổ chỉ đánh giá qua cảm giác chủ bệnh nhân trước mổ. Ngoài ra, chúng tôi còn ghi<br /> quan của phẫu thuật viên khi chạm đến túi cùng, nhận có tình trạng chảy máu ổ bụng sau mổ, có<br /> cảm giác “thốn” của bệnh nhân khi đầu catheter 11 BN chiếm tỷ lệ 15,4%, thường gặp nhất là ở<br /> chạm vào cùng đồ và quan trọng nhất là kiểm tra các BN có chạy thận cấp cứu trước đó. Tình<br /> lưu lượng dịch vào ra ngay sau khi luồn catheter. trạng chảy máu này nhẹ, dịch ổ bụng có màu<br /> Tỷ lệ ống thông Tenchkhoff sai vị trí của chúng hồng, không có trường hợp nào phải mổ lại và<br /> tôi thấp hơn so với một số tác giả trong nước. phải truyền máu, thường tự cầm. Nguyên nhân<br /> Theo Trần Vinh, mổ mở đặt catheter không cắt có lẽ do bệnh lý nội khoa. Để phòng tắt catheter<br /> mạc nối cho 150 BN ghi nhận tỷ lệ lệch ống trong những trường hợp này cần súc rửa ổ bụng<br /> thông Tenchkhoff 5,3%(9). Theo Phạm Văn Bùi và thật tốt trong thời gian 07 ngày sau mổ.<br /> cộng sự tắc và lệch catheter 5/47 BN (4 do VPM Thời gian mổ của chúng tôi trung bình là 75<br /> và 1 do mạc nối bám)(7). Tỷ lệ tắt ống thông theo phút (60-120 phút), dài hơn so với BS ngoại khoa.<br /> tác giả Trần Ngọc Sinh và cộng sự báo cáo đặt Tác giả Trương Hoàng Minh và cộng sự, thời<br /> ống thông Tenchkhoff bằng phẫu thuật nội soi ổ gian mổ mở ở nhóm BN không cắt mạc nối là<br /> bụng tối thiểu là 4,8%(8). Nghiên cứu của Al- 57,64 phút (30-90 phút)(10). Trần Ngọc Sinh và<br /> Hwiesh AK ghi nhận lưu lượng dịch vào ra kém cộng sự thời gian mổ phẫu thuật nội soi ổ bụng<br /> không đạt yêu cầu trong vòng 4 tuần đầu sau đặt tối thiểu đặt thông Tenchkhoff trung bình là<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 109<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> 52,1±13,69 phút(8). Theo tác giả Al-Hwiesh AK, chứng này ở mức độ nhẹ, khắc phục dễ dàng.<br /> thời gian từ lúc sát trùng da đến lúc kết thúc Kết quả bước đầu này góp phần khích lệ BS thận<br /> luồn catheter là 2,4±3 giờ(1). học tự thực hiện kỷ thuật đặt ống thông<br /> Như vậy tỷ lệ thành công phẫu thuật (không Tenchkhoff. Trên thế giới chủ trương BS nội<br /> có biến chứng nào trong và sớm sau mổ) trong khoa tự đặt ống thông Tenchkhoff làm TPPM<br /> loạt ca của chúng tôi đạt 88,41% (61/68 BN). Kết cũng mới xuất hiện trong thập niên qua nhưng<br /> quả này tương tự tác giả Trần Ngọc Sinh và cộng nhận được sự đồng thuận của các BS nội khoa và<br /> sự phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông ngoại khoa. Thuật từ mới “bác sĩ thận học can<br /> Tenchkhoff cho 124 BN báo cáo tỷ lệ này thành thiệp” (interventional nephrologist) cũng xuất<br /> công đạt 88,7%(8). phát từ quan điểm mới này. Nghiên cứu so sánh<br /> đa trung tâm tại Brazil từ 4/2004 đến 10/2007, đặt<br /> Theo dõi liên tục các BN TPPM trong qúa<br /> catheter lần đầu cho 736 ca có tuổi trung bình<br /> trình sử dụng ống thông Tenchkhoff, chúng tôi<br /> 59±16, 52% nữ. Theo dõi các biến chứng xảy ra<br /> ghi nhận có 3 biến chứng có thể gặp là tắt ống<br /> trong 3 tháng đầu. Kết quả không có sự khác biệt<br /> thông Tenchkhoff do mạc nối bám, ống thông<br /> về nguy cơ biến chứng cơ học và biến chứng<br /> Tenchkhoff sai vị trí không đáp ứng với điều trị<br /> nhiễm trùng giữa 2 nhóm BN được BS Thận và<br /> nội khoa và thoát vị (bảng 4). Do không thực<br /> BS ngoại khoa đặt catheter. Thời gian sống còn<br /> hiện cắt mạc nối thường quy trong mổ nên biến<br /> của catheter tương đương nhau giữa 2 nhóm (3).<br /> chứng thường gặp nhất trong quá trình sử dụng<br /> Theo chúng tôi, sự kết hợp, hỗ trợ giữa BS nội<br /> là tắt catheter do mạc nối bám quanh đầu<br /> khoa và ngoại khoa là yếu tố góp phần quan<br /> catheter, có 5 trường hợp (7,25%). Các trường<br /> trọng giúp cho sự thành công và an toàn của<br /> hợp này phải mổ lại bằng nội soi cắt mạc nối. Có<br /> phẫu thuật. Kinh nghiệm tại cơ sở của chúng tôi,<br /> 2 trường hợp (2,9%) ống thông Tenchkhoff<br /> sau khi được huấn luyện kỷ thuật đặt catheter ổ<br /> không bị mạc nối bám nhưng bị đặt sai vị trí<br /> bụng, các BS nội khoa cần hoàn thiện quy trình<br /> không đáp ứng với điều trị nội khoa cần phải mổ<br /> mổ và kíp BS nội khoa thực hiện cùng với BS<br /> lại bằng nội soi cố định lại đầu catheter kết hợp<br /> ngoại khoa. Sau một số ca đầu tiên, BS nội khoa<br /> cắt mạc nối và treo cố định mạc nối lớn. Phẫu<br /> làm dưới hướng dẫn BS ngoại khoa và cuối cùng<br /> thuật đặt catheter kết hợp cắt mạc nối thường<br /> tự thực hiện độc lập. Tuy nhiên luôn có tham<br /> quy trong phẫu thuật còn bàn cãi, chưa thống<br /> vấn trực tiếp trong lúc mổ. Giai đoạn bắt đầu mổ<br /> nhất. Chúng tôi chỉ áp dụng cắt mạc nối khi BN<br /> BS nội khoa nên báo trước ca mổ cho phẫu thuật<br /> có mạc nối lớn ảnh hưởng đến hoạt động của<br /> viên để chủ động hổ trợ khi gặp tai biến trong<br /> catheter. Các trường hợp này sẽ được BS ngoại<br /> mổ, giữ mối liên hệ chặt chẽ với BS ngoại khoa<br /> khoa thực hiện bằng phẫu thuật nội soi sau đó.<br /> để nhận được hổ trợ khi cần thiết. Đến nay, BS<br /> Chúng tôi còn ghi nhận có 2 BN có biến chứng<br /> tại khoa Thận-Lọc máu, BV Thống Nhất đã đặt ><br /> thoát vị bẹn và rốn, đây là 2 trường hợp lớn tuổi<br /> 100 ống thông Tenchkhoff làm TPPM, trong đó<br /> và thành bụng yếu tại vị trí rốn. Thăm khám<br /> BS nội khoa trực tiếp thực hiện là 69 ca. Số ca còn<br /> trước mổ không phát hiện được BN có biểu hiện<br /> lại là do BS ngoại khoa thực hiện trong đó có<br /> thoát vị. Biến chứng này chỉ xuất hiện khi cho<br /> phẫu thuật nội soi. Kể cả trong phẫu thuật nội<br /> dịch vào làm tăng áp lực ổ bụng. Các BN này<br /> soi, BS nội khoa cũng tham gia phụ mổ để học<br /> được BS ngoại khoa xử lý dễ dàng sau đó và BN<br /> tập kinh nghiệm thao tác kỷ thuật hoàn thiện kỷ<br /> vẫn tiếp tục làm TPPM.<br /> thuật ngoại khoa, trao đổi với BS ngoại khoa về ý<br /> Qua phân tích kết quả thu được từ nghiên<br /> định của mình trong thủ thuật như vị trí<br /> cứu này bước đầu cho thấy kỷ thuật mổ mở đặt<br /> catheter, đường hầm và kiểm tra lưu lượng dịch<br /> catheter ổ bụng do BS Thận thực hiện khá an<br /> vào-ra.<br /> toàn, tỷ lệ xảy ra biến chứng thấp và các biến<br /> <br /> <br /> 110 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 6. Floege J, Feehally J (2010). Diagnostic and interventional<br /> KẾT LUẬN<br /> Nephrology. In: Jurgen Floege (Editors), Comprehensive<br /> Qua tổng kết 69 BN STMGĐC được phẫu clinical Nephrology. Elservier Sauders, 4th edition,<br /> Philadelphia. Pp 1043-1052.<br /> thuật đặt catheter ổ bụng làm TPPM trong 7. Phạm Văn Bùi (2005). Khảo sát các biến chứng của thẩm phân<br /> khoảng thời gian 2005 - 2014, chúng tôi rút ra phúc mạc liên tục lưu động trong điều trị suy thận mạn giai<br /> đoạn cuối. Tạp chí Y học Việt Nam 313; tr 451-62.<br /> được kết luận: Phẫu thuật đặt catheter ổ bụng do<br /> 8. Trần Ngọc Sinh, Nguyễn Đức Khoang, Chu Văn Nhuận,<br /> BS thận học thực hiện tại Bệnh viện Thống Nhất Dương Quang Vũ, Thái Minh Sâm và cộng sự (2013). Nghiên<br /> đạt tỷ lệ thành công ca mổ cao, an toàn, các biến cứu hiệu quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng tối thiểu đặt thông<br /> Tenchkhoff. Tạp chí Y học Việt Nam. Số đặc biệt. Tập 409. ISSN:<br /> chứng trong, sau mổ xảy ra với tỷ lệ thấp và ở 1859-1868. Tr 119-130<br /> mức độ nhẹ. 9. Trần Vinh (2013). Biến chứng sau đặt catheter ổ bụng để thẩm<br /> phân phúc mạc trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Tạp chí Y học Việt Nam. Số đặc biệt. Tập 409. ISSN: 1859-1868.<br /> 1. Al-Hwiesh AK (2014). Percutaneous peritoneal dialysis Tr 433- 439<br /> catheter insertion by a nephrologist: a new, simple and safe 10. Trương Hoàng Minh, Lê Hoàng Thịnh, Nguyễn Thị Nghĩa<br /> technique. Perit Dial Int 2014 Mar-Apr; 34(2): 204-11. (2012). Đánh giá vai trò của cắt mạc nối trong phẫu thuật đặt<br /> 2. Crabtree JH (2010). Who should place peritoneal dialysis catheter thẩm phân phúc mạc tại Bệnh Viện Nhân Dân 115.<br /> catheter. Perit Dial Int 2010; 30: 142-150. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 16. Phụ bản số 3. Tr 472-<br /> 3. De Moraes TP, campos RP, De Alcantara MT (2012). Similar 423.<br /> outcomes of catheters implanted by nephrologist and surgons:<br /> analysis of the Brazilian peritoneal dialysis multicentric study.<br /> Ngày nhận bài báo: 04/07/2015<br /> Semin Dial 2012 Sep- Oct; 25(5): 565-8.<br /> 4. Fahim Z (2008). Peritoneal dialysis catheter placement by Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/07/2015<br /> nephrologist. Perit Dialysis International 28; 2008; 138-141.<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/10/2015<br /> 5. Floege J, Feehally J (2010). Approach to renal replacement<br /> therapy. In: Jurgen Floege (Editors), Comprehensive clinical<br /> Nephrology. Elservier Sauders 4th edition, Philadelphia. Pp<br /> 1019-1023.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 111<br />