Kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU<br /> MỔ<br /> Nguyễn Hồng Sơn*, Nguyễn Văn Hải**, Lê Huy Lưu**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác ñịnh kết quả của phẫu thuật nội soi (PTNS) trong ñiều trị tắc ruột sau mổ<br /> (TRSM).<br /> Phương pháp: Hồi cứu mô tả cắt ngang, thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng<br /> 01/2004 ñến tháng 06/2010.<br /> Kết quả: Trong 54 bệnh nhân,có 28 nữ và 26 nam, tuổi trung bình 35 (thay ñổi từ 14 ñến 78). Tất<br /> cả các trường hợp ñều là tắc ruột cấp tính do dính, ñược gỡ dính qua nội soi. Tỉ lệ thành công ñạt<br /> ñược là 90,76% (49/54 t.h). Có 2 t.h (3,7%) phải chuyển mổ mở, 2 t.h (3,7%) có biến chứng cần phải<br /> mổ lại trong thời kỳ hậu phẫu. Có 1 t.h tử vong (1,8%).<br /> Kết luận: Với những bệnh nhân TRSM ñược chọn lựa kỹ, PTNS tỏ ra an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: Tắc ruột sau mổ, gỡ dính ruột qua nội soi.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF POSTOPERATIVE INTESTINAL<br /> OBSTRUCTION<br /> Nguyen Hong Son, Nguyen Van Hai, Le Huy Luu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 1 - 7<br /> Aim: To determine the results of laparoscopic surgery in treatment of postoperative intestinal<br /> obstruction.<br /> Methods: Medical records of 54 patients who had postoperative intestinal obstruction treated by<br /> laparoscopic surgery at Gia Dinh’s people Hospital between January 2004 and June 2010 were<br /> retrospectively reviewed.<br /> Results: There were 28 females and 26 males with the mean age of 35 years ( range 14-78<br /> years). All of patients admitted with acute obstruction and majority of them had 1 previous abdominal<br /> operation. Laparoscopic adhesiolysis was successful in 49/54 pts (90.7%). Conversion to open<br /> procedure was neccessary in only 2 pts (3.7%). 2 patients had postoperative bowel perforation. There<br /> was one death in this study population.<br /> Conclusion: Laparoscopic adhesiolysis proved safe and effective in treatment of postoperative<br /> intestinal obstruction.<br /> Keyword: Laparoscopic adhesiolysis, postoperative intestinal obstruction.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Dính ruột sau mổ là hậu quả thường gặp của các cuộc phẫu thuật vùng bụng, là nguyên nhân hàng<br /> ñầu của tắc ruột (chiếm khoảng 60% trường hợp)(14,22). Một số lượng lớn bệnh nhân tắc ruột sau mổ<br /> (TRSM) cần phải phẫu thuật cấp cứu sau khi ñiều trị bảo tồn không cải thiện và cho tới gần ñây, mổ<br /> mở vẫn ñược xem là phương pháp kinh ñiển.<br /> Từ sau trường hợp ñầu tiên ñược Bastug báo cáo ứng dụng phẫu thuật nội soi ñiều trị thành công<br /> một trường hợp tắc ruột do dây dính năm 1991(4), gần 20 năm nay, ñã có nhiều công trình nghiên cứu<br /> ngoài nước báo cáo áp dụng kỹ thuật này với kết quả ñáng khích lệ.<br /> Trong nước, cùng với một vài tác giả khác, chúng tôi ñã từng nghiên cứu về tính khả thi và hiệu<br /> quả của phương pháp này. Trải qua gần 6 năm, từ sau ca mổ ñầu tiên ñược thực hiện tại Bệnh viện<br /> * Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên hệ: BS Nguyễn Hồng Sơn<br /> ĐT: 0989.282.939<br /> <br /> ** Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh<br /> Email: Son_n@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 1<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nhân Dân Gia Định, chúng tôi tập hợp tất cả những trường hợp TRSM ñược ñiều trị bằng PTNS ñể<br /> ñánh giá lại kết quả.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2004 ñến<br /> tháng 06/2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh là:<br /> - Tất cả các trường hợp TRSM ñược chẩn ñoán căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, X quang và<br /> thương tổn trong mổ.<br /> - Được ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi. Tiêu chuẩn chọn lựa ñể ñiều trị bằng PTNS thường<br /> là:<br /> * Bn có tiền sử mổ không quá 3 lần.<br /> * Bụng chướng ít hay vừa phải.<br /> * Không có CCĐ của PTNS như: tụt HA, Viêm phúc mạc,...<br /> Số liệu ñược thu thập theo biểu mẫu chung, tập trung vào các yếu tố sau: tiền sử và số lần mổ,<br /> số lần ñau bụng hoặc bán tắc ruột phải vào viện, các dấu hiệu lâm sàng, X quang, thương tổn<br /> trong mổ, cách xử trí, tai biến và biến chứng, số ngày nằm viện sau mổ, tái phát sau mổ trong thời<br /> gian nghiên cứu,…<br /> - PTNS gọi là thành công khi: Bn ñược PTNS hoàn toàn hay có mở nhỏ hỗ trợ ≤ 5 cm, không<br /> có tai biến hay biến chứng cần phải chuyển mổ hở hay mổ lại sau ñó.<br /> - PTNS thất bại khi: chuyển mổ hở, có biến chứng cần mổ lại hay tử vong sau mổ.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian nghiên cứu có 54 t.h thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh, gồm có 28 nữ và 26<br /> nam. Tuổi trung bình là 35 ± 16 (14-78t). Tất cả bệnh nhân ñều có tiền sử phẫu thuật vùng bụng<br /> với 44 t.h mổ 1 lần, 9 t.h mổ 2 lần, 1 t.h mổ 3 lần. Tổng cộng có 64 lần mổ ở 54 bệnh nhân (Bảng<br /> 1). Tất cả 54 t.h ñều nhập viện trong bệnh cảnh tắc ruột với các triệu chứng: ñau bụng (100%),<br /> nôn ói 39 t.h (72%), bí trung ñại tiện 16 t.h (29,6%), trướng bụng 44 t.h (83%) từ ít tới vừa,<br /> không có t.h nào bụng trướng nhiều.<br /> Bảng 1. Tiền sử mổ<br /> Lý do mổ cũ<br /> Viêm ruột thừa và VPM ruột thừa<br /> Mổ sản phụ khoa<br /> Tắc ruột<br /> Chấn thương và vết thương bụng<br /> Thủng ruột non<br /> Ung thư ñại tràng<br /> Sỏi ñường mật<br /> Thoát vị (bẹn, rốn)<br /> Nang niệu rốn<br /> Vết thương bụng do hỏa khí<br /> Lý do khác<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Số lần<br /> 25<br /> 12<br /> 7<br /> 8<br /> 2<br /> 1<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> 1<br /> 3<br /> 64<br /> <br /> Tất cả ñều có dấu hiệu tắc ruột trên X quang bụng không sửa soạn, trong ñó 44/54 t.h (81,5%) có<br /> ñường kính ruột non dãn lớn nhất ≤ 4cm.<br /> Thời gian từ lúc khởi bệnh tới lúc mổ trung bình là 48 giờ.Vị trí sẹo mổ cũ ñược ghi nhận cụ thể<br /> như sau(bảng 2).<br /> Bảng 2 Vị trí sẹo mổ<br /> Sẹo mổ cũ<br /> <br /> Số ca<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 2<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> Giữa dưới rốn<br /> Giữa trên dưới rốn<br /> McBurney<br /> Pfannanstiel<br /> 3 sẹo mổ nội soi dưới rốn<br /> Jalaguier<br /> Giữa trên rốn<br /> Giữa dưới rốn và MB<br /> Các ñường mổ khác<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 14<br /> 13<br /> 11<br /> 4<br /> 3<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> 4<br /> 54<br /> <br /> Bảng 3 vị trí vào trocar ñầu tiên<br /> Vị trí vào trocar ñầu tiên<br /> Dưới rốn<br /> Hông- Dưới sườn (T)<br /> Trên rốn<br /> Dưới sườn (P)<br /> HC (T)<br /> Tổng số<br /> <br /> Số ca<br /> 23<br /> 17<br /> 9<br /> 4<br /> 1<br /> 54<br /> <br /> Tất cả các bệnh nhân ñược mổ với mê nội khí quản. Trocar ñầu tiên (10mm) ñược ñưa vào<br /> khoang bụng theo phương pháp hở Hasson. Vị trí lựa chọn ñể ñặt rất thay ñổi (Bảng 3), thường là<br /> tránh xa sẹo mổ cũ ñể tránh làm tổn thương ruột. Trocar ñầu tiên này thường là vị trí của camera.<br /> Toàn bộ khoang bụng ñược ñánh giá một cách cẩn thận, ghi nhận ban ñầu vị trí thương tổn gây<br /> tắc ruột và các vị trí dính ruột lên thành bụng, các trocar tiếp theo ñược ñặt dưới sự quan sát trực tiếp<br /> của kính soi ở vị trí không dính.<br /> Trong khi mổ, ranh giới giữa ruột dãn và ruột xẹp ñược xem là vị trí tắc ruột. Trong nghiên cứu này<br /> các vị trí tắc ñều ở ruột non. Vị trí tắc ñược xác ñịnh ngay từ thám sát lúc ñầu. Sau khi giải quyết nguyên<br /> nhân tắc ruột, toàn bộ ruột non ñược kiểm tra lại, thường bắt ñầu từ góc hồi manh tràng ñi dần lên tới<br /> chỗ tắc. Thương tổn trong mổ ñược mô tả trên (Bảng 4).<br /> Bảng 4. Thương tổn trong mổ<br /> Thương tổn<br /> Vị trí tắc:<br /> Hỗng tràng<br /> Hồi tràng<br /> Nguyên nhân tắc:<br /> Dính lên vết mổ<br /> Dây dính, ruột dính nhau gập góc<br /> Dính lên thành bụng ngoài vết mổ<br /> Ruột non dính nhau và có bã thức ăn<br /> Dính gốc ruột thừa<br /> Mức ñộ tắc:<br /> Hoàn toàn<br /> Chưa hoàn toàn<br /> <br /> Số ca<br /> 17<br /> 37<br /> 16<br /> 32<br /> 4<br /> 1<br /> 1<br /> 47<br /> 7<br /> <br /> Trong 54 t.h, có 47 t.h (87%) ñược xử lý hoàn toàn qua nội soi. Có 5 t.h (9,25%) cần rạch thêm<br /> một ñường mổ nhỏ ñể gỡ dính thêm hay khâu thanh mạc ruột, và 2 t.h (3,7%) phải chuyển mổ mở vì<br /> ruột dính rất nhiều và chặt không thể gỡ qua nội soi và cần mở giải áp ruột (Bảng 5).<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 3<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 5. Phương pháp mổ<br /> Phương pháp<br /> Nhóm mổ nội soi hoàn toàn:<br /> - Gỡ dính<br /> - Cắt dây dính<br /> - Cắt dây dính và gỡ dính<br /> Nhóm mổ nội soi và mổ nhỏ hỗ trợ:<br /> - Trầy thanh mạc ruột nhiều cần kiểm tra và khâu<br /> - Dính nhiều, chặt, kèm bã thức ăn<br /> - Dính nhiều cần gỡ tăng cường<br /> Chuyển mổ mở :<br /> - Dính nhiều và chặt, cần mở ruột giải áp<br /> - Dính nhiều, chặt, cần cắt ñoạn ruột non<br /> <br /> Số ca (%)<br /> 47 (87%)<br /> 24<br /> 12<br /> 11<br /> 5 (9,25%)<br /> 2<br /> 2<br /> 1<br /> 2 (3,7%)<br /> 1<br /> 1<br /> <br /> Biến chứng thủng ruột phát hiện trong khi mổ xảy ở 3 t.h (5,5%), cả 3 t.h ñều ñược khâu qua nội<br /> soi. Ngoài ra có 15 t.h (27,7%) bị trầy lớp thanh cơ ruột non trong ñó 13 t.h chỉ cần khâu qua nội soi, 2<br /> t.h phải mở nhỏ ñể khâu chỗ trầy thanh cơ lan rộng.<br /> Trong 47 t.h mổ nội soi hoàn toàn, có 2 t.h (3,7%) có biến chứng thủng ruột phát hiện vào ngày<br /> thứ 2 và thứ 9 phải mổ lại lần thứ hai trong thời kỳ hậu phẫu, cả 2 t.h ñều bình phục tốt, có 1 t.h sốc<br /> nhiễm trùng suy ña cơ quan tử vong ở thời kỳ hậu phẫu.<br /> Như vậy PTNS ñiều trị thành công ở 49/54 t.h (90,8%). Thất bại 5 t.h (9,2%), trong ñó có 2 t.h<br /> phải chuyển mổ mở (3,7%) và 2 t.h có biến chứng thủng ruột phát hiện trong thời kỳ hậu phẫu phải<br /> mổ lại (3,7%), 1 t.h tử vong (1,8%).<br /> Trong các trường hợp mổ nội soi thành công (49/54), thời gian mổ trung bình là 89± 51 phút,<br /> trung tiện trở lại trung bình sau 1,25 ± 0,75 ngày, thời gian ñặt thông mũi dạ dày trung bình 0,92 ±<br /> 0,54 ngày, thời gian cho ăn lại trung bình 1,16 ± 0,7 ngày và thời gian nằm viện sau mổ trung bình là<br /> 3,11 ± 1,44 ngày. Các trường hợp có biến chứng ñều phục hồi tốt.<br /> Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi theo dõi thấy : ở nhóm PTNS thành công, có 1 t.h bán tắc<br /> ruột trong thời kỳ hậu phẫu ñược ñiều trị nội, sau ñó bệnh nhân xuất viện ổn ñịnh và chưa thấy tái phát<br /> lại. Trong nhóm phải chuyển mổ mở có 1 t.h bán tắc ruột lại trong thời gian theo dõi, ñược ñiều trị nội<br /> thành công. Như vậy, trong cả nhóm nội soi và chuyển mổ mở của chúng tôi chưa có trường hợp nào<br /> cần phải mổ lại do tắc ruột.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Với lợi thế xâm hại tối thiểu, ít có nguy cơ dính ruột, PTNS ñược áp dụng vào ñiều trị TRSM với<br /> mong ñợi sẽ làm cho thời gian hậu phẫu nhẹ nhàng hơn và giảm ñược nguy cơ TR do dính tái phát.<br /> Tuy nhiên, ñối với TRSM, PTNS không phải lúc nào cũng thành công. Phẫu thuật viên<br /> thường phải ñối mặt với những khó khăn trong mổ như: ruột bị trướng căng, phù nề trên chỗ tắc<br /> làm giảm khoảng trống ñể thao tác và khó quan sát; dễ bị tổn thương ruột khi cầm nắm, khi thao<br /> tác gỡ dính; ruột dính vào vết mổ thành bụng, không còn tự do nên nguy cơ tổn thương ruột rất<br /> cao ngay từ lúc bắt ñầu ñặt trocar, lúc gỡ dính, nhất là khi dính chặt. Khi ruột hoại tử hay dính<br /> nhiều và chặt không gỡ hết ñược, hoặc bị tổn thương khi mổ... thì PTNS coi như là thất bại.<br /> Trong những nghiên cứu ñầu tiên chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có tiền sử mổ bụng 1 lần<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 4<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> về sau này chúng tôi mở rộng chỉ ñịnh cho cả những trường hợp có tiền sử mổ 2 lần trở lên. Một số<br /> tác giả khuyên nên chọn mổ nội soi cho những bệnh nhân TRSM có tiền sử mổ không quá 2 lần.<br /> Chúng tôi nghĩ, số lần mổ không hẳn là yếu tố quyết ñịnh. Bệnh nhân có tiền sử mổ ≥ 2 lần nhưng<br /> bụng không trướng nhiều thì vẫn có thể áp dụng PTNS. Tương ứng với mức ñộ trướng bụng là ñường<br /> kính ruột dãn trên X quang, phần lớn trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có ñường kính ruột<br /> non dãn trên X quang không quá 4cm.<br /> Về quan ñiểm có nên gỡ dính toàn bộ tất cả các vị trí dính trong mổ hay không, ñiều này vẫn còn<br /> ñang bàn cãi bởi vì một số ý kiến cho rằng nếu phải gỡ dính toàn bộ thì phải thực hiện nhiều thao tác<br /> trong môi trường hẹp do ruột trướng mà càng thao tác nhiều thì nguy cơ xảy ra biến chứng trong và<br /> sau mổ càng tăng nhất là biến chứng tổn thương ruột. Suter(17) và Kirshtein(8) khuyên chỉ thực hiện gỡ<br /> dính tại chỗ nguyên nhân gây tắc ruột và nếu thấy rõ nguyên nhân tắc ñã ñược khai thông thì không<br /> cần tìm một cách có hệ thống các vị trí dính khác, chỉ khi thấy dính nhiều mới kiểm tra toàn bộ ruột<br /> non. Chúng tôi thường chỉ giải quyết nguyên nhân tắc ruột rồi kiểm tra ruột non từ chỗ tắc ñến góc<br /> HMT, ít khi kiểm tra ngược lên trên tới tận góc Treitz.<br /> Tỉ lệ mổ nội soi thành công chung của chúng tôi là 90,8%. Tỉ lệ mổ thành công của các tác giả<br /> nước ngoài thay ñổi từ 46-92,2%(9,15,20) và trong nước là 89,5 – 100%(12,,13). Chúng tôi coi là thành<br /> công khi phẫu thuật nội soi giải quyết ñược nguyên nhân tắc, không phải chuyển mổ mở lớn và không<br /> có biến chứng phải mổ lại sau mổ hay tử vong sau mổ. Tỉ lệ thành công này thay ñổi một phần tùy<br /> thuộc vào người mổ, ngoài ra, cũng phụ thuộc vào cách chọn bệnh mổ và thương tổn trong khi mổ.<br /> Tổn thương ghi nhận trong lúc mổ là một căn cứ quan trọng ñể tiên lượng sự thành công của cuộc<br /> mổ. Liauw(10) nhận xét 88,8% TRSM là do dính ñơn giản và dây dính, vì vậy, PTNS có thể giải quyết<br /> dễ dàng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thương tổn là dính và dây dính ñơn giản chiếm tỉ lệ 66%<br /> (36/54). Dính nhiều, chặt, gỡ khó khăn chiếm tỉ lệ 13% (7/54) và 21% là dính nhiều cần phải gỡ nhiều<br /> nhưng không khó. Còn của tác giả Nguyễn Hoàng Bắc(12) có 70% thương tổn là dây dính, Nguyễn<br /> Tăng Miên(13) có 45,8% là dây dính ñơn thuần hay phối hợp.<br /> Tỉ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi là 3,7% (2/54 t.h). Nếu tính cả những trường hợp có biến<br /> chứng cần phải mổ lại thì tỉ lệ mổ nội soi thất bại của chúng tôi là 9,2%. Tỉ lệ chuyển mổ mở của các<br /> tác giả ngoài nước là 12,5 – 45,4%(9,20).<br /> Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 89 phút, tương tự của các tác giả khác thay ñổi từ 45 –<br /> 112 phút(20).<br /> Biến chứng trong mổ xảy ra là do phẫu trường chật hẹp và do dính nhiều. Biến chứng ñược các<br /> tác giả ñề cập nhiều nhất là thủng ruột và tổn thương thanh mạc ruột trong khi mổ. Strickland(16) có<br /> 10% biến chứng trong mổ là thủng ruột và tổn thương thanh cơ ruột. Wullstein(23) nhận xét số lần mổ<br /> trước càng nhiều thì nguy cơ thủng ruột trong khi mổ càng cao vì dính nhiều và gỡ khó khăn, số lần<br /> mổ cũ tỉ lệ thuận với biến chứng xảy ra trong khi mổ. Sato(15) cho rằng ña số các trường hợp rách<br /> thanh cơ và thủng ruột non có thể ñiều trị thành công bằng nội soi. Khaikin(5) nêu lên kinh nghiệm của<br /> bản thân không có trường hợp nào thủng ruột là do thực hiện các thao tác nhẹ nhàng, cẩn thận, sử<br /> dụng các dụng cụ không gây sang chấn trong khi thao tác, sử dụng kéo và dao cắt siêu âm thay cho<br /> ñốt ñiện ñơn cực.<br /> Biến chứng trong mổ mà chúng tôi gặp là thủng ruột và chảy máu thành bụng vị trí gỡ dính. Khi<br /> có biến chứng rách hay thủng ruột có thể khâu qua nội soi. Một số trường hợp dính nhiều chặt vào<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 5<br /> <br />