Kết quả bước đầu phẫu thuật Ferguson điều trị trĩ vòng

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU PHẪU THUẬT FERGUSON<br /> ĐIỀU TRỊ TRĨ VÒNG<br /> Phan Sỹ Thanh Hà*; Trần Minh Đạo*; Nguyễn Xuân Hùng**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả của phẫu thuật Ferguson trong điều trị trĩ vòng. Đối tượng và<br /> phương pháp: tiến cứu mô tả trên 43 bệnh nhân (BN) trĩ vòng độ III, IV, có hoặc không có biến<br /> chứng được phẫu thuật theo phương pháp Ferguson tại Bệnh viện Việt Đức từ 1 - 9 - 2012 đến<br /> 31 - 12 - 2013. Kết quả: tuổi trung bình 50,88 ± 14,76 (cao nhất 83 tuổi, thấp nhất 27 tuổi).<br /> 58,1% nam và 41,9% nữ. 37,2% BN trĩ độ III và 62,8% trĩ độ IV. Mức độ đau ngày đầu sau mổ<br /> là 7,14 ± 1,24 điểm (cao nhất 9 điểm, thấp nhất 3 điểm). Đau lần đi cầu đầu tiên sau mổ 6,67 ±<br /> 1,34 điểm (cao nhất 9 điểm, thấp nhất 4 điểm). Mức độ đau sau phẫu thuật ngày thứ 14 là 1,19 ±<br /> 0,73 điểm (2 - 0 điểm). Thời gian phẫu thuật 26,91 ± 6,41 phút (dài nhất 39 phút, ngắn nhất<br /> 17 phút). Thời gian nằm viện 4,42 ± 5,06 ngày (dài nhất 36 ngày, ngắn nhất 2 ngày). Thời gian<br /> điều trị hậu phẫu 2,77 ± 1,13 ngày (dài nhất 8 ngày, ngắn nhất 1 ngày). 8 BN có tai biên và di<br /> chứng nhẹ. Đánh giá kết quả: 76,8% tốt; khá 18,6%. Kết luận: phẫu thuật Ferguson điều trị trĩ<br /> vòng là phương pháp an toàn, hiệu quả. Chăm sóc sau mổ đơn giản, BN ít đau, nhanh liền vết mổ.<br /> Không có tai biến và di chứng nặng cần phải can thiệp.<br /> * Từ khóa: Trĩ vòng; Phẫu thuật Ferguson.<br /> <br /> Initial Outcome of Ferguson Technique in Treatment of Circumferential<br /> Hemorrhoids<br /> Summary<br /> Aims: To evaluate the results of Ferguson surgery in the treatment of circumferential hemorrhoids.<br /> Subjects and methods: A prospective study was conducted on 43 patients with grade III, IV and<br /> thrombosed external hemorrhoids who were treated by Ferguson technique from September,<br /> st<br /> rd<br /> 1 , 2012 to December, 31 , 2013 at Viet Duc Hospital. Results: Mean age 50.88 ± 14.76 years<br /> (ranged from 27 - 83 years old). There were 58.1% male and 41.9% female. The degree of pain<br /> on the first day after surgery was 14.7 ± 24.1 points (ranged from 3 - 9 points). Pain occurred on the<br /> first postoperative bowel 6.67 ± 1.34 points (ranged from 4 - 9 points). The degree of pain 2 weeks<br /> after surgery 1.19 ± 0.73 points (ranged from 0 - 2 points). Surgical time was 26.91 ± 6.41 minutes<br /> (ranged from 17 - 39 minutes). Length of hospitalization was 4.42 ± 5.06 days (ranged from<br /> 2 - 36 days). Post-operative time was 2.77 ± 1.13 days (ranged from 1 - 8 days). Eight patients<br /> had light complication and sequelae. Results: 76.8% good, 18.6% fairly good. Conclusions: Ferguson<br /> surgery in treatment of circumferential hemorrhoids is safe and effective. Post-operative care is<br /> simpler, less painful, faster healing. No severe complications and sequelae need to be intervened.<br /> * Key words: Circumferential hemorrhoids; Ferguson technique.<br /> * Bệnh viện 198 - Bộ Công an<br /> ** Bệnh viện Việt Đức<br /> Người phản hồi (Corresponding): Phan Sỹ Thanh Hà (drha198@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 14/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/06/2015<br /> Ngày bài báo được đăng: 06/07/2015<br /> <br /> 129<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trĩ là bệnh rất phổ biến, tần suất mắc<br /> ở người lớn vào khoảng 5 - 25% dân số<br /> và > 50% ở tuổi 50 [1, 4, 5]. Điều trị phẫu<br /> thuật áp dụng cho trĩ độ III, độ IV. Nhiều<br /> tác giả đã phân ra các nhóm phương pháp<br /> cắt trĩ từng búi và cắt trĩ vòng [2]. Một số<br /> phương pháp hay được sử dụng: Whitehead,<br /> Miligan-Morgan, Toupet, Ferguson, phẫu<br /> thuật Longo, triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn<br /> siêu âm Doppler... Mỗi phương pháp phẫu<br /> thuật có những ưu và nhược điểm khác<br /> nhau.<br /> Năm 1959, Ferguson cắt trĩ cải tiến từ<br /> phương pháp Miligan-Morgan. Điểm khác<br /> biệt của kỹ thuật này là sau khi cắt bũi trĩ,<br /> sẽ khâu lại hai mép cắt (niêm mạc trực<br /> tràng - hậu môn - da). Do đó còn được<br /> gọi là cắt trĩ kín [2, 3]. Phương pháp này<br /> được áp dụng rộng rãi ở Mỹ và một số<br /> nước khác. Phẫu thuật Ferguson có ưu<br /> điểm săn sóc sau mổ đơn giản và BN<br /> ít đau hơn, lành vết thương nhanh [3]...<br /> Nghiên cứu này nhằm: Đánh giá kết qủa<br /> phẫu thuật Ferguson trong điều trị bệnh<br /> trĩ vòng.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 43 BN chẩn đoán trĩ vòng độ III, IV<br /> do một kíp phẫu thuật viên phẫu thuật<br /> theo phương pháp Ferguson tại Bệnh viện<br /> Việt Đức từ 1 - 9 - 2012 đến 31 - 12 - 2013.<br /> 130<br /> <br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Mô tả tiến cứu.<br /> * Các chỉ tiêu nghiên cứu:<br /> - Đặc điểm lâm sàng nhóm BN nghiên<br /> cứu.<br /> - Thuận lợi và khó khăn khi thực hiện<br /> kỹ thuật.<br /> * Kết quả sớm:<br /> - Đau sau mổ: đánh giá theo thang điểm<br /> VAS (Visual Analog Scale).<br /> - Biến chứng hậu phẫu: chảy máu, hạ<br /> huyết áp, đau đầu, bí tiểu…<br /> - Thời gian nằm viện, thời gian phẫu<br /> thuật…<br /> - Đánh giá thời gian liền vết mổ: liền<br /> viết mổ thì đầu 7 - 10 ngày, liền viết mổ<br /> thì 2 > 10 ngày.<br /> * Kết quả xa:<br /> - Các triệu chứng: đại tiện máu, sa búi<br /> trĩ, lộ niêm mạc trực tràng, rỉ dịch hậu<br /> môn…<br /> - Tái phát bệnh trĩ, hẹp hậu môn, tự chủ<br /> hậu môn.<br /> - Đánh giá tổng quát [3]: về phẫu thuật,<br /> mức độ hài lòng của BN sau mổ, chia làm<br /> 3 mức độ: tốt (không tai biến, biến chứng,<br /> di chứng. BN khỏi bệnh, hài lòng sau mổ);<br /> khá (không tai biến, biến chứng, di chứng<br /> nặng. BN cải thiện rõ rệt về bệnh); kém<br /> (tái phát trĩ hoặc có biến chứng chảy máu,<br /> hẹp hậu môn, mất tự chủ hậu môn nặng<br /> sau mổ).<br /> * Xử lý số liệu: trên phần mềm SPSS<br /> 22.0.<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> 4.<br /> <br /> Từ 1 - 9 - 2012 đến 31 - 12 - 2013 tại<br /> Trung tâm Phẫu thuật Đại tràng tầng sinh<br /> môn, Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phẫu<br /> thuật cho 212 BN bị bệnh trĩ theo phương<br /> pháp Ferguson, trong đó 43 trường hợp<br /> (20,3%) trĩ vòng.<br /> 1. Tuổi và giới.<br /> Tuổi trung bình của BN 50,88 ± 14,76;<br /> cao nhất 83 tuổi; thấp nhất 27 tuổi. Có 25 BN<br /> nam (58,1%) và 18 BN nữ (41,9%).<br /> 2. Đặc điểm lâm sàng.<br /> Bảng 1: Phân độ trĩ và biến chứng.<br /> Đ C ĐI M<br /> <br /> Phân độ trĩ<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Trĩ độ III<br /> <br /> 16<br /> <br /> 37,2<br /> <br /> Trĩ độ IV<br /> <br /> 27<br /> <br /> 62,8<br /> <br /> 43<br /> <br /> 100<br /> <br /> Trĩ tắc mạch<br /> <br /> 18<br /> <br /> 30,2<br /> <br /> Trĩ chảy máu<br /> <br /> 3<br /> <br /> 18,6<br /> <br /> Trĩ hoại tử<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,3<br /> <br /> Trĩ thắt nghẹt<br /> <br /> 1<br /> <br /> 2,3<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> Biến chứng<br /> <br /> 3. Phƣơng pháp giảm đau trong mổ<br /> và tính chất mổ.<br /> Bảng 2: Phương pháp giảm đau trong<br /> mổ, tính chất mổ.<br /> PH<br /> NG PH P<br /> GI M Đ U<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 43<br /> <br /> 100<br /> <br /> Mổ kế hoạch<br /> <br /> 36<br /> <br /> 83,7<br /> <br /> Mổ cấp cứu<br /> <br /> 7<br /> <br /> 16,3<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 43<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tê tủy sống<br /> <br /> Tính chất mổ<br /> <br /> Có 9/43 BN (20,9%) triệt mạch phối hợp.<br /> <br /> ết quả sớm sau mổ.<br /> <br /> - Đau sau mổ, thời gian phẫu thuật,<br /> thời gian nằm viện, thời gian liền vết mổ:<br /> Bảng 3: Đặc tính của BN phân bố theo<br /> giai đoạn sau mổ.<br /> TH I GI N PH U THU T (phút)<br /> <br /> 26,91 ± 6,41<br /> (17 - 39 phút)<br /> <br /> Thời gian nằm viện (ngày)<br /> <br /> 4,42 ± 5,06<br /> (2 - 36 ngày)<br /> <br /> Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày)<br /> <br /> 2,77 ± 1,13<br /> (1 - 8 ngày)<br /> <br /> Mức độ đau ngày 1 sau mổ (VAS)<br /> <br /> 7,14 ± 1,24<br /> (3 - 9 điểm)<br /> <br /> Mức độ đau lần đi cầu đầu tiên (VAS)<br /> <br /> 6,67 ± 1,34<br /> (4 - 9 điểm)<br /> <br /> Mức độ đau 2 tuần sau phẫu thuật (VAS)<br /> <br /> 1,19 ± 0,73<br /> (0 - 2 điểm)<br /> <br /> Thời gian liền vết mổ<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Liền viết mổ thì đầu 7 - 10 ngày<br /> <br /> 30<br /> <br /> 68,9<br /> <br /> Liền viết mổ thì 2 > 10 ngày<br /> <br /> 13<br /> <br /> 30,2<br /> <br /> 212<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 100% BN không có nhiễm trùng và áp<br /> xe sau mổ.<br /> * Biến chứng sớm:<br /> Bí đái: 13 BN (30,2%); chảy máu: 2 BN<br /> (4,7%); huyết khối trĩ ngoại: 1 BN (2,3%).<br /> Trong 13 BN bí tiểu, 12 BN đặt thông<br /> tiểu, 01 BN còn lại chườm nước nóng ở<br /> hạ vi. Chảy máu sau mổ: 2 BN xảy ra vào<br /> ngày thứ 6 đến ngày thứ 9, cả 02 BN<br /> không phải mổ lại chỉ dùng thuốc cầm<br /> máu, theo dõi ổn định. 01 BN huyết khối<br /> trĩ ngoại được xử trí chích lấy hạt tắc mạch<br /> ngày thứ 3 sau mổ.<br /> * Kết quả xa:<br /> Sa trĩ tái phát: 0 BN, hẹp hậu môn (nhẹ):<br /> 4 BN (9,3%), mất tự chủ hậu môn độ I:<br /> 131<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> 1 BN (4,7%); mất tự chủ hậu môn độ II:<br /> 1 BN (4,7%); da thừa hậu môn: 3 BN (6,8%).<br /> * Đánh giá kết quả chung:<br /> Tốt: 33/43 BN (76,8%); khá: 8/43 BN<br /> (18,6%); kém: 2/43 BN (4,6%).<br /> <br /> mạc nhiều, có thể chuyển đổi phương<br /> pháp phẫu thuật để thực hiện dễ dàng và<br /> đảm bảo an toàn. Chúng tôi không gặp<br /> trường hợp nào phải chuyển đổi phương<br /> pháp phẫu thuật.<br /> 3. Đau sau phẫu thuật.<br /> <br /> BÀN UẬN<br /> 1. Đặc điểm lâm sàng nhóm BN.<br /> Trĩ biến chứng tắc mạch chiếm tỷ lệ<br /> cao nhất (30,2%). Có 2 BN chảy máu phải<br /> mổ cấp cứu.<br /> 2. Thuận lợi và khó khăn khi tiến<br /> hành các bƣớc phẫu thuật.<br /> Trong nghiên cứu này, 100% BN được<br /> gây tê tủy sống, không có BN gây mê nội<br /> khí quản và tê tại chỗ. Các bước tiến<br /> hành phẫu thuật cắt trĩ tương tự phẫu<br /> thuật Milligan-Morgan. Để thuận lợi cho<br /> việc khâu 2 mép niêm mạc trực tràng hậu môn - da nên sử dụng van Hill Ferguson. Sử dụng chỉ vicryn 2.0 khâu<br /> gốc búi trĩ, để khâu niêm mạc da nên<br /> dùng vicryl 5/0 hoặc catgut cromé 4/0.<br /> Không nên lấy quá rộng niêm mạc hậu<br /> môn, tránh hẹp sau mổ. Nói chung, tiến<br /> hành phẫu thuật dễ dàng. Tất cả 43 trường<br /> hợp trĩ vòng này đều được cắt trĩ ở 3 vị trí<br /> 3h, 7h, 11h tư thế sản khoa, có thể được<br /> khâu triệt mạch ở 3 vị trí trên hoặc ở<br /> những vị trí khác nhằm hạn chế chảy<br /> máu, gây bất lợi cho cuộc mổ. Có những<br /> trường hợp phẫu tích trĩ dưới cầu da<br /> niêm mạc. Trong quá trình mổ và khi kết<br /> thúc cuộc mổ, nên dùng ngón tay trỏ<br /> thăm lỗ hậu môn, nếu đút lọt dễ dàng là<br /> được. Trong trường hợp các đường khâu<br /> làm hẹp lỗ hậu môn, có thể nong ngay<br /> trong mổ. Khi gặp trĩ vòng có sa niêm<br /> 132<br /> <br /> Đau sau mổ cắt trĩ là mối quan tâm<br /> hàng của hầu hết BN. Có nhiều biện pháp<br /> làm giảm đau sau mổ: dùng dao siêu âm,<br /> laser thay cho dao điện… Cải tiến phương<br /> pháp, kỹ thuật mổ: các phương pháp<br /> Whitehead cải tiến, phương pháp MilliganMorgan và kết hợp với tiêm thuốc giảm<br /> đau tại chỗ, dùng thuốc giảm đau sau mổ.<br /> Tuy nhiên, tất cả phương pháp phẫu thuật<br /> trên đều chưa mang lại kết quả như mong<br /> muốn, do chúng gây tổn thương vùng<br /> Pecten (vùng chuyển tiếp dưới đường<br /> lược, da rìa hậu môn), là vùng nhạy cảm<br /> rất giàu các đầu mút thần kinh, các tiểu<br /> thể thụ cảm Meisner, Golgi, Paccini, Krauss<br /> nhạy cảm với các tác nhân đau [1, 4].<br /> Mức độ đau ngày đầu sau mổ trong<br /> nghiên cứu này là 7,14 ± 1,24 điểm (cao<br /> nhất 9 điểm, thấp nhất 3 điểm). Mức độ<br /> đau lần đầu đi cầu sau mổ 6,67 ± 1,34<br /> điểm (cao nhất 9 điểm, thấp nhất 4 điểm).<br /> Khi theo dõi mức độ đau của BN đến ngày<br /> thứ 14, điểm V S là 1,19 ± 0,73 (0 - 2 điểm).<br /> Shoaib và CS [6] nghiên cứu so sánh<br /> trên BN phẫu thuật Miligan-Morgan (N1)<br /> và BN phẫu thuật Ferguson (N2), xét về<br /> mức độ đau và yêu cầu dùng thuốc giảm<br /> đau của N2 ít hơn nhóm N1. Theo dõi đến<br /> ngày thứ 16 sau mổ, hầu như hết đau ở<br /> nhóm N2. Kết của chúng tôi tương tự các<br /> tác giả [7, 8, 9].<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015<br /> <br /> 4. Thời gian phẫu thuật, thời gian nằm<br /> viện, thời gian liền vết mổ.<br /> Thời gian phẫu thuật phụ thuộc nhiều<br /> yếu tố như phân độ, phân loại bệnh trĩ,<br /> bệnh lý hậu mộn trực tràng phối hợp và<br /> kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Thời gian<br /> phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> là 26,91 ± 6,41 phút (nhiều nhất 39 phút,<br /> ngắn nhất 17 phút). Thời gian nằm viện<br /> trung bình 4,42 ± 5,06 ngày (dài nhất<br /> 36 ngày, ngắn nhất 2 ngày). Thời gian<br /> điều trị hậu phẫu 2,77 ± 1,13 ngày (dài<br /> nhất 8 ngày, ngắn nhất 1 ngày). Trường<br /> hợp nằm viện dài nhất do BN có bệnh lý<br /> phối hợp, điều trị thêm 12 ngày. Theo Vadalà<br /> G và CS [9], phẫu thuật Ferguson là phẫu<br /> thuật trong ngày. Khi so sánh một số tiêu<br /> chí về đau sau mổ, thời gian nằm viện,<br /> thời gian trở lại sinh hoạt…, phẫu thuật<br /> Ferguson có nhiều ưu điểm tương tự phẫu<br /> thuật Longo [3, 9].<br /> 68,9% liền vết mổ thì đầu sau 7 - 10 ngày,<br /> 30,2% liền vết mổ thì 2. Qua theo dõi,<br /> chúng tôi thấy thời gian liền hoàn toàn<br /> vết mổ của những BN này từ 4 - 6 tuần.<br /> Đối với những trường hợp này, chúng tôi<br /> hướng dẫn BN chăm sóc giống như phẫu<br /> thuật Milligan-Morgan.<br /> 5. Chăm sóc sau mổ.<br /> Sau mổ cắt trĩ theo phương pháp<br /> Milligan-Morgan, cần đặt viên đạn trĩ hàng<br /> ngày (khoảng 1 tháng) để BN đại tiện dễ,<br /> tránh sẹo hẹp hậu môn (đây là điều BN lo<br /> sợ nhất khi phải mổ cắt trĩ), ngâm hậu<br /> môn trong nước ấm ngày 2 lần để giảm<br /> đau, vệ sinh vùng mổ. Sau mổ cắt trĩ theo<br /> kỹ thuật Ferguson, việc chăm sóc sau mổ<br /> <br /> đơn giản hơn: không phải đặt thuốc,<br /> không nong hậu môn nên BN đỡ sợ và ít<br /> đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn.<br /> Thời gian liền vết thương sớm [9]. Đây là<br /> một ưu điểm của phương pháp phẫu thuật<br /> Ferguson so với phương pháp MilliganMorgan [3, 8, 9]. Kinh nghiệm cho thấy<br /> thường vào ngày thứ 7 trở đi, vết thương<br /> bắt đầu liền sinh học, vết mổ hơi co lại,<br /> có thể gây hẹp nhẹ lỗ hậu môn. Do vậy,<br /> chúng tôi thường hẹn kiểm tra lại vết mổ,<br /> đánh giá xem có hẹp thì nong sớm, điều<br /> này rất hiệu quả. Đồng thời vào thời điểm<br /> này, có thể kiểm tra tình trạng đi ngoài.<br /> Có trường hợp do đau, do người thân<br /> mách bảo hay do suy nghĩ sợ nhiễm<br /> trùng vết mổ tránh đi ngoài, nên phân táo<br /> ứ đọng trong bóng trực tràng gây đau kéo<br /> dài. Trong trường hợp này, nên thụt tháo<br /> phân, các triệu chứng khó chịu sẽ hết.<br /> 6.<br /> <br /> ết quả sau mổ.<br /> <br /> Kết quả sau mổ cho thấy không có<br /> biến chứng nặng phải can thiệp. Đây là<br /> một phẫu thuật an toàn, BN sớm trở lại<br /> sinh hoạt và làm việc bình thường. Đánh<br /> giá kết quả tổng quát sau mổ của BN: tốt:<br /> 76,8%; khá: 18,6%; kém: 4,6%. 8 BN có<br /> tai biến và di chứng nhẹ: 4 BN hẹp hậu<br /> môn mức độ nhẹ được điều trị nong hậu<br /> môn, 1 BN mất tự chủ hậu môn độ I<br /> (không kiểm soát được trung tiện), 1 BN<br /> mất tự chủ hậu môn độ II (không kiểm<br /> soát được trung tiện và phân lỏng), trường<br /> hợp này theo dõi sau 8 tuần không còn<br /> hiện tượng mất tự chủ hậu môn, 2 BN<br /> (4,7%) có chảy máu sau mổ xếp loại kết<br /> quả kém.<br /> 133<br /> <br />