Kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da – niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU LỆCH THẤP THỂ DƯƠNG VẬT<br /> BẰNG VẠT DA – NIÊM MẠC BAO QUY ĐẦU CÓ CUỐNG TRỤC NGANG<br /> Châu Văn Việt*, Lê Anh Dũng*, Phạm Duy Hiền*, Trần Ngọc Bích*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp thể dương vật bằng vạt da niêm mạc quy đầu có<br /> cuống trục ngang.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, 41 bệnh nhân bị lỗ tiểu lệch thấp được mổ theo phương pháp<br /> Duckett.<br /> Kết quả: Với 41 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuổi trung bình: 5,7 ± 0,39 tuổi (từ 2 -12 tuổi). Sau 3<br /> tháng khám lại 40 bệnh nhân tỷ lệ rò là 10% và hẹp niệu đạo là 2,5%. Sau 6 tháng khám lại 30 bệnh nhân, tỷ lệ rò<br /> niệu đạo là 13,3% và hẹp niệu đạo là 6,7%.<br /> Kết luận: Mổ chữa lỗ tiểu lệch thấp bằng vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục ngang cho tỷ lệ thành<br /> công cao.<br /> Từ khoá: Lỗ tiểu lệch thấp.<br /> ABSTRACT<br /> TO EVALUATE THE RESULTS OF PENILE HYPOSPADIAS REPAIR BY TRANVERSAL<br /> VASCULARIZED PREPUTIAL MUCOSAL FLAP<br /> Chau Van Viet, Le Anh Dung, Pham Duy Hien, Tran Ngoc Bich<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 6 – 9<br /> <br /> Objectives: To evaluate the results of penile hypospadias repair by tranversal vascularized preputial mucosal flap.<br /> Methods: Prospective study, 41 patients diagnosed penile hypospadias were operated by Duckett technique.<br /> Results: Mean age: 5.7 ± 0.39 (from 2 to 12 years old). After 3 months, reexamined on 40 patients: urethral<br /> fistula was 10% and 2.5% of urethral stricture. After 6 months, reexamined on 30 patients: urethral fistula was<br /> 13.3% and urethral Stricture was 6.7%.<br /> Conclusions: Hypospadias repair using tranversal vascularized preputial mucosal flap gives high success rate.<br /> Keywords: Hypospadias.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật LTLT là một trong những phẫu<br /> thuật khó, dễ thất bại hoặc để lại di chứng cần<br /> Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - Hypospadias) là<br /> phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém và ảnh<br /> một dị tật bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ ra bất thường ở<br /> hưởng đến tâm lý bệnh nhi (3,1). Mục tiêu của<br /> mặt dưới của quy đầu, của dương vật, bìu hoặc<br /> phẫu thuật là đưa lỗ tiểu lên đỉnh quy đầu,<br /> tầng sinh môn và thường kèm theo biến dạng<br /> làm thẳng dương vật bị cong gập và xử lý sự<br /> của dương vật như cong, xoay trục hay lún gục<br /> thiếu da vùng bụng dương vật để đem lại<br /> vào bìu. Đây là một trong những dị tật hay gặp ở<br /> chức năng và hình thái bình thường cho<br /> trẻ em với tỷ lệ 1/300 bé trai(6,2). Tỷ lệ này có xu<br /> dương vật một cách tối đa. Cho đến nay, trong<br /> hướng gia tăng ở các nước phương Tây, các<br /> các biến chứng sau mổ dị tật LTLT thì rò niệu<br /> nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ cao hơn ở các<br /> đạo hay gặp và hẹp niệu đạo là biến chứng<br /> quốc gia đang phát triển(3,1).<br /> nặng nhất(4,5,7) và việc điều trị gặp nhiều khó<br /> *Bệnh viện Nhi Trung Ương.<br /> Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Bích, ĐT: 0912047958, Email: tranbichvd@gmail.com<br /> 6 Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khăn nhất do thiếu chất liệu tạo hình. Phẫu tích lấy vạt da - niêm mạc bao quy<br /> Đã có tới hơn 300 kỹ thuật mổ chữa LTLT với đầu có cuống mạch trục ngang chiều dài bằng<br /> các loại chất liệu tạo niệu đạo. Kỹ thuật dùng vạt với chiều dài đoạn niệu đạo, chiều rộng theo<br /> da niêm mạc bao quy đầu có cuống mạch trục kích thước chu vi niệu đạo của bệnh nhân.<br /> ngang tạo niệu đạo “Kỹ thuật Duckett cuộn ống” Phẫu tích cuống mạch nuôi vạt da đến sát gốc<br /> đang được áp dụng nhiều trên thế giới. Vấn đề dương vật cố gắng bảo tồn các mạch nuôi vạt<br /> đặt ra khi áp dụng kỹ thuật này là độ dài vạt da da, chuyển vạt da xuống sao cho không bị<br /> tối đa lấy được và áp dụng cho những thể bệnh xoắn cuống mạch nuôi, một đầu khâu nối với<br /> nào. Do vậy báo cáo này nhằm nghiên cứ kết niệu đạo, đặt sonde cho ăn số 8 Fr làm nòng và<br /> quả của kỹ thuật này để áp dụng trong trường khâu cuộn ống niệu đạo.<br /> hợp lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương vật. Tạo đường hầm lên đỉnh quy đầu, đưa đầu<br /> Mục tiêu nghiên cứu ống niệu đạo vừa tạo qua đường hầm lên đỉnh<br /> Đánh giá kết quả điều trị dị tật lỗ tiểu lệch quy đầu, khâu tạo miệng sáo ở đỉnh quy đầu<br /> thấp (LTLT) thể dương vật bằng vạt da niêm bằng chỉ PDS 6.0, khâu cố định niệu đạo vào<br /> mạc quy đầu có cuống trục ngang. cân dương vật ở giữa bụng dương vật, cố định<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU sonde tiểu.<br /> Đối tượng nghiên cứu Chia da bao quy đầu thành hai vạt chuyển<br /> Bệnh nhân bị LTLT thể dương vật được mổ xuống mặt bụng dương vật nếu thiếu da che phủ<br /> một thì dùng vạt da niêm mạc bao quy đầu có thì chuyển da bìu lên che phủ thân dương vật.<br /> cuống mạch trục ngang tạo hình niệu đạo.<br /> Băng ép dựng thẳng dương vật bằng băng có<br /> Thời gian, địa điểm nghiên cứu tẩm mỡ kháng sinh.<br /> Từ tháng 03/2016 đến tháng 12/2016, tại khoa Điều trị sau mổ<br /> Tiết Niệu - Bệnh viện Nhi Trung ương, thực hiện<br /> Dùng kháng sinh phối hợp đường tĩnh mạch<br /> phẫu thuật 41 bệnh nhân.<br /> sau mổ 7 ngày.<br /> Phương pháp nghiên cứu Giảm đau.<br /> Mô tả loạt trường hợp tiến cứu. Cỡ mẫu<br /> Bỏ băng 3 - 4 ngày sau mổ.<br /> thuận tiện, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS<br /> 22.0. Lưu ống sonde 8 - 10 ngày sau mổ.<br /> Ghi nhận các diễn biến sau mổ: Hoại tử vạt<br /> Mô tả kỹ thuật mổ<br /> da che phủ dương vật; phù nề dương vật; đái bị<br /> Rạch quanh rãnh quy, đầu giải phóng da<br /> động; nhiễm khuẩn.<br /> dương vật và bao quy đầu, phẫu tích đến niệu<br /> đạo có vật xốp, phẫu tích da đến tận gốc dương Theo dõi sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6<br /> vật. sau đó gây cương dương vật đo lại độ cong tháng ghi nhận các biến chứng muộn: Rò niệu<br /> dương vật lúc chưa cắt bỏ tổ chức xơ ở bụng đạo; hẹp niệu đạo; cong dương vật.<br /> dương vật. KẾT QUẢ<br /> Tiến hành cắt bỏ tổ chức xơ ở bụng dương Trong thời gian từ tháng 3/2016 đến tháng<br /> vật sau đó gây cương dương vật và đo lại độ<br /> 12/2016, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cho<br /> cong dương vật nếu dương vật vẫn còn cong thì<br /> 41 bệnh nhân lỗ tiểu lệch thấp thể thân dương<br /> tiến hành làm thẳng dương vật bằng kỹ thuật<br /> Nesbit, đo chiều dài từ lỗ niệu đạo vừa giải vật theo kỹ thuật dùng vạt da niêm mạc quy đầu<br /> phóng đến đỉnh quy đầu để lấy vạt tạo niệu đạo. có cuống trục ngang để tạo hình niệu đạo 1 thì.<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi 7<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Tuổi trung bình: 5,7 ± 0,38 tuổi. Nhận xét: Hai nhóm tuổi từ 6 – 10 tuổi và<br /> Bảng 1. Độ tuổi (n=41) nhóm từ 10 – 15 tuổi có tỷ lệ rò niệu đạo cao<br /> Lứa tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % hơn hai nhóm tuổi từ 2 - ≤ 3 tuổi và 3 – 5 tuổi.<br /> 3 tuổi 7 17,1 %<br /> 3 – ≤ 5 tuổi 19 46,3% BÀN LUẬN<br /> 5 – ≤ 10 tuổi 12 29,3%<br /> Về độ tuổi phẫu thuật<br /> 10 – ≤ 15 tuổi 3 7,3%<br /> Tổng số bệnh nhân 41 Theo các tác giả, trước năm 1980 thì lỗ tiểu<br /> Bảng 2. Chiều dài đoạn niệu đạo cần tạo (n=41) lệch thấp có chỉ định phẫu thuật sau 3 tuổi, lúc<br /> Chiều dài niệu đạo cần tạo Số bệnh nhân Tỷ lệ % đó kích thước dương vật đủ lớn giúp cho việc<br /> Từ 1 - ≤ 2 cm 1 2,4 % phẫu thuật được thuận lợi hơn. Tuy nhiên phẫu<br /> Từ 2 - ≤ 3 cm 25 61 % thuật ở lứa tuổi này có thể gây ra chấn thương về<br /> Từ 3 - ≤ 4 cm 11 26,8 % tâm lý. Năm 1975, Uỷ ban Tiết Niệu của viện hàn<br /> Trên 4 cm 4 9,8 %<br /> lâm Hoa Kỳ khuyến cáo rằng xét về mặt tâm lý<br /> Tổng số 41 100 %<br /> thì thì thời điểm tốt nhất cho phẫu thuật lỗ tiểu<br /> Chiều dài niệu đạo cần tạo nhỏ nhất là 2<br /> lệch thấp là từ 6 tháng cho đến 12 tháng tuổi. Từ<br /> cm, lớn nhất là 5 cm, chiều dài trung bình là<br /> lứa tuổi 2 đến 3 tuổi bệnh nhân bắt đầu nhận<br /> 3,44 ± 0,1 cm.<br /> thức được khuyết tật của mình, tuổi càng lớn<br /> Diễn biến của biến chứng sau mổ càng ảnh hưởng tới tâm lý nặng nề(4).<br /> Sau rút Sonde tỷ lệ rò niệu đạo là 2 bệnh Theo tác giả Nguyễn Mai Hương nghiên cứu<br /> nhân; không có trường hợp nào hẹp niệu đạo. về đánh giá chất lượng cuộc sống và tâm lý giới<br /> Sau 1 tháng có 5 bệnh nhân hẹp niệu đạo; 6 bệnh tính ở trẻ em 12 – 18 tuổi sau phẫu thuật dị tật lỗ<br /> nhân rò niệu đạo. Sau 3 tháng tỷ lệ rò niệu đạo là tiểu lệch thấp cũng cho rằng phẫu thuật sớm<br /> 4 bệnh nhân và hẹp niệu đạo là 1 bệnh nhân. Sau đem lại nhiều lợi ích, thời điểm phẫu thuật tốt<br /> nhất là trước 3 tuổi thậm chí là thậm chí trước 18<br /> 6 tháng rò niệu đạo là 4 bệnh nhân và hẹp niệu<br /> tháng tuổi. Nghiên cứu cho biết nhóm trẻ phẫu<br /> đạo là 2 bệnh nhân (Bảng 3).<br /> thuật từ 6 tuổi trở lên có tỷ lệ mong muốn được<br /> Bảng 3. Diễn biến của biến chứng phẫu thuật lại nhiều hơn so với nhóm trẻ phẫu<br /> Sau rút Sau 1 Sau 3 Sau 6<br /> sonde<br /> thuật dưới 6 tuổi(5). Trong nghiên cứu của chúng<br /> Biến chứng tháng tháng tháng<br /> (n =41) (n=40) (n=40) (n=30) tôi thì nhóm phẫu thuật ở độ tuổi trên 3 tuổi<br /> Rò niệu đạo 2 (4,9%) 6 (15%) 4 (10%) 4 (13,3%) chiếm tỷ lệ cao chúng tôi nghĩ do một số nguyên<br /> Hẹp niệu đạo 0 5 (12,5%) 1 (2,5%) 2 (6,7%) nhân sau. Do gia đình không biết hay không<br /> Tổng 2 11 5 6<br /> được tư vấn về độ tuổi phẫu thuật nên đến<br /> Mối liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng muộn, cung có thể do gia đình không biết bệnh<br /> Bảng 4. Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng của con nên chỉ tình cờ phát hiện khi đi khám<br /> Nhóm tuổi bệnh nên dẫn đến phẫu thuật muộn, tuổi trung<br /> 2 - ≤ 3 3 - 5 6 – 10 10 - 15 Tổng<br /> Biến chứng<br /> bình phẫu thuật trong nghiên cứu củ chúng tôi<br /> Lúc ra viện Rò 0 0 1 1 2 (4,9%)<br /> (n =41) Hẹp 0 0 0 0 0 (0%) là: 5,68 ± 0,388. Tỷ lệ rò và hẹp niệu đạo ở nhóm<br /> Sau 1 tháng Rò 1 1 3 1 6 (15%) tuổi 6 – 10 tuổi và nhóm từ 10 – 15 tuổi có tỷ lệ rò<br /> (n=40) Hẹp 1 3 0 1 5 (12,5%) niệu đạo cao hơn hai nhóm tổi từ 2 - ≤ 3 tuổi và 3<br /> Sau 3 tháng Rò 0 1 2 1 4 (10%)<br /> – 5 tuổi do vậ cần phải có kế hoạch tư vấn truyền<br /> (n=40) Hẹp 0 1 0 0 1 (2,5%)<br /> Sau 6 tháng Rò 0 1 2 1 4 (13,3%)<br /> thông để các gia đình coá con bị dị tật này biết để<br /> (n=30) Hẹp 1 0 1 0 2 (6,7%) phẫu thuật sớn nhằm giảm biến chứng.<br /> <br /> <br /> <br /> 8 Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Về biến chứng sau mổ tránh làm tổn thương mạch nuôi và có gắng<br /> Theo Lê Công Thắng thì tỷ lệ rò ngay sau mổ lấy nhiều tổ chức để phủ thêm một lớp lên<br /> của thể bệnh này là 21,8%; biến chứng muộn là niệu đạo. Khi độ dài niệu đạo cần tạo lớn thì<br /> 34,5%(4). Trong nghiên cứu của chúng tôi: biến phải phẫu tích mạch nuôi dài tối đa để tránh<br /> chứng rò niệu đạo ngay sau rút Sonde có 2 bệnh mạch nuôi bị căng làm giảm nuôi dưỡng cho<br /> nhân (4,9%), không có trường hợp nào bị hẹp. vạt da và xoay trục dương vật, khi tạo đường<br /> Nhưng sau 1 tháng chúng tôi khám lại được 40 hầm lên đỉnh quy đầu để làm miệng sáo thì<br /> bệnh nhân thì tỷ lệ ro niệu đạo là 6 trường hợp đường hầm phải rộng để tránh hẹp miệng sáo<br /> chiếm 15% và có 5 trường hợp hẹp chiếm 12,5 %. sau này, luôn khâu phủ một lớp tổ chức để che<br /> Sau khám lại 3 tháng chúng tôi khám lại 4 được phủ niệu đao để tăng cường khả năng nuôi<br /> 40 bệnh nhân thì có 4 (10%) rò và 1(2,5%) hẹp dưỡng cho niệu đạo vừa. Từ những kinh<br /> như vây tỷ lệ rò và hẹp đã giảm là do chúng thôi nghiện trên chúng tôi đã hạn chế được biến<br /> tiến theo dõi và nong niệu đao thường xuyên có chứng rò và hẹp niệu đạo.<br /> 2 trường hợp rò nhỏ chỉ nhỏ vài giọt khi đi tiểu KẾT LUẬN<br /> chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân bịt lại khi đi tiểu<br /> Kết quả mổ chữa LTLT bằng kỹ thuật dùng<br /> và nong niệu đạo định kỳ thì đến 3 tháng có 2<br /> vạt da - niêm mạc bao quy đầu có cuống trục<br /> trường hợp rò đã tự lền và chỉ còn 1 trường hợp<br /> ngang có nhiều ưu điểm cho kết quả tốt, tỷ lệ<br /> hẹp niệu đạo sau 3 tháng. Sau 6 tháng chúng tôi<br /> thành công cao. Chúng tôi vẫn đang tiến hành<br /> khám lại được 30 bệnh nhân có 4 (13,3%) rò và 2<br /> nghiên cứu để hoàn thiện kỹ thuật từ đó hạn chế<br /> (6,7%) hẹp niệu đạo. Như vây sau mổ cần phải<br /> các biến chứng.<br /> theo dõi và khám lại thường xuyên để xử trí<br /> những biến chứng từ đó có thể cải thiện được TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> biến chứng rò và hẹp, đối với những trường hợp 1. Barbagli G, Perovic S (2010). “Retrospective DescriptiveAnalysis<br /> of 1,176 Patients With Failed Hypospadias Repair”, JUrol, 183,<br /> rò nhỏ thì chỉ cần đảm bảo niệu đạo không hẹp pp. 207-211.<br /> và phối hợp với bệnh nhân và người nhà để 2. Baskin LS (2012), “Hypospadias”, in Pediatric Surgery, ed 7th<br /> chăm sóc thì có thể tự liền được vol 4, Chapter 121, Elservier Mosby, pp. 1761-1781.<br /> 3. Dan P, Alaadin N (2012). “Surgical Outcome of Different<br /> Bàn luận về sử dụng vạt da niêm mạc bao Types of Primary Hypospadias Repair During Three Decades in<br /> quy đầu có cuống mạch trục ngang để tạo niệu aSingle Center”, J Urol, 79, pp. 1350-1354.<br /> 4. Lê Công Thắng, Lê Thanh Hùng, Lê Tấn Sơn (2006). Điều trị lỗ<br /> đạo. Theo chúng tôi nghĩ niêm mạc bao quy tiểu lệch thấp theo kỹ thuật Dukett: Tuổi phẫu thuật, Y học TP:<br /> đầu là lớp bán niêm mạc, chun giãn tốt gần Hồ Chí Minh, Tập 10, Phụ bản số 1, tr.197-201.<br /> 5. Nguyễn Mai Hương, Trần Thanh Tú. (2014) Đánh giá chất<br /> giống với tổ chức niệu đao mặt khác niêm mạc<br /> lượng cuộc sống và tâm lý giới tính ở trẻ em 12 – 18 tuổi sau<br /> quy đầu không mọc lông, nhiều mạch máu phẫu thuật dị tật lỗ tiểu lệch thấp, Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, số<br /> nuôi dưỡng và có thể lấy chiều dài của vạt da 88 tập 3, tr.152 – 158.<br /> 6. Springer A (2011), “Trends in Hypospadias Surgery: Results ofa<br /> gần hết chu vi quy đầu nên rất thích hợp cho Worldwide Survey”, European urology, 60, pp. 1184-1189.<br /> việc tạo niệu đạo đối với những trường hợp dị 7. Trần Ngọc Bích (1988). Điều trị dị tật lỗ đái lệch thấp bằng phẫu<br /> tật lỗ tiểu lệc thấp thể thân dương vật. Trong thuật 1 thì, Luận án Phó tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội, tr.35-47.<br /> <br /> nghiên cứu này thì chiều dài niệu đạo cần tạo<br /> nhỏ nhất là 2 cm lớn nhất là 5 cm chiều dài Ngày nhận bài báo: 20/06/2018<br /> trung bình là 3 ± 0,7 cm. Trong nghiên cứu Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018<br /> chúng tôi rút ra đực một số kinh nghiệm. Khi Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018<br /> phẫu tích cuống mạch nuôi thì phải cẩn thận<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi 9<br />