Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
KHẢO SÁT CÁC CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ<br />
CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN ỨC TRONG ĐIỀU TRỊ<br />
BỆNH NHƯỢC CƠ TẠI 3 TRUNG TÂM (BV. CHỢ RẪY,<br />
BV. ĐẠI HỌC Y D ƯỢC VÀ BV. CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG)<br />
Nguyễn Công Minh*<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức là phương thức điều trị ít xâm lấn, an toàn và hiệu quả trong<br />
điều trị bệnh nhược cơ. Mục tiêu chính của công trình này là báo cáo những kết quả trung hạn đạt được và các<br />
yếu tố liên quan đến hiệu quả sau mổ cắt rộng tuyến ức qua nội soi tại ba trung tâm (Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh<br />
viện Cấp cứu Trưng Vương, Bệnh viện ĐH Y Dược, TP. HCM).<br />
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Từ 2007 đến 2010, có 83 trường hợp PTNS trong điều trị bệnh<br />
nhược cơ. Tuổi trung bình là 28,5, nữ nhiều gấp đôi Nam (64% so với 36%). 30% BNC mức độ nhẹ (giai đoạn I<br />
và IIa) và 70% độ nặng (giai đoạn IIb trở lên) theo phân loại lâm sàng của Hiệp hội nhược cơ Hoa Kỳ (MGFA).<br />
Tăng sản tuyến ức chiếm 74,7% và u chiếm 25,3%). Không có tử vong sau mổ và biến chứng nhẹ chiếm 13, 2%.<br />
Hiệu quả sau mổ của chúng tôi lên đến 85,5%. Hiệu quả sau mổ giữa nhóm BN nam và nữ không khác nhau có<br />
ý nghĩa (83,3% và 86,7%). Nhóm BN có tuổi ≤ 40 đạt hiệu quả sau mổ cao hơn nhóm BN có tuổi >40 tuổi<br />
(97,9% và 86,7%), nhưng khác biệt không có ý nghĩa (P> 0,05). Nhóm BN có thời gian chờ mổ dưới 12 tháng<br />
đều đạt hiệu quả sau mổ, trong khi nhóm BN trên 12 tháng chỉ đạt hiệu quả sau mổ là 37,5%. BNC có tăng sản<br />
tuyến ức có tỷ lệ giảm bệnh cao hơn các trường hợp còn lại của tuyến ức (94,2% và 58,8%).<br />
Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy giá trị của PTNS cắt rộng tuyến ức trong điều trị BNC lại được khẳng<br />
định. Kết quả trung hạn sau mổ lên trên 85,5%. Tỷ lệ cải thiện và thuyên giảm sau mổ về giới tính không khác<br />
nhau có ý nghĩa. Với những BN trẻ hơn 40 tuổi, BN có thời gian chờ mổ ngắn dưới 12 tháng và với những BN<br />
nhược cơ không u thì hiệu quả sau mổ tốt hơn.<br />
Từ khóa: Bệnh nhược cơ- hiệu quả sau mổ; Kết quả trung hạn sau mổ cắt tuyến ức - Bệnh nhược cơ.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
INVESTIGATION OF THE RELATED FACTORS ON THE OUTCOMES OF THE VIDEO ASSISSITED<br />
THYMECTOMY IN THE TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS AT CHO RAY HOSPITAL,<br />
TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL AND MEDICAL UNIVESITY HOSPITAL<br />
Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 54 - 61<br />
Objective: Video assissited thymectomy is a minimal invasive, safe and effective approach in the treatment<br />
of myasthenia gravis. The purpose of this report is to provide results with mid-term follow-up periods and analyze<br />
the influence of different pre-operative factors on the surgical outcome of the postoperative VAST extended<br />
thymectomy at three centers(Cho Ray, Trung Vuong and Medical univesity hospital, HCM city).<br />
Methods and Results: Between 2007 and 2010, 83 patients thoracoscopic thymectomy for the treatment of<br />
MG. Mean age was 28.5, female was two times more than male (64% via 36%). 30% I, IIa and 70% from IIb in<br />
MGFA classification. Thymic hyperplasia was 74.7% and thymoma in 25.3%. No operated mortality and 13.2%<br />
* Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương<br />
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Công Minh<br />
<br />
54<br />
<br />
ĐT: 0903732399<br />
<br />
Email: bscongminh@gmail.com<br />
<br />
Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
minimal postop-complications. The outcome postoperative was 85.5%. The results of the male and female were<br />
not different (83.3% và 86.7%). The patients younger than 40 years old were better than the olders (97.9% and<br />
86.7%) but the difference was not significant (P> 0. 05). The patient’s duration of disease before surgery less than<br />
12 months was effective postop and the one more than 12 months was only 37.5%. The remission and clinical<br />
improvement after surgery on the thymic hyperplasia MG were higher than the others (94.2% và 58.8%).<br />
Conclusion: Our study renforces the satifactory of the thoracoscopic extended thymectomy in the treatment<br />
of MG. The satisfactory mid-term results postoperative was achieved in more than 85.5% of the patients. The<br />
remission and clinical improvement after surgery on patient’ s sex was not different. The outcome of the patients<br />
under 40 years old, the short duration of disease before surgery (less than 12 months) and the nonthymoma MG<br />
were better.<br />
Key words: Myasthenia gravis - Surgical outcome; Thoracoscopic thymectomy Mid-term results Myasthenia gravis.<br />
<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
<br />
Cỡ mẫu<br />
<br />
Bệnh nhược cơ (BNC) là một bệnh tự miễn<br />
miễn mắc phải gây rối loạn chủ yếu trên người<br />
trẻ, ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh-cơ.<br />
Là một bệnh toàn thân có thể chuyển nặng bất<br />
cứ lúc nào, khiến tử vong lên đến 30% ở giữa<br />
thập niên 1950 và chỉ còn 3% vào cuối thập<br />
niên 1990(1,21). Căt tuyên ức kết hợp với điều trị<br />
nội (ức chế miễn dịch liệu pháp...) được coi<br />
như là chỗ dựa chính trong điều trị bệnh<br />
nhược cơ nặng sau này, đã cải thiện lâm sàng<br />
từ 70-80% và tỷ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật từ<br />
33-38%(34). Nghiên cứu tại ba trung tâm của TP.<br />
HCM, chúng tôi tiến hành phẫu thuật nội soi<br />
cắt rộng tuyến ức với mục tiêu đánh giá kết<br />
quả trung hạn sau phẫu thuật cắt rộng tuyến<br />
ức và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả sau<br />
mổ trong điều trị BNC.<br />
<br />
Số mẫu dự trù: 81 bệnh nhân. Công thức<br />
tính cở mẫu: N = {Z2 – x/2P(1-P)}/ d2. Độ tin cậy<br />
95% (Z2 – x/2)/ d2 = 1,96. d: độ chính xác tuyệt<br />
đối=95%. P: tỷ lệ ngưng thuốc 2 năm sau mổ ước<br />
tính trong quần thể =30%. Áp dụng công thức<br />
trên: N = 80,6736 # 81<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Thiết kế nghiên cứu<br />
Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng.<br />
<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
• Tất cả bệnh nhân bị bệnh nhược cơ được<br />
phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức tại khoa Ngoại<br />
Lồng Ngực - BV. Chợ Rẫy, BV Cấp Cứu Trưng<br />
Vương và BV. Đại học Y Dược.<br />
• BN nhược cơ nặng phân loại theo MGFA<br />
sẽ được điều trị nội khoa ổn định về tình trạng<br />
nhược cơ trước khi tiến hành phẫu thuật.<br />
<br />
Thời gian nghiên cứu<br />
Trong 3 năm (01/2007-01/2010): có 83 BN.<br />
<br />
Tiêu chuấn đánh giá hiệu quả sau mổ<br />
Trên ý nghĩa rộng, 4 mức độ đáp ứng lâm<br />
sàng sau mổ cắt mô tuyến ức triệt để:<br />
1- Khỏi hoàn toàn (thuyên giảm hoàn toàn):<br />
không còn TC mà không cần phải dùng thuốc.<br />
2- Khỏi nhưng phải dùng thuốc giảm liều.<br />
3- LS cải thiện nhưng phải dùng thuốc.<br />
4- LS không cải thiện hoặc tình trạng xấu đi:<br />
phải tăng liều thuốc, hoặc/ và ĐT nội kết hợp.<br />
Một cách thực tế và cụ thể: sự thuyên giảm<br />
trên lâm sàng là thước đo quan trọng để đánh giá<br />
kết quả của phẫu thuật. Do đó, dựa trên nghiên<br />
cứu chuẩn về hiệu quả lâm sàng sau mổ của<br />
MGFA tựu trung chỉ có 2 tiêu chuẩn chính là:<br />
1. Khỏi hoàn toàn mà không cần phải dùng thuốc<br />
(CSR: Complete Stable Remission): BN không<br />
còn triệu chứng lâm sàng của BNC, ít nhất 1<br />
năm mà không phải điều trị thuốc gì cả.<br />
2. Bệnh thuyên giảm, phải dùng thuốc nhưng<br />
có giảm liều theo thời gian (PR: Pharmacologic<br />
Remission)(33).<br />
<br />
Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương<br />
<br />
55<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
KẾT QUẢ<br />
Đặc điểm lâm sàng<br />
<br />
Tuổi<br />
Tuổi trung bình 28,5 ± 9,65 tuổi (16-66 tuổi).<br />
Đỉnh cao từ 20-60, chiếm tỷ lệ 71%.<br />
Dưới 40 tuổi thì nữ gần gấp 4 lần nam. Trên<br />
40 tuổi thì nam hơn 1,3 lần nữ.<br />
<br />
Giới tính<br />
Nữ gần gấp đôi nam. Nam 36%, nữ 64%. P<<br />
0,05.<br />
Mức độ LS của nhược cơ trước mổ theo<br />
MGFA<br />
Nhược cơ nhẹ (độ I và IIa) chiếm 30%.<br />
Nhược cơ nặng (từ độ IIb trở đi) chiếm 70%, gấp<br />
2,3 lần nhược cơ nhẹ. 6 BN nhược cơ độ I có chỉ<br />
định mổ vì có hình ảnh u trên CT scan.<br />
Thời gian khởi phát đến khi được mổ<br />
Trung bình là 23,50 ± 6,75 tháng (4 tháng - 150<br />
tháng). Đỉnh cao từ 6 đến 12 tháng, chiếm 48%.<br />
Vấn đề sử dụng thuốc trước mổ<br />
Hầu hết BN của chúng tôi đều dùng thuốc<br />
kháng men cholinestherase (Mestinon) hoặc kết<br />
hợp thuốc kháng men với Steroids.<br />
<br />
Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ<br />
- Tăng sản tuyến ức 62 TH, chiếm tỷ lệ<br />
74,7%. U tuyến ức: 21 TH, chiếm tỷ lệ 25,3%,<br />
trong đó có 2 TH là carcinôm tuyến ức.<br />
- 19 BN u tuyến ức đều trên 45 tuổi. 2 ung<br />
thư tuyến ức đều trên 55 tuổi. Tần suất u tuyến<br />
ức tăng trên những BN cao tuổi.<br />
- 2 BN kết luận giải phẫu bệnh là carcinôm<br />
tuyến ức đều là nhược cơ thể mắt đơn thuần.<br />
<br />
Kết quả sau phẫu thuật<br />
Tử vong do phẫu thuật: 0. Biến chứng sau<br />
phẫu thuật: 11 BN, chiếm tỷ lệ 13,2%.<br />
69 BN được theo dõi sau 18 tháng:<br />
- Khỏi hoàn toàn mà không cần phải dùng<br />
thuốc: 6 BN, chiếm tỷ lệ 8,69%.<br />
- Bệnh thuyên giảm nhưng phải dùng thuốc:<br />
53 BN, chiếm tỷ lệ 76,81%.<br />
<br />
56<br />
<br />
- Không thuyên giảm: 10 BN, chiếm tỷ lệ<br />
14,49% (BN phải dùng thuốc như trước mổ).<br />
Như vậy, hiệu quả sau mổ của chúng tôi lên<br />
đến 85,5% sau thời gian theo dõi.<br />
<br />
Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu<br />
thuật<br />
Liên quan giữa tuổi và hiệu quả phẫu thuật<br />
Nhóm BN có tuổi ≤ 40 đạt hiệu quả sau mổ<br />
là 97,9% (46/47BN).<br />
Nhóm BN có tuổi > 40 đạt hiệu quả sau mổ<br />
là 59,1% (13/22BN). P< 0,05<br />
<br />
Liên quan giữa giới tính và hiệu quả phẫu<br />
thuật<br />
Nhóm BN nữ đạt hiệu quả sau mổ là 86,7%<br />
(39/45BN).<br />
Nhóm BN nam đạt hiệu quả sau mổ là<br />
83,3% (20/24BN). P> 0,05<br />
<br />
Liên quan giữa thời gian chờ mổ và hiệu quả<br />
phẫu thuật<br />
Nhóm BN có thời gian từ lúc khởi bệnh đến<br />
khi được mổ dưới 12 tháng đều đạt hiệu quả sau<br />
mổ. Trong khi nhóm BN trên 12 tháng chỉ đạt<br />
hiệu quả sau mổ là 37,5% (6/16 BN).<br />
Liên quan giữa giải phẫu bệnh-tiên lượng sau<br />
mổ<br />
Hiệu quả sau mổ của tăng sản tuyến ức<br />
(BNC không có u) có tỷ lệ cao hơn hơn các<br />
trường hợp còn lại của tuyến ức.<br />
Nếu chỉ tính riêng trên nhóm BN tăng sản<br />
thì hiệu quả sau mổ lên đến 94,2% (49/52 BN);<br />
Tương tự, trên nhóm BN có u, hiệu quả sau mổ<br />
chỉ có 58,8% (10/17 BN)<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Thời gian cần thiết để theo dõi sau mổ<br />
Mặc dù là bệnh có nhiều đặc điểm riêng và<br />
diễn tiến phức tạp theo từng cá thể, nhưng hiệu<br />
quả sau mổ đều đáp ứng khả quan. Nhiều<br />
nghiên cứu gần đây cho thấy suất độ hồi phục<br />
của BNC đã cắt tuyến ức lành tính sáu tháng sau<br />
mổ lên đến 83,3%.(34) Thời gian theo dõi kết hợp<br />
với nội khoa trị liệu rất quan trọng(19).<br />
<br />
Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br />
Thời gian theo dõi: Ngắn hạn là từ 6 tháng - 1<br />
năm. Trung hạn là sau 1 năm đến 2 năm. Dài hạn<br />
2-10 năm sau mổ. Thời gian theo dõi càng dài,<br />
hiệu quả sau mổ càng rõ.(25)<br />
Muốn đánh giá thực chất hiệu quả sau mổ<br />
cắt triệt để tuyến ức một cách hoàn chỉnh, phải<br />
theo dõi 10 năm, điều này cho thấy thời điểm<br />
kết thúc quá trình theo dõi sớm hơn các thống<br />
kê trước đây là phải sau 10 năm. (34) Trên nhiều<br />
công trình nghiên cứu về hiệu quả cắt triệt để<br />
tuyến ức gần đây đều đồng thuận và cho rằng<br />
BN phải theo dõi ít nhất là 6 tháng sau mổ thì<br />
mới có thể đánh giá được sự đáp ứng của bệnh<br />
nhược cơ với các phương thức điều trị ngoại<br />
khoa(11,13,18,34).<br />
<br />
Hiệu quả sau mổ cắt triêt để tuyến ức<br />
Có người cho rằng: trên một số BN nhược<br />
cơ, kết quả giảm ngay sau mổ. Đó là một cảm<br />
giác chủ quan, bởi vì đây là một bệnh liên quan<br />
đến hệ miễn dịch, do đó mới vừa cắt bỏ tuyến<br />
ức dù cho triệt để cũng không thể có đáp ứng<br />
ngay sau phẫu thuật. Thực ra, ngày nay nhờ<br />
chuẩn bị và điều trị nội khoa tốt, ổn định trước<br />
mổ, cho nên nhìn thoáng qua kết quả sau mổ, ta<br />
có cảm giác rằng BN có đáp ứng ngoạn mục với<br />
điều trị ngoại, đặc biệt với nhược cơ độ I. Trên<br />
thực tế, kết quả điều trị ngoại khoa thường đến<br />
chậm và kết quả đến sớm nhất là khoảng 6<br />
tháng. Kết quả sau mổ cắt triệt để tuyến ức trong<br />
điều trị BNC thay đổi rõ trong 2 năm đầu sau<br />
mổ và kết quả có thể đến muộn hơn, thậm chí<br />
phải đến 10 năm sau(16,19,26).<br />
<br />
Các yếu tố liên quan đến hiệu quả sau mổ<br />
Liên quan giữa tuổi và hiệu quả phẫu thuật<br />
Theo Tomulescu và Waitande(33,34) thì tuổi<br />
không ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật.<br />
Công trình của Meacci(21) so sánh tuổi cho thấy:<br />
trên 41 và dưới 40 tuổi, kết quả điều trị không có<br />
khác biệt.<br />
Trái lại, công trình của Masaoka(20) và Cs cho<br />
thấy tuổi < 35 và thời gian kéo dài dưới 24 tháng<br />
của các BNC không có u thì tiên lượng tốt hơn.<br />
Tương tự, theo Huang(10) nhóm BN trẻ < 35 tuổi<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
cho hiệu quả CSR (khỏi bệnh hoàn toàn) sau mổ<br />
tốt hơn.<br />
Theo Bril(3) và Cs thì BN cao tuổi có đáp ứng<br />
sau mổ chậm hơn và biến chứng lại nhiều hơn<br />
và theo Moulton(25), nam trên 45 tuổi thường có<br />
diễn tiến xấu sau mổ nhưng nữ thì không ảnh<br />
hưởng. Tuy nhiên trong các nghiên cứu gần<br />
đây(18,26) với phân tích đơn biến và đa biến đều<br />
khẳng định rằng giới tính không ảnh hưởng đến<br />
kết quả sau mổ.<br />
Có một điều rõ ràng được sự đồng thuận<br />
trong nhận xét của đa số tác giả là cắt triệt để<br />
tuyến ức ở BNC người trẻ thì bệnh sẽ khỏi, sẽ<br />
thuyên giảm hoặc làm sẽ giảm được liều thuốc<br />
ức chế miễn dịch sau này sớm hơn.(10,25,32)<br />
<br />
Liên quan giữa giới tính và hiệu quả phẫu<br />
thuật<br />
Một vài công trình trước đây đều thừa nhận<br />
rằng BN nữ có tiên lượng tốt hơn là nam và BN<br />
càng trẻ hiệu quả khỏi bệnh hoàn toàn (CSR) cao<br />
hơn(10,36). Và theo Moulton(25), trên 45 tuổi và phái<br />
nam thường diển tiến xấu sau mổ. Dưới 45 tuổi<br />
và phái nữ thì không ảnh hưởng.<br />
Ngược lại, theo Meacci,(21) giới tính không<br />
ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau phẫu thuật.<br />
Trên thực tế, BNC có tăng sản tuyến thường gặp<br />
trên BN nữ trẻ tuổi. Ngược lại BNC có u tuyến<br />
ức thường xảy ra trên BN nam cao tuổi, triệu<br />
chứng thường nặng hơn, do đó hiệu quả sau mổ<br />
thấp hơn(15).<br />
Các nghiên cứu gần đây(18,26) với phân tích<br />
đơn biến và đa biến đều khẳng định rằng giới<br />
tính không ảnh hưởng đến kết quả sau mổ.<br />
<br />
Thời gian chờ mổ và vấn đề dùng thuốc trước<br />
mổ<br />
Thời gian chờ mổ: một vài nghiên cứu(21,36)<br />
chưa chứng minh được mối liên quan giữa thời<br />
gian khởi bệnh và hiệu quả sau mổ, nhưng hầu<br />
hết các tác giả(22,23) đều cho rằng có sự khác biệt<br />
rõ: nếu thời gian xuất hiện triệu chứng nhược cơ<br />
toàn thân càng ngắn thì hiệu quả sau mổ càng<br />
cao. Bởi vì biểu hiện LS càng kéo dài sẽ gia tăng<br />
tổn thương tại tấm động thần kinh-cơ(3,26).<br />
<br />
Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương<br />
<br />
57<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br />
<br />
Như vậy, nếu được mổ sớm kết quả sẽ tốt<br />
hơn(8).<br />
<br />
cao và dùng cách ngày trước mổ, cho kết quả rất<br />
khả quan.<br />
<br />
Tuy nhiên các tác giả cũng chưa xác định<br />
thời gian mắc bệnh bao lâu được gọi là sớm.<br />
Công trình của Loscertales(17) cho thấy thời gian<br />
mổ sớm là 12 tháng từ khi khởi bệnh, còn theo<br />
Gold(8), thời gian mắc bệnh đến khi mổ, gọi là<br />
sớm trong vòng từ 3-5 năm. Budde(4) ghi nhận<br />
thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên<br />
đến khi được mổ dưới 12 tháng thì kết quả sẽ tốt<br />
hơn. Trên thực tế, thời gian chờ mổ luôn lệ thuộc<br />
vào tình trạng nặng nhẹ của bệnh nhược cơ, như<br />
vậy nó liên quan mật thiết với việc sử dụng<br />
thuốc trước mổ.<br />
<br />
Với những BN đã phải dùng đến thuốc ức<br />
chế miễn dịch lâu dài trước khi được mổ thì<br />
hiệu quả lui bệnh sẽ chậm hơn, thậm chí<br />
thường có nguy cơ cao gây biến chứng suy hô<br />
hấp, cơn nhược cơ cấp sau mổ(13).<br />
<br />
Cắt bỏ tuyến ức điều trị nhược cơ thường<br />
tiến hành trên BN từ tuổi dậy thì đến tuổi 60(17).<br />
Vai trò của phẫu thuật trong điều trị BNC thể<br />
nhẹ (thể mắt đơn thuần) còn đang bàn cãi, bởi vì<br />
corticosteroids rất hiệu quả trong giai đoạn này.<br />
Tuy nhiên có đến 90% thể này chuyển thành thể<br />
nặng hơn, đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa.<br />
Cơ may để đạt kết quả tốt là cắt tuyến ức<br />
triệt để ở giai đoạn sớm của bệnh trước khi có yếu<br />
cơ toàn thân(3,6,7).<br />
Theo đại đa số các tác giả, với các thể nhược<br />
cơ nặng, phải điều trị nội khoa kéo dài cho đến<br />
khi ổn định mới mổ và trong các trường hợp đó<br />
hậu phẫu thường tồi tệ hơn.(13) Công trình của<br />
Waitande(36) cũng cho thấy các BN nhược cơ mức<br />
độ vừa đều cho kết quả tốt sau mổ.<br />
Sử dụng thuốc trước mổ<br />
Theo Meacci,(21) với những BN đã dùng<br />
thuốc đơn trị (riêng lẽ corticoid hoặc<br />
pyridostigmine) hoặc dùng liều thấp thì khả<br />
năng lui bệnh cao hơn và sớm hơn, kết quả sau<br />
mổ tốt hơn những BN kết hợp nhiều loại thuốc<br />
trước mổ.<br />
Có tác giả cho rằng: dùng Steroids trước mổ<br />
liều càng cao thì kết quả sau mổ càng xấu, so<br />
với nhóm không dùng Steroids(10,12). Đây là vấn<br />
đề mới, gần đây, với các nghiên cứu rộng lớn<br />
và phân tích đa biến như công trình của của<br />
Lucchi(18) và Sekine(28) đã sử dụng corticoid liều<br />
<br />
58<br />
<br />
Corticoid có tác dụng ưu thế lên tế bào B<br />
(sản sinh ra kháng thể), những loại tế bào đang<br />
tăng trưởng nhanh và mạnh nhất. Trong khi<br />
các thuốc ức chế miễn dịch khác tác động lên<br />
tất cả các tế bào đang sinh sản trong cơ thể, do<br />
đó sẽ tác động bất lợi trong giai đoạn hậu<br />
phẫu như đã nêu trên(34).<br />
Trên thực tế việc phối hợp thuốc trước mổ<br />
nói lên độ nặng nhẹ của bệnh lý nhược cơ mà<br />
công việc điều trị nội trước mổ phải đáp<br />
ứng(13,36).<br />
<br />
Liên quan giữa giải phẫu bệnh - Tiên lượng<br />
sau mổ<br />
BNC (kèm theo u và không u) có quá trình<br />
bệnh sinh khác nhau, nhưng nếu được cắt triệt<br />
để tuyến ức thì hiệu quả điều trị BNC sẽ như<br />
nhau. Do vậy nên phân biệt rõ ràng hiệu quả<br />
thần kinh học và hiệu quả ung thư học trên<br />
những BN nhược cơ có u.(5,14,18)<br />
Hsu(9) ghi nhận rằng nhóm BN nhược cơ có<br />
u tuyến ức thì tỷ lệ tái phát triệu chứng nhược cơ<br />
nhiều hơn sau phẫu thuật mở ức, so với nhóm<br />
BN nhược cơ không u.<br />
Vài công trình trước đây cho rằng u tuyến ức<br />
kết hợp với nhược cơ toàn thân ở mức độ nặng<br />
thì kết quả sau mổ BNC thường tồi tệ.(4)<br />
Theo một số tác giả,(4,27,30,31) với BNC không u<br />
tuyến ức, hiệu quả sau mổ tốt hơn các trường<br />
hợp có u. Công trình tổng hợp của “Lực lượng<br />
đặc nhiệm của Hiệp hội thần kinh châu Âu” trên<br />
các BNC không u cho thấy: cắt tuyến ức làm gia<br />
tăng hiệu quả khỏi bệnh và thuyên giảm bệnh<br />
sau mổ (7).<br />
Theo Durieux,(7) chỉ định mổ bắt buộc khi có<br />
sự hiện diện của u, bất chấp mức độ nặng nhẹ<br />
của nhược cơ, và ông cũng khẳng định rằng:<br />
<br />
Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương<br />
<br />